ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN LABORATORIUM

KMB I

“dibuat untuk memenuhi tugas mandiri keperwatan medical bedah 1”

Disusun oleh : Rika Tul Athifah

NIM : 8801190056

Kelas : 2A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

TAHUN AJARAN

2020/2021
Kasus

SEORANG pasien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah, skala 8, disertai
mual dan l kembung. Klien mengatakan perut terasa tindak nyaman nyeri dan
kembung kadang di sertai muntah, pasien mengeluh tidak bisa makan.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a) Biodata
1. Identitas klien
Nama : Ny P.
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kriyan RT/RW. 17/01, Pegambiran –
Cirebon
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Registrasi : 824018
Diagnosa Medis : Apendistis
Tanggal Masuk : 04 November 2020
Tanggal Pengkajian : 05 November 2020, Pukul 05.30 WIB
Tanggal Operasi : 04 November 2020, Pukul 20.00 WIB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kriyan RT/RW. 17/01, Pegambiran
Cirebon
Hubungan dengan klien : Suami klien
b) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah dan merasa mual muntah
c) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 04 Novemeber 2020 pasien datang kerumah sakit dengan
keluhan pasien mengeluh nyeri pada perut kuadran kanan bawah, disertai
mual dan kembung.mengatakan perut terasa tindak nyaman nyeri dan
kembung kadang di sertai muntah, pasien mengeluh tidak bisa makan.
Nyerinya kolik, rasa nyerinya hanya di perut kuadran kanan bawah, skala
8,nyeri terasa pada pagi hari dan malam hari.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah merasakan sakit seperti ini.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan, dan penyakit menular.
d) Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
 Data Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V4 M6 = GCS : 14
2) Flaping tremor / asterixia : Normal
3) Tekanan darah : sistole / diastole
TTV/TD : 100/80 mmHg R : 20x/ menit
N : 80x/ Menit S : 36,6 °C
e) Antropometri
BB = 58 Kg
TB = 161 M
IMT = 22,37
f) Pemeriksaan Sistematika / persistem
1) Sistem pernafasan
a. Inspeksi : frekuensi napas normal 20x/menit, bentuk dada
simestris, penggunaan otet bantunapas tidak tampak
b. Palpasi : gerakan thorak simetris
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi : suara napas resonan
2) Sistem Cardiovascular
a. Inspeksi : (-) peningkatan JVP, (-) tanda cyanosis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada jantung
 c. Perkusi : perkusi untuk menentukan letak jantung, untuk
mengetahui terjadinya kardiomegali.
d. Auskultasi : irama jantung reguler, tidak ada bunyi jantung tamban
Pengukuran : 120x/menit
3) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : abdomen terlihat membengkak
b. Auskultasi : bising usus meningkat dengan frekuensi 40x/menit
c. Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen
d. Perkusi : bunyi ketuk timpani
4) Sistem Persyarafan
a. Kesadaran : sedang compos mentis
5) Sistem Penglihatan
a. Inspeksi : bentuk mata simetris
b. Palpasi : normal
c. Test snallen : normal
6) Sistem Pendengaran
a. Inspeksi : pinna kanan dan kiri simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri
c. Test kemampuan pendengaran : normal terdengar jelas
7) Sistem perkemihan
a. Inspeksi : tidak terpasang kateter urine
b. Palpasi : keadaan kandungan kemih normal
c. Perkusi : tidak ada nyeri
8) Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi : lemah compos mentis
b. Palpasi : kekuatan otot 3
c. Rom : Rom terganggu
9) Sistem Endokrin
a. Inspeksi : lemas karna sering muntah
b. Palpasi : kelenjar tyroid simetris
10) Sistem Integumen
a. Inspeksi : warna kulit kuning langsat, warna rambut hitam, tidak ada lesi
b. Palpasi : edema tidak ada
 Pola kebiasaan sehari-hari :
No Pola Di rumah Di rumah sakit Masalah
1. Pola Makan dan pasien biasa makan 3 pasien makan dan Pasien tidak bisa
minum x/ sehari Minum 7- minum di bantu makan dan
10gelas/hari menggunakan selang minum harus
NGT dibantu selang
NGT
2. Pola istirahat Tidur 8 jam tidak Tidur kurang dari 6 Karna serien
dan tidur ada gangguan dan jam karna gangguan merasa mual
tidak mempunyai tidur sesak napas, muntah
kebiasaan sebelum dan saat bangun
tidur badan terasa berat
dan lemas.
3. Pola hygiene Mandi 2x/hari Mandi 1/2x/hari Selama di rumah
sakit pasien
mandi di bantu
keluarga/perawa
t dan pasien
mandinya hanya
di lap dengan air
panas
4. Eliminasi 1x sehari, 1x sehari, Gangguan
- BAB konsistensi padat konsistensi padat elimininasi
warna coklat warna coklat
kekuningan kekuningan

