PROGRAM MFK

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3RS)

RUMAH SAKIT xxxx

A. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
1. Umum
2. Khusus

B. Kegiatan Program

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan

Sudah Belum Kegiatan
A RS menerapkan Pengelolaan risiko Penyusunan
proses keselamatan di formulir laporan
pengelolaan lingkungan rumah insiden fasilitas
keselamatan sakit secara
rumah sakit komprehensif
menyangkut
keselamatan (lantai
licin, terjebak lift,
lift anjlok, dan lain-
lain) dan keamanan
(pencurian,
penculikan bayi,
kerusuhan, dan
lain-lain)
Monitoring
Pemeriksaan
peralatan secara
berkala dari unit
 terkait
Patroli keamanan
secara berkala
Pelaksanaan job
safety analisis
terkait keamanan
Penyediaan fasilitas Inspeksi berkala
pendukung yang lingkungan fasilitas
aman untuk pasien
mencegah
kecelakaan dan
cedera, penyakit
akibat kerja,
mengurangi bahaya
dan risiko, serta
mempertahankan
kondisi aman bagi
pasien, keluarga,
staf, dan
pengunjung;
Pemeriksaan Pelaksanaan facility
fasilitas dan tour bersama komite
lingkungan (ronde lain & manajemen
fasilitas) secara
berkala dan
dilaporkan sebagai
dasar perencanaan
anggaran untuk
perbaikan,
penggantian atau
“upgrading”.
Penyusunan
rencana anggaran
untuk perbaikan
dan penggantian
komponen
 Pemetaan area Penetapan area
berisiko terjadinya berisiko di rumah
gangguan sakit
keselamatan di
Rumah Sakit.
RS telah Kegiatan promotif Pemberian
mengintegrasika nutrisi /makanan
n program tambahan pada area
keselamatan yang berisiko tinggi
dan kesehatan
kerja staf ke
dalam program
manajemen
fasilitas dan
keselamatan.
Pengukuran
kebugaran
karyawan melalui
aplikasi SIPGAR
Penyediaan fasilitas
Pembinaan mental
& rohani
Penyediaan kantin
sehat
Penyediaan ruang
ASI
Kegiatan Preventif Pemberian vaksin
atau imunisasi pada
unit khusus
Pemeriksaan
kesehatan karyawan
Pelaksanaan
analisis fit to work
pasca insiden
Surveylans medik
 terkait hasil
pemeriksaan
kesehatan karyawan
Surveylans
lingkungan kerja
secara berkala
Pemeriksaan
kesehatan khusus
karyawan yang
bekerja di lokasi
risiko tinggi
Kegiatan Kuratif Penyediaan klinik
pelayanan
kesehatan karyawan
Pemberian
pengobatan kepada
karyawan
Penangganan
kecelakaan kerja
Penangganan pasca
expossure
Kegiatan Rehabilitasi medik
rehabilitatif pasca PAK bagi
karyawan
Pendampingan
karyawan KAK
selama penyiapan fit
to work
RS telah Penyusunan Tim
membuat manrisk Terintegrasi
pengkajian bersama PMKP
risiko secara
proaktif terkait
keselamatan di
rumah sakit
setiap tahun
yang
didokumentasik
an dalam daftar
risiko / risk
register.
Penyusunan
konteks, ruang
lingkup serta waktu
pelaksanaan
Pelaksanaan
penilaian risiko
Analisis hasil
asessment risiko
Penentuan upaya
pengendalian risiko
Konsultasi dan
komunikasi dengan
para ahli serta
pimpinan
Penyusunan risk
register
Penetapan prioritas
risiko
Pemantauan risiko
RS telah Penyusunan Pertemuan Komite
melakukan laporan 6 bulanan K3RS, penanggung
pemantauan jawab MFK dan
PMKP
risiko
keselamatan
dan dilaporkan
setiap 6 bulan
kepada
piminan rumah
 sakit.
Penyusunan laporan
kinerja K3RS dan
pengawasan MFK
Menyusun rencana
tindak lanjut
/perbaikan program
Melakukan Penyusnan PCRA Pelaksanaan
pengkajian terkait asessment risiko
keselamatan keselamatan keselamatan
selama terdapat pembangunan
proyek
konstruksi dan
renovasi serta
penerapan
strategi-strategi
untuk
mengurangi
risiko
Pelaksanaan
monitoring dan
pengawasan saat
pembangunan
Penyusunan
rekomendasi dan
temuan inspeksi
pembangunan

