PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jln. Poros Kota Bangun – Tenggarong KM. 5 Kec. Kota Bangun , Kutai Kartanegara Kode Pos 75561
Email : manajemen@rsudayakuraja.com website http://www.rsudayakuraja.com

Pre-Contruction Risk Assesment

Pembangunan ruang dekontaminasi IGD

Pekerjaan renovasi, kontruksin, pembongkaran dan beberapa kegiatan pemeliharaan maupun
perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan dampak pada proses perawatan pasien di
lingkungan rumah sakit. Sehingga untuk meminimalisir risiko yang ada di Rumah Sakit perlu adanya
proses penialain risiko Pra-Kontruksi atau sebelum kontruksi tersebut berlangsung. Penialian risiko Pra-
Kontruksi ini bertujuan untuk mengidentifikasi potensi risiko yang bisa timbul Dari kegiatan renovasi,
kontruksi, pembongkaran dan lain sebagainya yang berdampak pada pelayanan di rumah sakit dan
mengembangkan strategi mitigasi risiko untuk meminimalkan risiko. Elemen penialain yang harus
dipertimbangkan dalam proses ini termasuk :

1. Keselamatan dan keamanan kontruksi

2. Kualitas udara
3. Pengendalian infeksi ( ICRA )
4. Utilitas
5. Kebisingan
6. Getaran
7. B3 ( bahan berbahaya dan beracun )
8. Pelayanan kedaruratan
9. risiko-risiko lainnya yang mempengaruhi perawatan, penyembuhan , dan pelayanan.

Langkah awal dari seluruh kegiatan ini adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang digunakan
untuk menilai proses pre contruction. Pada akhuir proses penilaian risiko akan menghasilkan
rekomendasi mitigasi ( RMR ). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang menyelesaikan
pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.
Penanggung jawab dari proses ini adalah :
1. pelaksana pekerjaan
2. petugas pengawas
3. unit K3 ( Rs dan tim pelaksana )
4. komiter PPI
5. intalasi pemeliharaan sarana dan prasarana
6. unit kerja yang terkena dampak proses kontruksi
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jln. Poros Kota Bangun – Tenggarong KM. 5 Kec. Kota Bangun , Kutai Kartanegara Kode Pos 75561
Email : manajemen@rsudayakuraja.com website http://www.rsudayakuraja.com

I. Identitas pekerjaan

Nama pekerjan :
Waktu pelaksanaan : Pimpinan pelaksana :
Tenaga kerja : Konsultan pengawas :
No Dokumen :

II. Lokasi pekerjaan

III. Matrix

Gedung :
Lantai :
No. Ruang/ kamar :
Risk Level
Tipe Kontruksi

Risiko

Risk Level Type A Type B Type C

Type D
Group 1 Class I II II III/IV
Group 2 I II III IV
Group 3 I II III/IV IV
Group 4 III III/IV III/IV IV

IV. Pengendalian sesuai Kelas Risiko

Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Kontruksi
 Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini sesuai dan menunjukkan apakah
kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.

N Elemen penilaian keselamatan Identifikasi langkah-langkah sementara

o keamanan kontruksi Yang harus diambil
Jalur keluar aman a. Ya
Apakah proyek memiliki jalur aman ? b. Tidak ........
Minimal 2 jalur keluar aman
Jalur keluar aman a. Ya
Apakah proyek memiliki potensi b. Tidak.......
bahaya yang mempengaruhi akses jalur
keluar aman yang telah ditentukan ?
Jalur keluar aman a. Ya
Apakah jalur keluar aman proyek dapat b. Tidak.......
digunakan oleh orang lain selain
pekerja kontruksi ?
Pencegahan kebakaran a. Ya
Apakah jalur kegiatan proyek dapat b. Tidak.......
berdampak pada sistem deteksi
kebakaran di rumah sakit ?
Pencegahan kebakaran a. Ya
Apakah kegiatan proyek dapat b. Tidak.......
memberikan dampak terhadap sistem
penanggulangan kebakaran di rumah
sakit ?
Pencegahan kebakaran a. Ya
apakah kegiatan proyek memiliki b. Tidak......
tambahan fasilitas atau peralatan
pemadam kebakaran yang tersedia di
area proyek ?
Pelatihan penanggulangan kebakaran a. Ya
Apakah pemilik kegiatan proyek b. Tidak.......
mengharuskan seluruh staf untuk
mendapatkan pelatihan mengenai
langkah pemadaman kebakaran ?

a. Ya
Pelatihan penanggulangan kebakaran b. Tidak......
Apakah pemilik proyek menjamin
sudah pernah melakukan pelatihan / a. Ya
simulasi penanggulangan kebakaran ? b. tidak......

Bahan berbahaya beracun

Apakah proyek memiliki tempat
penyimpanan khusus untuk bahan
berbahaya dan beracun ?
Kompartemen a. ya
 Apakah proyek membutuhkan partisi b. tidak......
tahan asap sementara ? partisi tersebut
harus bebas asap dan terbuat dari
material yang tidak mudah terbakar
Dampak terhadap struktur bangunan a. ya
Akankah aktifitas proyek akan b. tidak......
mempengaruhi struktur bangunan
rumah sakit dan berdampak pada
proteksi kebakaran seperti pintu dan
dinding ?
Pengawasan terhadap potensi bahaya a. ya
Akankah pemilik proyek akan b. tidak......
melakukan peningkatan terhadap
inspeksi dan pengawasan bahaya
terhadap aktifitas proyek ?
Frekuensi berkala :
........ Harian
.........Mingguan
.........Bulanan
Hot work a. ya
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat b. Tidak.....
menimbulkan panas dan percikan api
selama proses proyek berlangsung ?
Area posting a. Ya
Apakah terdapat media informasi b. Tidak.....
terkait standar keselamatan dan
kesehatan kerja yang tertempel di area
proyek ?

B. Identifikasi Kerukasakan Utilitas dan Dampak

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan
terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja ?

Ya Tdk NA
Ketersediaan Suplay Air dan Udara
Saluran Irigasi
Sistem drainase atap
Ketersediaan listrik
Ketersediaan sumber listrik alternatif
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas medis
Vakum Gas medis
 Lainnya ; .....................

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah
yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut ?.............................

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan di lakukan untuk memastikan bila terjadi
gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi ?.......................................................................

Penilaian kebisingan dan getaran

Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang
cenderung menggangu :

Aktifitas :
Waktu dan durasi :
Strategi Mitigasi :

C. Penilaian Lingkungan
- Siapa yang bertanggung jawab setiap hari untuk kebersihan di area proyek ?

- Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekerjaan selesai ?

- Jika iya, siapa yang bertanggung jawab akan hal tersebut ?

- Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek
setiap harinya ?
- Jika iya, apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

Kota bangun, ..............................2019

Ketua / tim K3RS