Timestamp Email Address Untitled Question

Nama unit
Tahun penilaian
Standar

NO Sumber Identifikasi Risiko

Deskripsi risiko/ kejadian lokasi

(Risiko potensial atau risiko aktual)

4
5
 keselamatan

Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko

Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko

(C x L)

Low risk

Operasional 3 1 3

high risk

operasional 2 4 8

operasional 3 4 12

Extrime Risk
moderat risk
kepatuhan 2 3 6
0

0
0

0
dan rangking risiko pengendalian risiko

Controllability jenis pengendalian yang ada uraian pengendalian C

(Cl) pengendalian
risiko

4 rekayasa teknis tanda penringatan memasang membran bakar di 1

lantai basah dak

4 administratif CCTV, peringatan identifikasi terhadap 1

barang hilang pengunjung yang masuk dan
keluar area rumah sakit

4 administratif Pemasangan CCTV identifikasi terhadap 2

pengunjung yang masuk dan
keluar area rumah sakit

3 administratif edukasi terkait aturan

berkunjung, banner
prokol kesehatan
 penanggung target selesai keterangan
jawab
L RPN kriteria
(C x L) risiko

1 1 low IPSRS 1 Oktober 2022

1 1 low Securiti, IPSRS 1 Oktober 2022

1 2 low

0
0

0
no kode risiko deskripsi kejadian penanganan risiko jadwal dan
1 risiko
Terjadi sambaran Pendataan alat dan barang pelaksanaan
petir ketika terjadi yang tersambar dan rusak
hujan deras
keterangan biaya penanganan risiko varian biaya
 status diperiksa oleh pemilik risiko pelaksana penanggungjawab
pengendalian K3RS Ruangan penanganan risiko
IPSRS/ IT penanganan
IPSRS risiko
rekomendasi/tindakan lebih
1. Pendataanlanjut
alat dan barang
yang tersambar
2.Penyusunan anggaran
untuk perbaikan/pengantian
3. Perencanaan
Pengadaan penagkal petir
 Risiko tanggal terjadi tempat terjadi lama kejadian pemicu kejadian dampak kejadian
Utilitas 16 Oktober 2022 Lingkungan RS tersambar petik kerusakan
beberapa alat
kejadian ke ….. pengendalian yang ada penangganan yang dilakukan efektivitas
1 Mendata daftar alat yang rusak perbaikan dan pengantian alat sementara penanganan 70%
 Nama unit UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tahun penilaian 2022
Standar Keselamatan

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggu
ng jawab
Deskripsi risiko/ kejadian LOKASI Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian pengendalian yang uraian pengendalian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko aktual) (C x L) (Cl) risiko ada (C x L) risiko

3 1
Aster,Melati Tanda Peringatan
1 Survei Terpeselet Selasar ada genangan air ketika hujan Operasional 3 1 Low Risk 4 Rekayasa Teknik Lantai Basah Memasanng Membran Bakar di dak 1 1 low IPSRS
20 1
2 Laporan Plafon Runtuh Poli Kandungan, Toilet Umum Air Pipa Ac diatas Plafon merembes ke plafon sehingga plafon rapuh Operasional 4 5 Extreme Risk 4 rekayasa Teknik belum ada memasang talang ducting 1 1 low IPSRS
6 1
3 Laporan Petugas IPSRS terpapar bahan kimia freon dikulit Area Luar banguan outdoor unit AC APD kurang memadai, belum ada pelatihan terkait pengisian freon AC Operasional 2 3 Medium Risk 3 APD belum ada menggunakan APD khusus 1 1 low IPSRS
20 1
4 Laporan Suhu ruangan tidak terkontrol Ruang Rawat Inap Tidak ada humidy meter Operasional 4 5 Extreme Risk 3 Rekayasa Teknik belum ada Merncanakan pembelian humidy meter 1 1 low IPSRS
16 1
5 Survei Penghuni akan kesulitan mengikuti jalur evakuasi ke titik kumpul Selasar Rumah Sakit Tulisan jalur evakuasi sebagian tidak ada Operasional 4 4 Extreme Risk 3 Rekayasa Teknik belum ada Pembuatan jalur evakuasi 1 1 low IPSRS
20 1
6 Survei Tabung okigen terjatuh Gudang Gas Medis Tabung oksigen tidak dirantai Operasional 5 4 Extreme Risk 3 Rekayasa Teknik penyanga tabung tabung oksigen dirantai ketika digunakan diruangan 1 1 low IPSRS

CL KRITERIA RISK

1 Low Risk
4 Medium Risk
8 High Risk
15 Extreme Risk
target keterangan
selesai

1-Oct-22
 Nama unit UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tahun penilaian 2022
Standar Pengelolaan bahan dan limbah B3

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggung target keterangan
jawab selesai
Deskripsi risiko/ kejadian lokasi Penyebab (akar kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian uraian pengendalian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko masalah) (C x L) (Cl) pengendalian yang ada (C x L) risiko
aktual) risiko

1. Sop penggunaan
Edukasi dan penyimpanan
1 Salah penggunaan bahan tidak diberi simbol Operasional 3 5 15 extreme risk 2 administratif penggunaan B3 2. 1 1 1 Low Ka.Farmasi
bahan b3
Pembuatan MSDS
2 Kebocoran B3 penyimpanan yang Operasional 3 5 15 2 Penyimpanan B3 Melengkapi palet 1 1 1
tidak sesuai tempatnya dalam wadah pada bagian
yang kuat dan
tidak bocor bawah
extreme risk administratif Low

3 Survei Ledakan Farmasi Penyimpanan tidak Operasional 1 5 5 1 1.Ruang bahan B3 1 1 1

terpisah dengan bahan khusus 1. Sop penggunaan
yang lain 2.menjaga dan penyimpanan
administratif suhu dan Low
B3 2.
kelembaban Pembuatan MSDS
ruangan
Medium Risk penyimpanan B3
4 Kecelakaan pada petugas tidak menggunakan Operasional 1 5 5 1 sesuai suhu
Menerapkan Petugas dilatih 1 1 1
APD kamar (20
sistem C s/d mengelola bahan B3
FIFO
administratif 25 C) Low
Medium Risk
5 Tumpahan B3 petugas tidak sengaja Operasional 1 5 5 2 APD Menyedikan Sosialisasi 1 1 1
menumpahkan bahan spilkit kimia penggunaan Spilkit Low
B3 Medium Risk kimia
6 Tumpahan B3 Laboratorium terjadi tumpahan saat Operasional 3 5 15 2 APD Menyedikan Sosialisasi 1 1 1
pengujian sampel spilkit kimia penggunaan Spilkit
extreme risk kimia

7 Terpapar/terhirup Gudang penyimpanan Operasional 2 4 8 2 APD belum ada 1 1 1

penuh dengan bahan b3 1. Sop penggunaan
dan penyimpanan
B3 2.
Pembuatan MSDS
High Risk
8 Radiasi B3 Terkena sinar matahari Operasional 3 4 12 belum ada 1 1 1
Survei High Risk
9 Ledakan Penyimpanan tidak Operasional 1 5 5 1 1.Ruang bahan B3 1 1 1
terpisah dengan bahan khusus
yang lain 2.menjaga 1. Sop penggunaan
dan penyimpanan
administratif suhu dan B3 2.
kelembaban
ruangan Pembuatan MSDS
Medium Risk penyimpanan B3
10 Kebakaran Salah penyimpanan Operasional 1 5 5 1 sesuai suhu 1. Sop penggunaan 0
kamarEdukasi
(20 C s/d dan penyimpanan
administratif 25 penggunaan
C) B3 2.
Medium Risk bahan b3 Pembuatan MSDS
 Nama unit UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tahun penilaian 2022
Standar KEBAKARAN

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggung jawab target selesai keterangan

Deskripsi risiko/ kejadian lokasi Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian uraian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko aktual) (C x L) (Cl) pengendalian yang ada pengendalian (C x L) risiko
risiko

1 Laporan Penunggu pasien merokok didalam ruang perawatan Melati,Flamboyam Pengunjung tidak mematuhi Kepatuhan 4 5 20 extreme risk 3 administratif edukasi terkait 1. melakukan 1 1 1 low Kepala Unit/ruangan
peraturan rumah sakit kawasan tanpa pengawasaan KTR
asap rokok di 2. form ceklis KTR
area RS 3. SOP pengecekan
barang inventaris
ruang rawat inap
2 Laporan APAR tidak berfungsi Rawat Inap Penyimpanan APAR tidak sesuai, Kepatuhan 4 3 12 high risk 3 administratif edukasi terkait Inspeksi 1 1 1 low Koordinatoor Proteksi
APAR Expired. penggunaan dan penyimpanan Kebakaran
penyimpanan APAR
APAR