PROGRAM KEAMANAN
No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
B Menjamin Pemberian kartu Pemberian
lingkungan identitas nametag untuk
yang aman pegawai
dengan
memberikan
identitas (badge
nama
sementara atau
tetap) pada
pasien, staf,
pekerja
kontrak,
tenant/penyewa
lahan, keluarga
(penunggu
pasien), atau
pengunjung
(pengunjung di
luar jam besuk
dan tamu
rumah sakit)
sesuai dengan
regulasi rumah
sakit;
Pemberian kartu
tunggu untuk
penunggu pasien
Pemberian gelang
pasien kepada
apsien yang ada di
rumah sakit
Pemberian kartu
kunjungan untuk
tamu maupun
pengunjung
pasien
Melakukan Pemeriksaan Patroli keamanan
pemeriksaan lingkungan RS
dan
pemantauan
keamanan
fasilitas dan
lingkungan
secara berkala
dan membuat
tindak lanjut
perbaikan;
Penyusunan
Rencana anggaran
untuk
penggantian
komponen dan
peningkatan
fasilitas
Penyediaan
fasilitas bed dan
kamar mandi yang
aman dan
mencegah risiko
jatuh pasien
Pemantauan Pemantauan Identifikasi dan
pada daerah keamanan iventarisai jumlah
berisiko CCTV dan loaksi
keamanan pemasangan
sesuai penilaian
risiko di rumah
sakit.
Pemantauan
dapat
dilakukan
dengan
penempatan
petugas
keamanan
(sekuriti) dan
atau memasang
kamera sistem
CCTV yang
dapat dipantau
oleh sekuriti;
Pelaksanaan
pemantaun CCTV
Inspeksi faslitas
keamanan secara
berkala
Melindungi Penyusunan Penyusunan
semua individu regulasi tindakan regulasi terkait
yang berada di kekerasan risiko kekerasan
lingkungan ditempat kerja
rumah sakit
terhadap
kekerasan,
kejahatan dan
ancaman; dan
Pe,asangan
rambu/sign
terkait
pengambilan
foto/video pada
area rumah sakit
Perlindungan
hukum untuk
petugas/pegawai
yang terkena
kasus hukum
Menghindari Fasilitas keamanan Pemasangan
terjadinya finger scan untuk
kehilangan, akses terbatas
kerusakan, pada area berisiko
atau keamanan
pengrusakan
barang milik
pribadi maupun
rumah sakit.
Penyediaan loker
untuk barang
pegawai
Penyediaan loker
untuk barang
pasien di IGD
dalam kondisi
khusus
Inspeksi
keamanan secara
berkala
Pemetaan area Pelaksanaan Penilaian risiko
berisiko asessment risiko keamanan di RS
terjadinya keamanan
gangguan
keamanan di
Rumah Sakit.
Penetapan area-
area berisiko
keamanan di RS
Pembuatan denah
area berisiko di
RS
Simulasi berkala
potensi risiko
keamanan pada
unit yang berisiko
Melakukan Penyusun regulasi Penetapan kode-
upaya keamanan kode bahaya
pengendalian
dan
 pencegahan
lain pada
kejadian tidak
aman :
Penetapan saluran
informasi kedaan
bahaya
Penyediaan sign /
rambu-rambu
Penyediaan APD
Pelaksanaan JSA
terkait SOP yang
ada
Pelaporan berkala
kepada pimpinan

PROGRAM PENGELOLAAN B3 & LIMBAH B3

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
C Inventarisasi B3 serta Pendataan B3 dan Penyiapan
limbahnya yang limbahnya Formulir/loogbook
meliputi jenis,
jumlah, simbol dan
lokasi
Pencatatan data
B3 & limbah
Analisis data B3
dan limbah
Penetapan
iventory, area dan
jumlah pengelola
B3 & limbah
Asessment risiko Penilaian risiko
B3 & Limbah B3 & Limbah
Penanganan, Inspeksi & Monitoring
penyimpanan, dan Supervisi penyimpanan B3
penggunaan B3 serta
limbahnya
Supervisi
pembuangan
limbah
Penggunaan alat Pemenuhan APD Monitoring
pelindung diri (APD) penggunaan APD
dan prosedur penangganan
penggunaan, bahan
prosedur bila terjadi
tumpahan, atau
paparan/pajanan
Supervisi APD
pembuangan
limbah
Monitoring
perlengkapan
pajanan/paparan
Pelatihan yang Pelatihan staff Pelatihan
dibutuhkan oleh staf terkait pengelolaan,
yang menangani B3 pengelolaan B3 penangganan B3
dan limbah & limbah B3

