No :

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis

Lamp. : 1 bandel

Kepada Yang terhormat ;

Direktur RSUD dr.R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
di Purbalingga

Sesuai dengan peraturan yang berlaku bahwa setiap tenaga kesehatan di haruskan memiliki Surat
Penugasan Klinis dalam rangka menjalankan tugas keprofesisan, maka bersama ini saya;

Nama :
NIP / NIK :
Pendidikan :
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Unit kerja : Instalasi Laboratorium RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga

Mengajukan surat permohonan untuk di berikan Surat Penugasan Klinis sebagai, Ahli Teknologi
Laboratorium Klinik ( ATLM ) di satuan Unit kerja, Instalasi Laboratorium RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga sesuai dengan kewenangan dan kompetensi yang saya miliki, adapun
persyaratan yang harus ada sebagai pertimbangan terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan agar menjadikan periksa, kemudian atas
terkabulnya permohonan ini saya ucapkan banyak terimakasih.

Purbalinngga, April 2019

Pemohon

(..................................................)
NIP/NKK