Evaluasi Program Manajemen Risiko RSAB Batam Per Semester I Tahun 2022

DAFTAR ISI
Hlm.
Halaman Judul i
Daftar Isi ii
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II LATAR BELAKANG 2
BAB III TUJUAN 2
BAB IV LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM 3
LAMPIRAN 1. RISK REGISTER TINGKAT UNIT TAHUN 2022
LAMPIRAN 2. LAPORAN AUDIT INTERNAL TAHUN 2021
LAMPIRAN 3. RISK REGISTER TINGKAT RUMAH SAKIT TAHUN 2022
LAMPIRAN 4. MONITORING MITIGATION PLAN RISK REGISTER
TINGKAT RUMAH SAKIT PER SEMESTER I TAHUN 2022
LAMPIRAN 5. FMEA PELAYANAN VITREKTOMI TAHUN 2022
ii
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RS AWAL BROS BATAM
SEMESTER I TAHUN 2022
BAB I
PENDAHULUAN
Definisi risiko menurut ISO 31000 adalah ketidakpastian yang berdampak (baik positif
maupun negatif) pada sasaran. Risiko sering disebabkan oleh ketidakpastian akan suatu
peristiwa baik kemungkinannya terjadi maupun dampaknya. Dampak merupakan
penyimpangan terhadap sasaran yang diinginkan, baik yang positif maupun negatif.
Sasaran dapat berupa target keuangan, penjualan, individu, bagian, perusahaan, dll.
Pelaksanaan manajemen risiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem
manajemen perusahaan/ organisasi. Visi, misi, dan nilai-nilai yang dimiliki rumah sakit
seharusnya sejalan dengan filosofi manajemen risiko, menentukan selera risiko, yang pada
akhirnya menentukan toleransi risiko rumah sakit. Selera risiko tergambar dalam tujuan
besar, strategi, dan sasaran organisasi. Sedangkan toleransi risiko diterjemahkan dalam
program, KPI, ukuran, dan kontrol yang dimiliki rumah sakit.
Prinsip manajemen risiko adalah :

1. Menciptakan dan melindungi nilai-nilai;
2. Merupakan bagian integral atau proses organisasi;
3. Bagian dari pembuatan keputusan;
4. Secara eksplisit membahas ketidakpastian;
5. Sistematik, terstruktur, dan ada waktunya;
6. Disesuaikan;
7. Mempertimbangkan faktor manusia dan kultur;
8. Transparan dan inklusif;
9. Dinamik, interaktif, dan responsif terhadap perubahan;
10. Memfasilitasi terus menerus, perbaikan dan peningkatan organisasi.
Proses manajemen risiko Ini merupakan salah satu langkah proses proaktif yang dapat
dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (continuous improvement), yang
meliputi komunikasi, penentuan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian,
monitoring dan me-review risiko, serta pelaporan risiko, terutama berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Proses manajemen risiko juga sering
dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi. Program
manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 1/10

BAB II
LATAR BELAKANG
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area
pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen
risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang
ada. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
BAB III
TUJUAN
Tujuan dari program manajemen risiko adalah:

1. Mendukung visi dan misi RS dalam hal meningkatkan mutu rumah sakit;
2. Secara terus menerus meningkatkan keselamatan pasien dan meminimalisir
terjadinya insiden keselamatan pasien;
3. Untuk memenuhi standar pelayanan RS baik nasional maupun internasional;
4. Untuk mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang sudah ada yang
diintegrasikan dengan Clinical Governance sehingga memberi kepastian
diberlakukannya Corporate Governance dengan baik;
5. Memastikan seluruh staf mematuhi standar prosedur yang berlaku di RS dan
menjadi budaya dalam meningkatkan keselamatan pasien.

BAB IV
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM
A. Proses Manajemen Risiko

1. Komunikasi dan Konsultasi untuk Menetapkan Konteks :
a. Penentuan Selera Risiko
Pertemuan antara Direksi, Ketua Komite, dan Kepala Unit dilakukan pada
Bulan Desember 2021 dengan hasil sebagai berikut :
AKTIVITAS KATEGORI SUBKATEGORI SELERA PENDEKATAN TERHADAP
ID
UTAMA RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
Menerima risiko sesedikit mungkin dan
1 Reputasi Reputation RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
terhadap pengambilan risiko
Leadership &
RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Management
Umum - Strategis
Pendekatan dan pengambilan risiko secara
2 Strategis Work Force SEDANG berimbang dengan disertai informasi yang
mencukupi mengenai risiko
Work Health & Safety RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Critical Care & Patient
RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Safety
Penyediaan Pendekatan dan pengambilan risiko secara
Operasional
Pelayanan 3 Good Patient Outcome SEDANG berimbang dengan disertai informasi yang
klinis
Kesehatan mencukupi mengenai risiko
Effective Communication RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Facility & Assets RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Emergency Management RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Security RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Keselamatan, terhadap pengambilan risiko
Operasional non
Kesehatan, dan 4 Menerima risiko sesedikit mungkin dan
klinis Communication &
Lingkungan mengambil pendekatan secara berhati-hati
RENDAH
Information
Environmental RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Community Expectations RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Finance & Accounting SEDANG berimbang dengan disertai informasi yang
mencukupi mengenai risiko
Finansial 5 Keuangan
Fraud RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
Legal compliance SEDANG berimbang dengan disertai informasi yang
Kepatuhan
Kepatuhan dan mencukupi mengenai risiko
6 terhadap hukum
Budaya Organisasi Menerima risiko sesedikit mungkin dan
& regulasi
Ethical conduct RENDAH mengambil pendekatan secara berhati-hati
b. Program Manajemen Risiko

Sudah dibuat segera setelah penetapan Selera Risiko Rumah Sakit

2. Identifikasi Risiko dengan Membangun Sistem Pelaporan :
a. Risk Register Unit Tahun 2022
Sudah dilakukan review dari Risk Register Unit 2021 (Lampiran 1)
b. Evaluasi Hotline Service :
Hasil evaluasi laporan insiden keselamatan pasien, masalah etik dan kepatuhan
melalui Hotline Service per Semester I Tahun 2022 adalah sebagai berikut :
Keluhan sudah dilakukan tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan Diklat

Kendala : Animo staf untuk melakukan pelaporan via Hotline Service
Internal berkurang selama Semester I Tahun 2022 ini. Laporan insiden
keselamatan pasien tetap masuk ke Komite Mutu RS secara langsung atau saat
Komite Mutu secara proaktif menangkap kasus dari Morning Report; Turn over
karyawan cukup tinggi, sehingga banyak karyawan yang baru bergabung
Rekomendasi : Perlu dilakukan sosialisasi kembali mengenai kegunaan
Hotline Service Internal dan cara mengaksesnya pada saat Orientasi Karyawan
Baru baik oleh SDM, Diklat, mau pun Komite Mutu RS
c. Audit Internal
1) Rumah Sakit Awal Bros Batam telah melakukan audit internal Sistem
Manajemen Mutu dan Lingkungan yang dijadwalkan pada tanggal 6 Januari -
17 Februari 2022 dengan jumlah auditor 42 dari 43 orang Auditor Internal
(sesuai SK Tim Auditor Internal Tahun 2020). Audit internal dilakukan
terhadap 35 unit kerja di RS Awal Bros Batam (sesuai dengan Struktur
Organisasi RS terbaru tahun 2020 dengan beberapa penambahan unit kerja
dan layanan selama pandemi). Opening meeting dilakukan pada 6 Januari
2022 dan closing meeting dilakukan pada 14 Maret 2022. Dari 35 unit yang
dilakukan audit, tidak didapatkan temuan mayor, 67 temuan minor, dan 33
observasi. Sembilan temuan terbit ulang dikarenakan membutuhkan waktu
lebih lama dalam penyelesaian terkait koordinasi antar bagian, 91 temuan
selesai. Detil rincian temuan dan rekomendasi tindak lanjut ada dalam
Lampiran 2. Laporan Audit Internal ISO 9001:2015 dan ISO 14001:2015

2) Audit Silang Grup RS Awal Bros dilakukan 30-31 Mei 2022
Tidak ada masalah saat pelaksanaan. Hasil sudah ditindaklanjuti oleh Unit
masing-masing. Rekomendasi : Hasil temuan dapat dipertimbangkan untuk
ditambahkan sebagai risiko pelayanan Unit terkait apa bila diperlukan
3) Mock Survey Internal RS Awal Bros Batam dilakukan 28 Juni 2022 oleh 10
Auditor dengan Auditee Kepala Unit di seluruh area RS, meliputi Focus
System Tracer, Facility Tour, dan Individual Patient Tracer.
Tidak ada masalah saat pelaksanaan. Hasil sudah ditindaklanjuti oleh Unit
masing-masing. Rekomendasi : Hasil temuan dapat dipertimbangkan untuk
ditambahkan sebagai risiko pelayanan Unit terkait apa bila diperlukan

d. Audit Eksternal
Hospital Safety Review oleh Join Comission International telah dilakukan
pada 17-18 Maret 2022, hasil temuan sudah ditindaklanjuti. Rekomendasi :
Hasil temuan dapat dipertimbangkan untuk ditambahkan sebagai risiko
pelayanan Unit terkait apa bila diperlukan
3. Analisis Risiko
Lihat Lampiran 1. Risk Register Unit Tahun 2022
4. Prioritas Risiko
5. Proaktif Risk Assessment :

a. Pembuatan FMEA
Untuk tahun 2022, FMEA mengambil tema Layanan Vitrektomi
b. Pembuatan Program Manajemen Risiko terkait Manajemen Fasilitas

dan Keamanan, serta Infeksi
1) Hasil Analisis Hazard and Vulnerability Assessment Tahun 2022 :

HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOL
HUMAN RELATED EVENTS
SEVERITY = (MAGNITUDE - MITIGATION)
PROPERTY BUSINESS PREPARED- INTERNAL EXTERNAL
PROBABILITY HUMAN IMPACT RISK
EVENT IMPACT IMPACT NESS RESPONSE RESPONSE
Community/
Likelihood this will Possibility of death Physical losses and Interuption of Time, effectivness, Relative
Preplanning Mutual Aid staff and
occur or injury damages services resouces threat*
supplies
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
SCORE 2 = Moderate 3 2 = Moderate 3 2 = Moderate 3= 2 = Moderate 3 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
0 - 100%
= High = High High = High 3 = Low or none 3 = Low or none 3 = Low or none
Insiden Massal
HUMAN RELATED
(medis / 3 3 0 2 1 1 1 44%
EVENTS
menular)
EVENTS INVOLVING
Paparan Kimia,
HAZARDOUS 2 2 0 0 1 1 1 19%
Eksternal
MATERIALS
Kegagalan
2 3 1 3 1 1 1 37%
Generator
TECHNOLOGIC EVENTS Kegagalan Gas
2 3 1 3 1 1 1 37%
Medis
Api, Internal 2 3 3 3 1 1 1 44%
NATURALLY
Wabah 3 3 3 3 1 1 1 67%
OCCURRING EVENTS
2) Hasil Analisis Hospital Safety Index Tahun 2021 :

a) Rumah Awal Bros Batam telah melakukan identifikasi bencana / kondisi
darurat pada akhir tahun 2021 dengan menggunakan tools Hospital Safety
Index (HSI) Modul 1 dengan hasil sebagai berikut :
- Rumah Sakit Awal Bros Batam berisiko tinggi terkena dampak dari
bencana eksternal berupa bencana : Tanah longsor, Badai/ topan, Puting
beliung, Badai hujan/ badai lokal, Air Pasang, Kebakaran liar/ kebakaran
lahan, Pandemi, Kecelakaan transpportasi, Kerusuhan sipil;

- Rumah Sakit Awal Bros Batam berisiko tinggi terhadap bencana internal
berupa : Kebakaran gedung, Pandemi;
- Dampak yang akan ditimbulkan oleh bencana ekternal sudah dilakukan
pengendalian antara lain : Mempersiapkan kebijakan tentang tanggap
darurat, SPO penerimaan korban massal, membentuk tim penerimaan
korban massal, mengatur mobilisasi tim dan fasilitas, mempersiapkan
ruangan dan fasilitas pendukung untuk penanganan korban pandemi,
menentukan ruangan cadangan untuk lonjakan korban, dll;
- Pengendalian dampak dari bencana internal sudah dilakukan dengan
melengkapi sistem proteksi dini kebakaran di seluruh gedung rumah
sakit, mempersiapkan kebijakan tentang pencegahan dan penanganan
kebakaran, SPO pencegahan dan penanganan kebakaran, membentuk tim
penanggulangan kebakaran, melakukan pelatihan dan simulasi secara
rutin, mengatur alur dan APD petugas selama penanganan pandemi, dll
Tingkat bahaya
Bahaya Tingkat bahaya
No Bahaya
Rendah Sedang Tinggi
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi 1 √
Aktivitas dan letusan gunung berapi 2 √
Pergerakan massa kering - tanah longsor 3 √
Tsunami 4 √
Bahaya geologi lain (misalnya rockfall,
penurunan permukaan tanah/subsidence, NA NA NA
puing-puing dan lumpur)
1.1.2 Bahaya hidrometeorologi
1.1.2.1 Bahaya meteorologi
Siklon/badai/topan 5 √
Tornado (Putting Beliung) 6 √
Badai lokal 7 √
Bahaya meteorologi lain (misalnya
8 NA NA NA
badai pasir, hembusan angin)
1.1.2.2. Bahaya hydrologi
Banjir Sungai 9 √
Banjir bandang 10 √
Gelombang badai 11 √
Gerakan-gerakan massa basah - tanah
12 √
longsor
Bahaya hidrologi lain (misalnya pasang,
13 √
longsor, banjir pesisir)
1.1.2.3 Bahaya klimatologi
Suhu ekstrim (misalnya gelombang panas,
dingin, kondisi musim dingin yang ekstrim – 14 NA NA NA
dzud)
Kebakaran liar (misalnya hutan, lahan
15 √
pertanian, area tempat tinggal
masyarakat)
Kekeringan 16 √
Perubahan iklim (misalnya naiknya level air
laut) 17 √
1.1.3 Bahaya biologi
Epedimi, pandemi dan penyakit yang 18 √
Wabah dari makanan 19 √
Serangan hama 20 √
Bahaya biologi lainnya 21 NA NA NA
Bahaya yang disebabkan oleh perbuatan

1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya industri (misalnya kimia, radiologi) 22 √
Kebakaran (misalnya gedung) 23 √
Bahan berbahaya (kimia, biologi, Kimia 24 √
radiologi) Biologi 25 √
Radiasi 26 √
Pemadaman listrik 27 √
Gangguan pasokan air 28 √
Kecelakaan transportasi (misalnya 29 √
Bahaya teknologi lainnya (misalnya polusi 30 √
1.1.5 Bahaya social
Tindakan keamanan untuk bangunan dan staf 31 √
Konflik bersenjata 32 √
Kerusuhan sipil (termasuk demonstrasi) 33 √
Peristiwa perkumupulan massa 34 √
Populasi pengungsi 35 √
Bahaya sosial lainnya (misalnya ledakan,
36 √
terorisme)
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan 37 NA NA NA
Tanah Liat 38 NA NA NA
Lereng yang tidak stabil 39 NA NA NA
b) Rumah Awal Bros Batam telah melakukan penilaian lapangan, observasi dan
wawancara serta pembobotan atas kesiapan rumah sakit dalam menghadapi
dan menangani bencana / kondisi darurat pada tahun 2021 dengan
menggunakan tools Hospital Safety Index (HSI) Modul 2,3 dan 4 dan
menggunakan calculator 1, 2 dan 3, dimana dari hasil pembobotan dapat
disimpulkan :
- Ketahanan Rumah Sakit Awal Bros Batam dalam menghadapi bencana
secara garis besar memiliki Nilai A yang artinya : Fasilitas Kesehatan
Dapat Melindungi Hidup Manusia Di Dalamnya Dan Dinilai
Dapat Tetap Berfungsi Dalam Situasi Bencana
- Secara spesifik dapat dijabarkan index kesiapan dan ketahanan Rumah
Sakit Awal Bros Batam :
 Structural safety (MODULE 2) : 0.84
 Nonstructural safety (MODULE 3) : 0.81
 Emergency and disaster management (MODULE 4) : 0.91
6. Evaluasi Risiko :
a. Risk Grading Ulang dari Risiko-Risiko yang Sudah Dilakukan
Tindak Lanjut Sebelumnya
b. Melakukan Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan

Grading Kuning dan Merah, serta Sentinel
Sesuai laporan PIC Keselamatan Pasien

7. Penanganan Risiko
8. Pemantauan Risiko
B. Integrasi Manajemen Risiko di Rumah Sakit

Lihat Lampiran 3. Risk Register Tingkat RS Tahun 2022
Hasil Monitoring Mitigation Plan yang sudah dilakukan ada di Lampiran 4.
C. Pelaporan Kegiatan Program Manajemen Risiko

Evaluasi Program Manajemen Risiko Semester I Tahun 2022
D. Pengelolaan Klaim Tuntutan yang Dapat Menyebabkan Tuntutan di

Rumah Sakit
Tidak ada kasus mitigasi yang berimbas pada klaim tuntutan di Semester 1 Tahun 2022
E. Meningkatkan pengetahuan staf terkait manajemen risiko

1. PIC Manajemen Risiko telah mengikuti Workshop PERSI Implementasi RCA dan
FMEA Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di Fasilitas Kesehatan, 24-25
Maret 2022
2. Sosialisasi Manajemen Risiko dilakukan setiap ada Orientasi Karyawan Baru sesuai
dengan Program Diklat selama Semester 1 Tahun 2022 ini
KENDALA
Dari hasil Evaluasi Program Manajemen Risiko RS Awal Bros Batam Semester I Tahun 2022
tidak ditemukan kendala yang berarti.
TINDAK LANJUT
Tindak lanjut perbaikan sistem sudah dilakukan oleh Unit-Unit terkait dan di tingkat Rumah
Sakit untuk meminimalisir risiko yang sama di kemudian hari.
SIMPULAN DAN SARAN

Program Manajemen Risiko di RS Awal Bros Batam berjalan baik selama Semester I Tahun
2022 ini dan perlu ditingkatkan di periode selanjutnya.

BAB V
PENUTUP
Demikian Laporan Evaluasi Program Manajemen Risiko Semester I Tahun 2022 ini dibuat
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan staf, serta usaha bersama untuk
menurunkan risiko pelayanan rumah sakit yang berjalan secara berkesinambungan dan
berkelanjutan, evaluasi ini akan dilakukan secara berkala.
Batam, 5 Juli 2022,

Dibuat oleh, Diketahui oleh,
dr. Imelda Wijaya, MARS, FISQua dr. Putri Yuliani, MARS, CRMP
PIC Manajemen Risiko Ketua Komite Mutu
Disetujui oleh,
dr. Widya Putri, MARS

Direktur

LAMPIRAN 1.
Assessment Score Reassessment Score

Risk Risk
Aktivitas Utama Category Risk Category Source Source of Risk Unit Risk Owner Process Sub Process Risk Impact Description Control Mitigation Plan Related Unit
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
Routine Process Flow

1. Jadwal kegiatan kerja yang sudah
Kebutuhan penambahan layanan baru di unit tidak terinfo ke 1. Saling proaktif dalam berkoordinasi antar unit.
IT
direncanakan sebelumnya jadi terganggu 3 3 9 1 9 2. Optimalkan pembagian tugas dalam bekerja.
3 3 9 1 9
2. Hasil Instalasi tidak sesuai yang diharapkan IT,User
Permintaan kebutuhan IT untuk layanan baru tidak sesuai Proses pemenuhan kebutuhan IT tidak
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Perencanaan program kerja Identifikasi kebutuhan alat dan jaringan Man prosedur terdokumentasi dengan baik 3 3 9 1 9 Kelengkapan dokumentasi tetap harus dipenuhi menyusul Monitoring kepatuhan 3 3 9 1 9
Evaluasi terhadap software dan hardware tidak dilakukan Keluhan Troubleshooting meningkat dan 1. SPO/IT/004/20 tentang Maintenance Hardware.
dengan baik menganggu pelayanan
2 3 6 3 18 2. Konsisten melakukan update software ketika diperlukan.
2 3 6 3 18
Sistem IT tidak dilengkapi spesifikasi yang sesuai untuk 1. SPO/IT/018/20 tentang Penanggulan Cyber Attack
Machine
mengantisipasi cyber attack
2 4 8 3 24 2. SPO/IT/004/20 tentang Contigency Plan
2 4 8 3 24
Keselamatan, Kesehatan, Antisipasi dan penanggulangan cyber Terjadi pencurian atau kehilangan data dan IT
4 Non Clinical Operational F1 Security - Access and Control Monitoring dan evaluasi
dan Lingkungan attack
Tidak dilakukan pemantauan rutin terhadap log aktifitas
kerusakan sistem
1. SPO/IT/018/20 tentang Penanggulan Cyber Attack
Man
terhadap server dan sistem jaringan
2 4 8 3 24 2. SPO/IT/004/20 tentang Contigency Plan
2 4 8 3 24
Method Akses yang diberikan tidak sesuai hak akses

1. Data diakses oleh user yang tidak berwenang
1 3 3 2 6 1 3 3 2 6
Keselamatan, Kesehatan, Man Penyalahgunaan hak akses 1 3 3 2 6 1 3 3 2 6
4 Non Clinical Operational F1 Security - Access and Control Pengelolaan akses user 2. Terjadi pencurian atau kehilangan data dan SPO/IT/012/20 tentang Leveling User Account Monitoring kepatuhan
dan Lingkungan Perubahan hak akses karyawan yang mutasi tidak terinfo ke kerusakan sistem IT,User
Method IT 3 3 9 2 18 3 3 9 2 18
Mengatur min max spare part cadangan yang
Material Waktu pengadaan cukup lama karna barang indent 3 2 6 2 12 SPO/Logistik/007/18 Pengadaan Barang Umum dan Jasa sering dipakai IT, Logistik 2 2 4 2 8
Kecepatan pelayanan tidak optimal
1. SPO/IT/004/20 tentang Maintenance Hardware;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Man Tidak dilakukan pemeliharaan hardware dan software 2 3 6 3 18 2. Konsisten melakukan update software ketika diperlukan. Monitoring kepatuhan 2 3 6 3 18
IT
Method Maintenance server tidak dilakukan sesuai prosedur Server tidak berfungsi secara optimal 2 3 6 3 18 SPO/IT/021/21 tentang Maintenance Server Monitoring kepatuhan 2 3 6 3 18
Man Petugas IT harus melakukan isolasi mandiri Kendala pelayanan IT rutin 2 3 6 2 12 Optimalkan penggunaan tenaga magang Managemen ketenagaan IT,Diklat 2 3 6 2 12
IT Pemeliharaan hardware dan software
1. SPO/PPIRS/118/20 tentang Penanganan dan Alur Kesiapsiagaan RS Terhadap
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease
3 Non Clinical Operational E3 Petugas IT tidak memahami kewaspadaan standar saat Peningkatan risiko paparan petugas terhadap Coronavirus Disease (COVID-19);
dan Lingkungan Outbreak including Emerging Infectious Man
melakukan pekerjaan di area pelayanan pasien infeksi
1 3 3 2 6 2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) dengan
Monitoring kepatuhan IT,PPI 1 3 3 2 6
Disease Implementasi program kerja Handrub Berbasis Alkohol
Man Tidak dilakukan pengajuan perbaikan data sesuai prosedur Menganggu validitas data 2 3 6 2 12 SPO/IT/014/20 tentang perbaikan data Monitoring kepatuhan 2 3 6 2 12
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity 1. SPO/IT/014/20 tentang perbaikan data
3 Non Clinical Operational G7 Pengelolaan perbaikan data Sistem tidak bisa mengakomodir permintaan perbaikan data IT,User
dan Lingkungan & Security Machine
tertentu
Menganggu validitas data 3 3 9 2 18 2. Selalu ingatkan ke user agar segera mengajukan perbaikan data ketika terjadi Monitoring 3 3 9 2 18
kesalahan penginputan data.
T
I
1. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan.
2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang
Method Jadwal downtime terencana dilakukan pada peak hour 1 4 4 2 8 Contigency Plan Atas DownTime Server Sistem Informasi.
Monitoring kepatuhan 1 4 4 2 8
3. Lakukan downtime terencana pada jam sepi pelayanan.
Finance & Accounting - Operational Pengelolaan downtime terencana dan

Finansial 5 Finance J8 Pelayanan terganggu IT
Disturbance due to IT failure (server down time) tidak terencana Response time petugas dalam menangani downtime yang
Man
tidak terencana cukup lama
3 4 12 3 36 1. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan . 2 4 8 3 24
2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang
Pelatihan eksternal, koordinasi dengan IT
Contigency Plan Atas DownTime Server Sistem Informasi.
Corporate
3. Lakukan Koordinasi dengan Tim IT RSAB Group jika diperlukan.
Man, Machine Penyebab downtime tidak terencana sulit identifikasi 3 4 12 3 36 4. Saling komunikasi dalam team apabila ada keperluan keluar kota. 2 4 8 3 24
Troubleshooting Process Flow

Man Prosedur tidak dilakukan, user tidak melakukan pelaporan. 2 2 4 1 4 1. SPO/IT/004/20 tentang Maintenance Hardware;
1 2 2 1 2
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply User Pengaduan Masalah Pengaduan melalui telepon/ handphone 2. Modul HIS Sistem Pelaporan Kasus V2 IT; Implementasi modul secara maksimal User, IT
3. Monitoring indikator mutu : Penyelesaian perbaikan perbaikan hardware
Machine Telepon bermasalah 3 2 6 1 6 2 2 4 1 4
1. SPO/IT/004/20 tentang Maintenance Hardware;
2.SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Pengecekan ke Lokasi Pemanduan/ identifikasi masalah Man Prosedur tidak dilakukan 2 3 6 3 18 3. Monitoring indikator mutu Penyelesaian perbaikan hardware di tempat user
Monitoring kepatuhan User, IT 2 3 6 3 18
maksimal 1x24 jam dihitung dari mulai waktu perbaikan
Response time perbaikan lama, pelayanan
terganggu Penambahan tenaga, pelatihan eksternal,
M1 Work Force - Staff competency Man Kekurangan jumlah dan skill petugas IT 4 3 12 1 12 Analisis dan pengaturan ketenagaan
koordinasi dengan IT Corporate
IT, SDM 3 3 9 1 9
Umum - Strategis 2 Strategy
M4 Work Force - Safety Culture Organizational
IT Man Prosedur tidak dilakukan 3 3 9 3 27 1. SPO/IT/004/20 tentang Maintenance Hardware; Monitoring kepatuhan, coaching IT 3 3 9 3 27
2. SPO/IT/013/20 tentang Perbaikan Program;
Tindak Lanjut Troubleshoot/ penggantian 3. SPO/IT/014/20 tentang Perbaikan Data;
Communication & Information - Data Integrity 4. SPO/Logistik/007/18 Pengadaan Barang Umum dan Jasa Mengatur min max spare part cadangan yang
G7
& Security
Machine Spare part tidak tersedia 4 3 12 1 12 sering dipakai
IT, Logistik 3 3 9 1 9
Keselamatan, Kesehatan,
4 Operasional non klinis
dan Lingkungan E4 Emergency Management - Power Failure Enviroment Terjadi bencana tiba-tiba Sistem down 2 5 10 3 30 SPO/IT/004/20 tentang Contigency Plan Monitoring kepatuhan IT 2 5 10 3 30
Communication & Information - Data Integrity & Data tidak bisa di-recall saat ada kerusakan
G7 Security Method Backup data tidak dilakukan berkala
sistem
2 4 8 3 24 SPO/IT/003/20 tentang Backup Data; Monitoring kepatuhan User, IT 2 4 8 3 24
Response time perbaikan lama, pelayanan Mengatur min max spare part cadangan yang
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Logistik Pengorderan ke Unit Logistik Proses pengadaan Material Barang indent terganggu 4 3 12 1 12 SPO/Logistik/007/18 tentang Pengadaan Barang Umum dan Jasa sering dipakai IT, Logistik 3 3 9 1 9

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
1. SPO/Umum/Pml/016/20 tentang Pemeliharaan dan Running Genset;

2. Jadwal tahunan Maintenance;
Petugas tidak melakukan running dan service genset sesuai
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Man
jadwal
Gangguan fungsi genset 1 2 2 1 2 3. Ceklist pemeriksaan dan pemeliharaan; Monitoring Pemeliharaan 1 2 2 1 2
4. Monitoring kepatuhan service dengan melibatkan langsung koordinator untuk
melakukan pengecekan celist
1. SPO/Umum/Pml/016/21 tentang Pemeliharaan dan Running Genset;

Umum - Strategis 2 Strategy Genset 2. Jadwal tahunan Maintenance;
Method Belum ada pengecekan rutin pada nilai ampere genset Penggantian fuel pump terlambat dilakukan 2 4 8 3 24 3. Ceklist pemeriksaan dan pemeliharaan;
Penyediaan sparepart cadangan Pemeliharaan 1 4 4 3 12
L5 Leadership & Management - Critical Supply 4. Telah melakukan pemeriksaan ampere genset setiap shift
Review Perjanjian Kerjasama secara rutin per

