Form Ceklist Tenant/Penyewa Lahan

Dalam Mematuhi Aspek Program Manajemen Risiko Fasilitas Dan Lingkungan

Rumah Sakit Islam At-Taqwa Gumawang Tahun 2020
Pelaksanaannya

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Ya Tidak

1. Keselamatan dan Penyewa lahan ikut mematuhi program keselamatan

Keamanan dan keamanan yang dilakukan oleh RS
RS mengidentifikasi dan penilaian resiko yang
komprehensif menyangkut keselamatan (lantai lincin,
dan lain-lain) dan keamanan (pencurian, kerusuhan dan
lain-lain)
Pemasangan CCTV
Pemberian identitas/ tanda pengenal pada penyewa
lahan selama diarea RS
Memeriksa fasilitas fisik dan menginspeksi system utility
yang disediakan di area penyewa lahan
Melakukan pencatatan dan pelaporan bila terjadi
insiden/cedera akibat fasilitas yang tidak memberikan
keamanan dan keselamatan dan rencana tindak
lanjutnya
Melakukan edukasi/sosialisasi tentang
mengoperasionalkan utility yang disediakan di area
penyewa lahan
2. Bahan Berbahaya Penyewa lahan ikut mematuhi program pengelolaan B3
dan Beracun dan limbah B3
Mengidentifikasi jenis bahan-bahan yang digunakan
oleh penyewa lahan
Mengawasi pelaksanaan pengelolaan bahan dan alat
yang digunakan oleh penyewa lahan
Mengawasi pembuangan limbahnya serta memastikan
masuk pada saluran pembuangan air limbah RS atau
IPAL
3. Disaster Plan RS menyusun pedoman tanggap darurat atau bencana
Penyewa lahan harus mematuhi rambu-rambu
mengenai keselamatan dan tanda pintu darurat sesuai
dengan standar yang berlaku
Penyewa lahan dilibatkan dalam simulasi
penanggulangan bencana di RS untuk mengantisipasi
penanganan dan menanggapi kedaruratan yang
mungkin saja terjadi di RS
4. Kebakaran Mengidentifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan
ledakan
 Penyewa lahan harus mengetahui potensi kebakaran
secara spesifik
Penyewa lahan harus mengetahui cara
mengoperasionalkan APAR yang tersedia
Penyewa lahan harus mengetahui tanda-tanda proteksi
kebakaran yang dibunyikan saat terjadi kebakaran
RS melibatkan penyewa lahan terkait simulasi
pemadam kebakaran yang dilakukan di RS
Penyewa lahan harus membatasi bahan-bahan yang
mudah mengakibatkan kebakaran

Rumah Sakit Islam At-Taqwa Gumawang

Oku Timur, 31 Mei 2022

Pelaksana Audit Yang Diperiksa/Audit

M.Syarifudin, SE Aris Munandar,SE

Tim K3RS