SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Januarti

Tempat, Tanggal Lahir : Perigi Parit, 25 Januari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. KTP : 6101026501920001
Alamat : Dusun Karti RT 005 / RW 003
Desa Tanjung Keracut Kecamatan Teluk Keramat
Kabupaten Sambas

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan bersedia tidak akan
menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) bersubsidi 2017.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karti, 16 Mei 2017

Mengetahui,
Orang Tua Pembuat Pernyataan

Materai
Rp6.000

Yurdani Rini Januarti

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung Keracut

Badang