Material Spare part tidak tersedia Terlambat service 2 2 4 2 8 Sudah memiliki MoU kerjasama genset dengan pihak ke tiga
tahun
Pemeliharaan 1 2 2 2 4
1. SK Dir No 386/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Penggunaan Alat Pelindung
MAINTENANC
Pemeliharaan
N2 Work Health & Safety -Workplace health and safety Material APD tidak sesuai standar / rusak Kecelakaan kerja 1 2 2 1 2 Diri;
2. Monitoring bulanan
Monitoring
K3RS
1 2 2 1 2
1. SPO/Umum/MNTC/024/19 tentang Pengelolaan Listrik;
Peningkatan risiko kebakaran panel dan risiko
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method Petugas tidak melakukan ceklis rutin pemeliharaan panel
kerusakan
1 2 2 2 4 2. Pengaturan jadwal dinas dan pengaturan pembagian kerja; Monitoring Pemeliharaan 1 2 2 2 4
3. Monitoring kepatuhan
Umum - Strategis 2 Strategy Panel Listrik dan Listrik 1. SPO/Umum/MNTC/024/19 tentang Pengelolaan Listrik;
2. Coaching internal dari petugas yang sudah bersertifikat;
Kerusakan alat, kecelakaan kerja, response time 3. Dua staf maintenance sudah tersertifikasi dalam pengelolaan listrik dan Pemeliharaan,
M1 Work Force - Staff competency Man Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang kelistrikan
lambat
2 3 6 1 6 genset;
Coaching tim internal
Diklat
1 3 3 1 3
4. Pengaturan jadwal dinas dan pengaturan pembagian kerja;
Maintenance 5. Pelatihan internal
E
Umum
1. SPO/Umum/Pml/001/20 tentang Pemeliharaan Sarana Air Bersih; Mengajukan pelatihan eksternal --> belum dapat
Kerusakan alat, kecelakaan kerja, response time
Man Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang pompa
lambat
2 3 6 1 6 2. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air dilaksanakan karena belum menemukan LPK dan Pemeliharaan 1 3 3 1 3
M1 Work Force - Staff competency Limbah) jadwal pelaksanaan
Kerusakan alat, kecelakaan kerja, response time Menjadwalkan pelatihan terkait kegiatan mekanikal dalam Program Kerja Unit
Pompa (Pompa air bersih, pompa IPAL,
Method Pemenuhan pelatihan eksternal terkendala pandemi
lambat
2 3 6 1 6 Pemeliharaan Tahun 2021
Evaluasi program Pemeliharaan 1 3 3 1 3
Ground dan Roof Tank, dll) 1. SPO/Umum/Pml/001/20 tentang Pemeliharaan sarana Air Bersih;
2. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air
Umum - Strategis 2 Strategy Limbah);
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method Kegiatan pemeliharaan rutin tidak dilakukan sesuai jadwal Bakumutu air tidak tercapai 1 2 2 1 2 3. Jadwal tahunan Maintenance;
Monitoring Pemeliharaan 1 2 2 1 2
4. Supervisi ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
5. Coaching;
1. SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, Perbaikan dan Pengoperasian
Kerusakan AC, kecelakaan kerja, response time Air Conditioner (AC); Pemeliharaan,
M1 Work Force - Staff competency Man Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang AC
lambat
2 3 6 1 6 2. SPO/Umum/Pml/121//20 tentang Penggantian Freon Pada Air Conditioner (AC);
Coaching tim internal
Diklat
1 3 3 1 3
3. Satu orang staf sudah bersertifikasi
1. SK Dir No 045f/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI);
2. SK Dir No 386/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Penggunaan Alat
Pelindung Diri;
3. SK Dir No 080a/01.00/BP/DIR-RSABB/02.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri
Petugas pemeliharaan belum paham kewaspadaan standar Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19); Pemeliharaan,
Man pencegahan infeksi saat melakukan pekerjaan di area Peningkatan risiko petugas terpapar infeksi 3 2 6 2 12 4. SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri Monitoring K3RS, 3 2 6 2 12
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease pelayanan (APD); PPIRS
4 Non Clinical Operational E3
dan Lingkungan Outbreak including Emerging Infectious 5. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
6. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Disease Dan Air Mengalir;
7. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker;
8. Pelatihan PPIRS Dasar
Air Conditioner (AC) 1. Pengaturan tenaga dan penyesuaian kompensasi
Peningkatan permintaan service AC pasca pelayanan pasien
Man, Method
infeksi
Delayed bed turn over 4 3 12 1 12 2. Koordinasi antar user dan petugas pemeliharaan Monitoring Semua unit, Pemeliharaan 4 3 12 1 12
3. Indikator mutu unit Pemeliharaan tahun 2021
1. Pengaturan tenaga dan penyesuaian kompensasi
2. Koordinasi antar user dan petugas pemeliharaan
Peningkatan water intrusion , kerusakan AC,
N1 Work Health & Safety -Contractor Non Compliance Method Service AC tidak dapat dilakukan sesuai jadwal
komplain pasien
4 3 12 1 12 3. Indikator mutu unit Pemeliharaan : Meningkatkan Response Time Pembersihan Monitoring Semua unit, Pemeliharaan 4 3 12 1 12
AC Ruangan Pasca Layanan COVID-19 Dalam Waktu Tertentu; Meningkatkan
Response Time Perbaikan Kerusakan AC Kurang dari Satu Hari
1. Evaluasi usia dan performance AC Semua unit, Pemeliharaan,

Machine Usia pemakaian AC sudah lebih dari 10 tahun Upaya pemeliharaan AC menjadi tinggi 4 4 16 1 16 2. Peremajaan AC
Laporan evaluasi program uility
Logistik
4 3 12 1 12
L5 Leadership & Management - Critical Supply Air Conditioner (AC);
2. SPO/Umum/Pml/121//20 tentang Penggantian Freon Pada Air Conditioner (AC);
Machine Alat service kurang/ rusak Service tidak dapat dilakukan 1 2 2 1 2 3. Jadwal tahunan Maintenance;
Pemeliharaan
4. Ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
5. Sudah menambah alat service AC menjadi 2 unit
1. SPO/Umum/Pml/011/20 tentang Penatalaksanaan Gas Medis;
Oksigen dan gas medis lain pada tabung 3. Ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method Pemeliharaan dan penggantian tidak dilakukan sesuai jadwal
cadangan kosong, insiden keselamatan pasien
1 4 4 2 8 4. Supervisi ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
5. Coaching;
6. Supervisi koordinator melalui WO online
1. SPO/Umum/Pml/011/20 tentang Penatalaksanaan Gas Medis;
Supply oksigen tidak dapat memenuhi peningkatan Gangguan supply dan insiden keselamatan 2. Tambah tanki;
Material
kebutuhan pasien
2 5 10 2 20 3. Penambahan tabung cadangan;
L5 Leadership & Management - Critical Supply 4. Update penggunaan oksigen harian
1. Menyediakan sparepart cadangan
Gangguan supply dan insiden keselamatan
Umum - Strategis 2 Strategy Gas Medis
Method Gangguan sistem gas sentral
pasien
2 5 10 2 20 2. Menjadwalkan pemeliharaan rutin untuk sistem gas sentral yang dilakukan Monitoring Pemeliharaan 2 5 10 2 20
oleh vendor
1. SK Dir No 386/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Penggunaan Alat Pelindung
Pemeliharaan
N2 Work Force - Workplace health and safety Material APD di ruang penyimpanan tidak sesuai standar Kecelakaan kerja 1 2 2 1 2 Diri; Monitoring
K3RS
1 2 2 1 2
2. Monitoring bulanan
1. SPO/Umum/Pml/034/21 tentang Medical Gas Early Warning System;

Gangguan supply dan insiden keselamatan Pemeliharaan
L5 Leadership & Management - Critical Supply Method Tekanan gas sentral tidak sesuai range yang ditetapkan
pasien
2 5 10 2 20 2. Sosialisasi / pelatihan internal tentang medical gas early warning system; Monitoring
Diklat
2 5 10 2 20
3. Evaluasi
1. SPO/Umum/MNTC/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air

Limbah);
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational IPAL Method Prosedur pemeliharaan pompa IPAL tidak dijalankan Kerusakan alat 1 3 3 1 3 4. Supervisi ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
5. Coaching;
Pelatihan eksternal untuk perpanjangan

Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang mesin Kerusakan alat, kecelakaan kerja, response time Pemeliharaan,
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man
incenerator lambat
2 3 6 1 6 SPO/Umum/Pml/007/20 tentang Pemeliharaan dan Penggunaan Incenerator sertifikasi --> belum dapat dilaksanakan karena
Diklat
1 3 3 1 3
belum menemukan LPK dan jadwal pelaksanaan
1. Pengajuan penambahan kapasitas incenerator; Pemeliharaan,

H3 Enviromental - Waste Management Material, Money Peningkatan kebutuhan pengolahan limbah padat Over use incenerator 4 4 16 1 16 2. Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga berizin
Monitoring
Kesling
4 4 16 1 16
4 Non Clinical Operational 1. SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Pelayanan Keluhan Eksternal;
Pemeliharaan,
dan Lingkungan I2 Community Expectations - Customer's Satisfaction Environment Keluhan masyarakat terkait pengoperasian incenerator Ancaman reputasi RS 2 2 4 1 4 2. Penguatan koordinasi eksternal Monitoring 2 2 4 1 4
Kesling
3. Perbaikan sistem incenerator
Incenerator
1. SPO/Umum/Pml/007/20 tentang Pemeliharaan dan Penggunaan Incenerator;

Kerusakan incenerator, kualitas emisi menurun,
Prosedur penggunaan dan pemeliharaan incenerator tidak 3. Ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan; Pemeliharaan,
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method
dijalankan
pengolahan sampah terhambat, termasuk 2 4 8 1 8 4. Supervisi ceklis pemeriksaan dan pemeliharaan;
Monitoring
Kesling
2 4 8 1 8
penglahan limbah Covid 19
5. Coaching;
M4 Work Force - Safety Culture Organizational

MAINTENANC Mechine
Hasil rekomendasi pemeliharaan eksternal tidak
Lift rusak, kecelakaan 2 5 10 1 10
1. SPO/Umum/MNTC/032/20 tentang Perbaikan, Pengoperasian dan Pemeliharaan
Lift Monitoring Pemeliaraan 2 5 10 1 10
ditindaklanjuti segera
2. Monitoring tindak lanjut hasil pemeliharaan

1. SPO/Umum/Pml/032/20 tentang Perbaikan, Pengoperasian dan Pemeliharaan
Lift;
L5 Leadership & Management - Critical Supply Lift Mechine Emergency call tidak berfungsi Delayed response time 1 3 3 1 3 2. Pemeliharaan rutin oleh teknisi ekternal;
Monitoring Pemeliaraan 1 3 3 1 3
Maintenance 3. Pemeriksaan berkala dari Disnaker
Umum
1. SPO/Umum/MNTC/032/20 tentang Perbaikan, Pengoperasian dan Pemeliharaan
E
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational E4 Emergency Management - Power Failure Mechine Kerusakan panel lift akibat cuaca (petir) Delayed response time , gangguan pelayanan 1 4 4 1 4 Lift; Monitoring Pemeliaraan 1 4 4 1 4
2. Penggunaan penangkal petir
Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang mesin Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, Pemeliharaan,
M1 Work Force - Staff competency Man
pengelasan Kerusakan alat
3 2 6 1 6 SPO/Umum/Pml/112/20 tentang Pengamanan Pengelasan dan Pemotongan Menggunakan jasa pihak ketiga yang kompeten
K3RS
2 2 4 1 4
Umum - Strategis 2 Strategy Pekerjaan Pengelasan Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
Pemeliharaan,
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method Prosedur keselamatan tidak dijalankan komplain internal ataupun eskternal (pasien / 1 3 3 1 3 SPO/Umum/Pml/112/20 tentang Pengamanan Pengelasan dan Pemotongan Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
pengunjung)
Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
Pemeliharaan
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational Pekerjaan Menggerinda/ Memotong Method Prosedur keselamatan tidak dijalankan komplain internal ataupun eskternal (pasien / 1 3 3 1 3 SPO/Umum/Pml/112/20 tentang Pengamanan Pengelasan dan Pemotongan Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
pengunjung)
1. SPO/Umum/MNTC/023/20 tentang Pemeliharaan Bangunan;

Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang mesin Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, 2. Monitoring indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Kerusakan Fisik Gedung
pengelasan gangguan estetika
3 2 6 1 6 dan indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Jamur Pada Plafon Ruangan;
Menggunakan jasa pihak ketiga yang kompeten Pemeliharaan 2 2 4 1 4
3. Telah menggunakan tenaga eksternal

1. SK Dir No 052/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan ICRA Pembangunan
Renovasi Bangunan;
2. SPO/K3RS/129/20 tentang Pengamanan Saat Perbaikan Peralatan dan Fasilitas Pemeliharaan;
Kecelakaan kerja, [enyakit akibat kerja, komplain
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Prosedur keselamatan tidak dijalankan
internal ataupun eskternal (pasien / pengunjung)
1 3 3 1 3 di Publik Area; Monitoring K3RS; 1 3 3 1 3
3. SPO/K3RS/130/20 tentang Pengamanan Saat Renovasi dan Perbaikan Gedung; PPIRS
4. PCRA;
5. ICRA
Pekerjaan Sipil
Method
1. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian WO;

2. SPO/Umum/MNTC/113/20 tentang Peralatan dan Fasilitas Rusak;
Kerusakan tidak diperbaiki, komplain, kerusakan 3. Monitoring indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Kerusakan Fisik Gedung
Permintaan perbaikan tidak sesuai prosedur
tidak terdokumentasi dan sulit dievaluasi
3 3 9 1 9 dan indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Jamur Pada Plafon Ruangan;
Monitoring Semua unit, Pemeliharaan 3 3 9 1 9
4. WO online dan penilaian dari unit terkait dari hasil pengerjaan WO online -->
analisis dan evaluasi WO per bulan
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational

Renovasi Bangunan; Pemeliharaan
2. SPO/K3RS/129/20 tentang Pengamanan Saat Perbaikan Peralatan dan Fasilitas Koordinasi dengan Humas dan URT dalam K3RS
Komplain internal ataupun eskternal (pasien /
Method Pengerjaan WO tidak sesuai prosedur
pengunjung)
2 3 6 1 6 di Publik Area; edukasi dan pemberian informasi terkait renovasi PPIRS 1 3 3 1 3
3. SPO/K3RS/130/20 tentang Pengamanan Saat Renovasi dan Perbaikan Gedung; pada pasien dan pengunjung Humas
4. PCRA; URT
5. ICRA
Renovasi Bangunan;
Kecelakaan kerja, Penyakit akibat kerja, 2. SPO/K3RS/129/20 tentang Pengamanan Saat Perbaikan Peralatan dan
Pemeliharaan
Prosedur keselamatan tidak dijalankan komplain internal ataupun eskternal (pasien / 1 3 3 1 3 Fasilitas di Publik Area; Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
pengunjung) 3. SPO/K3RS/130/20 tentang Pengamanan Saat Renovasi dan Perbaikan
Perbaikan Kerusakan Gedung;
4. PCRA;
Method 1. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian WO
2. SPO/Umum/MNTC/113/20 tentang Peralatan dan Fasilitas Rusak
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational Pekerjaan Plumbing
3. Monitoring indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Kerusakan Fisik Gedung
Kerusakan tidak diperbaiki, komplain,
kecelakaan kerja
1 3 3 1 3 dan indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Jamur Pada Plafon Ruangan Monitoring Semua unit, Pemeliharaan 1 3 3 1 3
4. WO online dan penilaian dari unit terkait dari hasil pengerjaan WO online;
5. Quality Improvement (QI) unit Maintenance tentang meminimalisir komplain
dengan follow up WO
Man, Kerusakan tidak dapat diperbaiki segera, 1. SPO/Umum/MNTC/113/20 tentang Peralatan dan Fasilitas Rusak; Pemeliharaan
Environment
Kamar terisi pasien
komplain, kecelakaan kerja
1 3 3 1 3 2. Koordinasi dengan Koordinator Ruangan terkait penjadwalan
Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
1. SPO/Umum/MNTC/113/20 tentang Peralatan dan Fasilitas Rusak; Pemeliharaan
Method Prosedur tidak dijalankan Gangguan fungsi tidak bisa diselesaikan 1 3 3 1 3 2. Coaching Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, 1. SPO/Umum/MNTC/113/20 tentang Peralatan dan Fasilitas Rusak;
M1 Work Force - Staff competency Man Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang mekanikal
kerusakan alat
3 2 6 1 6 2. Menggunakan jasa pihak ketiga
Menggunakan jasa pihak ketiga yang kompeten Pemeliharaan 2 2 4 1 4
Renovasi Bangunan;
Kecelakaan kerja, Penyakit akibat kerja, 2. SPO/K3RS/129/20 tentang Pengamanan Saat Perbaikan Peralatan dan
Pemeliharaan
Prosedur keselamatan tidak dijalankan komplain internal ataupun eskternal (pasien / 1 3 3 1 3 Fasilitas di publik Area Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
pengunjung) 3. SPO/K3RS/130/20 tentang Pengamanan saat renovasi dan perbaikan
gedung;
Umum - Strategis 2 Strategy Pekerjaan Mekanikal 4. PCRA;
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method 1. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian WO
Kecelakaan kerja
1 3 3 1 3 dan indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Jamur Pada Plafon Ruangan Monitoring Semua unit, Pemeliharaan 1 3 3 1 3
4. WO online dan penilaian dari unit terkait dari hasil pengerjaan WO online ;
dengan follow up WO
1. SPO/Umum/MNTC/024/19 tentang Pengelolaan Listrik;
Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, Pemeliharaan,
M1 Work Force - Staff competency Man Tidak semua petugas memiliki keahlian di bidang elektrikal
kerusakan alat
1 3 3 1 3 2. Coaching internal dari petugas yang sudah bersertifikat; Monitoring
Diklat
1 3 3 1 3
3. Sudah memmiliki 2 staf maintenance yang tersertifikasi dalam oengelolaan
MAINTENANCE
Kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, 1. SPO/K3RS/129/20 tentang Pengamanan Saat Perbaikan Peralatan dan Fasilitas
Pemeliharaan
Prosedur keselamatan tidak dijalankan komplain internal ataupun eskternal (pasien / 1 3 3 1 3 di Publik Area Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
pengunjung) 2. SPO/K3RS/130/20 tentang Pengamanan Saat Renovasi dan Perbaikan Gedung
Maintenance
Umum
Umum - Strategis 2 Strategy Pekerjaan Elektrikal

M4 Work Force - Safety Culture Organizational Method
1. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian WO
Kecelakaan kerja
1 3 3 1 3 dan indikator mutu Pelaksanaan Perbaikan Jamur Pada Plafon Ruangan Monitoring All unit 1 3 3 1 3
4. WO online dan penilaian dari unit terkait dari hasil pengerjaan WO online ;
dengan follow up WO

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/120 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah;
2. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam
Man. Penjemputan terlambat, delayed treatment,
Evironment
Petugas kesulitan mencari alamat pasien
komplain, pembatalan penjemputan
1 4 4 1 4 Pelayanan Ambulans; Monitoring Supir 1 4 4 1 4
3. Telah memfasilitasi unit Driver dengan smartphone yang dapat mengakses
Google Map
1. Jadwal oncall driver;

Penjemputan terlambat, delayed treatment,
Man Petugas Ambulans sedang melakukan tugas lain
1 4 4 1 4 2. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam Monitoring Supir 1 4 4 1 4
Pelayanan Ambulans
Penjemputan terlambat, delayed treatment, 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/20 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah;

Man Tim ERU tidak stand by
1 4 4 1 4 2. Pengaturan jadwal on call tim ERU
Monitoring Tim ERU 1 4 4 1 4
I1 Community Expectations - Access to service

Insiden keselamatan pasien (kondisi emergensi 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/20 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah;
Man Anggota tim ERU tidak lengkap saat bertugas
tidak optimal ditangani)
1 5 5 1 5 2. Pelatihan BHD untuk seluruh karyawan (termasuk Driver)
Monitoring Tim ERU 1 5 5 1 5
4 Non Clinical Operational 1. SPO/umum/DRIV/001/20 tentang Perawatan Ambulans;
dan Lingkungan
2. Jadwal Pemeliharaan Ambulans Berkala;
3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian
Penjemputan terlambat, delayed treatment, Ambulans; Supir
Machine Mobil Ambulans rusak
1 4 4 1 4 4. Pelatihan dan coaching Driver;
Monitoring
Tim ERU
1 4 4 1 4
Penjemputan, Pengantaran pasien 5. Sanksi disiplin apabila petugas lalai;
pulang / evakuasiPasien
6. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam
Pelayanan Ambulans
1. SK Dir No 021/04.03/KRS/DIR-RSABB/05.21 tentang Kebijakan Pasien,

Penunggu dan Pengunjung;
Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);
Emergency Management - Infectious Disease Pasien dan keluarga yang dijemput tidak menggunakan 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker; Supir
E3
Outbreak including Emerging Infectious
Man
masker dengan benar
Peningkatan risiko paparan infeksi 1 3 3 1 3 4. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
Monitoring
Tim ERU
1 3 3 1 3
5.Yanmed/052h/CIETPC-19/20/Rev.01 tentang Formulir Catatan Informasi/Edukasi
Disease Terintegrasi Pasien Covid-19;
6. Edukasi pasien dan keluarga terkait penggunaan masker dan etika batuk yang
benar
1. Pelatihan dan coaching Driver;

Insiden keselamatan pasien, kecelakaan kerja, 2. Sanksi disiplin apabila petugas lalai;
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational Man Cara petugas mengendarai Ambulans tidak sesuai standar
komplain
1 3 3 1 3 3. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam
Monitoring Supir 1 3 3 1 3
Pelayanan Ambulans
Transportasi

Keselamatan, Kesehatan, Penjemputan terlambat, delayed treatment, 2. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to service Environment Lokasi penjemputan pasien sulit dilalui Ambulans
1 3 3 2 6 Pelayanan Ambulans;
Monitoring Supir 1 3 3 2 6
3. Menggunakan Ambulans VW untuk lokasi jalan yang sempit
Insiden keselamatan pasien apabila terkait

Man Petugas supir sedang melakukan tugas lain dengan darah dan obat, delayed treatment, 2 4 8 1 8 Pengaturan jadwal on call Monitoring Supir 2 4 8 1 8
komplain
DRIVE
Petugas mengerjakan tugas lain saat melakukan pengantaran Kerusakan sampel, kerusakan kualitas darah,
Man
sampel atau pengambilan darah insiden keselamatan pasien (KPC)
2 4 8 1 8 Pengaturan jadwal driver dan pengaturan on call driver Monitoring Supir 2 4 8 1 8
Petugas terlambat melakukan penjemputan / pengantaran
Man Komplain pelanggan, reputasi RS terganggu 2 3 6 1 6 2. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Komplain Terhadap Driver Dalam Monitoring Supir 2 3 6 1 6
R
Transportasi lain (Pengantaran sampel, tamu

Keselamatan, Kesehatan, Pelayanan Ambulans
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to service pengambilan darah, antar jemput tamu,
dan Lingkungan Driver kegiatan lainnya)
Method Petugas tidak mendokumentasikan kegiatan Sulit telusur, sulit evaluasi 3 3 9 1 9 Menyediakan logbook Monitoring Supir 3 3 9 1 9
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/ tentang telekonsultasi medis

Man. Petugas kesulitan mencari atau tidak menemukan alamat
Evironment pasien
Delay treatment, komplain 1 4 4 1 4 2. Telah memfasilitasi unit driver dengan smartphone yang dapat mengakses Monitoring Supir 1 4 4 1 4
google map

Komite PPIRS,
Penyediaan Pelayanan Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Dan Air Mengalir;
Kesehatan
3 Clinical Operational A7 Critical Care & Patient Safety - Healthcare Associate Man, Method
langkah kesehatan kerja
4 4 16 2 32 3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Monitoring Keperawatan, Yanmed, 3 4 12 2 24
PPA lain
Handrub Berbasis Alkohol;
4. Pelatihan PPIRS
5. Audit Hand Hygiene oleh PPIRS
Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19)
2. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) penutup
kepala/topi pada prosedur Medis; Komite PPIRS, K3RS,
Leadership & Management - Safety Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan
Umum - Strategis 2 Strategy M4
Culture Organizational
Man, Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
4 4 16 1 16 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Monitoring Keperawatan, Yanmed, 4 4 16 1 16
Terkena Darah & Cairan Tubuh; PPA lain
4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
5. Pelatihan PPIRS
6. Audit Kepatuhan Penggunaan APD oleh PPIRS
1. SK Dir No 112/01.00/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Panduan Pengelolaan Alarm
Keselamatan, Kesehatan, Klinis;
Petugas mematikan alarm alat medis karena berbunyi terus
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Man, Method
tanpa memeriksa penyebabnya
Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 2. SK Dir No 045c/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Kebijakan Pelayanan dan Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 4 8 1 8
Asuhan Pasien;
1. SPO/umum/DRIV/001/20 tentang Perawatan Ambulans;
2. Jadwal Pemeliharaan Kendaraan Berkala; Supir
Leadership & Management - Safety
Umum - Strategis 2 Strategy M4
Culture Organizational
Method, Man Pemeliharaan tidak dilakukan sesuai prosedur Kendaraan rusak 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
4. Pelatihan dan coaching Driver
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Medical Facility Material Spare part tidak tersedia Kendaraan tidak bisa beroperasi 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
Uji emisi tidak dilakukan sesuai jadwal Pencemaran lingkungan 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
Method, 4. Pelatihan dan coaching Driver
Environment 1. SPO/umum/DRIV/001/20 tentang Perawatan Ambulans;
2. Jadwal Pemeliharaan Kendaraan Berkala;
Supir
Pemeliharaan dan Perbaikan Kendaraan Ambulans Hasil uji emisi tidak sesuai baku mutu Pencemaran lingkungan 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring 1 4 4 1 4
Ambulans;
Kepatuhan dan Budaya 4. Service berkala kendaraan
6 Law & Regulatory Compliance O3 Legal - Regulatory Compliance 1. SPO/umum/DRIV/001/20 tentang Perawatan Ambulans;
Organisasi
Pengurusan administrasi kendaraan tidak dilakukan tepat
Method
waktu
Pelanggaran hukum 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
Persyaratan administrasi petugas tidak dilengkapi (SIM, Pelanggaran hukum, insiden keselamatan
Method
pelatihan BHD dll) pasien
1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
2. Jadwal Pemeliharaan kendaraan berkala Supir
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Enviromental - Infection Control Method Pembersihan ambulans tidak dilakukan sesuai prosedur Risiko paparan infeksi 1 4 4 1 4 3. DRIV/001/MPA/18/Rev.2 tentang Form Monitoring Pemeliharaan Harian Monitoring Diklat 1 4 4 1 4
Ambulans;
Risk Risk
Aktivitas Utama Category Risk Category Source Source of Risk Unit Risk Owner Process Sub Process Risk Impact Description Risk Control Mitigation Plan Related Unit Risk
O S D RPN O S D RPN
Code Code Rank Rank
1. Audit lingkungan;
Kesalahan proses pembersihan ruangan, 2. Pelatihan petugas Cleaning service ruangan critical oleh PPIRS;
Petugas cleaninng service yang ditugaskan di ruang kritikal 3. Survey kepuasan pasien;
HOUSEKEEPING
Pengaturan pembagian area dan tenaga keluhan pelanggan internal dan eksternal terkait
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Cleaning Service
Method (ICU, Isolasi, UKO, NICU) diganti oleh pihak ketiga tanpa
kebersihan ruangan, baku mutu lingkungan
1 3 3 1 3 4. Monitoring mutu kinerja cleaning service dalam bentuk monitoring bulanan, 1 3 3 1 3
pemberitahuan dan quality improvement dan KPI;
tidak tercapai
5. Indikator Mutu URT Meminimalisir Komplain Pelanggan Terhadap Kenyamanan Monitoring URT, Cleaning Service
Ruang Perawatan;
Petugas terpapar infeksi, peralatan rusak, 6. Indikator Mutu URT Meningkatkan Kepuasan Pelanggan Terhadap Kebersihan
Pengawasan Pekerjaan Pembersihan ruangan yang dilakukan keluhan pelanggan internal dan eksternal terkait dan Kenyamanan Toilet;
Vendor (Cleaning Service, petugas Cleaning Service
Method Cara pembersihan tidak sesuai prosedur
kebersihan ruangan, baku mutu lingkungan
3 3 9 1 9 7. Orientasi wajib Cleaning Service baru;
3 3 9 1 9
Gardener, Pest Control dan tidak tercapai 8. Hasil evaluasi disampaikan kepada pihak outsourcing
Laundry)
Pengaturan jadwal kedatangan petugas
Method Petugas pest control tidak datang sesuai jadwal
Komplain internal dan eksternal, keberdaaan
1 3 3 1 3 1 3 3 1 3
H4 Enviromental - Cleaning Service Petugas pest control tidak bisa datang sesuai permintaan di 1. Audit lingkungan;
Pest Control Method
luar jadwal rutin
pest melebihi baku mutu 1 3 3 1 3 2. Pelatihan petugas pest control; 1 3 3 1 3
4 Non Clinical Operational Metode tindakan yang dilakukan tidak sesuai dengan kondisi keberdaaan pest melebihi baku mutu, komplain 3. Survey kepuasan pasien; URT,
dan Lingkungan Method
pest internal dan eksternal,
1 3 3 1 3 4. Monitoring mutu kinerja pest control dalam bentuk monitoring bulanan, dan
Monitoring
Pest Control 1 3 3 1 3
Kegiatan pest control yang dilakukan
quality improvement dan KPI;
petugas Pest Control keberadaan pest melebihi baku mutu, komplain
Material Jenis pestisida yang digunakan tidak efektif membasmi pest
internal dan eksternal, gangguan estetika
1 3 3 1 3 5. Hasil evaluasi disampaikan kepada pihak outsorching 1 3 3 1 3
1. SPO/KPWT/213/18 tentang Penanganan Linen Kotor di Ruangan;
Terjadi kontaminasi linen, Kesalahan proses 2. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry;
H5 Enviromental - Infection Control Man Petugas tidak memisahkan linen infeksius dan non infeksius
pencucian linen
1 3 3 1 3 3. Sudah memonitoring mutu kinerja laundry dalam bentuk monitoring bulanan
Monitoring 1 3 3 1 3
dan KPI
1. SPO/KPWT/213/18 tentang Penanganan Linen Kotor di Ruangan;
2. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke Ruangan;
3. PPIRS/015/MPL/15/Rev.0 tentang Monitoring Pendistribusian Linen;
4. Umum/006/MSML/19/Rev.1 tentang Monitoring Pencapaian Standar Mutu
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas pengangkut linen tidak menggunakan APD Petugas terinfeksi dari linen kotor 1 3 3 1 3 Laundry Rumah Sakit Awal Bros Batam;
5. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry
6. Sudah memonitoring mutu kinerja laundry dalam bentuk monitoring bulanan
HOUSEKEEPING
dan KPI
1. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke Ruangan
2. PPIRS/015/MPL/15/Rev.0 tentang Monitoring Pendistribusian Linen
3. Umum/006/MSML/19/Rev.1 tentang Monitoring Pencapaian Standar Mutu
Man Petugas terlambat mengantar linen bersih Linen kurang, komplain internal dan pasien 1 3 3 1 3 Laundry Rumah Sakit Awal Bros Batam; Monitoring 1 3 3 1 3
Urusan Rumah 4. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry
Tangga (URT) dan KPI
1. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke ruangan
2. PPIRS/015/MPL/15/Rev.0 tentang Monitoring Pendistribusian Linen
Jumlah linen tidak sesuai, kesalahan distribusi 3. URT/016/STLR/96/Rev.1 tentang Form Serah terima Linen Ruangan Rumah
D1 Facility & Assets - Safe Facility Man Petugas tidak melakukan serah terima linen, linen rusak lolos seleksi, komplain internal 1 3 3 1 3 Sakit Awal Bros Batam; Monitoring 1 3 3 1 3
dan pasien 4. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry URT,
Linen 5. Sudah memonitoring mutu kinerja laundry dalam bentuk monitoring bulanan Laundry
Pengelolaan Linen dan dan KPI
1. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke ruangan
Gorden 2. PPIRS/015/MPL/15/Rev.0 tentang Monitoring Pendistribusian Linen
3. URT/016/STLR/96/Rev.1 tentang Form Serah terima Linen Ruangan Rumah
Kualitas linen tidak sesuai, komplain internal,
Man Petugas tidak melakukan pengecekan pada kualitas linen
komplain pasien
1 3 3 1 3 Sakit Awal Bros Batam; Monitoring kepatuhan 1 3 3 1 3
4. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry
dan KPI
Keselamatan, Kesehatan, 1. SPO/KPWT/213/18 tentang Penanganan Linen Kotor di Ruangan;
4 Non Clinical Operational 2. SPO/Umum/URT/002/18 tentang Perendaman Linen;
dan Lingkungan
3. SPO/Umum/URT/005/17 tentang Pencucian Linen;
4. SPO/umum/URT/004/18 tentang Pelipatan Linen;
H5 Enviromental - Infection Control Method Penanganan linen kotor tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan petugas, linen cepat rusak 1 3 3 1 3 5. SPO/Umum/URT/006/18 tentang Penyetrikaan Linen;
6. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen ke Ruangan;
7. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry;
1. SK 081/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Manajemen Linen dan
Laundry;
2. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke ruangan dengan
Komplain internal, komplain pasien, linen menambahkan mekanisme pengecekan linen dan mekanisme pelaporan linen
D1 Facility & Assets - Safe Facility Material Linen rusak dan tidak layak pakai
kurang, gangguan estetika
2 3 6 2 12 tidak sesuai standar;
3. URT/016/STLR/16/Rev.0 tentang Form Serah terima linen ruangan Rumah Sakit
Awal Bros Batam;
5. Inventarisasi linen;
1. SPO/Umum/URT/001/18 tentang Penjadwalan dan Pencucian Gorden;
Dapat meningkatkan angka infeksi ruangan,
H5 Enviromental - Infection Control Gorden Method Pencucian gorden tidak dilakukan sesuai jadwal
komplain internal dan pasien
1 3 3 1 3 2. Telah dilakukan monitoring/ coaching pada petugas laundry; Monitoring kepatuhan URT 1 3 3 1 3
1. Program kesehatan lingkungan;
Pengelolaan Halaman dan
H4 Enviromental - Cleaning Service Parkiran
Kebersihan Halaman dan Parkiran Method Kebersihan halaman dan parkiran tidak sesuai standar Area parkiran kotor, mengganggu estetika 1 2 2 1 2 2. Pengawasan kebersihan area luar gedung; Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
3. Telah dilakukan monitoring/ coaching langsung pada petugas
Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Code Code Rank Rank
1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan Sampah dan

