Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
 Pasal 2

Pengaturan Akreditasi bertujuan untuk:

a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara
berkelanjutan dan melindungi keselamatan pasienRumah
Sakit;
b. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumberdaya
manusia di Rumah Sakit, dan Rumah Sakit sebagaiinstitusi;
c. meningkatkan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelolaklinis;
dan
d. mendukung program pemerintah di bidang kesehatan.
4
5
Akreditasi
v Mutu Baik
v Keselamatan Aman

6
Akreditasi, mewujudkan
Rumah Sakit yang:
v baik
v aman

7
8
RUMAH SAKIT AMAN

UPAYA KESELAMATAN
◉ Keselamatan pasien
◉ Keselamatan staf
◉ Keselamatan terpapar Infeksi
◉ Keselamatan gedung/fasilitas
11
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Pasal 1
2. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan
kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi,
pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan,
dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi
yang dijalankan untuk mengelola Risiko dan
potensinya.
MANAJEMEN RISIKO
TERINTEGRASI
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Pasal 9
(1) Unit Pemilik Risiko sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf c terdiri atas:
a. kepala satuan kerja sebagai pemilik Risiko;
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Manajemen Risiko adalah proses yang

proaktif dan kontinu meliputi:
✵ identifikasi,
✵ analisis,
✵ evaluasi,
✵ pengendalian,
✵ informasi komunikasi,
✵ pemantauan, dan
✵ pelaporan risiko,
termasuk berbagai strategi yang dijalankan
untuk mengelola risiko dan potensinya.
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah pendekatan
sistematis dan terintegrasi atas semua risiko yang
dihadapi perusahaan.
Dickinson, 2001

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah sebuah gagasan

bahwa perusahaan perlu mengidentifikasi dan menghitung
semua exposure risikonya dan mengelola risiko-risiko
tersebut dalam sebuah kerangka kerja terpadu – sehingga
tidak lagi menggunakan pendekatan yang tersekat-sekat
Harrington et al, 2002
Manajemen risiko terintegrasi (IRM) adalah serangkaian
praktik proaktif di seluruh bisnis yang berkontribusi pada
keamanan organisasi, profil toleransi risiko, dan keputusan
strategis. Berbeda dengan pendekatan manajemen risiko
berbasis kepatuhan, IRM berfokus pada evaluasi risiko
dalam konteks strategi bisnis yang lebih luas

PERENCANAAN ANGGARAN

◉ SDM
◉ Fasilitas
Manajemen risiko digambarkan sebagai manajemen risiko terintegrasi
ketika empat kondisi terpenuhi:
v Semua bahaya yang relevan dengan masyarakat, dan risiko
terkaitnya, dipertimbangkan dalam arti analisis bahaya terpadu.
v Indikator kerusakan yang canggih serta kriteria keberlanjutan
ekologis, ekonomi dan sosial diterapkan untuk menghasilkan evaluasi
dan penilaian bahaya yang terintegrasi dan risiko terkait, serta
dampak dari tindakan yang direncanakan untuk mengurangi risiko
tersebut.
v Dalam memantau dan meninjau bahaya dan risiko terkaitnya,
spektrum penuh kesiapan yang tersedia, respon dan langkah-langkah
pemulihan dipertimbangkan, dalam arti perencanaan tindakan
terpadu.
v Untuk kepentingan partisipasi yang terintegrasi, semua pembuat
keputusan yang relevan, spesialis dan mereka yang terkena dampak
terlibat dalam proses IRM.
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi,
analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang
potensial dan diterapkan terhadap semua
unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan
rencana strategis, penyusunan dan pelaksanaan program
dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan.

Unit Pemilik Risiko adalah Satuan Kerja yang bertanggung

jawab melaksanakan Manajemen Risiko Terintegrasi.

Setiap Unit Kerja di RS

Penilaian Probabilitas
Tingkat
Deskripsi
risiko
1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)
2 Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)
3 Mungkin terjadi (1-< 2 tahun sekali)
4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)
5 Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu /
tiap bulan)
Penilaian Probabilitas PMK 25 2019

Tingkat
Level Kemungkinan Kriteria Kemungkinan (Probabilias)
risiko
1 Hampir Tidak Terjadi Peristiwa hanya akan timbul pada
kondisi yang luar biasa
Persentase 0-10%
2 Jarang terjadi Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Persentase >10 – 30%
3 Kadang terjadi Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Persentase >30 – 50%
4 Sering terjadi Peristiwa sangat mungkin terjadi pada
sebagian kondisi
Persentase >50 – 90%
5 Hampir pasti terjadi Peristiwa selalu terjadi hampir pada
setiap kondisi
Persentase >90% dalam 1 periode
Penilaian Dampak
Tingkat
Kategori Deskripsi
risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera dan kerugian
2 Minor Cidera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat Cidera sedang, berkurangnya fungsi motorik / sensorik
/ psikologi atau intelektual yang bersifat reversibel dan
dapat memperpanjang perawatan

4 Mayor Cidera luas, kehilangan fungsi motorik / sensorik /

psikologi atau intelektual yang bersifat irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam
empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah.

