SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Eric Brilian

NIM : 17/412337/KG/10991
Fakultas/Prodi : Kedokteran Gigi/Higiene Gigi
Alamat : Desa Pelemrejo, Rejowinangun, Kotagede

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan Universitas
yakni berupa memarkir kendaraan di kantong parkir melebihi batas waktu. Saya juga mengakui
yang saya lakukan adalah kesalahan saya sendiri dan saya berusaha untuk tidak melakukannya
kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi. Atas
perhatian Bapak/Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 6 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Bidang Administrasi FKG UGM Hormat saya,

( ) (M. Eric Brilian)