Limbah;
2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah;
3. SPO/Kesling/026/2020 tentang Pengelolaan limbah Pasien Covid-19;
4. KesLing/017/KPS/16/Rev.1 tentang Formulir Monitoring Kepatuhan
Salah penempatan sampah, salah penanganan
Pembuangan Sampah;
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man Tidak semua staf memahami prosedur pemilahan sampah sampah, kecelakaan kerja (NSI), paparan infeksi 2 4 8 1 8 5. Orientasi semua karyawan baru;
Monitoring Kesling 2 4 8 1 8
pada petugas pengolah sampah
6. Pelatihan dan coaching ulang karyawan;
7. Monitoring Indikator mutu Peningkatan kepatuhan pembuangan sampah
ruangan.
8. Melibatkan cleaning service dalam menilai dan mengecek kesalahan
pembuangan sampah
Pemisahan Sampah di Ruangan 1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan Sampah Dan

Salah penempatan sampah, salah penanganan Limbah Termasuk Sampah dan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun;
Penggunaan kantong sampah tidak sesuai dengan jenis
Material
sampah yang dihasilkan
sampah, kecelakaan kerja (NSI), paparan infeksi 2 4 8 1 8 2. SPO/Kesling/010/19 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah; Monitoring Kesling 2 4 8 1 8
pada petugas pengolah sampah 3. KesLing/017/KPS/16/Rev.1 tentang Formulir Monitoring Kepatuhan
Pembuangan Sampah;
Salah penempatan sampah, salah penanganan
1. SPO/Umum/Log&Inv/034/20 Permintaan Barang;
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management
Material Ketersediaan kantong sampah tidak sesuai kebutuhan sampah, kecelakaan kerja (NSI), paparan infeksi 3 4 12 1 12 2. Menentukan Min-Max jumlah kantong sampah di ruangan
Monitoring Keperawatan, Kesling 3 4 12 1 12
dan Lingkungan pada petugas pengolah sampah
Pengelolaan Limbah Padat 1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan Sampah dan

Limbah;
Letak tempat sampah terlalu jauh dari tempat tindakan / Salah penempatan sampah, salah penanganan 1. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah;
Environment
kegiatan sampah, kecelakaan kerja (NSI)
1 4 4 1 4 3. KesLing/017/KPS/16/Rev.1
Monitoring Keperawatan 1 4 4 1 4
Formulir Monitoring Kepatuhan Pembuangan Sampah;
4. Disediakan Trolley tindakan
Limbah;
Tidak semua petugas pengangkut sampah dari ruangan ke
Pengangkutan Sampah dari Ruangan ke Salah penempatan sampah, salah penanganan 3. SPO/Kesling/026/2020 tentang Pengelolaan limbah Pasien Covid-19;
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency TPS
Man TPS Limbah B3 memahami prosedur pengangkutan dan
sampah, kecelakaan kerja (NSI)
1 4 4 1 4 4. Kesling/004/MKPS/15/Rev.0 tentang Form Monitoring Kepatuhan Petugas
pneyimpanan sampah
Mengangkut sampah;
5. Orientasi semua karyawan baru;
6. Pelatihan dan coaching ulang karyawan

Limbah;
Keselamatan, Kesehatan, Tidak dilakukan dokumentasi serah terima sampah/ tidak ada Timbunan sampah per hari tidak terdeteksi,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Method
pencatatan sampah neraca limbah tidak valid
1 3 3 1 3 2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah; Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
3. Kesling/008/CPL/17/Rev.1 tentang Catatan Pembuangan limbah ke TPS;
Pengangkutan Sampah dari Ruangan ke
4. Monitoring catatan pembuangan sampah ke TPS
TPS
1. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;

Kepatuhan dan Budaya
Organisasi
6 Law & Regulatory Compliance O3 Legal - Regulatory Compliance Machine Timbangan tidak terkalibrasi Neraca limbah tidak valid 1 3 3 1 3 2. Sertifikat Kalibrasi --> dijadwalkan rutin setahun sekali; Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
3. Kalibrasi ulang bila masa berlaku kalibrasi sudah habis oleh unit Kesling

2. Pemisahan TPS infeksius, TPS Non Infeksius, TPS Limbah B3;
3. Kesling/004/MKPS/15/Rev.0 Form Monitoring Kepatuhan Petugas Pengangkut
Kesehatan Man Petugas salah menempatkan kantong sampah sesuai TPS Salah penanganan pengelolaan sampah 1 4 4 1 4 Sampah; Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
Lingkungan 4. Observasi isi TPS;
5. Monitoring pengangkutan sampah dari Ruangan ke TPS;
(Kesling)
ENVIROMENTAL
6. Menyediakan sulo khusus sampah Covid 19

Limbah;
3. KesLing/028/KPLB3/13/Rev.0 tentang Form catatan kegiatan penyimpanan
limbah B3;
Pelanggaran peraturan / legal, penularan infeksi 4. KesLing/027/PBL3I/15/Rev.0 tentang Form Pengolahan Limbah B3 dengan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Penyimpanan Sampah di TPS
Method Penyimpanan sampah melebihi batas waktu pada petugas, menyebabkan datangnya vektor, 1 5 5 1 5 Incenerator; Monitoring Kesling 1 5 5 1 5
HEALTH
dan Lingkungan gangguan kesehatan lingkungan 5. KesLing/003b/NLB3/16/Rev.0 tentang Neraca Limbah B3;
6. Pencatatan jumlah sampah yang keluar masuk TPS;
7. Pencatatan sampah yang dioleh dengan incenerator;
8. Membuat neraca limbah B3 tiap 3 bulan;
9. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Keberadaan Hama / Vektor di
Lingkungan Rumah Sakit;
Limbah;
limbah B3;
TPS over load dikarenakan peningkatan jumlah sampah Pelanggaran hukum dan pencemaran
Environment
pasien Covid-19 lingkungan
1 5 5 1 5 4. KesLing/027/PBL3I/15/Rev.0 tentang Form Pengolahan Limbah B3 dengan Monitoring Kesling, Gizi 1 5 5 1 5
Pengelolaan Limbah Padat Incenerator;
5. Pencatatan sampah;
6. Bangunan TPS tersedia sesuai jenis sampah;
7. Monitoring indikator mutu Meminimalisir Keberadaan Hama/ Vektor di
Limbah;
3. KesLing/027/PBL3I/15/Rev.0 tentang Form Pengolahan Limbah b3 dengan
Pelanggaran izin incenerator,Kerusakan
Man, Incenerator;
Umum - Strategis 2 Strategy M4 Work Force - Safety Culture Organizational Environment
Petugas tidak melakukan pembakaran sesuai prosedur incenerator, Proses incenerasi tidak maksimal, 1 5 5 1 5 4. SPO/Umum/Pml/C007/20 tentang Pemeliharaan dan Penggunaan Incenerator;
Pencemaran lingkungan
5. MNTC/062/COI/18/Rev.1 tentang Catatan Operasional Incenerator;
6. MNTC/072/LPRI/16/Rev.0 tentang Form Pemeliharaan Rutin Incenerator;
7. Pemeliharaan rutin incenerator;
8. Pemeriksaan emisi rutin;
Kepatuhan dan Budaya
Organisasi
6 Law & Regulatory Compliance O3 Legal - Regulatory Compliance Pembakaran Limbah B3
Machine Timbangan tidak terkalibrasi Neraca limbah tidak valid 1 3 3 1 3 2. Sertifikat Kalibrasi --> dijadwalkan rutin setahun sekali; Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
3. Kalibrasi ulang bila masa berlaku kalibrasi sudah habis oleh unit Kesling
1. SPO/Kesling/019/20 tentang Penanganan Sampah Yang Perlu Diincenerasi

Apabila Incenerator Tidak Berfungsi;
2. SPO/Umum/Pml/007/20 tentang Pemeliharaan dan Penggunaan Incenerator;
Pembakaran tertunda, limbah menumpuk di TPS, 3. MNTC/072/LPRI/16/Rev.0 tentang Form Pemeliharaan Rutin Incenerator;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Machine Terjadi kerusakan incenerator penyimpanan sampah infeksius melebihi 1 3 3 1 3 4. Pemeliharaan rutin incenerator; Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
maksimal hari simpan 5. Perbaikan incenerator;
6. Bekerja sama dengan pihak eskternal berizin untuk mengelola limbah
infkesius, limbah farmasi dan limbah benda tajam saat incenerator tidak bisa
dugunakan
1. MNTC/062/COI/18/Rev.2 tentang Catatan Operasional Incenerator;

Petugas tidak menimbang dan melakukan dokumentasi
Man
jumlah limbah yang dihasilkan
Data dust incenerator yang dihasilkan tidak valid 1 3 3 1 3 2. Kesling/028/KPLB3/13/Rev.0 tentang Kegiatan Penyimpanan limbah B3 RS Awal Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
Bros;
Keselamatan, Kesehatan, Penyimpanan Limbah B3 Setelah 1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan Sampah dan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Limbah;
dan Lingkungan Dibakar
Man Penyimpanan limbah dilakukan tidak sesuai jenis limbah Salah penanganan limbah 1 5 5 1 5 2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah; Monitoring Kesling 1 5 5 1 5
3. SPO/KesLing/011/20 tentang Pemberian Label dan Simbol Limbah;
4. Program pengelolaan sampah dan limbah;
Limbah;
Man Petugas tidak mencatat limbah B3 yang disimpan Jumlah limbah B3 yang disimpan tidak valid 1 3 3 1 3 3. SPO/Kesling/026/2020 tentang Pengelolaan limbah Pasien Covid-19
limbah B3;
Limbah;
Keselamatan, Kesehatan, Penyimpanan Limbah B3 yang Tidak
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Dibakar
Method Penyimpanan Limbah B3 melebihi batas waktu penyimpanan Pelanggaran peraturan / legal 1 4 4 1 4 limbah B3; Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
Pengolahan Limbah Benda 5. KesLing/027/PBL3I/15/Rev.0 tentang Form Pengolahan Limbah b3 dengan
Padat Incenerator;
6. KesLing/003b/NLB3/16/Rev.0 tentang Neraca Limbah B3;
7. Pencatatan jumlah sampah keluar dan masuk TPS;
8. Pencatatan sampah yang diolah dengan incenerator;
Limbah;
Method Penyimpanan limbah tidak sesuai jenis limbah Salah penanganan limbah 1 4 4 1 4 3. Program pengelolaan sampah dan limbah;
4. Coaching dan monitoring terhadap petugas incenerator
5. Monitoring Kepatuhan Petugas Pengangkutan Sampah
Limbah;
Method Sampah tercecer Komplain masyarakat 1 4 4 1 4 2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah;
3. Mengawasi proses pengangkutan sampah oleh Dinas Kebersihan;
Kepatuhan dan Budaya Pengangkutan Sampah Non Infeksius
Organisasi
6 Law & Regulatory Compliance O2 Legal - Contract Management oleh Pihak Ketiga
Material Timbunan sampah padat non infeksius tinggi TPS non infeksius overload 3 3 9 1 9 Limbah; Pelaksanaan kompos dan eco enzym rutin Kesling 2 3 6 1 6
2. SPO/Kesling/024/20 tentang Pembuatan Kompos;
Pengangkutan sampah oleh pihak ketiga tidak sesuai jadwal Sampah overload, timbul masalah gangguan Limbah;
Method
yang telah ditentukan kesehatan lingkungan
1 4 4 1 4 2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah;
Limbah B3 overload, Masa simpan melebihi
Man Keterlambatan pengangkutan limbah B3
standar, Melanggar peraturan
1 3 3 1 3 Limbah; Monitoring Kesling 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Enviromental - Hazardous substances and Pengangkutan Limbah B3 oleh Pihak 1. SPO/Kesling/014/20 Penanganan Paparan dan Tumpahan B3;
4 Non Clinical Operational H2 Pengolahan Limbah Padat
2. SPO/Kesling/006/20 tentang Tanggap darurat Pengendalian Pencemaran
dan Lingkungan dangerous good Ketiga
Environment Terjadi tumpahan limbah B3 Pencemaran lingkungan 1 4 4 1 4 Lingkungan; Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
3. Menyediakan bak penampungan;
4. Tim tanggap darurat pencemaran lingkungan
Petugas membuang sampah padat ke dalam spoelhoek, toilet, Saluran pipa tersumbat, mesin grease rusak, Limbah;
Man
atau saluran kamar mandi timbul genangan dan bau di toilet, komplain
1 4 4 2 8 2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan limbah Cair;
3. Pelatihan dan coaching karyawan;
Limbah;
Keselamatan, Kesehatan, Limbah tidak bisa diolah, kualitas limbah cair
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Pengolahan Limbah Cair Pembuangan Limbah Cair dari Ruangan Machine Mesin IPAL rusak
melebihi bakumutu
1 4 4 1 4 2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan Limbah Cair; Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
3. MNTC/063/MILHL/15/Rev.0 tentang Form Pemeliharaan IPAL;
5. Menyediakan Mesin Cadangan
Terjadi rembesan limbah, mencemari
Limbah;
Material Kebocoran pipa lingkungan, merusak bangunan lain karena air 1 4 4 1 4 2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan Limbah Cair;
Kesehatan rembesan 3. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL;
Lingkungan 1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan
Limbah;
Sampah dan
(Kesling) Penyaringan di Grease Trap Material Pompa rusak Limbah tidak bisa diolah 1 4 4 1 4 Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
ENVIROMENTAL
2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan Limbah Cair;
3. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL;
Limbah;
2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan Limbah Cair;
3. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL;
Kerusakan mesin dan sistem IPAL, kualitas
Man Petugas tidak melakukan pemeliharaan sesuai jadwal
limbah cair melebihi bakumutu
1 4 4 2 8 4. MNTC/063/MILHL/15/Rev.0 tentang Form Pemeliharaan IPAL; Monitoring Kesling 1 4 4 2 8
5. Pelatihan Petugas IPAL;
Keselamatan, Kesehatan, 6. Monitoring/ coaching petugas pemeliharaan;
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Pengolahan Limbah Cair 5. Program kesehatan lingkungan;
HEALTH
dan Lingkungan 6. Penyediaan Bakteri dan Pemberian Bakteri
Proses IPAL 1. SK Dir No 388/06.05/KRS/DIR-RSABB/06/19 tentang Pengelolaan Sampah dan
Limbah;
Limbah tidak bisa diolah, kualitas limbah cair 2. SPO/Kesling/009/20 tentang Pengelolaan Limbah Cair;
Machine Kerusakan pompa
melebihi bakumutu
1 4 4 1 4 3. SPO/Umum/Pml/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL;
4. MNTC/063/MILHL/15/Rev.0 tentang Form Pemeliharaan IPAL
5. Ceklis Harian Panel IPAL;
1. Izin IPAL;
Environment Produksi air limbah tinggi IPAL overload, tidak sesuai izin 1 4 4 1 4 2. Monitoring debit limbah; Monitoring Kesling 1 4 4 1 4
3. Himbauan hemat air dan penempelan stiker hemat air di setiap toilet / kran
1. SK Dir No 017/07.06/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Standar kesehatan
lingkungan
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/Kesling/022/18 tentang pengendalian vektor
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Enviromental - Infection Control Pengendalian Vektor Pengendalian vektor Metode Pest control tidak dilakukan sesuai prosedur Masih ditemukan vektor 1 2 2 1 2 3.Monitoring indikator mutu Meminimalisir Keberadaan Hama/ Vektor di
4. Survey Pelanggan
2. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien;
3. Survey pelanggan;
4. Pengawasan kebersihan area gedung;
Ruangan kotor, komplain pelanggan, risiko 4. Pengawasan kebersihan toilet; Kesling, Cleaning Service,
Kebersihan Gedung dan Toilet Method Pembersihan ruangan tidak sesuai prosedur
infeksi meningkat, menganggu estetika
2 2 4 1 4 5. Pengaturan frekuensi pembersihan berkala area toilet dan area publik;
Monitoring
URT
2 2 4 1 4
Keselamatan, Kesehatan, 5. Monitoring/ coaching langsung pada petugas;
4 Non Clinical Operational H4 Enviromental - Cleaning Service Pengelolaan Kebersihan 6. Monitoring Indikator Mutu Kebersihan Gedung;
dan Lingkungan 7. Monitoring Indikator Mutu Kebersihan Kebersihan Toilet;
8. Penambahan tenaga Cleaning Service

2. Pengawasan kebersihan area luar gedung; Kesling, Cleaning Service,
Kebersihan Halaman dan Parkiran Method Kebersihan halaman dan parkiran tidak sesuai standar Area parkiran kotor, mengganggu estetika 2 2 4 1 4 3. Telah dilakukan monitoring/ coaching langsung pada petugas
Monitoring kepatuhan
URT
2 2 4 1 4
1. SPO/Kesling/008/20 tentang Pemantuan dan Pengukuran;

2. Sertifikat Akreditasi Laboratorium Penguji;
Method Teknik pengambilan sampel tidak sesuai prosedur Kontaminasi sampel, sampel tidak representatif 1 2 2 1 2 3. Pendampingan saat pengambilan sampel;
Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
4. Evaluasi vendor
Laboratorium Eksternal yang melakukan pemeriksaan tidak 2. Kesling/033/EHPP/20/Rev.1 tentang Evaluasi Hasil Pengukuran Dan
Hasil pengukuran tidak menggambarkan kondisi
Method menggunakan metode, acuan peraturan, parameter
sebenarnya, data tidak bisa digunakan
1 2 2 1 2 Pemantauan --> evaluasi hasil pengukuran dan pemantauan Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
pemeriksaan dan penulisan kode sampel yang sesuai 3. Kesling/033a/EPK/20/Rev.0 tentang Evaluasi Pihak Ketiga ( Laboratorium
Lingkungan) --> evaluasi vendor
kepatuhan dan Budaya Pemantauan dan Pengukuran 1. SPO/Kesling/008/20 tentang Pemantuan dan Pengukuran;
6 Law & Regulatory Compliance O2 Legal - Regulatory Compliance Pemantauan dan Pengukuran Linbgkungan
Keterlambatan pengambilan sampel, penyelesaian Pengukuran tidak sesuai dengan yang terjadwal, 2. Jadwal pemantauan dan pengukuran tahunan;
Organisasi Mutu Lingkungan
Method 1 2 2 1 2 Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
pemeriksaan, penyerahan sertifikat Keterlambatan pengiriman laporan 3. Evaluasi hasil pengukuran dan pemantauan;
4. Evaluasi vendor
Pencemaran lingkungan, penyakit akibat kerja, 2. Evaluasi hasil pengukuran dan pemantauan;
Method Hasil pemeriksaan tidak sesuai baku mutu
pelanggaran peraturan
1 2 2 1 2 3. Evaluasi vendor
Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
4. Form Tindakan Perbaikan
Tidak ada laboratorium eksternal yang bisa melakukan Pemeriksaan tidak dilakukan, peraturan tidak
Environment
pemeriksaan sesuai permintaan terpenuhi
1 2 2 1 2 2. Pengiriman sample ke luar Batam Monitoring kepatuhan Kesling 1 2 2 1 2
3. Pengadaan pemeriksaan secara internal

Risk Risk
Code Code O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
MEDICAL LOGISTIC FLOW

Supplier tidak dapat menyediakan berkas persyaratan
Material
administratif termasuk sertifikat CDOB yang diminta
RS tidak memiliki cukup supplier 1 4 4 1 4 Logistik 1 4 4 1 4
Jenis dan penawaran harga produk yang ditawarkan tidak RS tidak memiliki cukup supplier untuk produk 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan
Material
sesuai tertentu
1 4 4 1 4 Obat dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi;
Monitoring kepatuhan Logistik 1 4 4 1 4
Method Tidak tercapai kesepakatan ketentuan retur RS tidak memiliki cukup supplier 1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/124/18 tentang Seleksi dan Evaluasi Supplier Logistik 1 4 4 1 4
Perbekalan Farmasi
L3 Leadership & Management - Supply Chain
L5 Leadership & Management - Critical
Logistik Medis Seleksi Supplier Penentuan Supplier
Method
Lama dan sarana pengiriman barang tidak dapat menjamin RS tidak mendapat barang yang terjamin
1 4 4 1 4 Logistik 1 4 4 1 4
kondisi barang tetap baik kualitasnya
Supply
Supplier tidak bersedia dilakukan evaluasi berkala oleh RS
Method
terkait kinerjanya ke depan
RS tidak memiliki cukup supplier 1 4 4 1 4 Logistik 1 4 4 1 4
Kesulitan mencari supplier yang dapat menyediakan jenis RS tidak memiliki cukup stok obat dan alat
Material
stok tertentu kesehatan untuk pelayanan pasien
2 4 8 1 8 Monitoring stok Logistik 2 4 8 1 8
1. SK Dir No. 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengelolaan Obat
Seleksi penentuan spesifikasi dan kualitas stok yang akan Stok yang didapat tidak sesuai spesifikasi dan dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi --> Regulasi terkait penentuan
Method
dipesan tidak sesuai prosedur atau sulit dilakukan kualitas yang dibutuhkan
1 2 2 1 2 spesifikasi dan kualitas
Monitoring kepatuhan Logistik, PPI 1 2 2 1 2
2. Form Farmasi/233/ETP/16/Rev.1 tentang Evaluasi Produk Baru
Penyediaan barang tidak sesuai kebutuhan SPO/Yan&JangMed/Farmasi/033/18 tentang Perencanaan Pengadaan Perbekalan
Man, Method Min Max stok Farmasi tidak update
ruangan, pelayanan terganggu
3 3 9 1 9 Farmasi --> Regulasi terkait penentuan min max setiap 3 bulan dilakukan oleh Unit
Monitoring kepatuhan Farmasi, Logistik 3 3 9 1 9
1. SK Dir No. 491/02.01/KRS/DIR-RSABB/08.20 tentang Buku Pedoman
Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19;
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/033/18 tentang Perencanaan Pengadaan
Keterlambatan penyediaan obat dan alat Perbekalan Farmasi --> Regulasi terkait penentuan min max;
Material Peningkatan kebutuhan pada saat surge capacity
kesehatan
2 4 8 1 8 3. Meeting koordinasi Direksi dan Satgas Covid untuk membahas simulasi
Monitoring kepatuhan Farmasi, Logistik 2 4 8 1 8
Perencanaan Kebutuhan
perhitungan stok per ruangan
4. Memperketat monitoring penggunaan APD secara rasional
5. Penambahan supplier dengan masa seleksi lebih singkat
INVESTATION
1. SK Dir No … tentang PANDUAN PENGKAJIAN TEKNOLOGI KESEHATAN

LOGISTIC &
Prosedur Health Technology Assessment untuk barang non

Method
rutin tidak dilakukan sebelum pembelian
Pemenuhan kebutuhan tidak tepat 2 2 4 1 4 (HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA)); Monitoring kepatuhan Logistik, User 2 2 4 1 4
2. SPO/ Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi
L3 Leadership & Management - Supply Chain Petugas Pemesanan Barang Man

Ketidaktelitian dalam melakukan pemesanan sehingga ada
Ketidaktersediaan obat dan alkes 1 1 1 2 2
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/135/19 tentang Pembuatan Surat Pesanan;
Monitoring kepatuhan Farmasi 1 1 1 2 2
Umum - Strategis 2 Strategy yang lupa dipesan 2. Pengecekan ulang pesanan
L5 Leadership & Management - Critical Pemesanan Berdasarkan Defecta Harian
Supply 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/135/19 tentang Pembuatan Surat Pesanan;
Machine SIRS mengalami kendala sehingga pembuatan PO terhambat Keterlambatan pesanan 1 1 1 2 2 2. Menghubungi IT
Monitoring kepatuhan Farmasi, IT 1 1 1 2 2
Pembuatan Purchase Order (PO)
Petugas yang memiliki kualifikasi khusus untuk melakukan
1. Pembukaan secure access untuk pembuatan PO rutin
Method pemesanan perbekalan farmasi dan investasi medis harus Kendala pembuatan PO rutin 1 3 3 1 3 2. Pengalihan wewenang sementara bila diperlukan
Monitoring keamanan akses oleh IT Logistik, IT 1 3 3 1 3
melakukan isolasi /karantina mandiri
1. SPO/KFT/001/18 tentang Pengajuan Pengadaan Obat Baru;

