Format Detail Asesment PMI

1. Petugas Assessment
Tanggal Assessment : Nama Petugas : Tipe Asesment : Tipe Lokasi :
            Awal Lokasi kejadian
Lanjutan : … Pengungsian/ IDP’s
Tempat relokasi
Kembali ke daerah asal
Penduduk lokal

2. Umum
Propinsi : Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : Desa :
Dusun : Nama Lokasi :
Titik GPS (Jika ada) Lintang : Bujur :
Jenis Kejadian : Sebab Kejadian : Tanggal/ Waktu
Bencana alam Konflik       Kejadian :
Kecelakaan Lainnya: …………........      

3. Akses Transportasi
Akses menuju lokasi : Jenis Kendaraan : Catatan:
Darat            
Air (Laut/ Sungai/ Danau)
Udara

4. Data Demografi
Populasi Laki Perempuan Sumber data :
Nama :      
Jumlah KK
Instansi/Jabatan :      
Jumlah Jiwa Kontak ( alamat & telepon ) :      
Balita 0-5 thn
Anak terpisah Lansia >60 Orang cacat fisik Wanita Hamil Ibu menyusui Perempuan
dari keluarga sebagai KK
                                   
Catatan :
     

5. Penampungan
Jenis Penampungan Jumlah Jiwa Sarana Tempat Catatan:
Tenda keluarga Lapangan      
Sementara Tenda pleton Sekolah
Semi permanen Terpal Tempat ibadah
Atap daun Perkantoran
Permanen ………………. ……………….
6. Pangan
Sumber makanan pada saat ini : Jenis pangan yang dikonsumsi saat Masalah umum pada akses
Ya Tidak ini : …………………………………… terhadap pangan :
1. Hasil Ternakan ………………………………………... .......................................................
2. Hasil Pertanian ………………………………………... .......................................................
3. Perikanan/ hasil tangkapan Frekwensi konsumsi makanan :
4. Tumbuhan liar 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
5. Bantuan/ sumbangan lainnya …………………………………………………....................................

1
Format Detail Asesment PMI
6. Barter/ tukar Catatan :      
7. Beli
8. Lainnya      

7. Non Pangan / Lainnya (jangan tanyakan, cukup diamati)

Dari pengamatan anda, apakah ada kebutuhan sbb: Catatan:
Ya Tidak Ya Tidak      
1. Alat masak 2. Alas tidur
3. Selimut 4. Pakaian
5. Hygiene Kit 6. Jerigen/ember
7. Terpal 8. Kebutuhan bayi
9. Kebutuhan wanita 10. lainnya:      

8. Air dan Sanitasi

Air
Untuk Minum/Masak Untuk Mandi/Cuci Kualitas
Sumber air
Cukup Tidak cukup Cukup Tidak cukup berwarna berbau berasa
Mata air
Sumur
Air hujan
Sungai
Parit
PDAM (pipa/pasokan)
Lainnya: ………...
Bagaimana perlakuan terhadap air sebelum Tempat penyimpanan air untuk minum di rumah Jarak sumber air
diminum: Ada Tidak ada untuk minum: ..... km
Tidak ada Direbus
Penyaringan Memakai bahan kimia Tempat penyimpanan: Terbuka Tertutup
Catatan:      

Sanitasi
MCK Pembagian MCK umum berdasar Pembuangan air limbah
Tidak Ada jenis kelamin Septik tank
Temporer Permanen Ya Tidak Lubang gali
Umum jumlah ....... unit
Keluarga jumlah ....... unit
Catatan:      

Sampah
Sumber sampah : Jenis pengumpulan sampah Alat pengangkut Perlakuan terhadap Tempat pembuangan
Rumah tangga awal: sampah: sampah : sementara (TPS) :
Dapur umum Bak sampah Tidak ada Dikubur Ada
RS Drum Gerobak Dibakar Tidak
Lainnya: ……..... Mobil Incinerator
Tidak ada Lainnya: …….... Ke TPA
Lainnya: …………
Cukup Tidak cukup

Apakah pengendalian vektor pembawa penyakit Catatan:      

diperlukan?
Ya Tidak

2
Format Detail Asesment PMI
9. Kesehatan
Jumlah Korban : Sarana kesehatan : Masalah kesehatan terbanyak :
Luka berat :       Jiwa Rumah Sakit Ada tidak jumlah
Puskesmas 1. Diare ______
Luka ringan :       Jiwa Pustu 2. ISPA ______
Polindes 3. Penyakit Kulit ______
Meninggal :       Jiwa Klinik 4. Malaria ______
RS. Lapangan 5. Campak ______
Klinik Keliling 6. Malnutrisi ______
Lainnya       7. Demam Berdarah ______
8. TBC ______
9. Lain-lain       ______

Tenaga Kesehatan : Prasarana Pelayanan Kesehatan : Tingkat Fatalitas kasus :

Ada tidak jumlah 1. Ambulance
1. Dokter Ada Tidak Jumlah Kelahiran ______
______ Jika YA, jumlah _____ unit Jumlah Kesakitan ______
2. Perawat Jumlah Kematian ______
______ 2. Logistik obat-obatan
3. Bidan Cukup
______ Tidak cukup
4. Farmasi ______
5. Ahli Kesling ______
Masalah kesehatan yang ditemukan : Kebutuhan di sektor Kesehatan yg diperlukan :
           

Sumber informasi :       Catatan :      

10. Pemulihan Hubungan Keluarga/ Restoring Family Links (RFL)

Adakah korban yg Akses terhadap sarana komunikasi : kelompok rentan yang terpisah dengan
kehilangan kontak mudah sulit keluarga :
dengan keluarga : ada tidak
Jika sulit, apa 1. Anak-anak <18 th
Ya Tidak masalahnya : ......................................................... 2. Lansia
............................................................................... 3. Orang Cacat
Orang hilang: ............................................................................... 4. Ibu Hamil
Ya Tidak Jumlah ......................
______ ...............................................................................

Lokasi ditemukannya kelompok rentan yang terpisah dengan keluarga : Untuk korban yang meninggal :
Ya tidak jumlah Ya tidak
1. Tempat Penampungan _______ 1. Di evakuasi ke RS
2. Panti Asuhan ________ 2. Diambil keluarga
3. Lain-lain : 3. Lain-lain…………………………

3
Format Detail Asesment PMI
Adakah penanggungjawab RFL :
Ada Tidak Nama RS. rujukan untuk korban yang
bila ada berikan informasi identitas yg bersangkutan : meninggal :
           

12. Informasi Umum Logistik

Apakah pasar masih berfungsi: Akses transportasi logistik Apakah ada tempat Catatan :
ya berfungsi penyimpanan/gudang:      
tidak tidak berfungsi ada
tidak
12. Informasi Umum Telekomunikasi
Fasilitas Berfungsi penuh Tidak setiap saat Tidak berfungsi Tidak pernah ada Catatan :
Telepon      
HP
Radio komunikasi
Internet
Fax
Telex
Telegram
Pelayanan pos
14. Tindakan PMI dan lembaga lain
PMI / Gerakan: Pemerintah & Lembaga Lain:
           

15. Catatan umum, rekomendasi dan kebutuhan untuk ditindaklanjuti:

     

Tanda tangan petugas asesment: