PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO

Unit : Instalasi HCU

URAIAN
NO PROSES
BAHAYA

1 Serah terima pasien baru Pasien tiba-tiba apnoe

Pasien tiba-tiba shock

2 Pemasangan Infus Petugas tertular penyakit

pasien
Pasien haematoma
Terjadi over load cairan pada
pasien
Infeksi Nosokomial
3 Tindakan suction Iritasi naso laring pada pasien
Infeksi Nosokomial
Petugas tertular penyakit
4 Pemasangan NGT Pasien mengalami gagal nafas
Iritasi nasal
Petugas tertular penyakit
5 Pemasangan kateter ruptur uretra
Infeksi Nosokomial

6 Pengambilan darah arteri (AGD ) Pasien haematoma

Perdarahan secara terus-menerus
Infeksi nosokomial
7 Pengambilan GDS dengan glukometer Petugas tertular penyakit
petugas salah interpretasi hasil

pasien hyper/hypoglikemi
8 Pemberian Makan,minum,obat melalui NGT Pasien muntah-muntah
Aspirasi
9 pemberian obat injeksi pasien haematoma
pasien shock anapylaktic
pasien lumpuh
pasien alergi
Petugas tertular penyakit
Infeksi Nosokomial
10 Pemberian oksigen melalui nasal,masker pasien keracunan oksigen
rebreathing dan non rebreathing hasil AGD tidak akurat ( asidosis,
alkalosis )
11 Personal Hygiene Petugas tertular penyakit

12 Pendokumentasian pasien petugas salah informasi

salah melakukan tindakan, hari pe
rawatan pasien bertambah
13 Letak ruangan yang tidak strategis Luka bakar
dan jauh dari tangga darurat Kurang oksigen
meninggal
14 Tabung Oksigen meledak Luka bakar
Proferty Rusak
meninggal

15 Kabel tidak tersusun rapi Pingsan

Jatuh
Luka Bakar
Meninggal
PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO
Unit : Instalasi HCU

VERIFIKASI
Pengendalian yang akan dilakukan PJ Due Date
Solve

SOP serah terima pasien baru Ka Instalasi HCU Minggu ke 2

dan KARU HCU januari 2007

IK APD KA Instalasi HCU Minggu ke 1

dan KARU HCU Januari 2007
IK Pemasangan Infus
IK Penghitungan cairan

IK pencegahan Inos
IK tindakan suction KA Instalasi HCU Minggu ke 1
IK pencegahan Inos dan KARU HCU Januari 2007
IK APD
KA Instalasi HCU Minggu ke 2
IK pemasangan NGT dan KARU HCU januari 2007

IK pemasangan kateter KA Instalasi HCU Minggu ke 1

IK perawatan kateter , KARU HCU, KA Tim Januari 2007

IK AGD Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 2

HCU,Ka Tim HCU januari 2007
IK Inos
IK Pengambilan GDS Ka Instalasi HCU Minggu ke 2
IK Penggunaan alat glukometer IPSRS (Alkes) januari 2007
IK Kalibrasi
IK Pengambilan GDS Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
IK Pemberian Makan,minum,obat melalui NGT HCU,Ka Tim HCU Januari 2007

IK pemberian obat injeksi Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1

HCU,Ka Tim HCU Januari 2007

IK skin test

IK pencegahan Inos
IK Pemberian oksigen melalui nasal,masker Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
rebreathing dan non rebreathing HCU,Ka Tim HCU Januari 2007
IK personal hygiene Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
HCU,Ka Tim HCU Januari 2007
IK pendokumentasian Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 2
HCU,Ka Tim HCU januari 2007

Pengaturan ulang tata ruangan IPSRS

Ka Instalasi HCU,KARU tahun 2007
HCU,Ka Tim HCU
Jadwal Monitor tekanan O2 IPSRS januari 2007
Cek masa kadaluarsa tabung
Membuat jdwal pengechekkan penggantian tabung O2
IK penggantian tabung O2

Penataan letak kabel yang aman IPSRS januari 2007

VERIFIKASI
Unsolve
 PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO
Unit : Instalasi HCU

URAIAN
NO PROSES
BAHAYA

1 Serah terima pasien baru Pasien tiba-tiba apnoe

Pasien tiba-tiba shock

2 Pemasangan Infus Petugas tertular penyakit

pasien
Pasien haematoma
Terjadi over load cairan pada
pasien
Infeksi Nosokomial
3 Tindakan suction Iritasi naso laring pada pasien
Infeksi Nosokomial
Petugas tertular penyakit
4 Pemasangan NGT Pasien mengalami gagal nafas
Iritasi nasal
Petugas tertular penyakit
5 Pemasangan kateter ruptur uretra
Infeksi Nosokomial

6 Pengambilan darah arteri (AGD ) Pasien haematoma

Perdarahan secara terus-menerus
Infeksi nosokomial
7 Pengambilan GDS dengan glukometer Petugas tertular penyakit
petugas salah interpretasi hasil

pasien hyper/hypoglikemi
8 Pemberian Makan,minum,obat melalui NGT Pasien muntah-muntah
Aspirasi
9 pemberian obat injeksi pasien haematoma
pasien shock anapylaktic
pasien lumpuh
pasien alergi
Petugas tertular penyakit
Infeksi Nosokomial
10 Pemberian oksigen melalui nasal,masker pasien keracunan oksigen
rebreathing dan non rebreathing hasil AGD tidak akurat ( asidosis,
alkalosis )
11 Personal Hygiene Petugas tertular penyakit