- BAK 6x/hari kuning jernih 4x/hari kuning jernih

A. Data psikologi
1) Status emosi
Klien mampu mengontrol emosi
2) Kecemasan klien
Tingkat kecemaan klien ringan
3) Konsep diri
a. Citra tubuh : klien menyukai wajah dan rambutnya
b. Identitas diri : klien seorang ibu rumah tangga
 c. Peran : klien berperan sebagai ibu dari seorang anak
d. Ideal diri : klien berharap semoga biasa menjaga kesehatan
tubuhnya sampai tua
e. Harga diri : klien mengatakan banyak yang suka padanyakarena
mudah berinteraksi
4) Kopi mekanisme yang digunakan
Klien berinteraksi dengan orang lain dan terkadang berkumpul bersama
B. Data sosial
1. Pola kominukasi
Klien berbicara dengan cerewat dan menggunakan non formal dengan orang
terdekat
2. Pola interaksi
a. Dengan perawat : interaksi baik
b. Dengan keluarga : interaksi baik
c. Dengan klien lain : interaksi baik

C. Data spiritual

1. Motivasi religi klien

Klien percaya penyakitnya akan sembuh
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien menanyakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama di rawat
Klien tidak beribadah karena merasa lemas

D. Data penunjang

1. Data pemeriksaan lab

Nama Hasil Nilai normal

Hb 10,2 gr/Dl L 13–18; P 12–16
gr/dL
Leukosit 10000 /uL 4,5-10,5x103/uL
Eritrosit 5500/uL L4,7-6,1; P 4,2-
5,4x106/uL
Trombosit 189000 /uL 150-450x103/uL
Hct 30 % L 42–52 %; P 37–
47%
 MCV 81 fL L 80-94/ P 81-99 fL
MCH 27 pg 27-31 pg
MCHC 27/33 dL 30-34G/dL

2. Program terapi
Obat-obatan
 Domperidone = 10-20 mg
Fungsinya untuk mengobati mual dan muntah
A. Analisa Data
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 05 november DS : Sering mual disebabkan Defisit
2020 Klien mengatakan karana ketidak mampuan nutrisi
ketidak mampuan mencerna makanan berhubung
mencerna an dengan
makanan ketidak
DO : mampuan
- Otot menelan mencerna
melemah makanan
- Otot menguyah
melemah
- Ttv :
- Td : 120/90
mmhg
- Rr : 20x/menit
- N : 84x/menit
- Suhu : 36,5 ̊ C

1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan

Rencana keperawatan

No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi

1 Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan Manejemen nutrisi
nutrisi b.d ketidak keperawatan selama 3x24 Observasi
mampuan jam diharapkan tingkat - Identifikasi alergi dan
mencerna makanan neusea nyeri, mual intoleransi makanan
,muntah dan kemampuan - Identifikasi pertunya
makan terjadi dengan penggunaan selang
kriteria hasil: nasogastrik
- Kekuatan otot - Monitor asupan
menelan cukup makanan
menurun - Monitor hasil
- Nyeri abdomen pemeriksaan
menurun laboratorium
- Berat badan sedang Terapeutik
- IMT sedang - Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu - Fasilitasi
menentukan pedoman
diet (mis, piramida
makanan)
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian
makan melalui selang
nanogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (min. pereda
 nyeri, antiemetik). ka
pe
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang dibun ika
pertu

Tindakan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan keperawatan & evaluasi tindakan Nama & TTD
keperawatan
1 05-11-2020 Rika Tul Athifah
Jam 80:00 - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Mengidentifikasi pertunya penggunaan
selang nasogastrik
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu Memberikan
suplemen makanan, jika perlu
- Menghentikan pemberian makan
melalui selang nanogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
- Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (min. pereda nyeri,
antiemetik) jika pelu
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan jika perlu

. Catatan perkembangan keperawatan

No Waktu Perkembangan Nama & TTD
1 06-11-2020 S = Pasien mengatakan terkadang masih Rika Tul Athifah
sedikit mual muntah
O = Pasien terlihat tidak sering mual muntah
A = Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P = Intervensi di lanjutkan
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
Nama mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :
Score
N Tindakan 1 2 3 4
o
A Persiapan Alat :
1. Stetoskop
2. Bath Scale
3. Meterline
4. Tongue spatel
5. Pen light
6. Calipers
7. Handscon
8. Bengkok
B Persiapan Pasien dan perawat :
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Melakukan validasi
3. Melakukan kontrak waktu
4. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5. Mengatur posisi yang nyaman, lingkungan yang aman dan bersih.
6. Mencuci tangan dengan tehnik 6 langkah
7. Memakai handscoon
C Pelaksanaan
I.Pemeriksaan umum
a. BB
b. TB
c. Pengukuran antropometri
d. Pengukuran ketebalan otot
e. Pengukuran Lingkar lengan
II. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi dan palpasi Mulut dan orofaring
2. Inspeksi abdomen
3. Auskultasi area abdomen :
- Bising Usus dan Bruit/desiran pada keempat kuadran
- Succutio sflash
4. Perkusi pada semua kuadran, perkusi area batas hepar , limpha dan
lambung.
5. Palpasi setiap kuadran mulai dari palpasi ringan sampai dalam.
6. Pemeriksaan tanda Murphy
7. Pemeriksaan untuk menentukan Acites
a. Cara fluktuasi
b. Cara Shiffting Dulness
8. Test Apendik
9. Memeriksa/Palpasi hepar
10. Memeriksa/Palpasi limpha
11. Pemeriksaan Anus
12. Cuci Tangan
D Dokumentasikan:
1. Catat semua data yang abnormal dan tindakan
2. Evaluasi Keadaan Pasien secara Umum
3. Rapihkan pasien dan Alat
 PEMASANGAN NGT

FORMAT SPO PEMASANGAN NASA GASTRIC TUBE (NGT)

No. Prosedur Tindakan 1 2 3 3 4

A alat-alat :
1. Selang NGT (14 -18)
2. Pelumas larut dalam air ( Jellim )
3. Srynge / Disposible 50 ml
4. Stetoskop
5. Lakmus
6. Plester
7. Gunting plester
8. Kom berisi air
9. Spatel lidah
10. Handuk
11. Sarung tangan/pinset
12. Tissue
B Pasien
1. jelaskan prosedur lengkap pada klien dan
tujuan pemasangan NGT
2. Pasien dalam posisi semiflower
3. Lepaskan gigi palsu jika pasien menggunakan
gigi palsu
4. Periksa kepatenan nasal :
a. Minta klien untuk bernapas melalui salah
satu lubang hidung d engan menutup lubang
hidung yang lain , ulangi dengan bagian
hidung sebelahnya.
b. Minta klien untuk menghembuskan napas
melalui kedua lubang hidung.
c. Bersihkan secret dan lender dari lubang
hidung dengan tisu basah/lembab.
C TINDAKAN
1 Cuci tangan dan letakan alat-alat dekat pasien

2 Posisikan kiln semi fowler

3 Letakan handuk diatas dada klien, dekatkan bengkok dan

gunting plester dan tuangkan sedikit pelumas
4 Perawatan berdiri disebelah kanan tempat tidur pasien
bila perawat pengguna tangan kanan.

5 Minta klien untuk relaks dan bernafas secara normal saat

menutup satu lubang kemudian ulangi untuk
lubang lain. Pilih salah satu dengan aliran udara paling
6 lancar
Gunakan Handscon dengan benar (steril/on steril)
 Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan
ditandai
a. Metode tradisional :
ukur panjang selang dari ujung hidung
ketelinga lalu hingga prossesus xypoidius
sampai sternum. Lalu tandai batas dg plester.
b. Metode Baru :
pertama tandai 50 cm pada selang,
kemudian lakukan ukuran ukuran pengukuran
8 tradisional, lalu tentukan panjang selang
9 antara ukuran tradisional dan tanda 50 cm
10 Ujung NGT dilicinkan dengan pelumas
11 Siapkan NGT untuk dimasukan
Ingatkan klien bahwa selang akan dimasukan.
12 Masukan selang dengan perlahan melalui lubang
13 hidung sampai tenggorokan..
Periksakan dengan stapel lidah untuk melihat posisi
14 selang.
Fleksikan kepala klien kearah dada setelah selang
melewati nasofaring, biarkan klien untuk rileks sebentar
15 Dorong klien untuk menelan dan memasukan selang
setiap kali klien menelan sampai panjang yang diingkan
masuk
16 Jangan dorong paksa selang jika ada tahanan terjadi atau
klien batuk dan hentikan dan tarik kembali selang jika
pasiejn sianosis (anjurkan klien untuk nafas dalam)
Periksa letak selang
a). Sambungkan dengan disposible lalu letakan
diafragma Stetoskop diatas
abdomen klien tepat dibawah garis costa
bawah. Suntikan 10-20 ml udara dan
auskultasi. Posisi benar jika terdengar
desiran dilambung saat
menyuntikan udara.
- Aspirasi cairan lambung periksa
dengan kertas lakmus.
b) Masukan ujung selang kedalam kom
berisi air, perhatikan adakah gelembung.
17 Posisi benar terlihat tidak ada gelembung, jika ada
18 posisi masuk keparu.
c). Bila selang tidak dilambung, masukan 2,5 cm
sampai 5 cm lagi dan periksa kembali
posisinya.
Lepaskan sarung tangan
19 Amankan selang dengan plester/fixsasi
20  Bila selang utk nutrisi, tempelkan selang
kesamping wajah dengan plester.
 Bila selang untuk drainage maka selipkan ke
pakaian bgn samping pasien.
Cuci Tangan
Dokumentasikan prosedur : catat jenis selang, toleransi
pasien terhadap prosedur