Material Jenis stok yang akan dipesan belum ada di master item Keterlambatan pesanan 1 3 3 1 3 2. SPO/KFT/002/18 tentang Pengajuan Pengadaan Obat Baru di Luar Formularium
Monitoring kepatuhan KFT, Farmasi, IT 1 3 3 1 3
RS tidak memiliki cukup stok obat dan alat
Material Stok tertentu sulit didapat
kesehatan untuk pelayanan pasien
2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/041/20 tentang Pembelian Obat/Alkes di Luar
Monitoring stok Logistik 2 4 8 1 8
Pemesanan ke Supplier
Distributor Saat Bagian Pembelian Tutup
Material Obat vital sulit didapat Insiden keselamatan pasien (delayed treatment) 1 4 4 1 4 Monitoring stok Logistik 1 4 4 1 4
1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi;
Penyimpanan perbekalan farmasi yang membutuhkan
2. Formulir Monitoring Kesesuaian Suhu Pengiriman Obat Range 2-8'C dari
Penyediaan Method pengaturan suhu khusus di Supplier Pusat tidak dilakukan Perbekalan farmasi rusak 1 3 3 1 3 Supplier (Farmasi/075/MSPO/15/Rev.0 ) dari Supplier Pusat ke Supplier Cabang
1 3 3 1 3
dengan baik
Batam;
3. Buku Petunjuk Pelaksanaan Cara Distrbusi Obat yang Baik
Perbekalan farmasi baik di Gudang Supplier Pusat maupun

Distributor Cabang Batam tidak disimpan pada tempat dan
Penyimpanan Material
suhu yang sesuai sehingga mempengaruhi kualitas mutu
Perbekalan farmasi rusak 1 4 4 1 4 1 3 3 1 3
Kunjungan ke supplier, sertifikat CDOB (Cara
sediaan Supplier, Logistik
Proses Pemesanan dari Distribusi Obat yang Baik)
Supplier (Distributor) Cabang 1. SK Dir No 001g/01.00/KRS/DIR-RSABB/01.16 tentang Kebijakan Pengelolaan
Batam ke Supplier Pusat Kondisi geografis Pulau Batam sehingga proses pengantaran Obat dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi;
Environment
dari supplier pusat ke cabang membutuhkan waktu yang lama
Keterlambatan pengiriman 2 1 2 1 2 2. Buku Petunjuk Pelaksanaan Cara Distribusi Obat yang Baik
1 1 1 1 1
3. Monitoring Indikator Mutu Supply Chain Management for Critical Supply
Tidak dilakukan penanganan persiapan pengiriman dari
L5 Leadership & Management - Critical Supplier Pengiriman
Method
Supplier Pusat ke Supplier (Distributor) Cabang Batam yang
baik untuk perbekalan farmasi yang membutuhkan
Perbekalan farmasi rusak 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1
Supply penyimpanan suhu khusus
1. Melakukan evaluasi kelangkaan stok, sebagai dasar untuk melakukan
Keterlambatan pengiriman akibat pembatasan mobilisasi
Method
selama pandemi
Pelayanan terhambat 1 3 3 1 3 pemesanan lebih awal atau menambah ready stock Monitoring Logistik 1 3 3 1 3
2. Melakukan pembelian stok di Farmasi RS lain
Man Tidak teliti dalam melakukan penginputan faktur Salah barang 1 1 1 3 3 Monitoring kepatuhan Logistik 1 1 1 3 3
Machine Sistem Informasi Supplier bermasalah 2 2 4 2 8 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/135/19 tentang Pembuatan Surat Pesanan; Koordinasi internal IT 1 2 2 2 4
Pembuatan Faktur
Material Obat mengalami kekosongan di supplier 4 2 8 2 16 2. SPO/Logistik/102/19 tentang Pembuatan Purchasing Order ; Mencari alternatif lain subtitusi barang Logistik 3 2 6 2 12
Proses FTZ (Free Trade Zone ) Kota Batam yang rumit Pesanan terlambat datang --> obat tidak tersedia 3. Evaluasi Supply Chain Management;
Penerimaan Pesanan dan
di RS
Proses Pengemasan Method sehingga barang sering tertahan di pelabuhan atau bandara. 2 3 6 2 12 4.
5.
Koordinasi internal;
Mencari alternatif barang substitusi;
Melakukan setting min-max lebih dari seharusnya Logistik 1 3 3 2 6
Pengiriman didaftarkan ke bea cukai.
6. Mengatur setting min max;
Tidak teliti dalam pengambilan barang Salah barang, mendapat barang palsu 2 3 6 2 12 7. Coaching petugas terkait Supplier 1 3 3 2 6
Pengemasan Barang Man Mengingatkan petugas untuk berhati-hati
Tidak tepat dalam proses persiapan pengantaran barang 2 3 6 2 12 Supplier 1 3 3 2 6
Perbekalan farmasi rusak
Petugas tidak berhati-hati saat melakukan pengantaran 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
Man
barang
1 1 1 1 1 dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi;
Monitoring kepatuhan Supplier 1 1 1 1 1
2. Farmasi/254/PBKS/16/Rev.0 tentang Formulir Penerimaan Barang Kritikal dari
Keterlambatan pesanan, perbekalan farmasi
Machine Kendaraan yang digunakan bermasalah
rusak
1 1 1 1 1 Supplier;
3. UPF/001/MPS/17/Rev.0 tentang Form Monitoring Pemantauan Suhu Saat
Monitoring kepatuhan Supplier 1 1 1 1 1
Pengantaran Barang ke RS
L5 Leadership & Management - Critical Pengantar Barang Awal Bros Batam
Proses pengantaran
Suhu perbekalan farmasi tidak diawasi dengan baik pada saat
Penerimaan;
Supply
Method
pengantaran dari Distributor Cabang Batam ke RS Awal Bros
Perbekalan farmasi rusak 1 1 1 1 1 4. Evaluasi Supply Chain Management; 1 1 1 1 1
5. Monitoring indikator mutu Nilai Obat dan Alkes Expired yang Tidak Bisa Monitoring kepatuhan Supplier
Kondisi cuaca tidak mendukung dalam proses pengantaran Dikembalikan;
Environtment
obat menggunakan motor
Perbekalan farmasi rusak 1 1 1 1 1 6. Coaching petugas terkait
1 1 1 1 1
Barang APD donasi saat kejadian luar biasa (pandemi) tidak Barang yang tidak sesuai standar dipakai untuk
Material
terseleksi dengan baik pelayanan pasien
1 4 4 1 4 1 4 4 1 4
Barang donasi tidak terdistribusi ke ruangan 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
Method Penempatan barang donasi dan non-donasi tidak terpisah
yang tepat
1 4 4 1 4 dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi;
1 4 4 1 4
2. SPO/YanJangMed/Farmasi/020/20 tentang Penerimaan Perbekalan Farmasi
Method Barang donasi tidak ter-input di SIRS Pemakaian dan stok sulit diidentifikasi 1 4 4 1 4 dari Supplier; 1 4 4 1 4
3. SPO/Yan&Jangmed/Farmasi/103/19 tentang SPO Rantai Dingin (Cold Chain );
Terdapat kemiripan bentuk sediaan sehingga memungkinkan 4. SPO/Umum/Log&Inv/126/20 tentang Pengelolaan Penerimaan Donasi
Material
terjadi kesalahan penerimaan
Salah barang, mendapat barang palsu 1 4 4 2 8 Perbekalan Farmasi;
Monitoring kepatuhan Logistik, Farmasi 1 4 4 2 8
5. Farmasi/254/PBKS/16/Rev.0 tentang Formulir Penerimaan Barang Kritikal dari
Penerimaan Barang dan Pengecekan
barang
Man Tidak melakukan pengecekan nomor batch dan kadaluarsa Adanya barang kadaluarsa yg diterima 1 4 4 2 8 Supplier 1 4 4 2 8
Penerimaan;
Man Tidak teliti dalam proses penerimaan barang Salah barang 1 2 2 2 4 7. Monitoring Indikator Mutu Supply Chain Management for Critical Supply
1 2 2 2 4
Method Vaksin tidak dicek perubahan kondisi VVM-nya Vaksin dalam kondisi tidak layak pakai 1 4 4 1 4 1 4 4 1 4
Rangkaian Proses Coronavirus Disease (COVID-19);
Petugas Penerimaan Barang Man, Method Petugas tidak menjalankan kewaspadaan standar Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) Dengan Monitoring kepatuhan Logistik 1 4 4 1 4
L3 Leadership & Management - Supply Chain Penerimaan
Umum - Strategis 2 Strategy 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker
L5 Leadership & Management - Critical Barang dan
Supply
Petugas Input Man Tidak melakukan evaluasi pengantaran dengan benar Salah barang, mendapat barang palsu 1 4 4 2 8 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
1 4 4 2 8
2. SPO/YanJangMed/Farmasi/020/20 tentang Penerimaan Perbekalan Farmasi
Petugas pengantar barang tidak berhati-hati melakukan serah
dari Supplier;
Man terima barang sehingga tidak sempat menandatangani lembar Salah barang 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&Jangmed/Farmasi/103/19 tentang SPO Rantai Dingin (Cold Chain);
1 3 3 1 3
evaluasi
4. SPO/Umum/Log&Inv/126/20 tentang Pengelolaan Penerimaan Donasi
Pengisian stempel evaluasi Monitoring kepatuhan Logistik, Farmasi
Perbekalan Farmasi;
Suhu perbekalan farmasi yang diterima tidak dicek dengan 5. Farmasi/254/PBKS/16/Rev.0 tentang Formulir Penerimaan Barang Kritikal dari
Method
teliti
Perbekalan farmasi rusak 1 3 3 1 3 Supplier
1 3 3 1 3
Penerimaan;
Hasil pengecekan suhu perbekalan farmasi tidak sesuai 7. Monitoring Indikator Mutu Supply Chain Management for Critical Supply
Method
standar
Perbekalan farmasi rusak, kekurangan stok 1 3 3 1 3 1 3 3 1 3
Penginputan ke SIRS Pembuatan Receiving Order Man Tidak teliti dalam proses penginputan barang Salah barang 1 3 3 2 6 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat Farmasi (Petugas Input) 1 3 3 2 6
2. SPO/YanJangMed/Farmasi/101/16 tentang Pembuatan Tanda Terima
Perbekalan Farmasi;
3. SPO/Yan&Jangmed/Farmasi/103/19 tentang SPO Rantai Dingin (Cold Chain);
Pengecekan barang sesuai Receiving Petugas gudang tidak berhati-hati saat melakukan 4. MUTU/058.25/MSRO/16/Rev.1 tentang Form Monitoring Suhu Ruangan Obat;
Pengecekan barang
Order
Man
pengantaran barang
Perbekalan farmasi rusak 1 1 1 1 1 5. MUTU/058.24/MSKO2/16/Rev.1 tentang Form Monitoring Suhu Kulkas Obat (2 -
8);
L3 Leadership & Management - Supply Chain Petugas Farmasi 6. Mutu/058.22/MSV/16/Rev.1 tentang Form Monitoring Suhu Kulkas Vaksin; Farmasi (Petugas Farmasi
L5 Leadership & Management - Critical Gudang 7. MUTU/058.20/MSRB3/15/Rev.0 tentang Form Monitoring Suhu Ruang Gudang)
Supply Penyimpanan B3 (Farmasi);
Suhu penyimpanan perbekalan farmasi termasuk vaksin di
Penyimpanan barang Method
gudang tidak sesuai
Perbekalan farmasi rusak 1 3 3 1 3 8. Monitoring Indikator Mutu Supply Chain Management for Critical Supply 1 3 3 1 3
Man Tidak teliti dalam proses serah terima barang dengan farmasi Salah barang, mendapat barang palsu 1 3 3 2 6 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
Monitoring kepatuhan Farmasi 1 3 3 2 6
Serah terima barang sesuai Receiving 2. SPO/YanJangMed/Farmasi/101/16 tentang Pembuatan Tanda Terima
Order Perbekalan Farmasi;
Terdapat perbekalan Farmasi yang memiliki kemasan 3. SPO/YanJangMed/Farmasi/032/17 tentang Penyimpanan Perbekalan Farmasi;
Material sekunder kurang bagus sehingga mudah jatuh saat Perbekalan farmasi rusak 1 1 1 2 2 4. Monitoring Indikator Mutu Supply Chain Management for Critical Supply Monitoring kepatuhan Farmasi 1 1 1 2 2
L3 Leadership & Management - Supply Chain penyusunan barang
L5 Leadership & Management - Critical Petugas Farmasi Serah Terima Barang
Supply 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat

Vaksin tidak diserahterimakan secara langsung antara 2. SPO/Yan&Jangmed/Farmasi/103/19 tentang SPO Rantai Dingin (Cold Chain);
Serah terima barang ke Ruangan Method
Petugas Farmasi dan Perawat Poli
Vaksin dalam kondisi tidak layak pakai 1 4 4 1 4 3. Farmasi/261/STVMR/19/Rev.0 tentang Form Serah Terima Vaksin dan Material
Monitoring kepatuhan Farmasi, Keperawatan 1 4 4 1 4
Request Poliklinik Anak;
Barang yang diterima ruang perawatan tidak

1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Pengelolaan Obat
L3 Leadership & Management - Supply Chain Petugas logistik dan petugas ruangan tidak teliti dalam proses sesuai standar untuk pelayanan medis atau Logistik, Keperawatan,
L5 Leadership & Management - Critical
Petugas Logistik Serah Terima Barang Serah terima barang ke Ruangan Method
serah terima barang diterima di ruangan yang tidak sesuai (pada
1 4 4 1 4 dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi; Monitoring kepatuhan
Penunjang
1 4 4 1 4
barang donasi)
Supply
GENERAL LOGISTIC FLOW

1. SPO/ Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi;
2. SPO/Logistik/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis;
Man Kurang pengetahuan petugas terhadap produk 1 2 2 1 2 3. Presentasi produk dari vendor; Logistik 1 2 2 1 2
INVESTATION
4. Monitoring penawaran barang/alat harus spesifik, disertai lampiran katalog alat
dan tanda tangan user yang meminta
LOGISTIC &
Permintaan barang umum tidak spesifik dan banyak 1. SPO/KPWT/UKO/032/20 tentang Permintaan Alat Medis Baru;
Non Rutin Material
macam/jenisnya
1 2 2 2 4 2. SPO/Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi; Monitoring kepatuhan Logistik, User 1 2 2 2 4
3. SPO/Logistik/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis;
4. Presentasi produk dari vendor;
Spesifikasi barang medis habis pakai dan barang investasi
Material
yang diminta kurang jelas
2 3 6 1 6 5. Monitoring penawaran barang/alat harus spesifik, disertai lampiran katalog alat 2 3 6 1 6
dan tanda tangan user yang meminta
Umum - Strategis 2 Strategy L3 Leadership & Management - Supply Chain User Permintaan barang Man,
Environment
Miskomunikasi dan telpon karena jarak jauh (di luar kota/ LN)
kendala bahasa
Response time pembelian lama 3 1 3 1 3
1. SPO/ Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi;
2. SPO/Logistik/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
Logistik 3 1 3 1 3
Man Kurang pengetahuan petugas terhadap produk/ jenis barang 2 2 4 2 8 Presentasi produk/ contoh barang/ katalog dari supplier Monitoring Logistik 2 2 4 2 8
Penginputan di SIRS tidak dilakukan 1 2 2 1 2 SPO/Logistik/004/20 tentang Pembuatan Surat Pesanan Barang Umum Monitoring kepatuhan Logistik, User 1 2 2 1 2
Method
Rutin Salah input di SIRS 2 2 4 1 4 SPO/Logistik/004/20 tentang Pembuatan Surat Pesanan Barang Umum Monitoring kepatuhan Logistik, User 2 2 4 1 4
1. SPO/Logistik/007/20 tentang Pemesanan Barang Umum;
Material Barang tidak tersedia di gudang 1 2 2 2 4 2. Monitoring indikator mutu Meminimalisir selisih stok logistik umum dan Monitoring kepatuhan Logistik 1 2 2 2 4
indikator mutu Ketepatan persediaan barang logistik sesuai daftar stok
SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/20 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi

Petugas tidak bisa menemukan distributor alat Respons penentuan keputusan pembelian lama 1 2 2 2 4 Yang Tidak Tersedia Di Supplier
Man
User hanya mau menggunakan produk tertentu Barang tidak bisa diadakan 3 2 6 1 6 SPO/Logistik/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis Monitoring Logistik 3 2 6 1 6
Prosedur Health Technology Assessment untuk barang non
Method
rutin tidak dilakukan sebelum pembelian
Pemenuhan kebutuhan tidak tepat 2 2 4 1 4 SPO/ Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi Monitoring Logistik, User 2 2 4 1 4
Penentuan Vendor (Barang Non Rutin)
1. Program Pelatihan Laser Safety
2. Program Keselamatan Penggunaan Alat Laser Laser Safety Officer,
Pembelian alat laser class III ke atas tidak terinfo ke Laser Insiden keselamatan pasien dan staf, area Dibuat prosedur pembelian alat laser dan radiasi
Umum - Strategis 2 Strategy L3 Leadership & Management - Supply Chain Logistik Seleksi evaluasi pemasok Method
Safety Officer tempat alat terkait tidak sesuai standar
2 4 8 1 8 3. Panduan Laser Safety
optik lainnya
Koordinator Logistik & 1 4 4 1 4
3. SPO terkait alat yang menggunakan laser --> lengkap Investasi
4. Pelatihan Laser Safety dari JCI
Material Produk diskontinu Response time pembelian lama 2 1 2 1 2 Yang Tidak Tersedia Di Supplier
Monitoring Logistik 2 1 2 1 2
Man Petugas tidak bisa menemukan distributor barang Respons penentuan keputusan pembelian lama 2 1 2 1 2 Yang Tidak Tersedia Di Supplier
Penentuan Supplier/ Vendor (Barang
Rutin) SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/20 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi
Material Produk diskontinu/ tidak tersedia Response time pembelian lama 3 1 3 1 3 Yang Tidak Tersedia Di Supplier
Man Petugas memesan barang yang salah Tidak bisa memenuhi kebutuhan User 1 2 2 1 2 2. SPO/Logistik/010/20 tentang Pembelian Barang Investasi
Pembelian via telepon 1. SPO/Logistik/007/20 tentang Pemesanan Barang Umum;
Material Supplier/ Vendor salah memberikan barang yang dipesan Kebutuhan tidak tepat 2 2 4 1 4 2. SPO/ Logistik/015/20 tentang Penerimaan Barang Tidak Sesuai Pesanan; Monitoring kepatuhan Logistik 2 2 4 1 4
Pembelian barang rutin 3. Laporan evaluasi supplier
Umum - Strategis 2 Strategy L3 Leadership & Management - Supply Chain Supplier/ Vendor
Pembelian langsung Man Petugas salah membeli Kerugian finansial 1 2 2 2 4 2. Evaluasi kesalahan dalam pembelian langsung
Barang konsinyasi di Supplier/ Vendor tidak sesuai yang Penyediaan barang tidak sesuai kebutuhan SK Dir No.032/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengadaan &
Pembelian konsinyasi Material
dibutuhkan ruangan, pelayanan terganggu
2 2 4 1 4 Pembelian
Pembelian barang non rutin Pembelian melalui Purcase Order Man Petugas pembelian lupa/ salah mengirim PO Response time pembelian lama 2 1 2 2 4 SPO/Logistik/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis Monitoring Logistik 2 1 2 2 4
1. SPO/Logistik/037/20 tentang Penerimaan Barang Medis
Petugas tidak teliti saat serah terima barang beserta 2. SPO/Logistik/024/20 tentang Penerimaan Barang Umum;
Man
administrasinya
1 2 2 2 4 3. Laporan evaluasi supplier;
Distribusi alat/barang terlambat dan tidak cepat 4. Laporan pemasok alat medis
digunakan. 1. SPO/Logistik/037/20 tentang Penerimaan Barang Medis;
Asesories alat tidak lengkap, spesifikasi barang tidak sesuai 2. SPO/Logistik/024/20 tentang Penerimaan Barang Umum;
Material
PO
1 1 1 2 2 3. Laporan evaluasi supplier;
Umum - Strategis 2 Strategy L3 Leadership & Management - Supply Chain Gudang Penerimaan Barang 4. Laporan pemasok alat medis

Coronavirus Disease (COVID-19);
Man, Method Petugas tidak menjalankan kewaspadaan standar Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) Dengan Monitoring kepatuhan Logistik 1 4 4 1 4
3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker
MEDICAL MAINTENANCE FLOW

Keselamatan, Kesehatan, Jadwal yang sudah dibuat oleh Maintenance Medis tidak 1. Jadwal Maintenance Medis;
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Koordinasi User Method
sinkron dengan kondisi di ruangan
Service terhambat 2 2 4 1 4 2. Koordinasi internal dengan user
Monitoring kepatuhan Logistik, All Unit 2 2 4 1 4
1. SPO/Logistik/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis;
Penjadwalan
Keterbatasan jumlah tenaga Maintenance Medis Service terhambat, alat tidak siap pakai 1 3 3 3 9 2. Analisis dan pengaturan ketenagaan --> bekerja sama dengan kampus
Monitoring SDM 1 3 3 3 9
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Pejadwalan Pemeliharaan Man 1. MOU jadwal pemeliharaan dengan teknisi alat (pihak ketiga) --> dilakukan
pemantauan jadwal pemeliharaan alat dengan teknisi;
Skill petugas terbatas Service terhambat, menunggu teknisi alat 1 2 2 2 4 2. Pelatihan pemeliharaan alat dari teknisi alat ke teknisi RS
Monitoring dan evaluasi Logistik.Vendor 1 2 2 2 4
Maintenance Medis,
Preventive maintenance Man Skill dan jumlah petugas terbatas Service terhambat, menunggu teknisi alat 1 2 2 2 4 Monitoring
Diklat
1 2 2 2 4
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency 1. Formulir pemeliharaan alat dan kertas kerja (service report) dari vendor;
Man Skill petugas terbatas Service terhambat, menunggu teknisi alat 2 2 4 1 4 2. Pelatihan internal dan eksternal 2 2 4 1 4
Keselamatan, Kesehatan, Predictive Maintenance 3. Observasi pemeliharaan alat dan kertas kerja;
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Material Spare part rutin tidak tersedia tepat waktu Service terhambat, alat tidak siap pakai 1 2 2 2 4 4. Monitoring indikator mutu 2020 : Pelaksanaan intensive preventive
Monitoring
Maintenance Medis, 1 2 2 2 4
maintenance pada alat medis kategori high risk; Perbaikan kerusakan alat medis Logistik
Beberapa alat tertentu membutuhkan pendampingan dari Hasil uji fungsi tidak sesuai standar, alat terlaksana < 2 minggu
Method
vendor untuk melakukan uji fungsi pertama kali bermasalah saat dipakai
2 5 10 2 20 2 5 10 2 20
Meminta buku manual alat yang belum ada ke Vendor, dalam bentuk softcopy
Material Buku manual tidak ada atau tidak lengkap Malfungsi alat 2 5 10 3 30 untuk di-upload ke Dashboard sehingga dapat diakses oleh User
Monitoring Logistik, Vendor 2 5 10 3 30
Umum - Strategis User tidak memahami bagaimana cara melakukan uji fungsi 1. Sosialisasi SPO Uji Fungsi Alat Medis terkait Vendor, Maintenance
2 Strategy N2 Work Health & Safety - Contractor Non Compliance Man, Method
harian dengan benar
Malfungsi alat 2 3 6 2 12 2. Dilakukan evaluasi pemahaman User setelah dilakukan sosialisasi --> diminta Monitoring evaluasi pemahaman User
Medis, User
2 3 6 2 12
Keselamatan, Kesehatan, Uji Fungsi
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Man, Method Uji fungsi harian tidak dilakukan sesuai prosedur oleh User Malfungsi alat 2 3 6 1 6 Ceklist uji fungsi harian yang dilakukan User Monitoring kepatuhan oleh Kepala Ruangan Maintenance Medis, User 2 3 6 1 6
dan Lingkungan
1. Uji fungsi manual;
Hasil uji fungsi tidak sesuai, alat bermasalah saat 2. Penambahan alat simulator dan alat kalibrasi;
Material Alat simulator dan alat kalibrasi terbatas
dipakai
2 5 10 3 30 3. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;
4. Alat kalibrator diuji kalibrasi
Pemeliharaan Rutin Alat simulator dan alat kalibrasi harus dikalibrasi oleh pihak Hasil uji kalibrasi tidak sesuai, alat bermasalah
Machine
ketiga saat dipakai
3 4 12 1 12 SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat Monitoring Maintenance Medis 3 4 12 1 12
Jadwal serah terima alat tidak sinkron antara Maintenance
Man, Method
Medis dan Kepala Ruangan
Alat tidak bisa segera digunakan 1 2 2 1 2 1. SPO/Logistik/037/20 tentang Penerimaan Barang Medis
2. SPO/Logistik/009/20 tentang Pendistribusian Barang Investasi;
Logistik, Unit Kerja 1 2 2 1 2
3. Logistik/14/BST/15/Rev.0 tentang Buku Serah Terima dengan PJ Shift Ruangan Monitoring kepatuhan
Dokumentasi serah terima tidak ada, sulit 4. Logistik/058/BASTB/21/Rev.0 tentang Berita Acara Serah terima Barang/Alat
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Serah Terima Alat
Material Serah terima tidak dilakukan sesuai prosedur
ditelusur
1 2 2 1 2 Medis Maintenance Medis 1 2 2 1 2
dan Lingkungan
1. Program Pelatihan Laser Safety
1. Pelatihan laser safety internal untuk all staf
Alat medis tertentu seperti alat laser dan radiasi optik lainnya 2. Program Keselamatan Penggunaan Alat Laser
sesuai area kerja Laser Safety Officer,
Method tidak disertai keterangan prosedur keselamatan laser yang Insiden keselamatan pasien dan staf 3 4 12 1 12 3. Panduan Laser Safety
2. Pelatihan laser safety eksternal untuk Maintenance Medis
2 4 8 1 8
jelas dari vendor 3. SPO terkait alat yang menggunakan laser --> lengkap
4. Pelatihan Laser Safety dari JCI Maintenance Medis
Staf Maintenance Medis tidak melakukan kewaspadaan
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Maintenance Man
standar
Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) Dengan Monitoring kepatuhan Maintenance Medis 1 4 4 1 4
Medis 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker
LOGISTIC & INVESTATION

Man Unit kerja tidak membuat Work Order 3 3 9 1 9 1. SPO SPO/Logistik/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis --> sudah dilakukan 3 3 9 1 9
revisi sesuai program terbaru, WO dilakukan menggunakan HRIS;
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Work Order 2. Pelaporan insiden keselamatan pasien; Monitoring Logistik, Tim Patient Safety
dan Lingkungan 3. Monitoring indikator mutu 2020 : Perbaikan kerusakan alat medis terlaksana <
Material Isi work order tidak jelas 1 3 3 1 3 2 minggu 1 3 3 1 3
1. SPO/Logistik/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis;
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien; Logistik, Vendor, Tim
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man Skill dan jumlah tenaga petugas terbatas 1 2 2 2 4 3. Service kontrak untuk alat alat high risk;
Monitoring
Patient Safety
1 2 2 2 4
4. Penambahan pelatihan untuk alat dengan bekerja sama dengan teknisi dari
1. SPO/Logistik/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis;

2. Kumpulan prosedur pengoperasian dan uji fungsi tiap alat;
3. Semua alat medis high risk harus dilengkapi manual book, bila memungkinkan Maintenance Medis, Tim
Buku manual alat tidak ada atau tidak jelas 1 4 4 3 12 diupload ke Dashboard sehingga dapat diakses kapan saja oleh User dan Teknisi
Patient Safety
1 4 4 3 12
Keselamatan, Kesehatan, Alat tidak segera diperbaiki, sulit ditelusur dan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Material --> baru terpenuhi sebagian karena manual book ada yang sangat tebal;
dan Lingkungan sulit dievaluasi, alat tidak siap pakai saat
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien
dibutuhkan, insiden keselamatan pasien
Perbaikan Alat
1. Stok spare part; Alat diberi tanda merah agar tidak digunakan
Spare part indent atau diskontinu 2 5 10 3 30 2. Koordinasi dengan supplier alat dan logistik dalam penyediaan spare part dahulu
Logistik, Tim Patient Safety 1 5 5 3 15
kepatuhan dan Budaya 1. MOU Service Contract dengan Pihak Ketiga Koordinator Logistik &
Organisasi 6 Law & Regulatory Compliance O2 Legal - Contract Management Pengecekan Alat di Unit Kerja Method Perbaikan alat memerlukan pihak ketiga 2 3 6 1 6 2. Monitoring melalui Morning Report
Monitoring
Investasi
2 3 6 1 6
1. Mencantumkan nomor call centre pada alat
Perbaikan dengan menginput pelaporan kasus pada sistem
untuk memudahkan teknisi menghubungi pihak
Keselamatan, Kesehatan, HIS. Maintenance medis dapat melaporkan kerusakan alat ke
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Method
pihak ketiga tidak dilakukan melalui call centre , hanya antar
3 3 9 1 9 SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis ketiga Maintenance Medis 2 3 6 1 6
2. Membuat update list nama vendor alat dan
teknisi untuk supplier yang memiliki call center perbaikan alat.
nomor call centre, dimasukkan di Dashboard
Jadwal perbaikan oleh pihak ketiga terkendala oleh

Umum - Strategis 2 Strategy N1 Work Health & Safety - Contractor Non Compliance Method
pembatasan mobilisasi saat pandemi
1 3 3 1 3 SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis Monitoring Maintenance Medis 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease Teknisi dari luar tidak dilakukan skrining Covid 19 sebelum Mengirimkan Surat Direktur terkait tata tertib kedatangan teknisi pihak ketiga ke Koordinator Logistik &
dan Lingkungan
Man, Method
melakukan pekerjaan di lingkungan RS
Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 RS
Monitoring
Investasi
3 3 9 1 9
Disease
Keselamatan, Kesehatan, Staf Maintenance Medis tidak melakukan kewaspadaan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Enviromental - Infection Control Man
standar
Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) Dengan Monitoring kepatuhan Maintenance Medis 1 4 4 1 4
Risk Risk Assessment Score Reassessment Score

Rank Rank
1. SK Dir No 047a/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Penerimaan dan
Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif;
Kamar belum tersedia sedangkan pasien sudah ada yang Keterlambatan penerimaan pasien baru, delayed
waiting list ICU Isolasi treatment , risiko kondisi pasien memberat
3 2 6 2 12 2. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed; Monitoring Keperawatan, BMO 3 2 6 2 12
3. Analisis dan pengaturan ketenagaan dari unit;
4. Koordinasi dengan BMO dan UGD atau unit terkait
1. SK Dir No 082/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfeksi dan
Dekontaminasi;
Fasilitas kamar tidak siap (AC, Nurse call, remote TV ) dan 2. SK Dir No 082a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfektan Plan; PPIRS, Keperawatan,
Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien
Keselamatan, Kesehatan, general cleaning belum dilakukan sehingga ruangan belum
komplain
2 2 4 2 8 3. SPO/KPWT/027/PPB/18/Rev.5 tentang Penerimaan dan Pemulangan Pasien; Monitoring Maintenance, Cleaning 2 2 4 2 8
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to Service Persiapan Ruang Rawat Machine dapat digunakan 4. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien; Service
dan Lingkungan 5. SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, Perbaikan dan Pengoperasian
Air Conditioner (AC);
1. SK Dir No 045c/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Kebijakan Pelayanan dan
Asuhan Pasien;
Kamar tidak tersedia (full) sehingga penempatan tidak sesuai Perawatan pasien tidak optimal, insiden Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif; Keperawatan, Yanmed,
dengan kondisi pasien keselamatan pasien
2 2 4 1 4 3. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
Monitoring
BMO
2 2 4 1 4
Perubahan Kondisi Pasien;
4. SPO/KPWT/218/20 tentang Penerimaan Rawat Inap Berdasarkan Prioritas;
5. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed;
1. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Inap;
Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat -->
Man Perawat yang menyerahkan pasien bukan PPJP
delayed treatment
3 2 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal; Monitoring Keperawatan 3 2 6 1 6
3. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Formulir Transfer Pasien Internal;
4. EMR
1. SK Dir No.066/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan;
2. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Instruksi tambahan dokter tidak didokumentasikan dengan 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan;
lengkap di rekam medis
Delayed treatment, medication error 2 2 4 2 8 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 2 4 2 8
Sebagai Terapi Baru;
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal
6. EMR

Penyediaan Pelayanan C1 Effective Communication - Patient Handover 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
3 Clinical Operational Serah Terima Pasien Kondisi pasien yang diserahterimakan kurang sesuai dengan Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan
2 3 6 2 12 Inap; Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 3 6 2 12
Kesehatan C4 Effective Communication - Coordination of hasil asesmen awal perawat rawat inap lagi, delayed treatment
3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan;
Care Method 4. EMR
1. SK Dir No 066/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Sasaran

Keselamatan Pasien;
2. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over ) di
Rawat Inap;
Serah terima pasien antar shift (change shift) tidak sesuai 3. KPWT/283/PSH/17/Rev.0 tentang Formulir Priority & Safety Hand Over;
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 3 6 3 18 4. KPWT/181/DIR/14/Rev.2 tentang Formulir Laporan Harian Pasien Rawat Inap;
5. Pemantauan kondisi pasien melalui CCTV;
6. Komunikasi dilakukan melalui Intercom;
7. Konfirmasi ke PPJP sebelumnya;
8. EMR
1. SK Dir No SK Dir No 045b/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Hak

Pasien dan Keluarga;
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Hambatan Pelayanan Pasien;
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
dan Keluarga;
5. SPO/YanJangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi
ISOLATION
Terhadap Tindakan Medik; Yanmed, Keperawatan,

Pasien atau penunggu pasien anak, total care , dan gangguan Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami, pasien 6. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Komite Mutu dan
jiwa tidak memahami edukasi yang telah diberikan dan keluarga komplain, risiko paparan infeksi
2 3 6 2 12 7. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
Monitoring
Keselamatan Pasien,
2 3 6 2 12
8. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan Customer Care
Obat Mandiri oleh Pasien Rawat Inap;
9. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/065/20 tentang Edukasi Obat Pasien Rawat Inap;
Man
10. SPO/KPWT/186/20 tentang Edukasi Pasien Rawat Inap;
11. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
Gizi Pasien Rawat Inap
ICU
12. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi Dan Pengawasan Pengunjung

13. Daftar penerjemah dari Costumer Care
14. Pelatihan komunikasi efektif, cultural competency dan age specific
competency
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Pendamping pasien (khusus anak-anak) tidak menggunakan
Adanya transmisi droplet ke pasien dan Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien masker dengan benar dan tidak melakukan etika batuk 2 2 4 1 4 Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver lingkungan sekitarnya 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker;
dengan baik
4. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
Terintegrasi Pasien Covid-19;
Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
Terhadap Tindakan Medik;
5. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
6. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat
Method
perubahan plan of care tidak tersampaikan dengan baik berpartisipasi dalam perawatan pasien
3 2 6 1 6 7. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan Monitoring Keperawatan, YanMed 3 2 6 1 6
Gizi Pasien Rawat Inap;
11. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien;
12. Yanmed/052h/CIETPC-19/20/Rev.01 tentang Formulir Catatan
Informasi/Edukasi Terintegrasi Pasien Covid-19
13. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Formulir Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata
Tertib Di Ruang Rawat Inap;
1. SK Dir No 225/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan asesmen Pasien;
3. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap;
DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter
> 24 jam berbeda dan tidak berkesinambungan
1 2 2 1 2 4. Indikator mutu Kelengkapan dan Kesinambungan (Antara Asesmen Dokter Monitoring Yanmed 1 2 2 1 2
Dengan Perawat) Asesmen Awal Pasien < 24 Jam;
5. EMR
6. Pemantauan kondisi pasien melalui CCTV dan komunikasi dilakukan melalui
Man
1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/250/18 tentang Pemeriksaan Fisik
3. SPO/KKPWT/037/19 tentang Memandikan Pasien di Tempat Tidur
Asesmen dan dokumentasi head to toe tidak sesuai kondisi
Penyediaan Pelayanan Good Patient Outcome - Management pasien
Delay treatment, komplain pasien 4 4 16 2 32 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap Monitoring Keperawatan, Yanmed 4 4 16 2 32
3 Clinical Operational B1 Asesmen 5. KPWT/243/AHT/15/Rev.0 tentang Formulir Head To Toe Asessment
Kesehatan of deteriorating patient 6. Coaching dan briefing staff langsung, monitoring indikator mutu
7. EMR
1. SK Dir no 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan

2. SPO/KPWT/221/20 tentang Pemeriksaan Tanda-tanda Vital dan Pediatric Early
Warning System pada Pasien Anak;
Delayed treatment, perawatan lama, biaya
Method Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji
meningkat, insiden keselamatan pasien
3 4 12 2 24 3. SPO/KPWT/205/20 tentang Pemeriksaan tanda-tanda Vital Rutin pada Pasien Monitoring Keperawatan, Yanmed 3 4 12 2 24
Dewasa di Ruang Rawat Inap;
4. Modul Grafik Harian di Rekam medis pasien;
5. Pelatihan Critical Thinking , PEWS, PALS, EWS;
6. Kegiatan Case Review, Death Case Review
1. SK Dir No 503/01.00/KRS/DIR-RSABB/21 tentang Kebijakan Pelayanan Medis
Terhadap Perawatan Pasien Covid-19 dan Penetapan Tim Perawatan Medis
Keterlambatan pemberian instruksi Pasien Coronavirus Infection Diseases 2019 ( Covid-19);
Penyediaan Pelayanan Kolaborasi Perawatan Antar
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care PPA
Man DPJP susah dihubungi, terlambat visite dokter/tindakan, pasien komplain, delayed 1 2 2 1 2 2. SK Dir No 103/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Kebijakan Manajemen Monitoring Yanmed 1 2 2 1 2
treatment , insiden keselamatan pasien Informasi;
3. Monitoring visite Dokter (OPPE Medis);
4. Koordinasi dg Yanmed, saat ini oncall dokter sudah sesuai sehingga saat
1. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over ) di
Penyediaan Pelayanan Perawat tidak melakukan follow up hasil pemeriksaan Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi, Laboratorium, Radiologi,
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care penunjang ke unit terkait delayed treatment
2 3 6 1 6 Rawat Inap; Monitoring
Keperawatan
2 3 6 1 6
2. EMR, PACS, LIS;
1. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Laboratorium Terpadu;
2. SK Dir No 057b/04.03/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Ekspertise pemeriksaan radiologi atau laboratorium tidak Perubahan kondisi pasien tidak segera Laboratorium, Radiologi,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational G2
Electronic Information & Data Man segera diinput ke dalam EMR teridentifikasi, delayed treatment
3 3 9 2 18 Radiologi (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional); Monitoring
Keperawatan
3 3 9 2 18
3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
Management System Radiologi;
4. PACS, LIS;
1. SK Dir No 046/03.02/KRS/DIR-RSABB/02.20 tentang Kebijakan Hasil Kritis Uji
Penyediaan Pelayanan Diagnostik; Laboratorium,
Kesehatan
3 Clinical Operational A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 2 2 4 1 4 2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Monitoring
Keperawatan
2 2 4 1 4
3. Peningkatan koordinasi antar unit terkait;
1. SK Dir No 064/11.10/BP/DIR-RSABB/02.21 tentang Panduan Skrining Pasien;

Radiologi (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional);
Radiologi;
Evaluasi pemeriksaan thorax tidak dilakukan sesuai jadwal 4. YanMed/039p/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19 Yanmed, Keperawatan,
yang ditetapkan
Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi 2 3 6 1 6 Gejala Ringan;
Monitoring
Radiologi
2 3 6 1 6
5. YanMed/039q/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
Gejala Sedang;
6. YanMed/039r/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
Penunjang Diagnostik
Penyediaan Pelayanan Gejala Berat;
3 Clinical Operational A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Method 7. PACS
Kesehatan
3. YanMed/039p/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
Evaluasi pemeriksaan Swab PCR tidak dilakukan sesuai Gejala Ringan; Yanmed, Keperawatan,
jadwal yang ditetapkan
Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi 1 3 3 1 3 4. YanMed/039q/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
Monitoring
Laboratorium
1 3 3 1 3
Gejala Sedang;
Gejala Berat;
6. LIS
ICU ISOLASI 1. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit

Pemeriksaan tidak dapat dilakukan, delayed Laboratorium,
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Reagen pemeriksaan laboratorium habis
treatment
1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/018/20 tentang Permintaan Logistik reagen, logistik Monitoring
Keperawatan
1 3 3 1 3
medis dan logistik umum Laboratorium Patologi Klinik;
3. Koordinasi dengan Unit Laboratorium
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/263/20 tentang Contigency Plan Downtime
Laboratorium;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server Laboratorium, Radiologi,
dan Lingkungan
Electronic Information & Data
Machine
down
Delayed treatment 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime Monitoring
Keperawatan, IT
1 3 3 1 3
Server Sistem Informasi;
Management System 3. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan ;
Komite PPIRS,
Keselamatan, Kesehatan, Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Dan Air Mengalir;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Enviromental - Infection Control langkah kesehatan kerja
PPA lain
4. Pelatihan PPIRS
2. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Komite PPIRS,
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease Terkena Darah & Cairan Tubuh;
dan Lingkungan
Tindakan aerosol pada pasien COVID 19 Cipratan darah dan cairan tubuh pasien 2 4 8 2 16 3. SPO/K3RS/140/20 tentang Penanganan Tumpahan Bahan Berbahaya dan
PPA lain
beracun (B3);
Disease 4. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/049a/20 tentang Code Blue Pada Pasien Yang
Dicurigai Dan Terkonfirmasi Covid-19
Man 1. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau

Terkena Darah & Cairan Tubuh;
2. SPO/KPWT/126/18 tentang Memberi Obat Injeksi Secara Intra Vena;
Keperawatan, Komite
3. SPO/KPWT/012/18 tentang Memberikan Obat Injeksi secara Sub Cutan;
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Perawat tidak melakukan penyuntikan yang aman Needle stick Injury 1 3 3 2 6 4. SPO/KPWT/125/18 tentang Memberikan Obat Injeksi Intramuskuler;
Monitoring PPIRS, Komite K3RS & 1 3 3 2 6
SDM
5. SPO/KPWT/130/18 tentang Memberikan Obat Injeksi Secara Intra Cutan;
7. Koordinasi dengan PPIRS, K3RS, SDM
1. SK Dir No 059b/03.02/BP/DIR-RSABB/05.20 tentang Panduan Pelayanan

Farmasi Klinik;
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/081/20 tentang Pemberian Etiket Pada Obat;
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High Penyiapan obat oleh Petugas Farmasi tidak dilakukan proses Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
3 Clinical Operational A3
Alert Medication ( HAM ) administration
Tatalaksana
QC dan atau konfirmasi ke DPJP
Medication error 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/127/20 tentang Penanganan Insiden Kesalahan Monitoring
Farmasi
1 3 3 1 3
Pemberian Obat;
5. Farmasi/056/PPO/19/Rev.3 tentang Formulir Lembar Pemberian Obat
6. Koordinasi dengan Farmasi, Yanmed
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/050/20 tentang Penyimpanan dan Pengontrolan

Perbekalan Farmasi di Ruangan;
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/016/18 tentang Pelayanan Permintaan Stok
Perbekalan Farmasi Ruangan;
Perawatan pasien tidak optimal, insiden 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Keperawatan,
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Alat medis tidak tersedia sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
keselamatan pasien
2 4 8 1 8 Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Monitoring
Maintenance, UPF
2 4 8 1 8
4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/126/18 tentang Pendistribusian Perbekalan
Farmasi;
Tindakan 5. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
Habis atau Tidak Tersedia
Dan Air Mengalir;
Machine
2. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Yanmed, Keperawatan,
H5 Enviromental - Infection Control Fasilitas hand hygiene tidak tersedia Kepatuhan hand hygiene menurun 3 4 12 2 24 Handrub Berbasis Alkohol; Monitoring PPA Lain, Komite PPIRS, 3 4 12 2 24
3. Pelatihan PPIRS Logistik
4 Non Clinical Operational 4. Audit Hand Hygiene oleh PPIRS dan audit fasilitas hand hygiene
dan Lingkungan 5. Permintaan kebutuhan ruangan ke logistik via HIS
ICU/PICU/
1. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/256/18 tentang Penatalaksanaan Pengganti

Oksigenator;
2. SPO/Umum/Pml/034//21 tentang Medical Gas Early Warning System;
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Tekanan oksigen menurun Insiden Keselamatan Pasien 2 4 8 2 16 Monitoring Keperawatan, K3RS 2 4 8 2 16
CVCU
3. Penambahan chamber oksigen;

4. Persiapan tabung oksigen mobile bila tekanan oksigen sewaktu waktu
berkurang
1. SK Dir No 012/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan Dan

Penanggulangan Kebakaran;
2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan penanggulangan Kebakaran;
D3 Facility & Assets - Safe Medical Facility Terjadi kebakaran di ruangan isolasi COVID 19 Insiden Keselamatan Pasien dan Staf 1 4 4 1 4 3. SPO/K3RS/137/20 tentang Evakuasi Unit Khusus pada keadaan bencana di
Monitoring Yanmed, erawatan, K3RS 1 4 4 1 4
Rumah Sakit;
4. Koordinasi dengan PPI dan K3RS
1. SK Dir No 012/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan dan

Petugas kurang mengetahui cara mematikan panel gas medis
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency dan mengevakuasi pasien saat terjadi kebakaran
Insiden keselamatan pasien dan petugas 1 4 4 1 4 Penanggulangan Kebakaran; Monitoring K3RS, Keperawatan 1 4 4 1 4
Method 2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
Keselamatan, Kesehatan, Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Facility Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
5. Pelatihan PPIRS
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent);
Finance & Accounting - Potensial Financial dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan
Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 2 3 6 1 6 risikonya; Monitoring
Farmasi, Kasir, Casemix
2 3 6 1 6
Coverage ) Patient 3. Menanyakan dulu ke Kasir/Casemix terkait penjaminan asuransi atas
tindakan/alkes yang akan dilakukan/dipakai sebagai bahan pertimbangan
pemilihan, sebelum disampaikan ke pasien dan atau keluarga, sudah ada
perjanjian saat kontrak dengan asuransi
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Keperawatan, Farmasi,
umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Monitoring
UPF, YanMed
1 3 3 1 3
Farmasi;
5. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
1. SK Dir No 024/07.06/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit Gizi
Pasien atau keluarga membawa makanan dari luar rumah 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen dan Edukasi Gizi Pasien
sakit
Mempengaruhi proses penyembuhan 4 2 8 2 16 Rawat Inap
Monitoring Keperawatan, Ahli Gizi 4 2 8 2 16
3. Gizi/083/MMP/19/Rev.1 tentang Formulir Monitoring Makanan / Minuman
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/001/19 tentang Pemesanan Diet Pasien Baru Dan
Perubahan Diet Pasien Rawat Inap;
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/009/20 tentang Konsultasi Gizi;
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Asset - Dietary & Food Service Nutrisi Man
dan Lingkungan 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/059/20 tentang Skrining Gizi;
Terdapat permintaan jenis menu khusus sesuai latar belakang 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan/ /Minuman Yang
budaya dan kepercayaan pasien yang tidak dapat dipenuhi
Penerimaan diet pasien berkurang 3 2 6 1 6 Dibawa Dari Luar Rumah Sakit;
4. Edukasi tentang pemberian diet selama perawatan oleh DPJP, Ahli Gizi,
Perawat
1. SK Dir No 042a/02.01/BP/DIR-RSABB/04.17 tentang Panduan Jenjang karir

Keperawatan;
2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/014/20 tentang Orientasi Umum Karyawan Baru;
3. SPO/SDM&Diklat/Diklat/019/20 tentang Orientasi Unit;
Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait Diklat dan Komite
umum - Strategis 2 Strategy M1 Leadership & Management - Staff Competency Man
kompetensi dan kualifikasi perawat yang ada belum merata
Plan of Care kurang tepat 2 3 6 2 12 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan; Monitoring
Keperawatan
2 3 6 2 12
5. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Kinerja Tahunan Perawat;
Monitoring dan Evaluasi 6. SPO/KPWT/UKO/015/20 tentang Evaluasi Kinerja Staf;
7. Pelatihan tatalaksana perawatan pasien COVID 19;
8. Evaluasi kewenangan klinis staf, training, coaching, ujian kompetensi

Klinis;
Keselamatan, Kesehatan, D1 Facility & Assets - Safe Facility Petugas mematikan alarm alat medis karena berbunyi terus
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility
Method
Asuhan Pasien;
3. Pelatihan Penatalaksanaan Alarm Klinis
1. SK Dir No 071/03.02/KRS/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Akses

Kepelayanan dan Kontinuitas Pelayanan;
2. SK Dir No 069/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Transfer Pasien;
Method, Handover tidak disertai dokumentasi transfer pasien yang Tidak ada bukti medikolegal, delay treatment,
Material diisi dengan lengkap insiden keselamatan pasien
1 3 3 1 3 3. SK Dir No 027/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pemulangan Monitoring Keperawatan 1 3 3 1 3
Pasien, Rujukan dan Tindak Lanjut;
Penyediaan Pelayanan 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Hand Over Transfer Pasien 5. EMR
Kesehatan
Method Transfer pasien COVID ke ruangan lain Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal Monitoring Keperawatan 1 3 3 1 3
3. EMR
4. Koordinasi dengan unit yang dilewati selama transfer pasien
1. Berkoordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan DPJP terkait;

Man DPJP terlambat visite Persiapan pulang terhambat 1 3 3 2 6 2. Monitoring indikator mutu nasional : Ketepatan visite dokter spesialis di rawat Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 3 3 2 6
inap --> Laporan ke MOD visite dokter < jam 11 tiap akhir shift pagi
C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/KPWT/113/20 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap;
Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang
Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed, kejadian sudah berkurang
Material datang setelah DPJP visit, pengisian formulir asuransi harus
kamar belum ready untuk menerima pasien baru
2 2 4 1 4 meskipun masih kadang masih ada ada yang dan yang mengisi saat ini adalah
Monitoring Yanmed 2 2 4 1 4
menunggu dokter
Penyediaan Pelayanan dokter info med
3 Clinical Operational
Kesehatan
Pasien Pulang 1. SK Dir No 059b/03.02/BP/DIR-RSABB/05.20 tentang Panduan Pelayanan
Farmasi Klinik
Effective Communication - Comunication Edukasi terapi pulang tidak dilakukan oleh Farmasi Klinis 2. KPWT/0152/PPPR/12/Rev.0 tentang Edukasi pasien pulang; Keperawatan, Farmasi
C6
between Staff and Patient/Caregiver
Persiapan Pulang
(dilakukan oleh perawat)
Persiapan pulang terhambat 4 3 12 1 12 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis
Monitoring
Klinis
4 3 12 1 12
Method 4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/065/20 tentang Edukasi Obat Pasien Rawat Inap
5. Edukasi dilakukan melalui video call
1. SPO/YanJangMed/Farmasi/095/20 tentang Penyerahan Obat Pulang Pasien

Pasien/keluarga komplain ke ruangan
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi
perawatan, jumlah obat kurang untuk di rumah
1 2 2 1 2 Rawat Inap; Monitoring Farmasi, Logistik Medis 1 2 2 1 2
1. SK Dir No 491/02.01/KRS/DIR-RSABB/08.20 tentang Buku Pedoman
Penyediaan Pelayanan Keluarga komplain, pemulasaran jenazah Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19 Keperawatan,
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Penanganan Jenazah Method Hasil PCR belum keluar pada saat pasien meninggal
tertunda
2 2 4 1 4 2. SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Pelayanan Keluhan Eksternal
Monitoring
Laboratorium
2 2 4 1 4
3. Koordinasi dengan PPIRS

Risk Risk
Risk Risk
Rank Rank
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis;

2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/034/18 tentang Konsultasi Medis Perioperatif;
3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/009/20 tentang Dokter Penanggung Jawab
Konsultasi medis untuk pasien operasi yang direncanakan
Method
observasi di ICU belum lengkap
Delayed treatment 4 4 16 1 16 Pelayanan (DPJP); Monitoring Yanmed, Keperawatan 4 4 16 1 16
4. Koordinasi dengan MOD dan Perawat Ruangan untuk memastikan ke Dokter
Operator dan Anestesi terkait persiapan observasi di ICU untuk pasien operasi
elektif
Penyediaan Pelayanan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Menerima informasi pasien baru
Kesehatan
2. SK Dir No 181/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Kesinambungan
Pelayanan;
Informasi pasien baru yang diputuskan observasi di ICU tanpa
Method
perencanaan perawatan kritikal pasca operasi sebelumnya
Pasien tidak dapat pindah ruangan 4 4 16 1 16 4. SK Dir No 064d/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Anestesi dan Monitoring Yanmed, Keperawatan 4 4 16 1 16
Sedasi;
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
7. EMR;
Pelayanan;
Penyediaan Pelayanan Informasi pasien yang disampaikan tidak sesuai dengan
Kesehatan
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Hand Over Konfirmasi ke ruangan asal pasien Method
kondisi aktual pasien
Delayed treatment 4 4 16 1 16 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal; Monitoring Yanmed, Keperawatan 4 4 16 1 16
5. EMR;
Persiapan Ruang Rawat 6. Koordinasi dengan Dokter Jaga dan DPJP untuk menyesuaikan persiapan
Handover pasien baru terlambat.perawat
Penerimaan pasien baru bersamaan dengan tindakan
Method
emergency lain di ICU
ruangan menunggu di ICU sampai perawat 1 3 3 2 6 Pengaturan ketenagaan dari unit Monitoring Keperawatan 1 3 3 2 6
Penyediaan Pelayanan penerima ready
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/169/18 tentang Pemasangan Kateter Vena
Kesehatan Pasien baru pindahan dari kamar operasi tidak langsung Delayed treatment (obat dan cairan tidak dapat
Method
dilakukan pemasangan akses vena (CVC) bila dibutuhkan masuk)
4 4 16 1 16 Sentral; Monitoring Yanmed, Keperawatan 4 4 16 1 16
2. Berkoordinasi dengan Yanmed untuk pemasangan CVC
1. SPO/Umum/Log&inv/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis;
2. SPO/Umum/Log&Inv/066/20 tentang Pengoperasian dan Uji Fungsi Ventilator
Keperawatan, Maintenance
Method Ventilator tidak lulus uji fungsi Ventilator tidak dapat segera digunakan 1 4 4 1 4 SLE 5000; Monitoring
Medis
1 4 4 1 4
4. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order -->
C2 Facility & Asset - Safe Medical Facility Persiapan kebutuhan pasien 1. SPO/Umum/Log&inv/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis;
2. SPO/Umum/Log&Inv/066/20 tentang Pengoperasian dan Uji Fungsi Ventilator
Petugas tidak konsisten melengkapi ceklist uji fungsi dan SLE 5000; Keperawatan, Maintenance
Man
pemeliharaan alat medis
Alat medis tidak dapat digunakan segera 3 4 12 1 12 3. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;
Monitoring
Medis
3 4 12 1 12
dan Lingkungan 4. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order -->
via HIS;
Kebutuhan ICU mendesak, namun kamar dan alat medis 2. SPO/KPWT/208/18 tentang Manajemen Bed; Keperawatan, Yanmed,
I1 Community Expectations - Access to Service Machine
belum siap
Keterlambatan penerimaan pasien baru 2 3 6 2 12 3. Koordinasi dengan MOD, peningkatan koordinasi dengan DPJP, Case
Monitoring
MOD, Case Coordinator
2 3 6 2 12
Coordinator;
4. YanMed/191e/FKMPUK/20/rev.0 tentang Formulir Kriteria Masuk Pasien Unit
Miskomunikasi, ada instruksi dokter terlewat --
>delayed treatment , pasien readmisi
2. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Transfer Pasien Internal;
Pelayanan;
Hal-hal yang diserahterimakan tidak sesuai dengan data di Miskomunikasi, ada instruksi dokter terlewat -->
Penyediaan Pelayanan Method
rekam medis delayed treatment
2 4 8 3 24 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal; Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 4 8 3 24
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Hand Over Serah Terima Pasien 4. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Formulir Transfer Pasien Internal;
Kesehatan 5. EMR;
6. Melakukan konfirmasi langsung dengan DPJP bila ada yang kurang jelas
Tidak ada bukti medikolegal, tidak ada advice 1. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Serah terima pasien tidak disertai dengan dokumentasi
tertulis
dokter --> delayed treatment, insiden 1 2 2 2 4 Inap; Monitoring Keperawatan 1 2 2 2 4
Method keselamatan pasien 2. Formulir KPWT/184/CSTPPH/20/Rev.2 tentang Transfer Pasien Internal;
Serah terima pasien tidak langsung dengan melakukan Dekubitus dan kelainan kondisi fisik pasien yang 1. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
pemeriksaan head to toe lain tidak terdeteksi
3 3 9 3 27 Inap;
dan Keluarga;
3. SPO/YanJangMed/Yanmed/166/20 tentang Edukasi untuk Orang Tua pada Pre
dan Pasca Operasi/Anestesi pada Pasien Anak;
Keluarga/pendamping pasien berganti-ganti Edukasi tidak efektif 3 3 9 2 18 5. SPO/Mutu/036/17 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
Monitoring
PPA lain, Case Coordinator
3 3 9 2 18
7. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20tentang Pemberian Edukasi Penggunaan
Man
8.SPO/Yan&JangMed/Farmasi/065/20 tentang Edukasi Obat Pasien Rawat Inap;
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 9. SPO/KPWT/186/20 tentang Edukasi Pasien Rawat Inap;
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien 10. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/19 tentang Edukasi Rehab Medik;
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver 11. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen dan Edukasi Gizi Pasien

Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex: bahasa, 2. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Yanmed, Keperawatan,
pendidikan, kognitif)
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 3 2 6 2 12 3. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
Monitoring
PPA lain, Customer Care
3 2 6 2 12
4. SPO/KPWT/186/20 tentang Edukasi Pasien Rawat Inap
ICU/PICU/
5. List dan SK Penerjemah --> dari CC