12 Pendokumentasian pasien petugas salah informasi

salah melakukan tindakan, hari pe
rawatan pasien bertambah
13 Letak ruangan yang tidak strategis Luka bakar
dan jauh dari tangga darurat Kurang oksigen
meninggal
14 Tabung Oksigen meledak Luka bakar
Proferty Rusak
meninggal

15 Kabel tidak tersusun rapi Pingsan

Jatuh
Luka Bakar
Meninggal
PROGRAM PENGENDALIAN RESIKO
Unit : Instalasi HCU

VERIFIKASI
Pengendalian yang akan dilakukan PJ Due Date
Solve

SOP serah terima pasien baru Ka Instalasi HCU Minggu ke 2

dan KARU HCU januari 2007

IK APD KA Instalasi HCU Minggu ke 1

dan KARU HCU Januari 2007
IK Pemasangan Infus
IK Penghitungan cairan

IK pencegahan Inos
IK tindakan suction KA Instalasi HCU Minggu ke 1
IK pencegahan Inos dan KARU HCU Januari 2007
IK APD
KA Instalasi HCU Minggu ke 2
IK pemasangan NGT dan KARU HCU januari 2007

IK pemasangan kateter KA Instalasi HCU Minggu ke 1

IK perawatan kateter , KARU HCU, KA Tim Januari 2007

IK AGD Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 2

HCU,Ka Tim HCU januari 2007
IK Inos
IK Pengambilan GDS Ka Instalasi HCU Minggu ke 2
IK Penggunaan alat glukometer IPSRS (Alkes) januari 2007
IK Kalibrasi
IK Pengambilan GDS Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
IK Pemberian Makan,minum,obat melalui NGT HCU,Ka Tim HCU Januari 2007

IK pemberian obat injeksi Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1

HCU,Ka Tim HCU Januari 2007

IK skin test

IK pencegahan Inos
IK Pemberian oksigen melalui nasal,masker Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
rebreathing dan non rebreathing HCU,Ka Tim HCU Januari 2007
IK personal hygiene Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 1
HCU,Ka Tim HCU Januari 2007
IK pendokumentasian Ka Instalasi HCU,KARU Minggu ke 2
HCU,Ka Tim HCU januari 2007

Pengaturan ulang tata ruangan IPSRS

Ka Instalasi HCU,KARU tahun 2007
HCU,Ka Tim HCU
Jadwal Monitor tekanan O2 IPSRS januari 2007
Cek masa kadaluarsa tabung
Membuat jdwal pengechekkan penggantian tabung O2
IK penggantian tabung O2

Penataan letak kabel yang aman IPSRS januari 2007

VERIFIKASI
Unsolve
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI SUMBER POTENSI

AREA NO BAHAYA
BAHAYA BAHAYA

HCU PROSES BIOLOGICAL

CLINICAL
Alat-alat kesehatan Tertusuk

Salah ambil
Malpraktek

Glukometer

Tensi manual
Sentral O2
Ventilator

Teknik tindakan
keperawatan yg krg
optimal
Suction Iritasi
Ambil AGD Pendarahan
Higiene personal Tertular
Pasang Infus
Pasang NGT
Pasang Chateter
Pasang ETT

CHEMICAL
APD Mudah terinfeksi

Tertular

PHYSICAL
 Tabung oksigen Meledak

Gronding belum Kesetrum

terpasang

Kabel tdk tersusun Kesetrum

rapi
Tersandung
Kebakaran

ERGONOMICAL
Letak ruangan tdk Terjebak bila
strategis dan jauh terjadi kebakaran,
dr tangga darurat sulit mengevakuasi
korban

EQUIPMENT BIOLOGICAL

CHEMICAL

PHYSICAL

ERGONOMICAL

PERSONAL BIOLOGICAL

CHEMICAL

PHYSICAL
ERGONOMICAL
IFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

MATRIKS UU/PP/ PERSYARATAN KONTROL RESIKO

EFEK DARI BAHAYA KONTROL LAINNYA Pengendalian yang dilakukan
K P SR saat ini

Sakit kronik Meletakkan alkes dan obat-

obatan sesuai dengan
tempatnya
Malpraktek

Dosis terapi kurang Melakukan kalibrasi sesuai

tepat jadwal

Infeksi Akut
Meninggal
Sakit

Sakit Pengecekan setiap hari

persediaan
Meninggal IK Medical check up
Meninggal Petugas IPSRS stand by piket

Property pasien

Pingsan

Meninggal

Pingsan

Jatuh
Luka Bakar
Meninggal

Luka bakar, kurang

oksigen, meninggal
KONTROL RESIKO
Pengendalian resiko yang PJ
dibutuhkan

Ruangan

IPSRS

IK Suction HCU
IK Pengambilan AGD HCU
IK Higiene Personal HCU
IK Pemasangan Infus HCU
IK Pemasangan NGT HCU
IK Pemasangan chateter HCU
IK Pemasangan ETT HCU

Usulan pengadaan APD TU

Jadwal monitor tekanan IPSRS
O2
Cek kadaluarsa tabung Farmasi

IK Pemeliharaan Alkes Farmasi

Penataan letak kabel yang

aman

Pengaturan ulang tata IPSRS

ruangan
 CK3-01-MR-RSDS

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO RUANG HIGH CARE UNIT

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

RUANG HCU PROSES

Kamar pasien 1 Menerima pasien baru Ergonomical Pasien B 20 Tekanan psikologi 1 5 M Pelatihan HIV / AIDS Diklat

Biological Infeksi yang tidak Infeksi nosokomial 1 5 M PP No 40 thn 1991 ttg Memakai APD Medical Check Up rutin ( 1 Ka Instalasi
diketahui tehadap pasien dan Penanggulangan Penyakit tahun sekali ) setiap perawat, HCU
petugas Menular baru mau direncanakan atau
di usulkan, IK APD

Kep Menaker No Kep 68 /

Men / IV / 2004 ttg
Pencegahan
Penanggulangan HIV /
AIDS di tempat kerja

2 Memindahkan pasien dari BIOLOGICAL Infeksi yang tidak Infeksi nosokomial 1 5 M PP No 40 thn 1991 ttg Memakai APD Medical Check Up rutin ( 1 Ka Instalasi
tempat tidur diketahui tehadap pasien dan Penanggulangan Penyakit tahun sekali ) setiap perawat, HCU
petugas Menular baru mau direncanakan atau
* Kep Menaker No Kep di usulkan, IK APD
68 / Men / IV / 2004 ttg
Pencegahan
Penanggulangan HIV /
AIDS di tempat kerja

PHYSICAL Pasien Terjatuh Cidera 1 5 M Transfer Bed / Scope

SOP serah terima pasien baru

3 Memasang infus Biological Tekhnik pemasangan Infeksi Nosokomial 2 5 M permenkes no Memasang infus sesuai IK Ka Ru HCU
tidak steril 560/menkes/per/8/1989

Clinical Tertusuk jarum Terpapar penyakit 3 4 T Kep Dir no HK 000766125 Memakai APD Ka Ru HCU
3 April 1989

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

4 Memonitor tetesan infus Chemical Tetesan infus tidak Odema paru 4 1 T Memberikan cairan sesuai Farmasi
sesuai terapi program terapi
Dehidrasi 4 4 E Memonitor tetesan cairan yang IK Monitor tetesan cairan Ka Instalasi
diberikan infus HCU
Memonitor intake dan out put
pasien
Cairan infus tidak Kebutuhan cairan 4 2 T Memantau stok minimal caiaran Ka Ru HCU
tepat pasien tidak infus
terpenuhi

Farmasi

5 Menyuntik PHYSICAL Tertusuk Terpapar penyakit 3 3 M permenkes no Melakukan injeksi sesuai IK Ka Ru HCU
560/menkes/per/8/1989

Memakai APD

CLINICAL Salah obat/Pasien Syock 3 1 T Memberikan terapi sesuai IK Ka Ru HCU

Alergi 2 2 R
Salah cara Kelumpuhan 3 1 T Memberikan terapi sesuai IK
pemberian
Kematian 4 1 E

6 Memberi terapi oral CLINICAL Salah obat/Pasien Alergi 3 1 T Memberikan terapi sesuai IK
CHEMICAL Obat exfired Keracunan 2 2 R Mengontrol expired date obat Ka Ru HCU
yang akan diberikan

7 Memandikan pasien PHYSICAL Pasien jatuh Cedera 2 3 M Memandikan pasien sesuai IK Ka Ru HCU
Air Washkom Terpeleset 2 3 M Dibersihkan/pel oleh CS CS
tumpah
ERGONOMICAL Sakit pinggang Fungsiolesa 1 3 R Relaksasi Ka Instalasi
HCU
Massage Petugas
terkait

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

8 Memberi makan via sonde BIOLOGICAL Spuit tidak bersih Diare 2 4 M Setelah dipakai Ka Ru HCU
dicuci/dibersihkan
(Kuman)
Selang sonde Diare 2 2 R Setelah digunakan dibilas Ka Ru HCU
jamuran dengan air matang
CLINICAL Aspirasi Apnoe 5 1 E Memberikan makan via NGT Ka Ru HCU
sesuai IK

PHYSICAL Selang sonde tidak Infeksi 2 2 R Menulis di catatan keperawatan Ka Tim

diganti sesuai waktu tanggal penggantian NGT

9 Membantu pasien BAB di BIOLOGICAL Kuman Terpapar penyakit 2 2 R Membantu pasien BAB/BAK Perawat
tempat tidur sesuai IK terkait

ERGONOMICAL Bau Petugas tidak betah 1 5 M Petugas memakai masker Petugas

di ruangan terkait
Pusing 2 4 M Istirahat Petugas
terkait
Sakit pinggang Fungsilaesa 1 4 M permenkes no Relaksasi Petugas
560/menkes/per/8/1989 terkait

10 Memasang NGT PHYSICAL Irritasi pada saluran Infeksi 2 2 R Pemasangan NGT sesuai IK Ka Ru HCU
cerna

Salah Posisi Aspirasi 2 2 R Pemasangan NGT sesuai IK Ka Ru HCU

Pemasangan
Apnoe 4 1 T Pemasangan NGT sesuai IK

11 Memasang Kateter urin

Kondom kateter PHYSICAL Irritasi pada penis Infensi 2 3 M Pemasangan Kateter urine Ka Ru HCU
sesuai IK

