Form Asesment Cepat

Palang Merah Indonesia

1. UMUM
Jenis Kejadian 1 Bencana Alam
2 Konflik
3 Kecelakaan
4 Dan lain-lain
Tanggal Kabupaten / Kota
Waktu Kecamatan
Propinsi Desa / Kelurahan
Petugas Assessment

2. INFORMASI UMUM
Jumlah korban 1 Meninggal dunia
2 Luka berat
3 Luka ringan
4 Hilang
Pengungsi / IDP's Ada Lokasi
Tidak Pengungsian
Jumlah

3. DAMPAK SARANA & PRASARANA

Rumah tinggal Rusak berat Rusak ringan
Akses transportasi 1 Jalan Berfungsi Tidak berfungsi
2 Jembatan Berfungsi Tidak berfungsi
3 Kendaraan umum Berfungsi Tidak berfungsi
Akses komunikasi Telepon/Fax/Telex/Telegram Kantor Pos
Telepon selular Internet
Sarana umum 1 RS/Fasilitas Kesehatan Berfungsi Tidak berfungsi
2 Listrik Berfungsi Tidak berfungsi
3 Air Berfungsi Tidak berfungsi
4 Sekolah Berfungsi Tidak berfungsi
5 Tempat ibadah Berfungsi Tidak berfungsi

4. SITUASI KEAMANAN

5. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN 6. KEBUTUHAN MENDESAK ( KORBAN & PMI )

PMI

Pemerintah

NGO's / LSM 7. KONTAK PERSON

ORPOL / ORMAS
Format Detail Asesment PMI
1. Petugas Assessment
Tanggal Assessment : Nama Petugas : Tipe Asesment : Tipe Lokasi :
Awal Lokasi kejadian
Lanjutan : … Pengungsian/ IDP’s
Tempat relokasi
Kembali ke daerah asal
Penduduk lokal

2. Umum
Propinsi : Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : Desa :
Dusun : Nama Lokasi :
Titik GPS (Jika ada) Lintang : Bujur :
Jenis Kejadian : Sebab Kejadian : Tanggal/ Waktu
Bencana alam Konflik Kejadian :
Kecelakaan Lainnya: …………........

3. Akses Transportasi
Akses menuju lokasi : Jenis Kendaraan : Catatan:
Darat
Air (Laut/ Sungai/ Danau)
Udara

4. Data Demografi
Populasi Laki Perempuan Sumber data :
Nama :
Jumlah KK
Instansi/Jabatan :
Jumlah Jiwa Kontak ( alamat & telepon ) :
Balita 0-5 thn
Anak terpisah Lansia >60 Orang cacat fisik Wanita Hamil Ibu menyusui Perempuan
dari keluarga sebagai KK

Catatan :

5. Penampungan
Jenis Penampungan Jumlah Jiwa Sarana Tempat Catatan:
Tenda keluarga Lapangan
Sementara Tenda pleton Sekolah
Semi permanen Terpal Tempat ibadah
Atap daun Perkantoran
Permanen ………………. ……………….
6. Pangan
Sumber makanan pada saat ini : Jenis pangan yang dikonsumsi saat Masalah umum pada akses
Ya Tidak ini : …………………………………… terhadap pangan :
1. Hasil Ternakan ………………………………………... .......................................................
2. Hasil Pertanian ………………………………………... .......................................................
3. Perikanan/ hasil tangkapan Frekwensi konsumsi makanan :
4. Tumbuhan liar 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
5. Bantuan/ sumbangan lainnya …………………………………………………....................................

1
Format Detail Asesment PMI
6. Barter/ tukar Catatan :
7. Beli
8. Lainnya

7. Non Pangan / Lainnya (jangan tanyakan, cukup diamati)

Dari pengamatan anda, apakah ada kebutuhan sbb: Catatan:
Ya Tidak Ya Tidak
1. Alat masak 2. Alas tidur
3. Selimut 4. Pakaian
5. Hygiene Kit 6. Jerigen/ember
7. Terpal 8. Kebutuhan bayi
9. Kebutuhan wanita 10. lainnya:

