1. Petugas Assessment
Tanggal Assessment : Nama Petugas : Tipe Asesment : Tipe Lokasi :
Awal Lokasi kejadian
Lanjutan : … Pengungsian/ IDP’s
Tempat relokasi
Kembali ke daerah asal
Penduduk lokal
2. Umum
Propinsi : Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : Desa :
Dusun : Nama Lokasi :
Titik GPS (Jika ada) Lintang : Bujur :
Jenis Kejadian : Sebab Kejadian : Tanggal/ Waktu
Bencana alam Konflik Kejadian :
Kecelakaan Lainnya: …………........
3. Akses Transportasi
Akses menuju lokasi : Jenis Kendaraan : Catatan:
Darat
Air (Laut/ Sungai/ Danau)
Udara
4. Data Demografi
Populasi Laki Perempuan Sumber data :
Nama :
Jumlah KK
Instansi/Jabatan :
Jumlah Jiwa Kontak ( alamat & telepon ) :
Balita 0-5 thn
Anak terpisah Lansia >60 Orang cacat fisik Wanita Hamil Ibu menyusui Perempuan
dari keluarga sebagai KK
Catatan :
5. Penampungan
Jenis Penampungan Jumlah Jiwa Sarana Tempat Catatan:
Tenda keluarga Lapangan
Sementara
Tenda pleton Sekolah
Semi permanen Terpal Tempat ibadah
Atap daun Perkantoran
Permanen
………………. ……………….
6. Pangan
Sumber makanan pada saat ini : Jenis pangan yang dikonsumsi saat Masalah umum pada akses
Ya Tidak ini : …………………………………… terhadap pangan :
1. Hasil Ternakan ………………………………………... .......................................................
2. Hasil Pertanian ………………………………………... .......................................................
Frekwensi konsumsi makanan :
3. Perikanan/ hasil tangkapan 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
4. Tumbuhan liar lainnya …………………………………………………....................................
1
Format Detail Asesment PMI
Sanitasi
MCK Pembagian MCK umum berdasar Pembuangan air limbah
Tidak Ada jenis kelamin Septik tank
Temporer Permanen Ya Tidak Lubang gali
Umum jumlah ....... unit
Keluarga jumlah ....... unit
Catatan:
Sampah
Sumber sampah : Jenis pengumpulan sampah Alat pengangkut Perlakuan terhadap Tempat pembuangan
Rumah tangga awal: sampah: sampah : sementara (TPS) :
Dapur umum Bak sampah Tidak ada Dikubur Ada
RS Drum Gerobak Dibakar Tidak
Lainnya: ……..... Mobil Incinerator
Tidak ada Lainnya: …….... Ke TPA
Lainnya:
Cukup Tidak …………
cukup
2
Format Detail Asesment PMI
Apakah pengendalian vektor pembawa penyakit Catatan:
diperlukan?
Ya Tidak
9. Kesehatan
Jumlah Korban : Sarana kesehatan : Masalah kesehatan terbanyak :
Luka berat : Jiwa Rumah Sakit Ada tidak jumlah
Puskesmas 1. Diare ______
Luka ringan : Jiwa 2. ISPA ______
Pustu
3. Penyakit Kulit ______
Meninggal : Jiwa Polindes 4. Malaria ______
Klinik 5. Campak ______
RS. Lapangan 6. Malnutrisi ______
Klinik Keliling 7. Demam Berdarah ______
8. TBC ______
Lainnya
9. Lain-lain ______
Lokasi ditemukannya kelompok rentan yang terpisah dengan keluarga : Untuk korban yang meninggal :
Ya tidak jumlah Ya tidak
1. Tempat Penampungan _______ 1. Di evakuasi ke RS
2. Panti Asuhan ________ 2. Diambil keluarga
3. Lain-lain : 3. Lain-lain…………………………
3
Format Detail Asesment PMI