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

Dower kateter PHYSICAL Irritasi pada saluran Infeksi 2 3 M Pemasangan Kateter urine Ka Ru HCU
kemih sesuai IK
Ruptur Perdarahan 3 1 M Pemasangan Kateter urine Ka Ru HCU
sesuai IK
Salah lokasi Kerusakan Hymen 3 1 M Pemasangan Kateter urine Ka Ru HCU
pemasangan sesuai IK

( Wanita,perawan )

12 Suction BIOLOGICAL Kuman pada cateter Infeksi 2 2 R Dibersihkan dengancairan IPSRS

suction desinfektan

PHYSICAL Irritasi pada mukosa Infeksi 2 2 R Penggunaan suction sesuai IK Petugas

terkait
Melakukan suction > Aspirasi 3 2 M Penggunaan suction sesuai IK Petugas
3 detik terkait
Listrik Tersengat listrik 5 1 E * Kep Menaker RI No - menghindari alat kontak Ka Instalasi
Kep / 186 / Men / 1999 dengan air, misalnya kebocoran HCU
ttg Penanggulangan - segera
Kebakaran di tempat kerja lapor ke IPSRS bila ada
* Instr gangguan listrik
Menaker No 11 / M / B /
1997 ttg Pengawasan
Khusus K 3
* Kep Gub No 1500
thn 1997 ttg Cedera atau
Kesetrum

13 Monitoring tanda vital PHYSICAL Kesetrum Pingsan Cek alat - alat selalu dalam IK - Pemasangan ECG Monitor
pasien kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

Meninggal

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

14 Memberi terapi oksigen CHEMICAL pasien keracunan

oksigen
Tabung Oksigen Luka bakar Jadwal Monitor tekanan O2 Membuat jdwal pengechekkan
meledak penggantian tabung O2

Proferty Rusak Cek masa kadaluarsa tabung IK penggantian tabung O2

meninggal

15 Mengambil Analisa Gas BIOLOGICAL Kuman Infeksi nosokomial Meletakkan alkes dan obat- Ruangan
Darah obatan sesuai dengan
tempatnya

PHYSICAL Tertusuk Pasien haematoma

Sakit kronik
ERGONOMICAL Perdarahan secara
terus-menerus

16 Memasang kateter BIOLOGICAL Infeksi yang tidak Infeksi nosokomial 2 3 M Pemasangan yang steril serta IK - Pemasangan Dower Ka Ru HCU
diketahui perawatan kateter Chateter
Memakai APD IK APD Ka Ru HCU
PHYSICAL Irritasi pada saluran Infeksi 2 3 M
kemih
Ruptur Perdarahan 3 1 M
Salah lokasi Kerusakan Hymen 3 1 M
pemasangan
( Wanita,perawan )

17 Memasang Endo Tracheal BIOLOGICAL Infeksi yang tidak Infeksi nosokomial 2 2 R Memakai APD IK APD Ka Ru HCU
Tube diketahui

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

PHYSICAL Irritasi pada saluran Infeksi 2 2 R

nafas

Salah Posisi Aspirasi,apnoe 4 1 T

Pemasangan

18 Melakukan personal BIOLOGICAL Kuman Terpapar penyakit Memakai APD IK APD Ka Ru HCU
hygiene
IK personal hygiene Ka Ru HCU
19 Pengambilan GDS dengan BIOLOGICAL Kuman Petugas tertular Memakai APD IK APD
glukometer penyakit
IK Pengambilan GDS
20 Pendokumentasian pasien ERGONOMICAL petugas salah IK Suction Ka Ru HCU
informasi
salah melakukan hari perawatan IK Pengambilan AGD Ka Ru HCU
tindakan bertabah
EQUIPMENT

1 Tempat tidur BIOLOGICAL Kuman/virus Terpapar penyakit 2 2 R Dibersihkan setelah pasien CS

pulang

PHYSICAL Tidak ada Jatuh 2 4 T Pengadaan bedsidetrail Penunjang

Bedsidetrail
2 Nakas pasien BIOLOGICAL Kuman/virus Terpapar penyakit 3 1 M Dibersihkan setelah pasien CS
pulang
Profil nakas tajam Cedera 2 2 R Penggantian model nakas Penunjang
pasien
3 AC/Exhause fan BIOLOGICAL Jamur ISPA 2 2 R Melaporkan ke IPSRS Jadwal pemeliharaan IPSRS
AC/Exhause fan
Debu ISPA 2 2 R Melaporkan ke IPSRS Ka Instalasi

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

PERSONAL
1 Perawat BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 2 2 R Petugas menggunakan APD saat Perawat
( droplet ) dari dan ke pasien ke pasien terkait

CLINICAL Kesalahan tindakan Cedera 2 2 R Melakukan tindakan sesuai IK Ka Ruangan

Kematian 5 1 E Melakukan tindakan sesuai IK Ka Ru HCU

2 Dokter BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 2 2 R Petugas menggunakan APD saat Ka Ru HCU
( droplet ) dari dan ke pasien ke pasien