Pasien dan atau keluarga tidak mengenal 2. SPO/KPWT/ICU/004/20 tentang Penerimaan dan Penatalaksanaan Pasien Baru
Keterlambatan pemberian edukasi pada keluarga/pendamping Yanmed, Keperawatan,
CVCU
Method
pasien baru
ruangan, prosedur perawatan, fasilitas, insiden 4 2 8 2 16 di Ruang ICU; Monitoring
4 2 8 2 16
keselamatan pasien 3. Dilakukan case conference melalui video call oleh Case Coordinator
4. Pendekatan ke DPJP oleh Manajer Yanmed agar konsiten melakukan edukasi
Pelayanan;
Penyediaan Pelayanan Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 2. SK Dir No 225/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan asesmen Pasien ;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man DPJP melakukan asesmen awal > 24 jam
berbeda dan tidak berkesinambungan
1 2 2 1 2 3. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Monitoring Keperawatan dan Yanmed 1 2 2 1 2
5. Monitoring Kelengkapan dan Kesinambungan (Antara Asesmen Dokter Dengan
1. SK Dir No 150/06.05/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Manajemen

Asesmen Informasi Dan Rekam Medis;
2. YanMed/123/RST/17/Rev.0 tentang Restrain Instruksi Dokter;
3. KPWT/195/PR/17/Rev.3 tentang Observasi Pasien Dengan Restrain;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Skrining dan monitoring restrain, dekubitus, nyeri masih
dan Lingkungan
Method
menggunakan hardcopy
Dokumen tercecer, masalah medikolegal 3 3 9 1 9 4. KPWT/186/PPPRD/13/Rev.1 tentang Pengkajian Resiko Decubitus; Monitoring Keperawatan, Yanmed, IT 3 3 9 1 9
5. KPWT/142/PNY/16/Rev.2 tentang Asesmen Nyeri; 6.
Management System KPWT/148/OPNY/16/Rev.2 tentang Observasi Pasien dengan Nyeri;
7. Simplifikasi isi formulir skrining dan monitoring;
8. Diajukan menjadi salah satu modul di EMR
1. Monitoring indikator mutu Yanmed : Kepatuhan waktu visite Dokter Spesialis

DPJP susah dihubungi, terlambat visite Pasien komplain 2 2 4 2 8 (OPPE Medis);
2. Berkoordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait
Man
Kurangnya response time petugas gizi terhadap permintaan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/006/17 tentang Pelayanan Gizi Rawat Inap;
ruangan (ex: kupas buah, peminjaman alat makan)
Pasien komplain 1 2 2 3 6 2. Koordinasi dengan Gizi
Monitoring Gizi, Keperawatan 1 2 2 3 6
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap;

Yanmed, Case Coordinator,
Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 3 9 2. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien; Monitoring
Keperawatan
1 3 3 3 9
3. Koordinasi dengan Yanmed dan Case Coordinator
1. SK Dir No 026/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging;
2. SPO/PPIRS/118/20 tentang Penanganan dan Alur Kesiapsiagaan Rumah Sakit
Penyediaan Pelayanan Terhadap Coronavirus Disease (COVID-19);
Kolaborasi Perawatan Antar
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. SPO /PPIRS/072/20 tentang Penatalaksanaan Perawatan Pasien Isolasi
Kesehatan PPA
Penemuan kasus konfirmasi Covid 19 durante perawatan, Bertekanan Negatif dan Positif; Yanmed, Keperawatan,
pasien tidak dapat langsung dipindahkan ke ruang isolasi
Paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur Pasien Dewasa
Monitoring
Case Coordinator
1 3 3 1 3
Method
Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19;
5. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/314/20 tentang Alur Pasien Anak
6. Ruang perawatan kubikel dilengkapi exhouse fan;
7. Koordinasi dengan tim Gugus Covid, PPI, MOD, Case Coordinator, DPJP
ICU 1. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
Keterlambatan pemberian advice 2. SPO/KPWT/221/20 tentang Pemeriksaan Tanda-tanda Vital dan Pediatric Early
Yanmed, Keperawatan,
Dokter sulit dihubungi untuk pelaporan kondisi pasien dokter/tindakan --> pasien komplain --> delay 1 4 4 3 12 warning System pada Pasien Anak; Monitoring
Penunjang
1 4 4 3 12
treatment, insiden keselamatan pasien 3. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/168/20 tentang Pemanggilan RRT (Rapid Reponse
Team);
1. SK 057b/04.03/BP/DIR-RSABB/01.20 Pedoman Pelayanan Unit Radiologi
Penyediaan Pelayanan Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional)
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man
lebih lama
Delayed treatment 2 3 6 3 18 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
Monitoring Radiologi 2 3 6 3 18
Penunjang Diagnostik Radiologi;
Finance & Accounting - Operational Disturbance 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/263/17 tentang Contingency Plan Downtime
Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server
Finansial 5 Financial J8 due to IT failure (server down time)
Machine
down
Delayed treatment 2 3 6 3 18 Laboratorium;
2. SPO/Umum/EDP/002/17 tentang Contingency Plan
Monitoring Keperawatan, Radiologi, IT 2 3 6 3 18
1. Analisis dan pengaturan ketenagaan;
Satu perawat in charge melakukan beberapa tindakan 2. Selama proses penambahan tenaga, PJ shift tidak incharge pasien agar bisa Keperawatan, SDM, Diklat
M4 Work Force - Safety Culture Organizational sekaligus asistensi dokter
Delayed treatment , insiden keselamatan pasien 4 4 16 3 48 membantu bila ada tindakan emergensi;
Monitoring
Keperawatan
3 4 12 3 36
3. Update skill dan kompetensi perawat baru sesuai kebutuhan Critical Care
Man
1. SK Dir No 042a/02.01/BP/DIR-RSABB/04.17 tentang Panduan Jenjang Karir
Level kompetensi perawat tidak sesuai untuk tindakan yang Keperawatan; Mutu dan Diklat
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency dilakukan karena kurang tenaga
Delayed treatment, insiden keselamatan pasien 3 3 9 3 27 2. Analisis dan pengaturan ketenagaan;
Monitoring
Keperawatan
3 3 9 3 27
3. Training, coaching, bed side teaching, ujian kompetensi berkoordinasi dengan
1. SPO/KPWT/100/20 tentang Oral Hygiene;
2. SPO/PPIRS/113/18 tentang Pencegahan Pneumonia Berhubungan Dengan
Perawat tidak konsisten melaksanakan oral hygiene pada Angka VAP ( Ventilator Associated Pneumonia)
M4 Work Force - Safety Culture Organizational pasien yang terventilator per 4 - 6 jam meningkat
3 3 9 3 27 Pemakaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia); Monitoring Keperawatan, PPIRS 3 3 9 3 27
3. Monitoring HAIs terkait VAP;
4. Monitoring IAK : HAIS di SIRS
1. SPO//PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Man Dan Air Mengalir;
2. SPO/ PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak konsisten melakukan kebersihan tangan five Terjadi infeksi silang ke pasin atau dari pasien Handrub Berbasis Alkohol; Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
3 Clinical Operational C7
Associated Infections moment dan 6 langkah ke petugas
2 2 4 2 8 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene;
Monitoring
Penunjang, PPIRS
2 2 4 2 8
4. Monitoring indikator mutu prioritas RS : Kepatuhan Dokter Spesialis
melakukan hand hygiene sebelum memegang pasien;
5. Monitoring oleh PPIRS
Pelindung Diri;
2. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) Penutup
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Kepala/Topi Pada Prosedur Medis; PPIRS, Yanmed,
M4 Work Force - Safety Culture Organizational Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
3 4 12 2 24 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Monitoring
Keperawatan, PPA lain
3 4 12 2 24
5. Pelatihan PPIRS
Method 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/016/18 tentang Pelayanan Permintaan Stok
umum - Strategis 2 Strategy 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi
Tatalaksana Yang Tidak Tersedia Di Supplier; Keperawatan, Farmasi,
Alkes / obat vital yang tidak tersedia di Farmasi maupun CSSD Delay Treatment, insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/126/18 tentang Pendistribusian Perbekalan Monitoring Logistik Medis, CSSD, 1 4 4 1 4
Farmasi; Keuangan
L5 Leadership & Management - Critical Supply 5.SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/20 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
Habis atau Tidak Tersedia;
6. SPO/KPWT/CSSD/022/20 tentang Pendistribusian Alat Steril;
7. Koordinasi internal --> masalah kekosongan alkes dan obat sudah berkurang
Material Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi
2 3 6 3 18 Rawat Inap; Monitoring Keperawatan dan Farmasi 2 3 6 3 18
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/122/19 tentang Penatalaksanaan Pasien Terminal
(Menjelang Akhir Hayat)/Perawatan Paliatif;
Penyediaan Pelayanan Good Patient Outcome - Management Pasien terminal tidak mendapatkan asuhan yang
Kesehatan
3 Clinical Operational B1
of deteriorating patient
Method Pengkajian terminal tidak dilakukan dengan lengkap
tepat
2 3 6 3 18 2. Pengkajian Terminal di EMR; Monitoring Keperawatan 2 3 6 3 18
3. YanMed/113/MOLST/16/Rev.0 tentang Formulir Permintaan Medis Untuk
Perawatan Pertahanan Hidup (Medical Order to life Sustaining Treatment/MOLST)
Keselamatan, Kesehatan, Petugas mematikan alarm alat medis karena berbunyi terus
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Facility Method
Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 Klinis; Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 4 8 1 8
Finance & Accounting - Potensial Financial 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent); Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Komplain pasien dan keluarga 2 3 6 3 18 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Monitoring
2 3 6 3 18
Coverage ) dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan
Patient
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
Terapi antibiotika pasien sepsis belum diberikan di UGD tapi sebagai terapi baru, Hand over pasien, Koordinasi dengan Farmasi;
Material
tidak diserahterimakan ke ICU
Delayed treatment 1 2 2 2 4 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 2 2 2 4
Penyediaan Pelayanan Inap;
ICU/PICU/ CVCU
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
Kesehatan
Man
DPJP lama menginput terapi/ meresepkan.
Delay treatment, insiden keselamatan pasien
3 3 9 2 18 Sebagai Terapi Baru; Monitoring Keperawatan dan Yanmed 3 3 9 2 18
2. Koordinasi dengan Dokter Jaga Ruangan untuk resep online;
Dokter jaga tidak standby di ruangan 3 4 12 2 24 Analisis dan pengaturan ketenagaan dokter Monitoring Yanmed dan SDM 3 4 12 2 24
Medikasi
Obat / alkes yang kosong dan me too masih tunggu konfirmasi 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material
DPJP
Delay Treatment 3 3 9 3 27 Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Monitoring Farmasi, Logistik Medis, 3 3 9 3 27
CSSD
Farmasi;

2. SPO/SDM/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan;
Kompetensi beberapa perawat masih kurang dalam proses Koordinator, Diklat, Mutu,
Penyediaan Pelayanan asuhan keperawatan (SOAP)
Plan of Care kurang tepat 2 4 8 1 8 3. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Knerja Tahunan Perawat; Review keefektifan cara evaluasi yang dilakukan
dan Komite Keperawatan
1 4 4 1 4
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man 4.SPO/KPWT/UKO/015/19 tentang Evaluasi Kinerja Staf;
Kesehatan 5. Evaluasi kewenangan klinis staf, training, coaching, ujian Kompetensi
Insiden keselamatan pasien (perubahan kondisi

Monitoring dan Evaluasi
Dokter jaga tidak standby di ruangan
pasien tidak cepat diketahui)
3 3 9 1 9 Analisis dan pengaturan ketenagaan dokter --> saat ini sudah tercukupi Monitoring Yanmed dan SDM 3 3 9 1 9
Metode asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal Keperawatan, Diklat
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Method
terkait kompetensi perawat yang ada belum merata
Plan of Care kurang tepat 2 3 6 3 18 Keperawatan; Monitoring
Keperawatan
2 3 6 3 18
2. Training, coaching, ujian kompetensi staf

Keselamatan, Kesehatan, Petugas kurang mengetahui cara mematikan panel gas medis
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Asset - Safe Facility Method
dan mengevakuasi pasien saat terjadi kebakaran
2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran

C1 Effective Communication - Patient Hand Over Material diisi dengan lengkap insiden keselamatan pasien
2 3 6 3 18 3. SK Dir No 027/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pemulangan Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 3 6 3 18
Pasien,Rujukan dan Tindak Lanjut;
5. EMR
Monitoring indikator mutu Nasional dan Yanmed : Ketepatan waktu visite dokter
Man DPJP visit di atas pukul 12.00 WIB Pemindahan pasien lama ke ruang rawat inap 3 3 9 3 27 spesialis di rawat inap (OPPE Medis)
Monitoring kepatuhan Yanmed 3 3 9 3 27
3 Clinical Operational Transfer Pasien
Kesehatan Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang
Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 1. SPO/KPWT/113/20 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap; Yanmed, Case Coordinator,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Material datang setelah DPJP visit, pengisian formulir asuransi harus
2 2 4 3 12 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed
Monitoring
Infomed, Kasir
2 2 4 3 12
menunggu dokter
Pengisian form kompirmasi awal rawat inap
1. SPO/KPWT/113/17 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap;
Pengisian formulir asuransi harus menunggu dokter terkendala karena harus isi 1x 24 jam untuk 2 2 4 3 12 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed
mendapat jaminan dari asuransi
Method
B3 Good Patient Outcome - Patient Readmission Penilaian kriteria pasien pindah ruangan kurang tepat Readmisi pasien 1 3 3 2 6 Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif; Monitoring kepatuhan terhadap prosedur Keperawatan dan Farmasi 1 3 3 2 6
2. YanMed/191d/FKKPUK/20/rev.0 tentang Formulir Kriteria Keluar Pasien Unit

Risk Risk
Rank Rank
Penerimaan pasien baru bersamaan dengan pemulangan Analisis dan pengaturan ketenagaan dari unit, pengaturan penempatan kamar
pasien
Handover pasien baru terlambat 1 2 2 1 2 pasien
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Kamar sudah dibooking padahal pasien belum pulang
Kesehatan Machine Keterlambatan penerimaan pasien baru 1 2 2 1 2 SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed Monitoring Keperawatan, BMO 1 2 2 1 2
(rencana pulang)
Dekontaminasi;
2. SK Dir No 082a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfektan Plan; PPIRS, Keperawatan,
Fasilitas kamar (AC, Nurse call) dan general cleaning belum Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien
Machine
dilakukan sehingga ruangan belum siap ditemukan komplain
4. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien; Service
D1 Facility & Assets - Safe Facility 5. SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, Perbaikan dan Pengoperasian
Persiapan ruangan ketika perlu dialih fungsikan menjadi
Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19; Manajemen, BMO, Case
Machine perawatan Covid-19 dalam kondisi kapasitas lonjakan, tidak Peningkatan boarding time , retensi pasien 1 2 2 1 2 2. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed;
Monitoring
Coordinator
1 2 2 1 2
dilaksanakan dengan cepat
3. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien

Pasien lama dapat kamar, Keterlambatan
Persiapan Ruang Rawat Machine Ketersediaan kamar tidak sesuai dengan hak pasien
penerimaan pasien baru, pasien komplain
1 2 2 1 2 2. Petugas pendaftaran melakukan edukasi pasien dan keluarga; Monitoring Keperawatan 1 2 2 1 2
3. Koordinasi saat handover antar shift, dan koordinasi dengan BMO/ MOD
dan Lingkungan
Asuhan Pasien;
I3 Community Expectation - Cultural & Special Needs 2. SK Dir No 047a/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Penerimaan dan
Pasien yang membutuhkan observasi Yanmed, Keperawatan,
Method Penempatan pasien observasi khusus kurang tepat
ditempatkan di ruangan rawat inap biasa
1 2 2 2 4 Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif; Monitoring
BMO
1 2 2 2 4
3. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
4. SPO/KPWT/218/20 tentang Penerimaan Rawat Inap Berdasarkan Prioritas
1. Risiko HAIS 1. SK Dir No 045c/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Kebijakan Pelayanan dan
2. Risiko paparan infeksi kepada petugas Asuhan Pasien;
Penempatan pasien pasien immunocompromised dan yang Yanmed, Keperawatan,
Method
membutuhkan tekanan negatif tidak sesuai
meningkat 1 2 2 2 4 2. SK Dir No 037/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pelayanan Pasien Monitoring
BMO
1 2 2 2 4
3. Ruangan Isolasi tidak dapat digunakan oleh dengan Immunocompromised;
pasien yang sesuai kebutuhan 3. SPO/PPIRS/062/20 tentang Perawatan Pasien Immunocompromised;
1. Sosialisasi dan coaching staf baru 1. Cek fasilitas berkala;
Insiden keselamatan pasien (pasien tidak sadar
D1 Facility & Assets - Safe Facility Material Pintu toilet terkunci dari dalam
terkurung di toilet)
2 3 6 2 12 2. Menyiapkan alat yang bisa membuka pintu yang terkunci 2. Follow Up maintenance bila ada kerusakan Keperawatan, Mantainance 1 3 3 2 6
3. Komunikasi menggunakan HT ke maintanance dan securuty fasilitas
Perawat yang menyerahkan pasien bukan PPJP atau perawat
Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat --> Inap;
Man pengantar bukan yang melakukan pemeriksaan awal pada
delayed treatment
3 2 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
Monitoring Diklat Keperawatan 3 2 6 1 6
pasien.
Instruksi tambahan dokter tidak didokumentasikan dengan
Penyediaan Pelayanan Method Delayed treatment, medication error 2 2 4 2 8 Keselamatan Pasien; Monitoring Keperawatan 2 2 4 2 8
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Hand Over Serah Terima Pasien lengkap di rekam medis
Kesehatan 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan;
Keselamatan Pasien;
Serah terima pasien saat ganti shift (change shift) tidak sesuai
TORENI
Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 2 4 2 8 2.SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over) di Monitoring Keperawatan 2 2 4 2 8
Rawat Inap
3. Konfirmasi ke PPJP sebelumnya
Penunggu pasien tidak tertib apabila akan ada pergantian
2. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung Keperawatan, Security,
Man, Method pendampingan pasien di rawat inap, terdapat permintaan Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 2 8 3. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata Tertib Di
Monitoring
Kasir, PPIRS
2 2 4 2 8
keluarga atau pendamping yang menunggu lebih dari satu
A
Ruang Rawat Inap;

4. Edukasi pasien dan penunggu terkait penggunaan masker dan etika batuk
3. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung;
dan Keluarga;
Man Penunggu pasien bukan orang yang sama Edukasi tidak efektif 1 1 1 1 1 dan Pasca Operasi/Anestesi pada Pasien Anak;
Monitoring kepatuhan Komite Mutu dan 1 1 1 1 1
Keselamatan Pasien
10. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan
13. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/19 tentang Edukasi Rehabilitasi Medik;
1. SK Dir No 491/01.00/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Komunikasi

Efektif Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex: bahasa,
Hambatan Pelayanan Pasien; Yanmed, Keperawatan,
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien Man Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 3 2 6 2 12 3. SPO/Mutu/036/17 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Monitoring Penunjang, Terapis, 3 2 6 2 12
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver pendidikan, kognitif)
4. SPO/Mutu/037/17 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga; Customer Care
6. List penerjemah dari CC;
7. Pelatihan komunikasi efektif, kultural competensi, age spesifik

Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau pasien dan keluarga komplain tidak dapat 5. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Yanmed, Keperawatan,
Method
Monitoring
3 2 6 1 6
2. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung
Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar 3. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata Tertib Di Keperawatan, Security,
Man
dan tidak melakukan etika batuk
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 Ruang Rawat Inap;
Monitoring
Kasir, PPIRS
2 2 4 1 4
yang benar
5. Monitoring pengunjung dan Pendamping Pasien oleh Perawat dan security
1. SK Dir No 225/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Asesmen Pasien;
DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 3.SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap;
Man
1 2 2 1 2 4. Indikator mutu Kelengkapan dan Kesinambungan (Antara Asesmen Dokter
Monitoring kepatuhan Yanmed, Keperawatan 1 2 2 1 2
5. EMR
C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat
Man
pasien
Delayed treatment, komplain pasien 2 4 8 2 16 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap Monitoring Keperawatan 2 4 8 2 16
5. KPWT/243/AHT/15/Rev.0 tentang Formulir Head To Toe Asessment
6. Coaching dan briefing staff langsung, monitoring indikator mutu
7. EMR
Asesmen
Pengaturan ketenagaan jika ruangan dialih fungsikan menjadi
Keperawatan, Manajemen,
Man ruang perawatan critical untuk covid-19 dalam kondisi Insiden keselamatan pasien 1 3 3 2 6 SPO/SDM/SDM/021/20 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan Monitoring
SDM
1 3 3 2 6
kapasitas lonjakan
Penyediaan Pelayanan Perubahan Kondisi Pasien;
3 Clnical Operational
Kesehatan 2. SPO/KPWT/205/20 tentang Pemeriksaan tanda-tanda Vital Rutin pada Pasien
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Man Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji Delayed treatment 2 3 6 2 12 Dewasa di Ruang Rawat Inap; Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 3 6 2 12
4. Pelatihan Critical Thinking, EWS;

Penularan Infeksi, keselamatan karyawan, 3. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Method Hasil asesmen pasien di Rawat Jalan/UGD kurang tepat
delayed treatment
3 3 9 3 27 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/121/20 tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
5. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik;
6. Kegiatan morning report
C4 Effective Communication - Coordination of Care

Method Dokter susah dihubungi, terlambat visite Pasien komplain 2 2 4 1 4 Informasi;
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis;
PPA Man Keterlambatan edukasi obat pasien pulang Pasien komplain 4 2 8 2 16 2. Kolaborasi dengan Petugas Farmasi Klinis
Monitoring Farmasi 4 2 8 2 16
Torenia 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap;
Man Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. Koordinasi dengan Yanmed
1. SK dan Pedoman Pelayanan Radiologi ...
Penyediaan Pelayanan Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method
lebih lama
Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan Monitoring Radiologi 1 3 3 2 6
Radiologi;
Laboratorium;
Finance & Accounting - Operational Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime
Finansial 5 Financial J8
Disturbance due to IT failure (server down time)
Man
down
Delayed treatment 1 3 3 1 3 Server Sistem Informasi;
Monitoring Radiologi, Laboratorium, IT 1 3 3 1 3
Penunjang Diagnostik 3. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan;
4. SPO/IT/021/21 tentang Maintenance Server
Laboratorium,
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Machine Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 1 2 2 1 2 Diagnostik; Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
Penyediaan Pelayanan 2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
3 Clinical Operational 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/18 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan
Kesehatan DPJP tidak membuat rujukan pemeriksaan laboratorium, dan Bisa mengakibatkan pemeriksaan tidak Yanmed, Keperawatan,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man
harus menunggu diinput oleh dokter jaga ruangan dilakukan, miskomunikasi
3 3 9 3 27 Laboratorium Monitoring
Laboratorium
3 3 9 3 27
2. Sosialisasi implementasi EMR pada setiap dokter baru
Komite PPIRS,
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan 2. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Kesehatan
Associated Infections
Man
2 3 6 1 6 Dan Air Mengalir;
PPA lain
3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Pelindung Diri;
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Kepala/Topi Pada Prosedur Medis; PPIRS, Yanmed,
Man Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Monitoring
1 3 3 1 3
5. Pelatihan PPIRS
2. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Komite PPIRS,
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Ketidaksesuaian penggunaan APD saat melakukan tindakan
Method
yang menghasilkan aerosol
Insiden keselamatan staf dan pasien 3 3 9 2 18 Terkena Darah & Cairan Tubuh; Monitoring Keperawatan, Yanmed, 3 3 9 2 18
3. SPO/K3RS/140/20 tentang Penanganan Tumpahan Bahan Berbahaya dan PPA lain
beracun (B3);
4. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/049a/20 tentang Code Blue Pada Pasien Yang
1. SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri
Ketidaksesuaian penggunaan APD saat melakukan tindakan Yanmed, Keperawatan, Tim
Method
kemoterapi
Insiden keselamatan staf dan pasien 1 3 3 2 6 (APD); Monitoring
Kemoterapi
1 3 3 2 6
2. SK Dir No 046/02.01/KRS/DIR-RSABB/11.19 tentang Panduan Pelayanan
Terkena Darah & Cairan Tubuh; Komite PPIRS, Komite
Method Perawat melakukan recaping Needle stick Injury 1 3 3 2 6 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
Monitoring
K3RS & SDM
1 3 3 2 6
Farmasi Klinik
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High
TORENI
Penyiapan obat oleh Petugas Farmasi tidak dilakukan proses Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
Man
Medication error 1 3 3 1 3 3. SPO/KPWT/128/18 tentang Pemberian Obat Oral; Monitoring
Farmasi
1 3 3 1 3
4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/127/20 tentang Penanganan Insiden Kesalahan
Pemberian Obat;
5. Farmasi/056/PPO/19/Rev.3 tentang Formulir tentang Lembar Pemberian Obat
Finance & Accounting - Potensial Financial (Informed Consent);
Tindakan 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Man Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 3 3 9 1 9 Monitoring 3 3 9 1 9
A
dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan Farmasi, Kasir, Casemix
Coverage ) Patient risikonya;
3. Menanyakan dulu ke Kasir/Casemix terkait penjaminan asuransi atas
Keperawatan;
Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan; Diklat dan Mutu
kompetensi perawat yang ada belum merata
Plan of Care kurang tepat 3 2 6 3 18 5. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Kinerja Tahunan Perawat;
Monitoring
Keperawatan
3 2 6 3 18
6. SPO/KPWT/UKO/015/20 tentang Evaluasi Kinerja Staf;
7. Indikator mutu Monitoring Pencegahan Infiltrat, Phlebitis, dan Ekstravasasi
Pada Pasien yang Menggunakan Akses Vena Perifer;
8. Indikator mutu Ketepatan Penatalaksanaan Nyeri;
Tatalaksana 1. SK Dir No 382/02.01/KRS/DIR-RSABB/12.20 tentang Penetapan Staf Medis Yang
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High Berwenang Dalam Peresepan Kemoterapi;
DPJP tidak menulis dengan jelas dan lengkap protokol Diskusi dangan DPJP terkait redesain formulir Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
Man
kemoterapi
Delayed treatment, medication error 2 2 4 1 4 2. SK Dir No 046/02.01/KRS/DIR-RSABB/11.19 tentang Panduan Pelayanan
protokol kemoterapi yang lebih mudah dimengerti Farmasi, Tim Kemoterapi
1 2 2 1 2
Kemoterapi;
3. SPO/KPWT/159/17 tentang Penanganan Pasien Kemoterapi;
Penyediaan Pelayanan Perbekalan Farmasi Ruangan;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Money Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
Farmasi, Logistik Medis
1 3 3 1 3
Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Farmasi;
Kesling, Keperawatan
Method Limbah infeksius tidak ditangani dengan tepat Risiko penularan Infeksi 3 3 9 2 18 SPO/Kesling/010/19 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah Monitoring
Cleaning Service
3 3 9 2 18
Keselamatan, Kesehatan, 1. SK Dir No 046/02.01/KRS/DIR-RSABB/11.19 tentang Panduan Pelayanan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Kemoterapi;
Kesling, Keperawatan, Tim
dan Lingkungan Method Limbah kemoterapi tidak ditangani dengan tepat 3 3 9 2 18 Monitoring Kemoterapi, 3 3 9 2 18
Risiko paparan cytostatika 2, SPO/KPWT/159/17 tentang Penanganan Pasien Kemoterapi;
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/092/20 tentang Pembersihan Ruangan IV Cleaning Service
Perawat menangani pasien dengan EWS > 5 atau 1 parameter Keperawatan, Diklat, Mutu,
nilai 3 (EWS) tidak sesuai kompetensinya
Insiden keselamatan pasien 2 2 4 1 4 Keperawatan; Monitoring
dan Komite
2 2 4 1 4
1.SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/17 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
Man DPJP lama menginput terapi/ meresepkan. Delayed treatment, insiden keselamatan pasien 2 2 4 2 8 Sebagai Terapi Baru
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi
Keperawatan, Farmasi,
dan Lingkungan Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delay Treatment 1 3 3 1 3 Yang Tidak Tersedia Di Supplier; Monitoring 1 3 3 1 3
UPF, YanMed
Farmasi;
6. Koordinasi dengan DPJP
1. SK Dir No 046/02.01/KRS/DIR-RSABB/11.19 tentang Panduan Pelayanan
Medikasi Kemoterapi;
2, SPO/KPWT/159/17 tentang Penanganan Pasien Kemoterapi;
3. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/150/18 tentang Pemberian Kemoterapi;
5. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/016/18 tentang Pelayanan Permintaan Stok Yanmed, Keperawatan,
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Obat kemoterapi tidak tersedia pada H-1 Delay treatment 1 2 2 1 2 Perbekalan Farmasi Ruangan; Monitoring Farmasi, Logistik Medis, 1 2 2 1 2
6. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat Tim Kemoterapi
7. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen dan Edukasi Gizi Pasien
Rawat Inap;
Pasien atau keluarga membawa makanan dari luar rumah 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan/ /Minuman Yang
Material
sakit
Mempengaruhi proses penyembuhan 1 3 3 2 6 Dibawa Dari Luar Rumah Sakit;
3. Formulir Gizi/083/MMP/19/Rev.1 tentang Monitoring Makanan / Minuman
Bawaan Pasien, Keluarga atau Pengunjung;
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Nutrisi Perubahan Diet Pasien Rawat Inap;
dan Lingkungan 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/009/20 tentang Konsultasi Gizi;
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/059/20 tentang Skrining Gizi;
Terdapat permintaan jenis menu khusus sesuai latar belakang
Man
Penerimaan diet pasien berkurang 1 2 2 1 2 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan/ /Minuman Yang Monitoring Keperawatan, Ahli Gizi 1 2 2 1 2
Dibawa Dari Luar Rumah Sakit;
Keperawatan
2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/014/20 tentang Orientasi Umum Karyawan Baru
Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait 3. SPO/SDM&Diklat/Diklat/019/20 tentang Orientasi Unit Diklat dan Komite
Plan of Care kurang tepat 1 2 2 2 4 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 2 4
Monitoring dan Evaluasi 5. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Kinerja Tahunan Perawat
6. SPO/KPWT/UKO/015/20 tentang Evaluasi Kinerja Staf
7. Pelatihan tatalaksana perawatan pasien COVID 19
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Asset - Safe Medical Facility Method