Monitoring
pengetahuan staff
terkait B3 &
limbah
Simulasi Penyusunan TOR
Pengajuan
pelatihan &
simulasi
Pelaksanaan &
evaluasi
Pelaporan
 pelatihan &
simulasi
Penyusunan RTL
Pemberian Pemasangan Sign Monitoring Sign /
label/rambu-rambu & rambu-rambu tanda tempat
yang tepat pada B3 terkait B3 & penyimpanan B3
serta limbahnya Limbah
Monitoring lokasi
TPS B3
Monitoring tempat
peawadahan
limbah
Pelaporan dan Investigasi Pelaporan insiden
investigasi dari
tumpahan, eksposur
(terpapar), dan
insiden lainnya
Penyusunan RCA
Pelaporan hasil
investigasi
Penyusunan RTL
Dokumentasi, Legalitas B3 & Penyediaan MSDS
termasuk izin, lisensi, Limbah
atau persyaratan
peraturan lainnya;
dan
Evaluasi MOU
pengolhan limbah
B3 & Transporter
Ijin TPS B3
Pengadaan/pembelian Penyusunan Penyusunan
B3 dan pemasok formulir Formulir
(supplier) wajib perminataan B3 permintaan
melampirkan Lembar bersama
Data Keselamatan.
 Informasi yang
tercantum di lembar
data keselamatan
diedukasi kepada staf
rumah sakit,
terutama kepada staf
terdapat
penyimpanan B3 di
unitnya
Sosialisasi dan
advokasi formulir
permintaan B3
Monitoring
permintaan B3

PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
D Pencegahan kebakaran Pengkajian Risiko Penilaian risiko
melalui pengurangan kebakaran kebakaran
risiko seperti
penyimpanan dan
penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara
aman, termasuk gas- gas
medis yang mudah
terbakar seperti oksigen,
penggunaan bahan yang
non combustible, bahan
yang waterbase dan
lainnya yang dapat
mengurangi potensi
bahaya kebakaran
Pengkajian FRSA
 Monitoring tempat
penyimpanan B3
mudah terbakar
Pembuatan denah
area beriko
kebakaran
Pengendalian potensi Penilaian PCRA Penyusunan
bahaya dan risiko kebakaran penilaian PCRA
kebakaran yang terkait pembangunan
dengan konstruksi
apapun di atau yang
berdekatan dengan
bangunan yang ditempati
pasien
Monitoring
kepatuhan
kontraktor dalam
penanggulangan
kebakaran
Pemberian Hot
work permit
Penyediaan rambu dan Sign / rambu- Pemasangan sign
jalan keluar (evakuasi) rambu kedaruratan jalur evakuasi
yang aman serta tidak dan peta evakuasi
terhalang apabila terjadi
kebakaran
Sign exit dan
pintu darurat
Pemasangan garis
batas area bebas
perlatan proteksi
Monitoring
fasilitas rambu &
fasilitas proteksi
kebakaran
Penyediaan sistem Fasilitas sistem Penyusunan
peringatan dini secara proteksi kebakaran iventaris
pasif meliputi, detektor peralatan proteksi
asap (smoke detector), kebakaran
detektor panas (heat
detector), alarm
kebakaran, dan lain-
lainnya
Pemeriksaan
berkala fasilitas
proteksi
kebakaran
Pengujian berkala
fasilitas proteksi
kebakaran
Legalitas fasilitas
perijinan
Penyediaan fasilitas Penyediaan APAR Pengisian ulan
pemadaman api secara APAR
aktif meliputi APAR,
hidran, sistem sprinkler,
dan lain-lainnya
Penilaian
kecukupan
jumlah APAR
Sistem pemisahan Simulasi Penyusunan TOR
(pengisolasian) dan simulasi bencana
kompartemenisasi kebakaran
pengendalian api dan
asap
Pengajuan
simulasi
Pelaksanaan
simulasi
Evaluasi &
 Debreafing
simulasi
Pelaporan haisl
simulasi
Pengkajian
kompartemen
bangunan
Penyusunan
laporan hasil
kajian
Kebijakan larangan Patroli keamanan
merokok terkait larangan
merokok
Pelaporan berkala
pemantauan
kebijakan
larangan merokok
Monitoring
kepatuhan
penyewa
lahan/pihak ke 3

PRROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN MEDIK

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
E Identifikasi dan penilaian TIM HTA Pembentukan Tim
kebutuhan alat medik dan HTA rumah sakit
uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan
alat medik baru
Pelatihan HTA tim
rumah sakit
Penyusunan
Pengkajian Tehnis
 Tehnology
peralatan
kesehatan
Pelaporan &
rekomendasi hasil
PTK
Inventarisasi seluruh Iventarisasi Iventarisasi
peralatan medis yang seluruh peralatan
dimiliki oleh rumah sakit medik di RS
dan peralatan medis kerja
sama operasional (KSO)
milik pihak ketiga; serta
peralatan medik yang
dimiliki oleh staf rumah
sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum
digunakan
Pelabelan
iventaris alkes
Penentuan
peralatan
prioritas bencana
Monitoring
kompetensi
petugas pengelola
peralatan medik
Monitoring data
alkes di ASPAK
Pemeriksaan peralatan Pemeliharaan Penghitungan
medis sesuai dengan jadwal
penggunaan dan maintenance
ketentuan pabrik secara alkes
berkala
Pelabelan jadwal
maintenance
 alkes
Penyusunan form
maintenance
Pengujian yang dilakukan Pengujian Pengawasan
terhadap alat medis kepatuhan
untuk memperoleh pelaksanaan
kepastian tidak adanya pengujian alkes
bahaya yang ditimbulkan
sebagai akibat
penggunaan alat
Monitoring
pengisian formulir
pemeliharaan
Pelaporan insiden
akibat alkes
Pengawasan
labeling kondisi
alkes
Perencanaan
anggaran
perbaikan alkes
Rumah sakit melakukan Kalibrasi Pengawasan masa
pemeliharaan preventif kalibrasi alkes
dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya
didokumentasikan.
Evaluasi kontrak
kalibrasi
Pengawasan
kontrak peralatan
besar
Pengawasan mutu
kerusakan alkes
Laporan
penarikan /
 penggudangan
peralatan
Monitoring
penyimpanan
peralatan medik
Pelatihan Monitoring
pelatihan bagi
petugas pengelola
peralatan medik
& operator
Monitoring
Pengujian staff
pengelolaa
peralatan medik

PROGRAM PENGELOLAAN SISTIM UTILITAS

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
G Membuat daftar inventaris Iventarisasi sistem Pendataan /
komponen-komponen utilitas iventarisasi sistem
sistem utilitas, utilitas
memetakan
pendistribusiannya, dan
melakukan update secara
berkala
Penetapan area
berisiko utilitas
Pembuatan peta
area berisiko
utilitas
Pemeriksaan, Pemeliharaan Pengawasan
pemeliharaan, serta sistem utilitas pemeliharaan
perbaikan semua utilitas
komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris
Monitoring
penggantian
komponen utilitas
yang rusak
Pengangaran
perbaikan
komponen sistem
utilitas
Pengujian
ketrampilan staff
pemeliharaan
utilitas
Jadwal pemeriksaan, uji Pengkajian risiko Penilaian risiko
fungsi, dan pemeliharaan sistem utilitas sistem utilitas
semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria
seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit;
Analisis
risikosistem
utilitas
Pengendalian
sistem utilitas
Pelaporan RTL
sistem utilitas
Penyusunan
jadwal
pemeliharaan
berkala
Pelabelan pada tuas-tuas Sign / Penandaan Pemasangan label
kontrol sistem utilitas pada tuas kontrol
untuk membantu utilitas
pemadaman darurat
secara keseluruhan atau
sebagian saat terjadi
kebakaran.
Pengawasan
signed /
penandaan label
tuas kontrol
utilitas
Bukti pelaksanaan Pengawasan sistem Inspeksi sistem
inspeksi sistem utilitas utilitas utilitas
dan komponen kritikalnya
Perijinan sistem
utilitas
Perbaikan dan
pemenuhan hasil
pemeriksaan
instansi/lembaga
berwenang
Regulasi tentang Penyusunan Penyusunan
persiapan keadaan panduan sistem tatakelola sistem
darurat utilitas utilitas
Pelaporan berkala
pengawasan
sistem utilitas
Melakukan uji coba/uji Simulasi sistem Penyusunan TOR
beban sumber listrik dan utilitas simulasi
sumber air
cadangan/alternatif
Pengajuan surat
simulasi
Pelaksanaan
simulasi
Pelaporan dan
evaluasi hasil
simulasi
Melakukan pemeriksaan Pengujian Pengujian Lab air
air bersih dan air limbah laboratorium berish
secara berkala sesuai
dengan peraturan dan
perundang-undangan
Pengujian lab air
RO HD
Pemantauan &
Pengujian baku
mutu limbah cair
Laporan hasil
pengujian dan
RTL

