DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN”

Dosen : Hj. Erna Lestari, S.Kp., MPH,.

Disusun Oleh :

Jumiyati

2B

8801190005

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
2020 – 2021
 KASUS FIFTIF

Intranatal care

Anisa berumur 27 tahun, hamil 38 minggu, mengalami nyeri pada perut

bagian bawah, nyeri semakin kuat dan teratur setiap 5 menit sekali, keluar lendir

bercampur darah dari vagina, anisa merasa ingin BAB dan merasa ada benda

yang mengganjal di rongga panggulnya, anisa kemudian dibawa suami dan

kelurganya ke rumah bersalin X, berdasarkan hasil ppemeriksaan perawat

didapatkan bahwa TFU 3 jari dibawah PX, dari pemeriksaan leopold didapatkan

janin dengan presentase kepala, His (+), DDJ: 120x/menit, dari perimeriksaan VT

didapatkan ada pembukaan serviks 3 cm dengan ukuran panggul dalam luas,

kepala berada di Hodge II, Setelah VT tampak cairan keluar dari vagina, dengan

pemeriksaan kertas lakmus dipastikan bahwa cairan yang keluar adalah air

ketuban.

Dokter kemudian menganjurkan untuk persalinan sebaiiknya dilakukan

dirumah sakit. Kemajuan persalian anisa dipantau dan diobservasi serta

didokumentasikan oleh perawat H dengan mengunakan partografi dan dilakuakan

VT setiap 4 jam, 6 jam kemudian anisa meraskan ingin mengedan dan ketuban

pecah dengan sendirinya. Pimpianan persalian dimulai, ½ jam kemudian anisa

melahirkan bayi perempuan secara spontan dengan BB : 3400 gram, PB 48 cm,

A/S : 9/10. Setelah janin lahir dokter anisa diberi injeksi oksitosin dan plasenta

lahir sendirirnya kira-kira 10 menit kemudian. Dilakukan pengkajian dan

perawatan bayi baru lahir.

No Diagnosa/masalah Tanggal/jam Tindakan /IMPLEMENTASI Paraf perawat
1 Ketidakseimbangan Jum’at    Nutrition Management:
26-09-2020
nutrisi kurang dari  Kaji adanya alergi
Jam 08:00 makanan
kebutuhan tubuh  Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan Jumiyati
berhubungan dengan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
perubahan nafsu  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
makan, mual dan protein dan vitamin C
 Berikan makanan yang
muntah terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
ibu hamil trimester 1
Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas

normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§

2 Gangguan rasa Sabtu Anxiety reduction ( penurunan

26-09-2020 kecemasan)
nyaman berhubungan
Jam 09:00  Gunakan pendekatan
dengan perubahan yang menyenangkan
 Temani klien untuk
fisik dan sering BAK memberikan keamanan
 dan mengurangi rasa
takut
 Dorong keluarga untuk
menemani klien
 Identifikasi tingkat
kecemasan klien
 Bantu klien untuk
mengenal situasi yang
menimbulakn
kenyemasan
Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi
3 Gangguan eliminasi Jum’at Urinary retention care:
26-09-2020
urin berhubungan  Lakukan penilaian kemih
Jam 11:00 yang komprehensif
dengan pembesaran  Anjurkan keluarga atau
klien untuk merekam
uterus output urin
 Pantau asupan dan
keluaran
Membantu dengan toilet secara
berkala

4 Resiko kehilangan   Fluid management:

Senin 29-09-
cairan berhubungan  Pertahankan catatan
2020 intake dan output yang
dengan muntah dan akurat
Jam 09:00
 Monitor status hidrasi
BAK yang berlebihan jika diperlukan
 Monitor TTV
 Monitor intake
 cairan/makanan dan
hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian
cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Dorong intake oral
kolaborasi dengan dokter