C1 Effective Communication - Patient Hand Over Transfer Pasien
Penyediaan Pelayanan 5. EMR
Kesehatan 3 Clinical Operational
C4 Effective Communication - Coordination of Care Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang
Material, Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed, kejadian sudah berkurang
Persiapan Pulang
Method
datang setelah DPJP visit, pengisian formulir asuransi harus
menunggu dokter dokter info med
Material, Pasien/keluarga komplain ke ruangan
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Method
Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi

Risk Risk
Rank Rank
Method
pasien
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care
Kesehatan
Kamar sudah dibooking padahal pasien belum pulang
(rencana pulang)
Keterlambatan penerimaan pasien baru 3 1 3 1 3 SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed Monitoring Keperawatan, BMO 3 1 3 1 3

Persiapan Ruang Rawat
Dekontaminasi;
Machine dilakukan sehingga ruangan belum siap ditemukan komplain
D1 Facility & Assets - Safe Facility 1. SK Dir No 045c/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Kebijakan Pelayanan dan
Asuhan Pasien;
Kamar tidak tersedia (full) sehingga penempatan pasien tidak Perawatan pasien tidak optimal, insiden Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif; Keperawatan, BMO ,
sesuai dengan kondisi pasien keselamatan pasien
2 2 4 1 4 3. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
Monitoring
Yanmed
2 2 4 1 4
4. SPO/KPWT/218/20 tentang Penerimaan Rawat Inap Berdasarkan Prioritas;
Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat-- Inap;
>delayed treatment
Keselamatan, Kesehatan, 1. SK Dir No.066/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Sasaran
4 Non Clinical Operational Keselamatan
dan Lingkungan
Instruksi tambahan dokter tidak didokumentasikan dengan 2. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien
Delay treatment, medication error 2 2 4 2 8 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan
I3 Community Expectation - Cultural & Special Needs 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
sebagai terapi baru,
1. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien

Serah Terima Pasien 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Kondisi pasien yang diserahterimakan kurang sesuai dengan Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan
hasil asesmen awal perawat rawat inap lagi, delayed treatment
2 3 6 2 12 Inap Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 3 6 2 12
Method 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan
4. EMR

Keselamatan Pasien;
2. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over) di
Serah terima pasien antar shift (change shift) tidak sesuai Rawat Inap;
D1 Facility & Assets - Safe Facility prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 3 6 3 18 3. KPWT/283/PSH/17/Rev.0 tentang Formulir Priority & Safety Hand Over;
4. KPWT/181/DIR/14/Rev.2 tentang Formulir Laporan Harian Pasien Rawat Inap;
5. Pemantauan kondisi pasien melalui CCTV;
6. Komunikasi dilakukan melalui Intercom;
dan Keluarga;
Miskomunikasi --> edukasi tidak dipahami,
Pasien atau penunggu pasien anak, total care , dan gangguan 6. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Komite Mutu dan
jiwa tidak memahami edukasi yang telah diberikan
pasien dan keluarga komplain, risiko paparan 2 3 6 2 12 7. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
Monitoring
Keselamatan Pasien,
2 3 6 2 12
infeksi
8. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan Customer Care
Man
competency
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 2. SK Dir No 080a/01.00/BP/DIR-RSABB/02.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien Pendamping pasien (khusus anak-anak) tidak menggunakan
Adanya transmisi droplet ke pasien dan Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver masker dengan benar dan tidak melakukan etika batuk 2 2 4 1 4 Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
lingkungan sekitarnya 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker;
dengan baik
Terintegrasi Pasien Covid-19;
Pasien dan Keluarga
URSINI

dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat 6. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga; Keperawatan, Yanmed,
6 6 6 6
A
Method 3 2 1 Monitoring 3 2 1
perubahan plan of care tidak tersampaikan dengan baik berpartisipasi dalam perawatan pasien 7. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan PPA lain
5. EMR

pasien
Delayed treatment, komplain pasien 4 4 16 2 32 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap Monitoring Keperawatan, Yanmed 3 4 12 2 24
Asesmen 5. KPWT/243/AHT/15/Rev.0 tentang Formulir Head To Toe Asessment
7. EMR
3 Clnical Operational
Kesehatan 1. SK Dir no 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
Delayed treatment, p erawatan lama, biaya
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Method Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji
Man DPJP susah dihubungi, terlambat visite dokter/tindakan, pasien komplain, delayed 1 2 2 1 2 2. SK Dir No 103/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Kebijakan Manajemen Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 1 2
C4 Effective Communication - Coordination of Care PPA
treatment , insiden keselamatan pasien Informasi;
Man Keterlambatan edukasi obat pasien pulang Pasien komplain 4 2 8 2 16 2. Berkoordinasi dengan Petugas Farmasi Klinis
Perawat tidak melakukan follow up hasil pemeriksaan Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi, Laboratorium, Radiologi,
penunjang ke unit terkait delayed treatment
Keperawatan
2 3 6 1 6
2. EMR;
Ekspertise pemeriksaan radiologi atau laboratorium tidak Perubahan kondisi pasien tidak segera Laboratorium, Radiologi,
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Man segera diinput ke dalam EMR teridentifikasi, delayed treatment
Keperawatan
3 3 9 2 18
Radiologi;
4. PACS, LIS;
Diagnostik; Laboratorium,
Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 2 2 4 1 4 2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Monitoring
Keperawatan
2 2 4 1 4
Penyediaan Pelayanan 2. SK Dir No 057b/04.03/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
3 Clinical Operational Radiologi (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional);
Kesehatan
Evaluasi pemeriksaan thorax tidak dilakukan sesuai jadwal 3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan Yanmed, Keperawatan,
yang ditetapkan
Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi 2 3 6 1 6 Radiologi;
Monitoring
Radiologi
2 3 6 1 6
Gejala Ringan;
5. YanMed/039q/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method 2. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Ursinia Evaluasi pemeriksaan Swab PCR tidak dilakukan sesuai Gejala Ringan; Yanmed, Keperawatan,
jadwal yang ditetapkan
Monitoring
Laboratorium
1 3 3 1 3
Gejala Sedang;
Gejala Berat;
6. LIS
treatment
Keperawatan
1 3 3 1 3
Laboratorium;
Finance & Accounting - Operational Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime Laboratorium, Radiologi,
Machine
down
Monitoring
Keperawatan, IT
1 3 3 1 3
3. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan ;
Komite PPIRS,
Kesehatan
Associated Infections langkah kesehatan kerja
PPA lain
Tindakan aerosol pada pasien COVID 19 Cipratan darah dan cairan tubuh pasien 2 4 8 2 16 Terkena Darah & Cairan Tubuh; Monitoring Keperawatan, Yanmed, 2 4 8 2 16
beracun (B3);
Man
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 1. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Keperawatan, Komite
Perawat tidak melakukan penyuntikan yang aman Needle stick Injury 1 3 3 2 6 4. SPO/KPWT/125/18 tentang Memberikan Obat Injeksi Intramuskuler;
SDM

Umum - Strategis 2 Strategy Penyiapan obat oleh Petugas Farmasi tidak dilakukan proses
Farmasi Klinik;
L5 Leadership & Management - Critical Supply Tatalaksana
Medication error 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/081/20 tentang Pemberian Etiket Pada Obat; Monitoring
Farmasi
1 3 3 1 3
Pemberian Obat;
Perawatan pasien tidak optimal, insiden Keperawatan,
Alat medis tidak tersedia sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
keselamatan pasien
2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
Maintenance, UPF
2 4 8 1 8
Tindakan 4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/126/18 tentang Pendistribusian Perbekalan
Farmasi;
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Machine 5. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
Dan Air Mengalir;
Fasilitas hand hygiene tidak tersedia Kepatuhan hand hygiene menurun 3 4 12 2 24 Handrub Berbasis Alkohol; Monitoring PPA Lain, Komite PPIRS, 3 4 12 2 24
4. Audit Hand Hygiene oleh PPIRS dan audit fasilitas hand hygiene
5. Permintaan kebutuhan ruangan ke logistik via HIS
Keselamatan, Kesehatan, Penanggulangan Kebakaran;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational E1 Emergency Management - Fire Safety Terjadi kebakaran di ruangan isolasi COVID 19 Insiden Keselamatan pasien dan staf 1 4 4 1 4 2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan penanggulangan Kebakaran; Monitoring Yanmed, erawatan, K3RS 1 4 4 1 4
3. SPO/K3RS/137/20 tentang Evakuasi Unit Khusus pada keadaan bencana di
Rumah Sakit;

M1 Work Force - Staff competency dan mengevakuasi pasien saat terjadi kebakaran
Method
Umum - Strategis 2 Strategy 2. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) penutup
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan
kesehatan kerja
5. Pelatihan PPIRS
(Informed Consent);
Finance & Accounting - Potensial Financial 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
URSINI
dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 3 3 9 1 9 risikonya;
Monitoring
3 3 9 1 9
A
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Monitoring
UPF, YanMed
1 3 3 1 3
Farmasi;
Rawat Inap;
sakit
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Nutrisi Man Perubahan Diet Pasien Rawat Inap;
Keperawatan;
Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait Diklat dan Komite
Plan of Care kurang tepat 2 3 6 2 12 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan; Monitoring
Keperawatan
2 3 6 2 12
5. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Kinerja Tahunan Perawat;
Monitoring dan Evaluasi 6. SPO/KPWT/UKO/015/20 tentang Evaluasi Kinerja Staf;
7. Pelatihan tatalaksana perawatan pasien COVID 19;
8. Evaluasi kewenangan klinis staf, training, coaching, ujian kompetensi
Klinis;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Method
Asuhan Pasien;
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Handover Transfer Pasien 5. EMR
Kesehatan
3. EMR


Penyediaan Pelayanan Material, Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed, kejadian sudah berkurang
Kesehatan
Pasien Pulang
Farmasi Klinik
Persiapan Pulang Edukasi terapi pulang tidak dilakukan oleh Farmasi Klinis Keperawatan, Farmasi
(dilakukan oleh Perawat)
Persiapan pulang terhambat 4 3 12 1 12 2. KPWT/0152/PPPR/12/Rev.0 tentang Edukasi pasien pulang; Monitoring
Klinis
4 3 12 1 12
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis
Method
4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/065/20 tentang Edukasi Obat Pasien Rawat Inap
Penyediaan Pelayanan Keluarga komplain, pemulasaran jenazah Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19; Keperawatan,
Kesehatan
tertunda
2 2 4 1 4 2. SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Pelayanan Keluhan Eksternal;
Monitoring
Laboratorium
2 2 4 1 4

Risk Risk
Rank Rank
Permintaan khusus tidak dapat dipenuhi, pasien 1. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke Ruangan;
Material Ketersediaan linen belum sesuai kebutuhan
komplain
2 2 4 2 8 2. Perencanaan kebutuhan linen (4 Par)
Monitoring Logistik, URT 2 2 4 2 8
Method
pasien
Kamar sudah dibooking padahal pasien belum pulang 1. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed;
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service Persiapan Ruang Rawat
Machine
(rencana pulang)
Keterlambatan penerimaan pasien baru 1 1 1 1 1 2. Pengadaan ruangan transit khusus untuk pasien pulang
Monitoring Manajemen 1 1 1 1 1
dan Lingkungan 1 .SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, perbaikan dan pengoperasian
Fasilitas kamar (AC, nurse call ) dalam kondisi tidak siap Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien
Machine
digunakan komplain
3 2 6 2 12 Air Conditioner (AC); Cek ulang fasilitas kamar sebelum pasien masuk Keperawatan, Maintenance 2 2 4 2 8
2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order;
Pasien lama dapat kamar, keterlambatan MOD, Admission,
Machine Ketersediaan kamar tidak sesuai dengan hak pasien
1 2 2 1 2 2. Petugas pendaftaran melakukan edukasi pasien dan keluarga; Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
3. Segera memindahkan pasien setelah kamar tersedia
Man Perawat yang menyerahkan pasien bukan PPJP 3 2 6 1 6 Monitoring Keperawatan 3 2 6 1 6
RAMONDA
delayed treatment 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;

Method
Delayed treatment, medication error 2 2 4 2 8 Keselamatan Pasien; Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 2 4 2 8
Penyediaan Pelayanan 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Handover Serah Terima Pasien
Kesehatan
Kondisi pasien yang diserahterimakan kurang sesuai dengan Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Method
hasil asesmen awal perawat rawat inap lagi
2 3 6 2 12 Inap;
3. Konfirmasi ke DPJP langsung saat ini instruksi sudah ditulis diintegrasi
Keselamatan Pasien;
Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 3 6 3 18 2. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over ) di Monitoring Keperawatan 2 3 6 3 18
Rawat Inap;
Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
6. SPO/YanJangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi Yanmed, Keperawatan,
Terhadap Tindakan Medik; Case Coordinator, Komite
Man Penunggu pasien bukan orang yang sama Edukasi tidak efektif 2 1 2 2 4 7. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
Monitoring
Mutu dan Keselamatan
2 1 2 2 4
8. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga; Pasien
14. SPO/K3RS/147/21 tentang Identifikasi Dan Pengawasan Pengunjung;
15. Berkoordinasi dengan Case Coordinator;
16 MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Formulir Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata
Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex: bahasa,
Man
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 3 2 6 2 12 3. SPO/Mutu/036/17 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Monitoring kepatuhan Penunjang, Terapis, 3 2 6 2 12
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 5. SPO/KPWT/186/17 tentang Edukasi Pasien Rawat Inap;
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver 6. List penerjemah dari CC;

Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau pasien dan keluarga komplain tidak dapat 5. SPO/YanJangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi
Method
3 2 6 1 6 Terhadap Tindakan Medik;
Permintaan keluarga atau pendamping yang menunggu lebih
Man
dari satu
Risiko paparan infeksi meningkat 3 2 6 1 6 Penunggu dan Pengunjung; Monitoring Keperawatan 3 2 6 1 6
2. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi Dan Pengawasan Pengunjung;
Man
Monitoring
Kasir, PPIRS
2 2 4 1 4
yang benar

DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap;
5. EMR

Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien; Monitoring
Keperawatan
1 3 3 2 6
Man 3. Koordinasi dengan Yanmed dan Case Coordinator
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Asesmen 1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat
Kesehatan 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/250/18 tentang Pemeriksaan Fisik
pasien
7. EMR

Ramonda Warning System pada Pasien Anak;
Method Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji Delayed treatment 2 3 6 2 12 3. SPO/KPWT/205/20 tentang Pemeriksaan tanda-tanda Vital Rutin pada Pasien Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 3 6 2 12
Keterlambatan pemberian instruksi
Dokter sulit dihubungi untuk pelaporan kondisi pasien, 2. SK Dir No 103/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Kebijakan Manajemen
Man
terlambat visite
dokter/tindakan --> pasien komplain --> delayed 2 4 8 3 24 Informasi;
Penyediaan Pelayanan Kolaborasi Perawatan Antar treatment, insiden keselamatan pasien
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. Koordinasi dg Yanmed, saat ini oncall dokter sudah sesuai sehingga saat
Kesehatan PPA
1. SK Dir No 038/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20SK tentang Kebijakan Pelayanan Unit
Penyediaan Pelayanan Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time Radiologi, Yanmed,
Kesehatan
lebih lama
Delayed treatment 1 3 3 2 6 Radiologi Monitoring
Keperawatan
1 3 3 2 6
RAMOND
Laboratorium;
Penunjang Diagnostik Machine
down
3. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan;
Laboratorium,
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Man Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 1 2 2 1 2 Diagnostik; Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
A

3 Clinical Operational 2. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Komite PPIRS,
Kesehatan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Dan Air Mengalir;
A7
Man
PPA lain
4. Pelatihan PPIRS

Pelindung Diri;
Kepala/Topi Pada Prosedur Medis;
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan PPIRS, Yanmed,
Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Monitoring
1 3 3 1 3
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
5. Pelatihan PPIRS
Tindakan 1. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Terkena Darah & Cairan Tubuh; Komite PPIRS, Komite
Man Perawat melakukan recaping Needle stick injury 1 3 3 2 6 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
Monitoring
K3RS & SDM
1 3 3 2 6
Farmasi Klinik
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High Tatalaksana Penyiapan obat oleh Petugas Farmasi tidak dilakukan proses Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
Man
Farmasi
1 3 3 1 3
Pemberian Obat;
(Informed Consent);
Finance & Accounting - Operational dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan
Yanmed, Penunjang,
Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 1 3 3 1 3 risikonya; Monitoring
1 3 3 1 3
perjanjian saat kontrak dengan asuransi
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
1 3 3 1 3
Farmasi;
Rawat Inap;
Man
sakit
Monitoring Keperawatan, Gizi 1 3 3 2 6
Man
Penerimaan diet pasien berkurang 3 2 6 1 6 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan/ /Minuman Yang Monitoring Keperawatan, Gizi 3 2 6 1 6
Keperawatan;
Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan; Diklat dan Mutu
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 2 4
Monitoring dan Evaluasi 8. Indikator mutu Ketepatan Penatalaksanaan Nyeri;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Method
Asuhan Pasien;


C1 Effective Communication - Patient Handover Transfer Pasien
5. EMR
3 Clinical Operational 1. Berkoordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan DPJP terkait;
Kesehatan
Persiapan Pulang Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang
Method
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Method Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi
Rank Rank
Penyediaan Pelayanan Method pasien Handover pasien baru terlambat 2 3 6 2 12 pasien Monitoring Keperawatan 2 3 6 2 12
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Kamar sudah dibooking padahal pasien belum pulang
Kesehatan Keterlambatan penerimaan pasien baru 3 1 3 1 3 SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed Monitoring Keperawatan, BMO 3 1 3 1 3
(rencana pulang)
Dekontaminasi;
I1 Community Expectation - Access to service dilakukan sehingga ruangan belum siap ditemukan komplain
Persiapan Ruang Rawat Air Conditioner (AC);
Keselamatan, Kesehatan, Machine 1. SK Dir No 045c/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Kebijakan Pelayanan dan
4 Non Clinical Operational Asuhan Pasien;
dan Lingkungan
Kamar tidak tersedia (full) sehingga penempatan pasien tidak Perawatan pasien tidak optimal, insiden Keperawatan, BMO ,
D1 Facility & Assets - Safe Facility sesuai dengan kondisi pasien keselamatan pasien
2 2 4 1 4 3. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan Monitoring
Yanmed
2 2 4 1 4
5. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed
6. Koordinasi dengan BMO, PPI, dan YanMed untuk Pengaturan Ruangan
Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat-- Inap;
>delayed treatment
Keselamatan
2. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien
Instruksi tambahan dokter tidak didokumentasikan dengan 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan
Delay treatment, medication error 2 2 4 2 8 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/157/20 tentang Permintaan dan Pemberian Obat
sebagai terapi baru,
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal
6. EMR
Penyediaan Pelayanan 1. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien

3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Handover Serah Terima Pasien
Kesehatan Kondisi pasien yang diserahterimakan kurang sesuai dengan Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan
Method hasil asesmen awal perawat rawat inap lagi, delay treatment
2 3 6 2 12 Inap Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 3 6 2 12
3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan
4. EMR

Keselamatan Pasien;
2.SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over) di
Serah terima pasien antar shift (change shift) tidak sesuai Rawat Inap
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 3 6 3 18 3. KPWT/283/PSH/17/Rev.0 tentang Formulir Priority & Safety Hand Over
4. KPWT/181/DIR/14/Rev.2 tentang Formulir Laporan Harian Pasien Rawat Inap
5. Pemantauan kondisi pasien melalui CCTV
6. Komunikasi dilakukan melalui Intercom
dan Keluarga;
Miskomunikasi --> edukasi tidak dipahami, 7. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
Pasien atau penunggu pasien anak, total care , dan gangguan Komite Mutu dan
jiwa tidak memahami edukasi yang telah diberikan
pasien dan keluarga komplain, risiko paparan 2 3 6 2 12 8. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan Monitoring
Keselamatan Pasien,
2 3 6 2 12
infeksi Obat Mandiri oleh Pasien Rawat Inap;
Customer Care
Man 11. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
competency
15. Koordinasi dengan case coordinator
16. Update kondisi pasien harian melalui WhatsApp ke keluarga
17. Jadwal dokter jaga khusus Ruangan COVID-19
1. SK Dir No 021/04.03/krs tentang Kebijakan pasien tentang penunggu dan
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication pengunjung
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver
Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar Adanya transmisi droplet ke pasien dan Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19)
dan tidak melakukan etika batuk dengan baik lingkungan sekitarnya
2 2 4 1 4 3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker
Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
4. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk
5. Yanmed/052h/CIETPC-19/20/Rev.01 tentang Formulir Catatan Informasi/Edukasi
Terintegrasi Pasien Covid-19
Pasien dan Keluarga
SOLANDR

dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat Keperawatan, Yanmed,
Method
3 2 6 1 6 7. SPO/YanJangMed/Farmasi/080/20 tentang Pemberian Edukasi Penggunaan Monitoring
PPA lain
3 2 6 1 6
A

Tertib Di Ruang Rawat Inap;
Man
5. EMR
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat
Kesehatan
Man
pasien
Delayed treatment, komplain pasien 4 4 16 2 32 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap Monitoring Keperawatan, Yanmed 3 4 12 2 24
Asesmen 5. KPWT/243/AHT/15/Rev.0 tentang Formulir Head To Toe Asessment
7. EMR

Penyediaan Pelayanan Delayed treatment, p erawatan lama, biaya
Kesehatan
3 Clinical Operational A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Method Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji
Man DPJP susah dihubungi, terlambat visite dokter/tindakan, pasien komplain, delayed 1 2 2 1 2 2. SK Dir No 103/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Kebijakan Manajemen Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 1 2
Penyediaan Pelayanan Kolaborasi Perawatan Antar treatment , insiden keselamatan pasien Informasi;
Kesehatan PPA 3. Monitoring visite Dokter (OPPE Medis);
Penyediaan Pelayanan Perawat tidak melakukan follow up hasil pemeriksaan Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi, Laboratorium, Radiologi,
Kesehatan
3 Clinical Operational C5 Effective Communication - Coordination of Care penunjang ke unit terkait delayed treatment
Keperawatan
2 3 6 1 6
2. EMR;
Keselamatan, Kesehatan, Ekspertise pemeriksaan radiologi atau laboratorium tidak Perubahan kondisi pasien tidak segera Laboratorium, Radiologi,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational G2 Communication & Information - Electronic Man segera diinput ke dalam EMR teridentifikasi, delayed treatment
Keperawatan
3 3 9 2 18
Informatio 3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
Radiologi;
4. PACS, LIS;
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 2 2 4 1 4 2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Monitoring
Keperawatan
2 2 4 1 4
Radiologi (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional);
Evaluasi pemeriksaan thorax tidak dilakukan sesuai jadwal 3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
yang ditetapkan
Perubahan kondisi pasien tidak teridentifikasi 2 3 6 1 6 Radiologi;
Penyediaan Pelayanan Gejala Ringan;
3 Clinical Operational 5. YanMed/039q/CPTR/21/Rev.0 tentang Clinical Pathway Konfirmasi Covid-19
Kesehatan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method 2. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Evaluasi pemeriksaan Swab PCR tidak dilakukan sesuai Gejala Ringan;
Solandra jadwal yang ditetapkan
Gejala Sedang;
Gejala Berat;
6. LIS
treatment
Keperawatan
1 3 3 1 3
Laboratorium;
Finance & Accounting - Operational Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime Laboratorium, Radiologi,
Machine
down
Monitoring
Keperawatan, IT
1 3 3 1 3
3. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan ;
Komite PPIRS,
Kesehatan
Tindakan Man, Method
PPA lain
Tindakan aerosol pada pasien COVID 19 Cipratan darah dan cairan tubuh pasien 2 4 8 2 16 Terkena Darah & Cairan Tubuh; Monitoring Keperawatan, Yanmed, 2 4 8 2 16
beracun (B3);
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 1. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Man, Method Keperawatan, Komite
Perawat tidak melakukan penyuntikan yang aman Needle stick Injury 1 3 3 2 6 4. SPO/KPWT/125/18 tentang Memberikan Obat Injeksi Intramuskuler;
SDM

Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High Farmasi Klinik;
Kesehatan
Tatalaksana
Medication error 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/081/20 tentang Pemberian Etiket Pada Obat; Monitoring
Farmasi
1 3 3 1 3
Pemberian Obat;
Keselamatan, Kesehatan, Perbekalan Farmasi Ruangan;
Perawatan pasien tidak optimal, insiden Keperawatan,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Alat medis tidak tersedia sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
keselamatan pasien
2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
Maintenance, UPF
2 4 8 1 8
Farmasi;
Machine 5. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
Tindakan 1. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Dan Air Mengalir;
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Fasilitas hand hygiene tidak tersedia Kepatuhan hand hygiene menurun 3 4 12 2 24 Handrub Berbasis Alkohol; Monitoring PPA Lain, Komite PPIRS, 3 4 12 2 24
4. Audit Hand Hygiene oleh PPIRS dan audit fasilitas hand hygiene
5. Permintaan kebutuhan ruangan ke logistik via HIS
Keselamatan, Kesehatan, Penanggulangan Kebakaran;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational E1 Emergency Management - Fire Safety Terjadi kebakaran di ruangan isolasi COVID 19 Insiden Keselamatan pasien dan staf 1 4 4 1 4 2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan penanggulangan Kebakaran; Monitoring Yanmed, erawatan, K3RS 1 4 4 1 4
3. SPO/K3RS/137/20 tentang Evakuasi Unit Khusus pada keadaan bencana di
Rumah Sakit;

M1 Work Force - Staff competency dan mengevakuasi pasien saat terjadi kebakaran
Method
Umum - Strategis 2 Strategy 2. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) penutup
kesehatan kerja
5. Pelatihan PPIRS
SOLANDR
(Informed Consent);
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 3 3 9 1 9 risikonya;
Monitoring
3 3 9 1 9
A
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delay Treatment 1 3 3 1 3 Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Monitoring
UPF, YanMed
1 3 3 1 3
Farmasi;
Rawat Inap;
sakit
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Nutrisi Man Perubahan Diet Pasien Rawat Inap;
Keperawatan
2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/014/20 tentang Orientasi Umum Karyawan Baru
3. SPO/SDM&Diklat/Diklat/019/20 tentang Orientasi Unit
Penyediaan Pelayanan Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait Diklat dan Komite
Kesehatan
Plan of Care kurang tepat 2 3 6 2 12 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan Monitoring
Keperawatan
2 3 6 2 12
5. SPO/KPWT/219/20 tentang Evaluasi Kinerja Tahunan Perawat
Monitoring dan Evaluasi 6. SPO/KPWT/UKO/015/20 tentang Evaluasi Kinerja Staf
7. Pelatihan tatalaksana perawatan pasien COVID 19
8. Evaluasi kewenangan klinis staf, training, coaching, ujian Kompetensi
Klinis;
dan Lingkungan
Asuhan Pasien;

3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Handover Transfer Pasien
Kesehatan 5. EMR

3. EMR


Penyediaan Pelayanan Material, Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed, kejadian sudah berkurang
Kesehatan
Pasien Pulang
Farmasi Klinik
Persiapan Pulang Edukasi terapi pulang tidak dilakukan oleh Farmasi Klinis Keperawatan, Farmasi
(dilakukan oleh Perawat)
Persiapan pulang terhambat 4 3 12 1 12 2. KPWT/0152/PPPR/12/Rev.0 tentang Edukasi pasien pulang; Monitoring
Klinis
4 3 12 1 12
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis
Method
4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/065/20 tentang Edukasi Obat Pasien Rawat Inap
Penyediaan Pelayanan Keluarga komplain, pemulasaran jenazah Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19; Keperawatan,
Kesehatan
tertunda
2 2 4 1 4 2. SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Pelayanan Keluhan Eksternal;
Monitoring
Laboratorium
2 2 4 1 4

Rank Rank
pasien
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Kamar sudah dibooking padahal pasien sebelumnya belum 1. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed
Kesehatan Machine Keterlambatan penerimaan pasien baru 3 2 6 1 6 Monitoring Manajemen 3 2 6 1 6
pulang (rencana pulang) 2. Pengadaan ruangan transit khusus untuk pasien pulang
1 .SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, Perbaikan dan Pengoperasian
Fasilitas kamar (AC, Nurse call) dalam kondisi tidak siap Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien Air Conditioner (AC);
Machine
digunakan komplain
1 2 2 2 4 2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order;
Monitoring Keperawatan, Maintenance 1 2 2 2 4
Keselamatan, Kesehatan, 3. MNTC/008/WO/18/Rev.1 Work order --> via HIS;
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service
dan Lingkungan 1. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed;
Pasien lama dapat kamar, Keterlambatan
1 2 2 1 2 2. Petugas pendaftaran melakukan edukasi pasien dan keluarga; Monitoring Keperawatan 1 2 2 1 2
3. Koordinasi saat handover antar shift, dan koordinasi dengan BMO/ MOD
Asuhan Pasien;
Ruangan pasien risiko bunuh diri tidak dipersiapkan sesuai Terdapat fasilitas yang kurang aman untuk
D1 Facility & Assets - Safety Facility Method 1 2 2 1 2 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/271/20 tentang Manajemen Pasien Yang Berisiko Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 1 2
PANDORIA
prosedur pasien Risiko bunuh diri