CLINICAL Salah mendiagnosa Pasien cedera 3 1 M Menggunakan guide line dalam Komite
mendiagnosis dan terapi pasien medik

dokter tidak visite Pemberian terapi 3 2 M Menghubungi dokter yang Perawat

tertunda merawat terkait

3 Pasien BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 3 2 M Petugas menggunakan APD saat Tenaga
ke pasien kesehatan
terkait
Infeksi nosokomial 2 2 R Memisahkan alat - alat Tim Infeksi
kesehatan pada pasien infeksius nosokomial
dan non infeksius

Sterilisasi alat kesehatan Ka Ruangan

ERGONOMICAL Pasien cemas Resiko bunuh diri 5 1 E Observasi tentamen suicide Ka Ruangan

4 Keluarga BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 2 2 R Membatasi jumlah penunggu Ka Ru HCU
( droplet ) dari dan ke pasien pasien
CHEMICAL Narkoba Pasien memakai 3 2 M Observasi tanda tanda Perawat
narkoba intoxikasi dan withdrawl terkait
Cek Urin Lab
Obat tradisional Kontra indikasi 3 1 M Kolaborasi dengan dokter Perawat
dengan terapi medis terkait

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

ERGONOMICAL Keluarga Komplen Tekanan psikologis 2 4 M Mencatat dibuku komplain Perawat

pasien terkait
Rujuk PSC PSC
Cedera 2 2 R Berobat ke IGD Perawat
terkait
Merusak property 2 1 R Membuat kronologis Perawat
terkait
Ketidakmampuan Petugas cemas 1 5 M Advokasi GAKIN Tim GAKIN
keluarga

5 Pengunjung BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 2 2 R Membatasi pengunjung Security

( droplet ) dari dan ke pasien
CHEMICAL Narkoba Pasien memakai 2 1 R Observasi tanda tanda Ka Ru HCU
narkoba intoxikasi dan withdrawl

ERGONOMICAL Pengunjung ramai Pasien terganggu 1 5 M Membatasi pengunjung Security

Tertib jam kunjung Security
POSES
Kamar mandi 1 Pasien BAB/BAK PHYSICAL Jatuh Cedera 2 2 R Mengantar pasien ke kamar Pegangan pengaman di kamar Perawat
mandi mandi terkait
EQUIPMENT
1 Lantai kamar mandi PHYSICAL Kamar mandi licin Jatuh 2 2 R Kamar mandi di bersihkan CS
setiap hari
2 Closet PHYSICAL Closet jongkok Jatuh 2 2 R Membuat permintaan re Ka Instalasi
design closet HCU

3 Saluran air PHYSICAL Saluran air kecil Tersumbat 1 4 M Lapor IPSRS Ka Ru HCU
4 Bak mandi BIOLOGICAL Jentik DHF 3 1 M Menguras bak mandi 2x CS
seminggu

Malaria 3 1 M Menguras bak mandi 2x CS

seminggu

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

Kamar Pasien EQUIPMENT

1 Inhalator BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada Terpapar penyakit 3 2 M Membersihkan alat setiap habis Ka Ru HCU
face mask/selang pakai

2 Sterilisator/Autoclav PHYSICAL Terbakar Luka bakar 2 1 R Melakukan sterilisasi sesuai Ka Ru HCU

prosedur
Alkes Rusak 1 2 R Melakukan sterilisasi sesuai Ka Ru HCU
prosedur

3 ECG BIOLOGICAL Kuman/Virus Terpapar penyakit 2 1 R Membersihkan alat setiap habis Jadwal pemeliharaan dan IPSRS
pakai kalibrasi alat kesehatan
CINICAL Alat Rusak Hasil tidak akurat 1 4 M Lapor IPSRS
Salah mendiagnosa 3 1 M Cek masa calibrasi
PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R Cek alat - alat selalu dalam
kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

4 Suction BIOLOGICAL Kuman/Virus pada Terpapar penyakit 2 1 R Satu selang suction untuk 1 Ka Ru HCU
selang orang pasien
CHEMICAL Cairan deinfektan Terpapar penyakit 2 1 R Cairan desinfektan diganti IPSRS
setiap habis pakai

5 Tempat jarum suntik BIOLOGICAL Kuman/Virus Terpapar penyakit 3 1 M Tempat jarum habis pakai selalu Perawat
habis dipakai tertutup terkait

6 Resusitasi kit BIOLOGICAL Kuman / Virus Terpapar penyakit 3 1 M Resusitasi kit dibersihkan Ka Ru HCU
setiap kali habis pakai

7 AC BIOLOGICAL Jamur ISPA 2 1 R Lapor IPSRS IPSRS

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

8 Ventilator BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada Terpapar penyakit 3 2 M Membersihkan alat setiap habis Ka Ru HCU
face mask/selang pakai

PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R Cek alat - alat selalu dalam Ka Ru HCU

kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

9 Infus Pump BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada Terpapar penyakit 3 2 M Membersihkan alat setiap habis Ka Ru HCU
face mask/selang pakai

PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R Cek alat - alat selalu dalam Ka Ru HCU

kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

10 Syring Pump BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada Terpapar penyakit 3 2 M Membersihkan alat setiap habis Ka Ru HCU
face mask/selang pakai

PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R Cek alat - alat selalu dalam Ka Ru HCU

kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

11 Bed Elektrik BIOLOGICAL Bakteri/kuman pada Terpapar penyakit 3 2 M Membersihkan alat setiap habis Ka Ru HCU
face mask/selang pakai
PHYSICAL Kesetrum Cedera 2 1 R Cek alat - alat selalu dalam Ka Ru HCU
kondisi yang baik dan aman,
menghindari alat kontak dengan
air, mis : kebocoran

12 Tempat penyimpanan PHYSICAL Suhu Obat rusak 1 1 R Menempatkan obat sesuai IK Ka Ru HCU
obat

Nurse PROSES
Station

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

1 Operan dinas CLINICAL Informasi terputus Menghambat terapi 1 3 R Supervisi Ka Ru HCU

2 Visite Dokter ERGONOMICAL Viste saat operan Mengganggu proses 1 5 M Visite diikuti oleh dinas Jadwal visite dokter Ka Instalasi
dinas operan dinas sebelumnya HCU

Informasi terputus 1 5 M Catatan keperawatan

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

Petugas ruangan 1 5 M Visite diikuti secara bergantian Perawat

kesal terkait

3 Dokter menulis status CLINICAL Tulisan di status Salah menjalankan 1 3 R Konfirmasi ke dokter yang Perawat
dan resep kurang jelas program terapi bersangkutan terkait
dokter

4 Mendokumentasikan CLINICAL Tulisan di catatan Informasi terputus 1 4 M Supervisi Ka Ru HCU

ASKEP perawatan kurang
jelas
EQUIPMENT
1 Komputer ERGONOMICAL Tempat komputer Sakit pinggang 2 5 M Kep Menaker no Kepts Menginput data secara Mengusulkan pengadaan meja Ka Instalasi
dan posisi tidak 333/Men/1989 bergantian komputer HCU
sesuai

Sakit leher 1 5 M
Mata perih 2 5 M Kep Menaker no Kepts Memasang screen monitor Ka Ru HCU
333/Men/1989 komputer
2 AC BIOLOGICAL Jamur ISPA 2 3 M permenkes no Lapor IPSRS Jadwal pemeliharaan AC IPSRS
560/menkes/per/8/1989

Ruang ganti EQUIPMENT

perawat
1 Panel listrik PHYSICAL Hubungan arus Kesetrum 3 1 M Kep Menaker no Kepts Membuat tanda bahaya IPSRS
pendek 333/Men/1989
Kebakaran 3 1 M APAR
Ruang PROSES
Komputer
1 Mengetik komputer ERGONOMICAL Mata perih Gangguan 2 3 M Memasang screen layar Ka Ru HCU
penglihatan komputer
EQUIPMENT
1 Komputer PHYSICAL Mata perih Gangguan 2 3 R Memasang screen layar Ka Ru HCU
penglihatan komputer
2 AC BIOLOGICAL Jamur ISPA 1 3 R Lapor IPSRS Jadwal pemeliharaan AC

3 kabel komputer PHYSICAL hubungan arus lisrik kebakaran 3 1 M APAR IPSRS

pendek
kesetrum 1 Colokan listrik 1 soket IPSRS

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 CK3-01-MR-RSDS

SUMBER MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN IDENTIFIKASI EFEK DARI KONTROL UU/PP/ PERSYARATAN
AREA NO POTENSI BAHAYA Pengendalian yang dilakukan Pengendalian resiko yang PJ
BAHAYA BAHAYA LAINNYA
BAHAYA K P SR saat ini dibutuhkan

4 Plafon PHYSICAL jamur ISPA Lapor IPSRS Jadwal pemeliharaan AC IPSRS

Bocor dan keropos Menimpa petugas Lapor IPSRS Perbaikan Plafon IPSRS

Mengetahui : Disusun oleh :

dr. Sri Mulyati Animah, AMK

Tanggal Terbit : 9 Januari 07

No Revisi : 02
Tanggal Revisi : 15 Juni 07
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RE

ACUAN IDENTIFIKASI SUMBER POTENSI

AREA NO BAHAYA
BAHAYA BAHAYA

HCU 1 PROSES
Menerima pasien BIOLOGICAL Infeksi yang tidak
diketahui

2 Memindahkan pasien dari tempat BIOLOGICAL Infeksi yang tidak

tidur diketahui

PHYSICAL Pasien Terjatuh

3 Monitoring tanda vital pasien PHYSICAL Kesetrum

4 Memberi terapi oksigen CHEMICAL

Tabung Oksigen
meledak

PHYSICAL
ERGONOMICAL

5 Mengambil Analisa Gas Darah BIOLOGICAL Kuman

PHYSICAL Tertusuk

ERGONOMICAL
6 Memasang kateter BIOLOGICAL Infeksi yang tidak
diketahui

PHYSICAL Irritasi pada

saluran kemih
Ruptur
Salah lokasi
pemasangan
( Wanita,perawan )