Warna bands akan menentukan Investigasi yang akan

dilakukan :
◉ Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
◉ Bands ORANGE dan MERAH : Investigasi Komprehensif /
RCA
Matriks Grading Risiko

Proba Dampak
bilitas 1 2 3 4 5
Sangat Sangat Sangat
5 Sedang Tinggi
Tinggi Tinggi Tinggi
Sangat Sangat
4 Rendah Sedang Tinggi
Tinggi Tinggi
Sangat
3 Rendah Sedang Sedang Tinggi
Tinggi
Sangat
2 Rendah
Rendah Sedang Sedang Tinggi

Sangat Sangat
1 Rendah Rendah
Rendah Rendah Sedang
Tindakan sesuai tingkat dan bands risiko

Level /Bands Tindakan

Extreme ( sangat tinggi ) Dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur.

High ( tinggi ) Dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil &
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen.
Moderate ( sedang ) Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Rendah
Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Sangat rendah diselesaikan dengan prosedur rutin
 Opsi Mengurangi Risiko/Mitigasi
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 Membuat regulasi (pembuatan dan pembaruan
pedoman/panduan, SPO dan check-list);
2 Penyediaan disinfeksi;
3 Penyedian APD, pelatihan penggunaan APD;
4 Menyiapkan bangunan dan instrumen yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan.
5 Supervisi
6 Pelatihan
Mentransfer risiko 1 Asuransi
2 Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
 Manajer
RS
Komite
SPI Medis

Komite
Kepala
RISIKO Kepera-
Unit
watan

Komite
Komite
Mutu
PKRS
Komite RS
K3RS
Apoteker
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 38 TAHUN 2014
TENTANG
KEPERAWATAN

Pasal 32
(2) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
dilakukan secara delegatif atau mandat.
(3) Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan sesuatu
tindakan medis diberikan oleh tenaga medis kepada Perawat
dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
(4) Pelimpahan wewenang secara delegatif sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) hanya dapat diberikan kepada Perawat profesi atau
Perawat vokasi terlatih yang memiliki kompetensi yang diperlukan.
(5) Pelimpahan wewenang secara mandat diberikan oleh tenaga medis
kepada Perawat untuk melakukan sesuatu tindakan medis di bawah
pengawasan.
Gizi
Laboratorium
Radiologi
 SI
RA
PE
O
 Risiko
Komplikasi
OPERASI

Insiden Keselamatan
Pasien
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya
disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.
Pasal 359 KUHP berbunyi "barangsiapa karena
kelalaiannya menyebabkan orang lain mati,
dipidana dengan pidana penjara paling lama lima
tahun penjara"
Kesalahan (schuld) dalam hukum pidana terdiri dari unsur
kesengajaan (dolus) atau kealpaan/kelalaian (culpa)

Kelalaian tenaga kesehatan dan dokter dalam memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat/pasien tidak
dapat dipidana. Sebab, dalam tiga paket undang-undang di
bidang kesehatan tak ada satu pasal pun yang menyebutkan
bahwa karena kelalaian seorang tenaga kesehatan
termasuk dokter bisa dipidana.

Ketiga undang-undang itu -yang aturannya bersifat khusus

(lex specialis)- semua ketentuan pidananya menyebut harus
dengan unsur kesengajaan.
ANY A ??
FAKT
TINDAKAN KEDOKTERAN

RISIKO HUKUM
 TIM PENYELENGGARA MANAJEMEN RISIKO

Direktur Pengarah SPI

Komite
Mutu RS
Penanggung jawab di RS

Kepala Unit Kerja sebagai PJ di Unit

Unit
Kerja Setiap satuan kerja harus membuat
dan menetapkan daftar risiko dan
menyusun rencana perlakuan risiko.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 25 TAHUN 2019
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

Unit Pemilik Risiko adalah Satuan Kerja yang

bertanggung jawab melaksanakan Manajemen
Risiko Terintegrasi
 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 77 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pasal 22
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21
ayat (1), satuan pemeriksaan internal menyelenggarakan fungsi:
a. pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit
kerja rumah sakit;
 Direktur
Komite
Mutu SPI
RS
 MANAJEMEN RAWAT
RISIKO INTENSIF

TERINTEGRASI

KESELAMATAN
RAWAT INAP KAMAR OPERASI
PASIEN

UNIT
STERILISASI
 MANAJEMEN RAWAT
RISIKO INTENSIF

TERINTEGRASI

KESELAMATAN
RAWAT INAP KAMAR OPERASI
STAF

UNIT
STERILISASI
 MANAJEMEN RAWAT
RISIKO INTENSIF

TERINTEGRASI

RAWAT INAP INFEKSI KAMAR OPERASI

UNIT
STERILISASI
RISIKO INFEKSI

UPAYA KEGIATAN UNIT TERKAIT

Pengendalian Triase infeksi Pendaftaran
admintratif IGD
Pengendalian Pengaturan ventilasi/ Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat
lingkungan ventilasi tekanan Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
negatif Kamar Operasi, Ruang Bersalin, Ruang
Bayi
Penggunaan APD
Penyediaan ruang Isolasi pasien airborne Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat
khusus disease, penyediaan Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
ruang isolasi Kamar Operasi
Alkes, instrumen, Sterilisasi Unit Sterilisasi
BMHP steril
 Semua risiko diidentifikasi