3 Survei Kebocoran gas elpigi Dapur Pemasangan selang yang tidak Kepatuhan 4 2 8 moderat risk 2 administratif edukasi terkait SOP pemasangan 1 1 1 low Koordinatoor Proteksi
benar keammanan dan selang Elpigi Kebakaran
pencegahan
proteksi
kebakaran
 Nama unit IPSRS
Tahun penilaian 2022
Standar alat medis

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggung target selesai keterangan
jawab
Deskripsi risiko/ kejadian lokasi Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian yang ada uraian pengendalian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko aktual) (C x L) (Cl) pengendalian (C x L) risiko
risiko

1 Laporan Kegagalan fungsi alat medis Ranap Tidak bisa dipakai, alat eror Operasional 4 3 12 high risk 3 Teknis Pemeliharaan berkala Kalibrasi setiap setahun 1 kali 1 1 1 Low Elektromedis

2 Laporan Kecelakaan penggunaan alat medis Ranap Penempatan alat medis yang tidak Operasional 4 3 12 high risk 3 administrasi Pelatihan penggunaan Tranig Alkes 1 1 1 Low
sesuai alkes

3 Laporan Kerusakan bawaan pabrik IPSRS Tidak aman pada saat pengiriman Operasional 3 2 6 2 administrasi Ujicoba sebelum Perksa ulang sebelum dipakai 1 1 1 Low
Medium Risk dikirim

4 Laporan Kesalahan pengoperasian oleh operator Ranap Petugas kurang konsentasi Operasional 3 3 9 high risk 1 administrasi belum ada 1 1 1 Low

5 Laporan Tidak terpelihara sesuai jadwal Ranap Operasional 4 3 12 high risk 2 administrasi belum ada 1 1 1 Low

6 Laporan Tidak terkalibrasi sesuai jadwal Ranap Operasional 2 2 4 1 administrasi belum ada 1 1 1 Low
Medium Risk
7 Laporan kehabisan suku cadang IPSRS Operasional 3 3 9 high risk 1 administrasi belum ada 1 1 1 Low

8 Laporan Kesalahan instalasi IPSRS Operasional 3 3 9 high risk 1 administrasi belum ada 1 1 1 Low

9 Laporan Konsleting listrik IPSRS terlalau lama alat dipakai dan lupa Operasional 4 3 12 high risk 1 administrasi belum ada Pemasangan stiker peringatan 1 1 1 Low
dimatikan
 Nama unit IPSRS
Tahun penilaian 2022
Standar Keamanan

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggung jawab target selesai keterangan

Deskripsi risiko/ kejadian lokasi Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian uraian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko aktual) (C x L) (Cl) pengendalian yang ada pengendalian (C x L) risiko
risiko

1 Laporan kehilangan barang di area parkir Area parkir 1. Akses keluar masuk area rumah sakit tidak Operasional 2 4 8 high risk 4 administratif CCTV, identifikasi 1 1 1 low Securiti, IPSRS 1 Oktober 2022
terkunci peringatan terhadap
2. Area parkir jauh dari pengawasan security barang hilang pengunjung yang
3. tidak ada petugas parkir masuk dan keluar
area rumah sakit