7 Memasang Naso Gastro Tube BIOLOGICAL Infeksi yang tidak

diketahui

PHYSICAL Irritasi pada

saluran cerna

Salah Posisi
Pemasangan

ERGONOMICAL

8 Memasang Endo Tracheal Tube BIOLOGICAL Infeksi yang tidak

diketahui

PHYSICAL Irritasi pada

saluran nafas

Salah Posisi
Pemasangan
 9 Melakukan personal hygiene BIOLOGICAL Kuman

PHYSICAL
ERGONOMICAL

10 Melakukan suction BIOLOGICAL Kuman pada

cateter suction

PHYSICAL Kesetrum

Iritasi naso laring

pada pasien
Melakukan suction >
5 detik

11 Melakukan perekaman Elektro BIOLOGICAL Infeksi yang tidak

Kardio Graf diketahui

PHYSICAL Kesetrum

12 BIOLOGICAL
Pengambilan GDS dengan glukometer Kuman

ERGONOMICAL

13 Pemberian Makan,minum,obat melalui BIOLOGICAL Spuit tidak bersih

NGT
(Kuman)
Selang sonde
jamuran
PHYSICAL Selang sonde tidak
diganti sesuai
waktu

14 ERGONOMICAL petugas salah

Pendokumentasian pasien informasi
salah melakukan
tindakan
15 Membantu pasien BAB di tempat BIOLOGICAL Kuman
tidur
Terpercik ke mata

ERGONOMICAL Bau

Sakit pinggng

16 Memasang infus Biological Tekhnik

pemasangan tidak
steril
Clinical Tertusuk jarum

Chemical Tetesan infus tidak

sesuai terapi

Cairan infus tidak

tepat

17 Menyuntik PHYSICAL Tertusuk

CLINICAL Salah obat/Pasien

Salah cara pemberian

18 Memberi terapi oral CLINICAL Salah obat/Pasien

CHEMICAL Obat exfired

19 Memandikan pasien PHYSICAL Pasien jatuh

Air Washkom
tumpah
ERGONOMICAL Sakit pinggang
 EQUIPMENT

1 Tempat tidur BIOLOGICAL Kuman/virus

PHYSICAL Tidak ada Bed safety
2 Nakas pasien BIOLOGICAL Kuman/virus
Profil nakas tajam

PERSONAL
1 Perawat BIOLOGICAL Kuman / Virus
( droplet )
CLINICAL Kesalahan tindakan

2 Dokter BIOLOGICAL Kuman / Virus

( droplet )

CLINICAL Salah mendiagnosa

dokter tidak visite

3 Pasien BIOLOGICAL Kuman / Virus

ERGONOMICAL Pasien cemas

4 Keluarga BIOLOGICAL Kuman / Virus

( droplet )
CHEMICAL Narkoba

Obat tradisional

ERGONOMICAL Keluarga Komplen

Keluarga marah
 Ketidakmampuan
keluarga

5 Pengunjung BIOLOGICAL Kuman / Virus

( droplet )
CHEMICAL Narkoba

ERGONOMICAL Pengunjung ramai

POSES
1 Pasien BAB/BAK PHYSICAL Jatuh

EQUIPMENT
1 Lantai kamar mandi PHYSICAL Kamar mandi licin
2 Closet PHYSICAL Closet jongkok
3 Saluran air PHYSICAL Saluran air kecil
4 Bak mandi BIOLOGICAL Jentik

EQUIPMENT
1 Inhalator BIOLOGICAL Bakteri/kuman
pada face
mask/selang

ERGONOMICAL Input billing system

EQUIPMENT BIOLOGICAL Jarum suntik

 CHEMICAL Cairan untuk
mengepel lantai

Spray pewangi

PHYSICAL Sterilisator

Soket listrik

Kabel listrik

PERSONAL PHYSICAL Pemukulan pasien

pada orang lain

Merusak property
FIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

MATRIKS UU/PP/ PERSYARATAN KONTROL RESIKO

EFEK DARI BAHAYA KONTROL LAINNYA Pengendalian yang dilakukan
K P SR saat ini

Infeksi nosokomial Memakai APD

tehadap pasien dan
petugas

Infeksi nosokomial Memakai APD

tehadap pasien dan
petugas

Cidera

Pingsan Cek alat - alat selalu dalam

kondisi yang baik dan aman
Meninggal

pasien keracunan
oksigen

Luka bakar Jadwal Monitor tekanan O2

Proferty Rusak Cek masa kadaluarsa tabung
meninggal

Meletakkan alkes dan obat-

Infeksi nosokomial obatan sesuai dengan
tempatnya

Pasien haematoma
Sakit kronik
Perdarahan secara
terus-menerus
Infeksi nosokomial 2 3 M Pemasangan yang steril serta
perawatan kateter
Memakai APD