8. Air dan Sanitasi

Air
Untuk Minum/Masak Untuk Mandi/Cuci Kualitas
Sumber air
Cukup Tidak cukup Cukup Tidak cukup berwarna berbau berasa
Mata air
Sumur
Air hujan
Sungai
Parit
PDAM (pipa/pasokan)
Lainnya: ………...
Bagaimana perlakuan terhadap air sebelum Tempat penyimpanan air untuk minum di rumah Jarak sumber air
diminum: Ada Tidak ada untuk minum: ..... km
Tidak ada Direbus
Penyaringan Memakai bahan kimia Tempat penyimpanan: Terbuka Tertutup
Catatan:

Sanitasi
MCK Pembagian MCK umum berdasar Pembuangan air limbah
Tidak Ada jenis kelamin Septik tank
Temporer Permanen Ya Tidak Lubang gali
Umum jumlah ....... unit
Keluarga jumlah ....... unit
Catatan:

Sampah
Sumber sampah : Jenis pengumpulan sampah Alat pengangkut Perlakuan terhadap Tempat pembuangan
Rumah tangga awal: sampah: sampah : sementara (TPS) :
Dapur umum Bak sampah Tidak ada Dikubur Ada
RS Drum Gerobak Dibakar Tidak
Lainnya: ……..... Mobil Incinerator
Tidak ada Lainnya: …….... Ke TPA
Lainnya: …………
Cukup Tidak cukup

Apakah pengendalian vektor pembawa penyakit Catatan:

diperlukan?
Ya Tidak

2
Format Detail Asesment PMI
9. Kesehatan
Jumlah Korban : Sarana kesehatan : Masalah kesehatan terbanyak :
Luka berat : Jiwa Rumah Sakit Ada tidak jumlah
Puskesmas 1. Diare
Luka ringan : Jiwa Pustu 2. ISPA
Polindes 3. Penyakit Kulit
Meninggal : Jiwa Klinik 4. Malaria
RS. Lapangan 5. Campak
Klinik Keliling 6. Malnutrisi
Lainnya 7. Demam Berdarah
8. TBC _
9. Lain-lain

Tenaga Kesehatan : Prasarana Pelayanan Kesehatan : Tingkat Fatalitas kasus :

Ada tidak jumlah 1. Ambulance
1. Dokter Ada Tidak Jumlah Kelahiran _
2. Perawat Jika YA, jumlah unit Jumlah Kesakitan
3. Bidan Jumlah Kematian
4. Farmasi 2. Logistik obat-obatan
5. Ahli Kesling _ Cukup
Tidak cukup

Masalah kesehatan yang ditemukan : Kebutuhan di sektor Kesehatan yg diperlukan :

Sumber informasi : Catatan :

10. Pemulihan Hubungan Keluarga/ Restoring Family Links (RFL)

Adakah korban yg Akses terhadap sarana komunikasi : kelompok rentan yang terpisah dengan
kehilangan kontak mudah sulit keluarga :
dengan keluarga : ada tidak
Jika sulit, apa masalahnya : 1. Anak-anak <18 th
Ya Tidak ............................................................................... 2. Lansia
............................................................................... 3. Orang Cacat
Orang hilang: ............................................................................... 4. Ibu Hamil
Ya Tidak Jumlah ...............................................................................

Lokasi ditemukannya kelompok rentan yang terpisah dengan keluarga : Untuk korban yang meninggal :
Ya tidak jumlah Ya tidak
1. Tempat Penampungan 1. Di evakuasi ke RS
2. Panti Asuhan 2. Diambil keluarga
3. Lain-lain : 3. Lain-lain…………………………

Adakah penanggungjawab RFL :

Ada Tidak Nama RS. rujukan untuk korban yang
bila ada berikan informasi identitas yg bersangkutan : meninggal :

3
Format Detail Asesment PMI
12. Informasi Umum Logistik
Apakah pasar masih berfungsi: Akses transportasi logistik Apakah ada tempat Catatan :
ya berfungsi penyimpanan/gudang:
tidak tidak berfungsi ada
tidak
12. Informasi Umum Telekomunikasi
Fasilitas Berfungsi penuh Tidak setiap saat Tidak berfungsi Tidak pernah ada Catatan :
Telepon
HP
Radio komunikasi
Internet
Fax
Telex
Telegram
Pelayanan pos
14. Tindakan PMI dan lembaga lain
PMI / Gerakan: Pemerintah & Lembaga Lain:

15. Catatan umum, rekomendasi dan kebutuhan untuk ditindaklanjuti:

Tanda tangan petugas asesment: