Jl. Agung Utara Raya Blok A No 1, Sunter- Jakarta Utara. Telp: (021) 6583 6583, 6471 5 200.

Fax: (021) 6518148

Jakarta, 12 April 2021

Nomor :003/K3L-RSSN/2021
Perihal : Surat Pengajuan isi ulang APAR dan perbaikan APAR
Lampiran : 1 (satu )

Kepada Yth.
Direktur RS Satya Negara
di tempat

Dengan hormat

Sehubungan dengan sudah berahkirnya masa expired date tabung APAR (alat pemadam api ringan)
yang ada di rumah sakit satya negara dengan ini kami mengjuakan permohonan untuk di lakukan
pengisian ulang dan dilakukan pergantian beberapa apar yang sudah rusak untuk memenuhi
standar kesehatan dan keselamatan kerja di lingkungan rumah sakit satya negara.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat kami

Ns.Tati Susilawati,S.kep Tyas fitriyani.Skm

Ka.Bid.keperawatan kesling
Lampiran

LOKASI JUMALAH JENIS EXPIRED KETERANGAN

A) LOBBY        
Radiologi 1 PWD 5 kg 07/01/2021 BAIK
farmasi 1 PWD 4.5 kg 07/01/2021 BAIK
IGD 1 PWD 6 kg 07/01/2021 BAIK
B) LANTAI 1        
Dapur 1 CO2 4.5 kg 07/01/2021 BAIK
Depan vk 1 PWD 5 kg 07/01/2021 BAIK
Depan poli gigi 1 PWD 9 kg 07/01/2021 BAIK
Ruang OK 1 PWD 4.5 kg 07/01/2021 BAIK
C) LANTAI 2      
Ruangan Mawar 1 PWD 4.5 kg 09/02/2021 BAIK
Asoka 1 PWD 4.5 kg 07/01/2021 BAIK
D) LANTAI 3        
Depan Counter
Tulip 1 PWD 4.5 kg 09/04/2021 BAIK
Lorong kaca 1 PWD 9 kg 07/01/2021 BAIK
E) LANTAI 5      
PWD 5 kg 07/01/2021
Conter angrek 3 PWD 9 kg 07/01/2021
PWD 9 kg 07/01/2021 BAIK
f) Ruang PWD 25 kg 07/01/2021
penyimpanan 2 CO2 23 kg 07/01/2021 RUSAK
Oksigen
G) GEDUNG        
Ruang serbaguna 1 PWD 5 kg 09/04/2021 BAIK
09/04/2021
PWD 5 kg 16/12/2020
PWD25 kg 09/04/2021
CO2 6.8 kg 09/04/2021
dalam Aula 6 CO2 9 kg BAIK
09/04/2021
CO2 5 kg 16/12/2020
CO2 23 kg 16/12/2020
PWD 5 kg
H) GEDUNG D        
CO2 23 kg
3 CO2 23 kg RUSAK
Parkiran Mobil PWD 25 kg  
TOTAL 30
*catatan
- Jumalah APAR rusak : 5 APAR
- Jumalah APAR di isi ulang : 25 APAR