Analisis risiko

SDM Upaya Penanganan Risiko Fasilitas

PMK 24 2016

Rencana Anggaran Tahunan/Rencana Strategis

 MANAJEMEN RAWAT
RISIKO INTENSIF

TERINTEGRASI

KESELAMATAN
RAWAT INAP LINGKUNGAN/ KAMAR OPERASI
GEDUNG

UNIT
STERILISASI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT

Identifikasi Pendaftaran
Rekam Medis
Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap,
Rawat Intensif, Kamar Operasi, Ruang Bersalin, Ruang
Bayi
Unit Pelayanan Penunjang: Farmasi, Gizi, Laboratorium,
Radiologi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT RISIKO

Komunikasi Pendaftaran Kesalahan identifikasi
Rekam Medis Kesalahan identifikasi
Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat Kesalahan komunikasi, termasuk hand
Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, over
Kamar Operasi, Ruang Bersalin,
Ruang Bayi
Unit Pelayanan Penunjang: Pelaporan nilai kritis
Laboratorium, Radiologi
Unit Farmasi Kesalahan resep
Unit Gizi Kesalahan order makanan diet
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT RISIKO

Keamanan Unit Farmasi Kesalahan label, kesalahan
obat penyimpanan/penempatan, kesalahan
penyiapan
Unit Pelayanan: Gawat Darurat, Kesalahan dosis, kesalahan cara
Rawat Inap, Rawat Intensif, Kamar pemberian obat
Operasi, Ruang Bersalin
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT RISIKO

Lokasi, Pendaftaran Kesalahan identifikasi
prosedur dan Rekam Medis Kesalahan identifikasi/label
pasien yang
benar Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat Kesalahan site marking, kesalahan
Darurat, Rawat Inap, Kamar Operasi identifikasi, kesalahan tindakan,
persetujuan tindakan kedokteran belum
ada atau tidak lengkap (misalnya
perluasan operasi)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT RISIKO

Risiko infeksi Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Gawat
Darurat, Rawat Inap, Kamar Operasi
Unit sterilisasi
Pelaksanaan hand hygiene tidak
baik/benar, pelaksanaan disinfeksi tidak
tepat, penggunaan disfektan yang
kedaluarsa, penggunaan APD, sirkulasi
udara
Kegagalan sterilisasi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN UNIT TERKAIT RISIKO

Risiko cedera Unit Pelayanan: Rawat Inap Asesmen risiko jatuh tidak cermat, tidak
karena jatuh dilaksanakan asesmen ulang, tidak ada
kontrol pemasangan penghalang, kamar
mandi tanpa pengaman
Unit pelayanan pelanggan Kegagalan komunikasi risiko jatuh
Unit umum Pelaksanaan peringatan tidak
dilaksanakan
RISIKO KEKERASAN STAF

RISIKO UNIT TERKAIT

Kekerasan staf Pendaftaran
Gawat Darurat
Unit Pelayanan: Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Kamar Operasi, Ruang Bersalin, Ruang Bayi
Unit Pelayanan Penunjang: Farmasi, Gizi, Laboratorium,
Radiologi
Unit Pelayanan Pengaduan
 MANAJEMEN RAWAT
RISIKO INTENSIF

TERINTEGRASI

BENCANA
RAWAT INAP KAMAR OPERASI
KEBAKARAN

UNIT
STERILISASI
BENCANA KEBAKARAN Evakuasi
EVALUASI RISIKO

✷ Kejadian
✷ Indikator mutu
✷ Surveilans
✷ Hasil supervisi
✷ Hasil audit
Semua risiko diidentifikasi

Risiko biaya

Rencana Anggaran Tahunan

Rencana Strategis
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian
adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan hasil penilaian risiko, pemilik risiko
mengidentifikasi apakah kegiatan pengendalian yang ada
telah efektif untuk meminimalisasi risiko.
b. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai
efektivitasnya dalam rangka mengurangi probablitas
terjadinya risiko (abatisasi) maupun mengurangi dampak
risiko (mitigasi).
c. Selain itu, juga perlu diperhatikan ada/tidaknya pengendalian
alternatif (compensating control) yang dapat mengurangi
terjadinya risiko.
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian
adalah sebagai berikut:
d. Terhadap risiko yang belum ada kegiatan pengendaliannya
maupun yang telah ada, namun dinilai kurang atau tidak
efektif, perlu dirancang kegiatan pengendalian yang
baru/merevisi kegiatan pengendalian yang sudah ada.
e. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang
dalam mengelola risiko.