Infeksi 2 3 M

Perdarahan 3 1 M
Kerusakan Hymen 3 1 M

Infeksi nosokomial 2 2 R Memakai APD

Infeksi 2 2 R

Aspirasi 4 1 T

Apnoe

Infeksi nosokomial 2 2 R Memakai APD

Infeksi 2 2 R

Aspirasi,apnoe 4 1 T
Terpapar penyakit Memakai APD

Infeksi 2 2 R Memakai APD

Pingsan, meninggal 2 2 R

Infeksi 3 2 M

Aspirasi 2 2 R

Infeksi nosokomial Memakai APD

Pingsan, meninggal

Petugas tertular Memakai APD

penyakit

Diare 2 4 M

Diare 2 2 R

Infeksi 2 2 R

hari perawatan
bertabah
 Terpapar penyakit 2 2 R

Terpapar penyakit 2 2 R

Petugas tidak betah di 1 5 M

ruangan
Pusing 2 4 M
Fungsilaesa 1 4 M

Infeksi Nosokomial 2 5 M Universal precaution

permenkes no
560/menkes/per/8/1989

Terpapar penyakit 3 4 T Kep Dir no HK 000766125 Pemakaian handschoen steril

3 April 1989
Odema paru Prosedur pemasangan infus

Dehidrasi
Terapi gagal

Syok

Terpapar 3 3 M permenkes no Melakukan injeksi sesuai IK

560/menkes/per/8/1989
Memakai APD

Syock 3 1 T
Kelumpuhan 3 1 T
Kematian 4 1 E

Alergi 3 1 T
Keracunan 2 2 R

Cedera 2 3 M
Terpeleset 2 3 M

Fungsilaesa 1 3 R
 Terpapar penyakit 2 2 R
Jatuh 2 4 T
Terpapar penyakit 3 1 M
Cedera 2 2 R

Terpapar penyakit dari

dan ke pasien
Cedera
Kematian

Terpapar penyakit dari

dan ke pasien

Pasien tidak sembuh

Pasien cedera

Pemberian terapi
tertunda

Terpapar penyakit
Infeksi nosokomial

Resiko bunuh diri

Terpapar penyakit dari

dan ke pasien
Pasien memkai
narkoba

Kontra indikasi dengan

terapi medis

Tekanan psikologis
Tekanan psikologis
 Cedera
Merusak property
Petugas cemas

Terpapar penyakit dari

dan ke pasien
Pasien memkai
narkoba

Pasien terganggu

Cedera

Jatuh 2 2 R
Jatuh 2 2 R
Tersumbat 1 4 M
DHF 3 1 M
Malaria 3 1 M

Terpapar penyakit

Sakit pinggang 2 5 M Kep Menaker no Kepts Menginput data secara

333/Men/1989 bergantian
Mata perih 2 5 M Kep Menaker no Kepts
333/Men/1989
Terpapar penyakit 3 4 T Kep Menaker no Kepts Prosedur injeksi
333/Men/1989
 Keracunan 5 1 E Quality laboratory service Penempatan di ruang yang
use of medical device tidak dapat di jangkau oleh
WHO no BCT 0017 pasien
Iritasi pada mata 2 4 M Kep Menaker no Kepts
333/Men/1989
Luka bakar 3 1 M Kep Gub no 1500 thn 1997 Prosedur penggunaan
sterilisator
Kesetrum 5 1 E Ins menaker no 11/M/B/1997

Tersandung 1 3 R Kep Gub no 1500 thn 1997

Cedera 2 4 M Kep Gub no 1500 thn 1997 Prosedur fiksasi pasien

Prosedur pembatasan gerak

Kebakaran 5 1 E Ins menaker no 11/M/B/1997 Spotcheck situasional

Kep Menaker RI no
Kep/186/Men/1997

Rusaknya fasilitas RS 3 1 M

Cedera 2 1 R Kep Gub no 1500 thn 1997 Mengamankan benda-benda

yang berpotensial
menimbulkan cedera
KONTROL RESIKO
Pengendalian resiko yang PJ
dibutuhkan

IK APD Perawat
HCU

IK APD Perawat
HCU

Transfer Bed / Scope

SOP serah terima pasien baru

IK - Pemasangan ECG Monitor

Membuat jdwal pengechekkan

penggantian tabung O2
IK penggantian tabung O2

Ruangan
IK - Pemasangan Dower Ka Ru
Chateter HCU
IK APD Ka Ru
HCU

IK APD

IK APD Ka Ru
HCU
 Ka Ru
IK APD HCU
Ka Ru
IK personal hygiene
HCU

Ka Ru
IK tindakan suction HCU
IK pencegahan Inos
Ka Ru
IK APD HCU

IK APD Ka Ru
HCU

IK APD

IK Pengambilan GDS

IK Suction Ka Ru
HCU
IK Pengambilan AGD Ka Ru
HCU
 IK Higiene Personal Ka Ru
HCU
IK Pemasangan Infus Ka Ru
HCU
IK Pemasangan NGT Ka Ru
HCU
IK Pemasangan chateter Ka Ru
HCU
IK Pemasangan ETT Ka Ru
HCU

Mengidentifikasi stok minimal

handschoen steril Ka Ru
HCU

Mengusulkan pengadaan Ka Ru
handschoen steril HCU
Penyediaan handschoen steril Farmasi
berdasarkan stok minimal
Mengusulkan pengadaan meja Ka
komputer Ruangan
Menusulkan pengadaan screen Ka
anti radiasi monitor komputer Ruangan
Penempatan spray pewangi IPSRS
pada tempat yang tidak dilalui

Membuat usulan satu soket Ka

untuk satu aliran listrik Ruangan
Membuat usulan ke IPSRS
Ka
untuk mengikat/menempelkan
Ruangan
kabel pada dinding

Pemisahan pasien akut dan Psikiater

tenang

Prosedur spotcheck pasien Ka

psikiatri ranap Instalasi
Ranap
Prosedur screening pengunjung Ka
pasien Instalasi
Ranap

Desain ruangan menggunakan IPSRS

kaca sehingga mudah
memantau aktivitas pasien

Yang membuat
Ka Ruamg HCU

Animah,AMK