2 Survei Penculikan bayi Perinatologi CCTV tidak aktif Operasional 4 5 20 extreme risk 2 administratif pintu ruang 1. identifikasi 1 1 1 low IPRS, perinatologi 1 Oktober 2022
bayi selalu terhadap
terkunci pengunjung yang
masuk ruang
perinatologi
2. membatasi
pengunjung ke
ruang bayi
3 Laporan Kekerasan terhadap petugas Ruang Pasien tidak dapat menerima aturan yang Kepatuhan 2 3 6 medium risk 3 administratif 3. memantau
edukasi terkait mengedukasi 1 1 1 low Security, Admisi 1 Oktober 2022
Perawatan berlaku di rumah sakit aturan CCTV
pasien atau
berkunjung, 4. SOP
pengunjung
penjemputan bayi
banner prokol mengenai
kesehatan dari perinatologi
peraturan rumah
ke ruangan
sakit denganrawat
ibu
komunikasi yang
4 Laporan Kehilangan barang inventaris ruang rawat inap rawat inap Pasien membawa barang yang ada diruangan Kepatuhan 2 3 6 medium risk 3 administratif edukasi terkait 1. melakukan
baik 1 1 1 low Perawat Perinatologi 1 Oktober 2022
barang pengecekan
inventaris kembali barang
ruangan rawat beberpa saat
inap setelah pasien
pulang
2. form ceklis
5 Survei Area genset diakses selain petugas IPSRS Area genset Area genset tidak ada pembatas Kepatuhan 3 5 15 high risk 3 Rekayasa barang inventaris 1 1 1 low Manajemen 1 November 2022
peringatan Membuat pagar
3. SOP pengecekan
dilarang pembatas yang
barang inventaris
mendekati area terkunci
genset selain ruang rawat inap
petugas IPSRS
6 Survei Bayi tertukar Perinatologi Tidak diberi identitas gelang diatngan Kepatuhan 5 4 20 extreme risk 2 administratif pemberian pemberian 1 1 1 low Perawat Perinatologi 1 Oktober 2022
identitas bayi identitas bayi
dengan
penggunaan gelang
7 Survei Kesalahan identitas bayi Perinatologi ibu dan bayi tidak menggunakan gelang Kepatuhan 5 4 20 extreme risk 2 administratif pemberian ditangan
pemberian 1 1 1 low Perawat Perinatologi 2 Oktober 2022
maternitas identitas ibu identitasibu dan
dan bayi bayi dengan
penggunaan gelang
ditangan
 Nama unit IPSRS
Tahun penilaian 2022
Standar UTILITAS

NO Sumber Identifikasi Risiko Analisa Risiko evaluasi dan rangking risiko pengendalian risiko penanggung target selesai
jawab
Deskripsi risiko/ kejadian lokasi Penyebab (akar masalah) kategori risiko C L RPN kriteria risiko Controllability jenis pengendalian pengendalian yang ada uraian pengendalian C L RPN kriteria
(Risiko potensial atau risiko aktual) (C x L) (Cl) risiko (C x L) risiko

1 Laporan Menyebabkan saluran ke IPAL buntu Gizi Minyak dari exhaust Operasional 2 2 4 2 Pembersihan Exhaust rutin 1. Pembersihan seminggu 1 kali 1 2 2 Low
jatuh ke tembok dan
Rekayasa Teknik
kebawah
Medium Risk
2 Survey Resiko Peningkatan Infeksi Tandon Air Bersih Air Berlumut dan bau Operasional 3 5 15 4 administratif Pembersihan Tandon Secara Rutin 1. pemeriksaan rutin air bersih 1 5 5 moderat
per 3 bulan 2. pasang filter air

Extreme Risk
10 1 1 1 Low
3 Survei Genangan air Toilet Melati air tidak masuk kedalam spOperasional 2 5 High Risk 4 Rekayasa Teknik belum ada Toilet Tidak digunakan lagi IPSRS
6 Low
jika terjadi hujan atap 1 1 1
yang bocor
4 Laporan terpeleset Selasar Rawat Inap Operasional 3 2 Medium Risk 4 Rekayasa Teknik genangan air dibersihakan pasang tanda peringatan IPSRS
4 Low
1 1 1
5 Laporan terpeleset Gizi Air Keran Menetes SehinggOperasional 2 2 Medium Risk 4 Rekayasa Teknik Ruangan tidak beroperasi Perbaikan
6 Laporan Resiko Kebakaran Rawat Inap Kabel pada stop kontak Operasional 5 3 15 3 Pembatasan pemakaian stopkontak Pemasangan tanda peringatan Low
Terbakar Karena tidak yang berlebih penghematan listrik
sesuai kapasitas Extreme Risk Rekayasa Teknik 1 1 1

7 Laporan Tersambar petir Instalasi listrik Kabel jaringan listrik Operasional 5 3 15 2 Pemasangan kotak penutup/ pipa Perencanaan pengadaan penangkal 4 3 moderat
tidak tertutup untuk jaringan listrik yang terbuka petir
Pencabutan panel listrik ketika
Extreme Risk Rekayasa Teknik terjadi hujan deras dan tidak 12
digunakan

CL KRITERIA RISK

1 Low Risk

4 Medium Risk

8 High Risk

15 Extreme Risk
keterangan