PROGRAM PENANGGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
H Penangganan Menentukan jenis Pembentukan tim
bencana dan yang kemungkinan assessment
kedaruratan terjadi dan bencana
konsekuensi bahaya,
ancaman, dan
kejadian
Pelaksanaan
identifikasi risiko
bencana
Analisis risiko
bencana
Penyusunan
upaya
pengendalian
risiko bencana
Penyusunan
laporan ke
 direktur
Penyusunan
pedoman /
regulasi
pengelolaan
bencana
Pemenuhan
sarpras bencana
Menentukan Pembentukan
integritas struktural TBRS
dan non struktural di
lingkungan
pelayanan pasien
Pelaksanaan
pengkajian
sarpras & fasilitas
dalam
menghadapi
bencana
Penyusunan titik
lokasi pelayanan
sementara Ketika
bencana
Menentukan peran Pembentukan
rumah sakit dalam EMT
peristiwa/kejadian
Menentukan strategi Pemenuhan
komunikasi pada peralatan
waktu kejadian komunikasi
Penyusunan
daftar nomor-
nomor penting
Penyusunan kode
– kode
kedaruratan
 Mengelola sumber Penentuan
daya selama kejadian kategori level
termasuk sumber- bencana
sumber alternatif
Penyusunan
strategi mobilisasi
SDM
Penentuan
spesifikasi SDM
relawan
Mengidentifikasi dan Penyusunan
penetapan peran kartu tugas
serta tanggung jawab
staf selama kejadian
Penetapan waktu
kerja staff Ketika
dalam
penangganan
bencana
Mengelola keadaan Penyusunan
darurat ketika terjadi kebijakan rumah
konflik antara sakit dalam
tanggung jawab penangganan
pribadi staf dan konflik
tanggung jawab kepentingan
rumah sakit
Pendidikan & Pelaksanaan
pelatihan simulasi

PROGRAM PCRA
No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
I penilaian risiko Asessment risiko Pembentukan TIM
prakontruksi/Pre pembangunan PCRA
 Contruction Risk
Assessment (PCRA)
Penyusunan
formulir/dokumen
PCRA
Penyusunan
regulasi PCRA
Pelaksanaan
asessment PCRA
Pemantauan 7
monitoring
implementasi
PCRA
Pelaporan hasil
pengkajian dan
monitoring
Sosialisasi &
pelatihan pekerja
terkait program
MFK
Sosialisasi &
pelatihan pekerja
terkait program
PPI

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

No Kegiatan Sub kegiatan Rincian Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Keterangan
Sudah Belum Kegiatan
I Pelatihan Program Pelatihan Keselamatan Penyusunan TOR
MFK
Pelatihan Keamanan Pengajuan surat
pelatihan
Pelatihan pengelolaan Pelaksanaan
B3 dan limbahnya pelatihan
 Pelatihan Proteksi Pelaporan &
kebakaran evaluasi
Pelatihan pengelolaan Pelaksanaan
peralatan medik pengawasan
pengetahuan
ketrampilan staff
Pelatihan sistim utilitas Penyusunan
anggaran
pelatihan MFK
Pelatihan penangganan Pemenuhan
kedaruratan & bencana fasilitas dan
prasarana
pelatihan MFK
Pelatihan program Pemberian safety
keselamatan kepada breafing
vendor, penyewa
lahan/tenant, Peserta
didik, relawan, peserta
pelatihan
Orientasi
mahasiswa baru
terkait
keselamatan
Penyusunan TNA
pegawai

C. Cara Melaksanakan Kegiatan

D. Sasaran
E. Skedjule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
F. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
G. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
H. Penutup
Lokasi, Tanggal-bln-tahun
 Mengetahui,
Dr. xxxx