Bunuh Diri;
Persiapan Ruang Rawat 3. Yanmed/104.b/SPBD/15/Rev.0 tentang Formulir Skrining Pasien Yang Berisiko
Asuhan Pasien;
Pasien yang membutuhkan observasi Yanmed, Keperawatan,
Method Penempatan pasien observasi khusus kurang tepat
ditempatkan di ruangan rawat inap biasa
2 2 4 2 8 Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan Intensif; Monitoring
BMO
2 2 4 2 8
4 Non Clinical Operational 3. SK Dir No 033/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pengenalan
dan Lingkungan Perubahan Kondisi Pasien;
I3 Community Expectation - Cultural & Special Needs
1. Risiko HAIS Asuhan Pasien;
2. Risiko paparan infeksi kepada petugas 2. SK Dir No 037/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pelayanan Pasien
Penempatan pasien pasien immunocompromised dan yang Yanmed, Keperawatan,
Method
membutuhkan tekanan negatif tidak sesuai
meningkat 2 2 4 2 8 dengan Immunocompromised; Monitoring
BMO
2 2 4 2 8
3. Ruangan Isolasi tidak dapat digunakan oleh 3. SPO/PPIRS/062/20 tentang Perawatan Pasien Immunocompromised;
pasien yang sesuai kebutuhan 4. KPWT/178/PPIT/12/Rev.0 tentang Asesmen Pada Pasien Isolasi &
Immunocompromized --> EMR
Perawat yang menyerahkan pasien bukan PPJP atau perawat
Man pengantar bukan yang melakukan pemeriksaan awal pada
delayed treatment
Monitoring Diklat Keperawatan 3 2 6 1 6
pasien.
Method
Delayed treatment, medication error 2 2 4 2 8 Keselamatan Pasien; Monitoring Keperawatan 2 2 4 2 8
Penyediaan Pelayanan C1 Effective Communication - Patient Handover
3 Clinical Operational Serah Terima Pasien Inap;
Kesehatan C4 Effective Communication - Coordination of 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/121/20 tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
Adanya perbedaan asesmen antara perawat yang mengantar Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan
Care Method
pasien dengan perawat yang menerima di rawat inap lagi
2 3 6 2 12 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik; Monitoring Yanmed 2 3 6 2 12
6. Konfirmasi ke DPJP langsung jika ada instruksi yang tidak jelas, segera
diinput/ ditulis di Catatan Terintegrasi EMR jika advis hanya lisan;
7. EMR
Keselamatan Pasien;
Method
prosedur
Rawat Inap
Penunggu pasien tidak tertib apabila akan ada pergantian 3. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata Tertib Di
Keperawatan, Security,
Man, Method pendampingan pasien di rawat inap, terdapat permintaan Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 2 8 Ruang Rawat Inap; Monitoring
Kasir, PPIRS
2 2 4 2 8
keluarga atau pendamping yang menunggu lebih dari satu 4. Edukasi pasien dan penunggu terkait penggunaan masker dan etika batuk
yang benar
4. Koordinasi dengan Kasir Rawat Inap bila ada penggantian Pendamping Pasien
3. SPO/K3RS/147/21tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung;
dan Keluarga;
6. SPO/YanJangMed/Yanmed/166/20 tentang Edukasi untuk Orang Tua pada Pre Yanmed, Keperawatan,
Man Penunggu pasien bukan orang yang sama Edukasi tidak efektif 1 1 1 1 1 dan Pasca Operasi/Anestesi pada Pasien Anak; Monitoring kepatuhan Komite Mutu dan 1 1 1 1 1
7. SPO/YanJangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi Keselamatan Pasien

Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Efektif Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex: bahasa,
Man
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 3 2 6 2 12 3. SPO/Mutu/036/17 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Monitoring Penunjang, Terapis, 3 2 6 2 12

Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat 5. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Yanmed, Keperawatan,
Method
Monitoring
3 2 6 1 6
Man
Monitoring
Kasir, PPIRS
2 2 4 1 4
yang benar
DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 3.SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap;
Man
5. EMR

Man Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien; Monitoring
Keperawatan
1 3 3 2 6

3 Clinical Operational Asesmen 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/250/18 tentang Pemeriksaan Fisik
Kesehatan 3. SPO/KKPWT/037/19 tentang Memandikan Pasien di Tempat Tidur
Pandoria pasien
Man, Method 7. EMR
PANDORI

2. SPO/KPWT/205/20 tentang Pemeriksaan tanda-tanda Vital Rutin pada Pasien
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji Delayed treatment 2 3 6 2 12 Dewasa di Ruang Rawat Inap; Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 3 6 2 12
4. Pelatihan Critical Thinking, EWS;
Man dokter/tindakan --> pasien komplain --> delayed 2 2 4 1 4 Monitoring Yanmed, Keperawatan 2 2 4 1 4
A
terlambat visite Informasi;

treatment, insiden keselamatan pasien 3. Koordinasi dg Yanmed, saat ini oncall dokter sudah sesuai sehingga saat
Man Keterlambatan edukasi obat pasien pulang Pasien komplain 4 2 8 2 16 2. Kolaborasi dengan Petugas Farmasi Klinis
Penyediaan Pelayanan PPA
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien di Rawat Inap;
Kesehatan Man Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. Koordinasi dengan Yanmed
Keterlambatan pemberian instruksi 1. SK Dir No 103/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Kebijakan Manajemen
Method Dokter sulit dihubungi untuk pelaporan kondisi pasien dokter/tindakan --> pasien komplain --> delay 2 4 8 3 24 Informasi; Monitoring
Penunjang
2 4 8 3 24
treatment, insiden keselamatan pasien 2. Coaching ulang petugas
1. SK dan Pedoman Pelayanan Radiologi ...
Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time
Method
lebih lama
Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan Monitoring Radiologi 1 3 3 2 6
Radiologi;
Laboratorium;
Finance & Accounting - Operational Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server
Disturbance due to IT failure (server down time) Penunjang Diagnostik
Man
down
Delayed treatment 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime Monitoring Radiologi, Laboratorium, IT 1 3 3 1 3
Server Sistem Informasi;
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Machine Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 1 2 2 1 2 2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
3. Peningkatan koordinasi antar unit terkait
Penyediaan Pelayanan Pengendalian Infeksi (PPI);
Kesehatan Komite PPIRS,
Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Dan Air Mengalir;
A7
Man
PPA lain
4. Pelatihan PPIRS
Pelindung Diri;
Man Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
5. Pelatihan PPIRS
Tindakan 1. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Umum - Strategis 2 Strategy Terkena Darah & Cairan Tubuh; Komite PPIRS, Komite
Method Perawat melakukan recaping Needle stick Injury 1 3 3 2 6 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
Monitoring
K3RS & SDM
1 3 3 2 6
Farmasi Klinik
Tatalaksana 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/081/20 tentang Pemberian Etiket Pada Obat;
L5 Leadership & Management - Critical Supply Man
Farmasi
1 3 3 1 3
Pemberian Obat;
(Informed Consent);
Finansial 5 Financial J0 Loss From BPJS ( National Health Care Man Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 3 3 9 1 9 risikonya;
Monitoring
3 3 9 1 9
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - High Perbekalan Farmasi Ruangan;
Kesehatan
Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
1 3 3 1 3
Farmasi;
Rawat Inap;
Material
sakit
Man
Keperawatan;
Penyediaan Pelayanan Asuhan keperawatan yang digunakan belum optimal terkait 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan; Diklat dan Mutu
Kesehatan
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 2 4
Klinis;
D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Method
Asuhan Pasien;
dan Lingkungan 1. SK Dir No 012/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan dan
E1 Emergency Management - Fire Safety Method
PANDORIA
5. EMR
Kesehatan Man DPJP terlambat visite Persiapan pulang terhambat 1 3 3 2 6 2. Monitoring indikator mutu nasional : Ketepatan visite dokter spesialis di rawat Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 3 3 2 6
Method
menunggu dokter
dokter info med
Critical Care & Patient Safety - High Pasien/keluarga komplain ke ruangan
A3
Method Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi

Risk Risk
Code Code O S Rank D RPN O S Rank D RPN
Permintaan khusus tidak dapat dipenuhi, pasien 1. SPO/Umum/URT/003/18 tentang Pendistribusian Linen Ke Ruangan;
Material Ketersediaan linen belum sesuai kebutuhan
komplain
2 2 4 2 8 2. Perencanaan kebutuhan linen (4 Par)
Monitoring Logistik, URT 2 2 4 2 8
Method
pasien
Kamar sudah dibooking padahal pasien belum pulang 1. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed;
Machine
(rencana pulang)
Keterlambatan penerimaan pasien baru 1 1 1 1 1 2. Pengadaan ruangan transit khusus untuk pasien pulang
Monitoring Manajemen 1 1 1 1 1
Keselamatan, Kesehatan, Pasien kesulitan mendapat kamar,
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service Persiapan Ruang Rawat Machine
Ketersediaan ruangan transit untuk pasien yang menunggu
keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien 2 3 6 1 6
Monitoring
Keperawatan, Yanmed,
2 3 6 1 6
dan Lingkungan hasil skrining tes COVID 19 terbatas 2. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed; PPIRS, BMO
komplain
3. Koordinasi antar DPJP, PPI, dan BMO
1 .SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, perbaikan dan pengoperasian

Fasilitas kamar (AC, nurse call ) dalam kondisi tidak siap Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien
Machine
digunakan komplain
3 2 6 2 12 Air Conditioner (AC); Cek ulang fasilitas kamar sebelum pasien masuk Keperawatan, Maintenance 2 2 4 2 8
Keperawatan
1 2 2 1 2
delayed treatment
Instruksi tambahan dokter tidak didokumentasikan dengan Keselamatan Pasien;
Method
Delayed treatment, medication error 2 2 4 2 8 3. SPO/Mutu/032/20 tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan;
Penyediaan Pelayanan C1 Effective Communication - Patient Handover
3 Clinical Operational Serah Terima Pasien sebagai terapi baru, Hand over pasien, Koordinasi dengan Farmasi
Kesehatan C4 Effective Communication - Coordination of 1. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Care Kondisi pasien yang diserahterimakan kurang sesuai dengan Kebutuhan perawatan pasien perlu disesuaikan 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat
Method
hasil asesmen awal perawat rawat inap lagi
2 3 6 2 12 Inap;
3. Konfirmasi ke DPJP langsung saat ini instruksi sudah ditulis diintegrasi
Keselamatan Pasien;
Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 3 6 3 18 2. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over ) di Monitoring Keperawatan 2 3 6 3 18
Rawat Inap;
Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
6. SPO/YanJangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi Yanmed, Keperawatan,
Terhadap Tindakan Medik; Case Coordinator, Komite
Man Penunggu pasien bukan orang yang sama Edukasi tidak efektif 2 1 2 2 4 7. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
Monitoring
Mutu dan Keselamatan
2 1 2 2 4
8. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga; Pasien
15. Berkoordinasi dengan Case Coordinator;
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - omunication Hambatan Pelayanan Pasien; Yanmed, Keperawatan,
3 Clinical Operational C6 Orientasi dan Edukasi Pasien Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex: bahasa,
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver Man
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 1 2 2 2 4 3. SPO/Mutu/036/17 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Monitoring kepatuhan Penunjang, Terapis, 1 2 2 2 4
Pasien dan Keluarga
OPHYRI
dan Keluarga;
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau pasien dan keluarga komplain tidak dapat
Method
3 2 6 1 6 Terhadap Tindakan Medik; Monitoring kepatuhan Keperawatan 3 2 6 1 6
S

Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar
Man
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 Penunggu dan Pengunjung; Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
2. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata Tertib Di

DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 2. Indikator mutu Kelengkapan dan Kesinambungan (Antara Asesmen Dokter
1 2 2 1 2 Dengan Perawat) Asesmen Awal Pasien < 24 Jam;
3. EMR
Man 1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat

Asesmen pasien
7. EMR

Penyediaan Pelayanan Perubahan Kondisi Pasien;
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 2. SPO/KPWT/221/20 tentang Pemeriksaan Tanda-tanda Vital dan Pediatric Early
Kesehatan
Method Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji Delayed treatment 2 3 6 2 12 Warning System pada Pasien Anak; Monitoring Keperawatan, Yanmed 2 3 6 2 12
Man
terlambat visite
dokter/tindakan --> pasien komplain --> delayed 2 4 8 3 24 Informasi;
treatment, insiden keselamatan pasien 3. Koordinasi dg Yanmed, saat ini oncall dokter sudah sesuai sehingga saat
Kolaborasi Perawatan Antar Man Keterlambatan edukasi obat pasien pulang Pasien komplain 4 2 8 2 16 2. Berkoordinasi dengan Petugas Farmasi Klinis
Ophyris PPA

Method Hasil asesmen Dokter kurang sesuai dengan kondisi pasien Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien; Monitoring
Keperawatan
1 3 3 2 6

Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time Radiologi, Yanmed,
Man
lebih lama
Keperawatan
1 3 3 2 6
Laboratorium;
Penunjang Diagnostik Machine
down
Laboratorium,
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Man Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 1 2 2 1 2 Diagnostik; Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
2. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Komite PPIRS,
Kesehatan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Dan Air Mengalir;
A7
Man
PPA lain
4. Pelatihan PPIRS
Pelindung Diri;
Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
5. Pelatihan PPIRS
Umum - Strategis 2 Strategy Terkena Darah & Cairan Tubuh; Komite PPIRS, Komite
Man Perawat melakukan recaping Needle stick injury 1 3 3 2 6 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
Monitoring
K3RS & SDM
1 3 3 2 6
Farmasi Klinik
L5 Leadership & Management - Critical Supply Tindakan
Man
Farmasi
1 3 3 1 3
Tatalaksana Pemberian Obat;
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent);
2. YanMed/034/IC/16/Rev.4 tentang Pemberian Informasi Medis & Persetujuan
Tindakan Kedokteran (Informed Consent);
3. Yanmed/119/CP/20/rev.0 tentang Formulir tentang CP ASD
4. Yanmed/119a/CP/20/rev.0 tentang Formulir tentang CP PDA
Harus dilakukan tindakan angiografi ulang 5. Yanmed/119b/CP/20/Rev.0 tentang Formulir tentang TOF,
Penyediaan Pelayanan Terjadi komplikasi pasca tindakan angiografi anak (displaced
Kesehatan
implant , hematom di area insersi, embolisasi)
sampai dengan operasi, perburukan kondisi 1 2 2 2 4 6. Yanmed/119c/CP/20/Rev.0 tentang Formulir tentang Clinical Pathways VSD Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 2 4
pasien 7. Angio/001a/CPAA/20/Rev.0 tentang Formulir tentang Ceklist Pra Angiografi
Anak
8. Angio/001b/CPAA/20/Rev.0 tentang Formulir tentang Ceklist Post Angiografi
Anak
9. Angio/002/CTA/14/Rev.1 tentang Formulir tentang Catatan tindakan unit
Angiografi
0 . K e m u n g k in a n ko m p l ik a s i
1. S P O /Y a n & J a n gM e d/ Y a n M e
p a s c a t in d a k d iin f o r m a s i k an k e k e l u ar g a ,
d /0 0 4 /2 0 t e n tang P e r s e tu j u a n Ti n d a k a n K e d
okteran
Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Pelanggan komplain 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Monitoring
1 3 3 1 3
dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Medikasi Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delayed treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
1 3 3 1 3
OPHYRIS
Farmasi;
Rawat Inap;
Keselamatan, Kesehatan, Pasien atau keluarga membawa makanan dari luar rumah 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan/ /Minuman Yang
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets : Dietary & Food Service Nutrisi Man
sakit
Keperawatan;
Kesehatan
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 2 4
Klinis;
D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Method
Asuhan Pasien;
Keselamatan, Kesehatan, 3. Pelatihan Penatalaksanaan Alarm Klinis
dan Lingkungan 1. SK Dir No 012/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan dan

5. EMR
Kesehatan Man DPJP terlambat visite Persiapan pulang terhambat 1 3 3 2 6 2. Monitoring indikator mutu nasional : Ketepatan visite dokter spesialis di rawat Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 3 3 2 6
Method
Critical Care & Patient Safety - High Pasien/keluarga komplain ke ruangan
A3
Method Obat kosong yang dicarikan tidak di-follow up oleh Farmasi

Risk Risk
Code Code O S Rank D RPN O S Rank D RPN
1. Monitoring keterlambatan dokter (OPPE Medis);
Pasien komplain (jadwal puasa pasien
Man Operator (terutama parttimer ) tidak on time
memanjang, hipoglikemi)
3 3 9 2 18 2. Berkoordinasi dengan Manajer Yanmed untuk melakukan evaluasi dan Monitoring Yanmed, Angiografi 3 3 9 2 18
penyesuaian jadwal praktik dokter terkait
Penjadwalan elektif
1. SPO/Kpwt/Angio/002/18 tentang Alur Penjadwalan Pasien Angiografi;
Effective Communication - Among Hospital Method Penjadwalan tidak sesuai alur Bookingan kamar Icu tidak terinfo ke MOD 2 2 4 2 8 2. Koordinasi dengan Poliklinik
C2
staff Communications
C4
Effective Communication - Coordination of Care 1. Jadwal on call Petugas Angiografi --> dibuat per bulan, dishare ke UGD
Petugas angiografi dan radiolografer on call, tidak standby di 2. WAG Koordinasi Layanan Angiografi; Angiografi, Radiologi,
Penjadwalan cito Man
rumah sakit di atas jam 21.00 WIB
Delayed treatment 1 3 3 2 6 3. Berkoordinasi dengan Petugas UGD untuk lebih awal menginformasikan ke
Monitoring
Yanmed
1 3 3 2 6
Petugas Angiografi bila ada rencana tindakan cito (minimal 1 jam sebelumnya)

2. SPO/KPWT/CVCU&Angio/016/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
3 Clinical Operational Penerimaan Koroner;
Kesehatan Delay treatment, tindakan dibatalkan karena 3. SPO/Yan&Jangmed/Angio/026/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
Method Persiapan pra tindakan pasien kurang lengkap kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan 3 4 12 2 24 Jantung Anak; Monitoring Keperawatan 3 4 12 2 24
tindakan 4. Angio/001/CPA/12/Rev.0 tentang Ceklis Pra Angiografi;
5. Angio/001a/CPAA/20/Rev.0 tentang Ceklist Pra Angiografi Anak;
C1 Effective Communication - Patient Handover 6. Berkoordinasi dengan Kepala Ruangan untuk melakukan sosialisasi ulang ke
Serah terima pasien PPJP tentang ceklis pra angiografi yang harus dilengkapi
C4 Effective Communication - Coordination of
Care
Insiden keselamatan pasien (perubahan kondisi 1. SPO/Yan&JangMed/yanmed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
Method Dokter jaga tidak mendampingi transfer pasien kritikal
pasien tidak cepat diketahui)
1 2 2 2 4 2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Monitoring Tim Patient Safety, Yanmed 1 2 2 2 4
1. SPO/KPWT/CVCU &Angio/016/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi

CATHETERIZATION
Koroner
2. Angio/001/CPA/12/Rev.0 tentang Formulir Ceklist Pra Angiografi
Pasien tidak masuk rawat inap minimal dalam 12 jam, puasa < Insiden keselamatan pasien (persiapan tindakan 3. Angio/001a/CPAA/20/Rev.0 tentang Ceklist Pra Angiografi Anak; Tim Patient Safety,
6 jam pra tindakan tidak optimal)
3 2 6 2 12 4. Laporan Insiden Keselamatan Pasien;
Monitoring
Yanmed, Keperawatan
3 2 6 2 12
5. Berkoordinasi dengan Ka Ru untuk melakukan sosialisasi ulang ke PPJP
tentang Ceklis Pra Angiografi terkait target persiapan tindakan;
LABORATORY
6. Melibatkan pasien dalam persiapan tindakan dengan melakukan edukasi

3 Clinical Operational 1. SPO/Yan&Jangmed/Angio/016/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
Kesehatan Koroner;
2. SPO/Yan&Jangmed/Angio/026/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
Jantung Anak;
C5 Effective Communication - Informed Consent Material Administrasi belum lengkap (PBO, Informed Consent , dll) Masalah medikolegal 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Monitoring
Angiografi
1 3 3 1 3
Kedokteran (Informed Consent);
4. Angio/001/CPA/12/Rev.0 tentang Formulir Ceklist Pra Angiografi;
5. Angio/001a/CPAA/20/Rev.0 tentang Ceklist Pra Angiografi Anak;
6. YanMed/017/LIJK/14/Rev.1 tentang Informasi Untuk Tindakan Kateterisasi
1. SK Dir No 045f/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pencegahan
Pre Tindakan dan Pengendalian Infeksi (PPI);
2. SK 386/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Penggunaan Alat
Pelindung Diri;
Keselamatan, Kesehatan, Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar
dan Lingkungan
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 3. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk; Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
5. Formulir YanMed/052a/CPIE/19/Rev.9 tentang Catatan Informasi/Edukasi
Terintegrasi Rawat Inap;
2. SK Dir No 035/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Standar Waktu Pemeriksaan
Laboratorium Patologi Klinik;
3. SPO/KPWT/CVCU&Angio/016/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
Penyediaan Pelayanan Koroner; Laboratorium, Radiologi,
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Material Hasil pemeriksaan penunjang lama keluar Delayed treatment 2 3 6 3 18 4. SPO/Yan&Jangmed/Angio/026/20 tentang Alur Pasien Pre Tindakan Angiografi
Monitoring
Keperawatan
2 3 6 3 18
Jantung Anak
5. Angio/001/CPA/12/Rev.0 tentang Formulir Ceklist Pra Angiografi;
6. Angio/002/CTA/14/Rev.1 tentang Catatan tindakan unit Angiografi;
7. Hasil penunjang dapat diakses lewat E medrec dan E mail pribadi pasien;
Keselamatan, Kesehatan, Machine, 1. SPO Yan&JangMed/angio/015/20 tentang Pemeliharaan Mesin Angiografi;
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Material
Monitor dan C-Arm tidak dalam kondisi standby Alat bermasalah saat tindakan 1 2 2 1 2 2. SPO/Umum/Log&Inv/070/20 tentang Pengoperasian Pesawat Angiografi
Monitoring Radiologi, Angiografi 1 2 2 1 2
Pelindung Diri;
Catheterization 2. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) Penutup
Work Health & Safety = Workplace health and
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Laboratorium Methode Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
1 3 3 1 3
Monitoring
PPIRS, Yanmed,
1 3 3 1 3
safety kesehatan kerja 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Keperawatan, PPA lain
5. Pelatihan PPIRS
Keselamatan, Kesehatan, Saat akan dilakukan tindakan cito, ruang angiografi sedang
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service Method
dipakai untuk tindakan elektif lain
Delay treatment (golden periode terlewat) 1 3 3 2 6 Koordinasi dengan Yanmed terkait tindakan non angiografi dilakukan di UKO Monitoring Yanmed, Angiografi, UKO 1 3 3 2 6
Alkes tidak tersedia sesuai ukuran stent/ wire yang Perbekalan Farmasi Ruangan;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material dibutuhkan saat adanya penambahan alkes on tindakan Pasien dijadwal ulang untuk pemasangan stent 1 4 4 3 12 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
Logistik Medis, Keuangan
1 4 4 3 12
angiografi Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
Farmasi;
5. Stok opname rutin dilakukan per bulan bersamaan dengan barang konsinyasi
Tindakan
1. SPO Yan&JangMed/angio/015/20 tentang Pemeliharaan Mesin Angiografi;
Alat angiografi tidak bisa dioperasikan saat kondisi pasien Pasien panik dan ketakutan tindakan tidak bisa 2. SPO Yan&JangMed/angio/015/17 tentang Pemeliharaan Mesin Angiografi; Maintenance Medis,
Machine
sudah steril di meja angiografi dilanjutkan, pasien komplain
1 3 3 1 3 3. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;
Angiografi
1 3 3 1 3
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility 4. Pengecekan sebulan sekali oleh Maintenance Medis
dan Lingkungan
Method
Dan Air Mengalir;
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak konsisten melakukan kebersihan tangan 5 Terjadi infeksi silang ke pasin atau dari pasien Handrub Berbasis Alkohol; Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
Man
momen dan 6 langkah ke petugas
2 2 4 2 8 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene;
Monitoring
Penunjang, PPIRS
2 2 4 2 8
1. SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan
Pengaturan jadwal Petugas Angiografi terkendala karena ada
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man
petugas yang harus isolasi atau karantina mandiri
Response time pelayanan pasien terganggu 1 4 4 1 4 Karyawan Yang Berisiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19); Monitoring Angiografi 1 4 4 1 4
2. Pengaturan ketenagaan
Tugas Radiografer di-handle Perawat 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/051/20 tentang Persiapan dan Toleransi Pasien
Penjadwalan dimajukan sepihak, tindakan dilakukan sebelum Yanmed, Radiografer,
Method
all tim lengkap
Angiografi, berisiko terjadi insiden keselamatan 1 2 2 1 2 Elektif; Monitoring
Keperawatan
1 2 2 1 2
pasien 2. Jadwal Oncall Radiografer untuk Angiografi
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/KPWT/CVCU&Angio/005/20 tentang Monitoring Fisiologis Angiografi;
CATHETERIZATION
Kesehatan Perawat Angiografi tidak standby di ICU untuk monitoring Bila terjadi sianotik pada bekas puncture,
2. Angio/002/CTA/14/Rev.1 tentang Catatan tindakan unit Angiografi;
Man
pasien sebelum aff sheat petugas angio harus dihubungi ke rumah
1 2 2 2 4 3. Yanmed/030/PSSO/18/Rev.1 tentang Catatan Sedasi; Monitoring Keperawatan 1 2 2 2 4
4. PJ Shift ICU dilatih untuk dapat melakukan aff sheat mandiri untuk tindakan
LABORATORY
angiografi melalui arteri radialis

Klinis;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Pasca Tindakan Monitoring Pasca Tindakan Method
Asuhan Pasien;
1. SPO/KPWT/CVCU&Angio/023/20 tentang Informasi Post Tindakan Kateterisasi;
Edukasi pasca tindakan tidak bisa dilakukan pada pasien 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/118/20 tentang Penggunaan Restrain;
Penyediaan Pelayanan Effecrive Communication - Comunication yang penurunan kesadaran dan tidak kooperatif agar tidak Terjadi hematom pada Arteri Femoralis atau 3. YanMed/123/RST/17/Rev.0 tentang Restrain intruksi dokter;
Kesehatan
Method
menekuk atau mengangkat tangan atau kaki yang terpasang Radialis yang dilakukan puncture
2 2 4 3 12 4. KPWT/195/PR/17/Rev.3 tentang Observasi Pasien Dengan Restrain;
Monitoring Angiografi, Yanmed 2 2 4 3 12
sheat 5. Monitoring indikator mutu Edukasi Pasien Pasca Tindakan Coronary
Angiography dan PCI (Percutaneus Coronary Angiography)
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit;
2. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan tangan (Hand Hygiene) dengan Sabun
dan Air Mengalir;
3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan tangan (Hand Hygiene) dengan Handrub
H5 Enviromental - Infection Control Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 berbasis Alkohol; Monitoring Angiografi, PPIRS 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, 4. SPO/PPIRS/084/18 tentang penggunaan APD Sarung Tangan;
dan Lingkungan 5. SPO//PPIRS/065/20 tentang Hand Hygiene;
6. SPO/PPIRS/074/20 tentang APD Masker;
7. Penyediaan handrub dan sabun;
8. Sosialisasi hand hygiene
H4 Enviromental - Cleaning Service Pembersihan area kerja Man Permukaan area kerja tidak dilakukan sesuai prosedur Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 Dekontaminasi; Monitoring Angiografi 3 3 9 1 9
2. SK Dir No 020/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Pencegahan

Risk Risk
Rank Rank
Penerimaan pasien baru bersamaan dengan pemulangan 1. SPO/SDM/SDM/021/20 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan;
Method
pasien, atau ada pasien yang sedang dilakukan tindakan
Handover pasien baru terlambat 1 3 3 2 6 2. Pengaturan ketenagaan
1 .SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, perbaikan dan pengoperasian
Keselamatan, Kesehatan, Fasilitas kamar (AC, Nurse call) dalam kondisi tidak siap Keterlambatan penerimaan pasien baru, pasien Air Conditioner (AC);
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to Service Persiapan Ruang Rawat Machine
digunakan komplain
Cek ulang fasilitas kamar sebelum pasien masuk Keperawatan, Maintenance 2 2 4 2 8
3. MNTC/008/WO/18/Rev.1 Work order --> via HIS
Keperawatan
3 2 6 2 12
Inap
Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat -->
delayed treatment
3 2 6 1 6 2. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Transfer Pasien Internal; Monitoring Keperawatan, Yanmed 3 2 6 1 6
3. Handover menggunakan data di EMR 4. Konfirmasi ke DPJP
setelah pasien diterima di rawat inap
Keselamatan Pasien;
Penyediaan Pelayanan C1 Effective Communication - Patient Handover 2.SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antara Shift (Hand Over) di
3 Clinical Operational Serah Terima Pasien Serah terima pasien saat ganti shift (change shift) tidak sesuai
Kesehatan C4 Effective Communication - Coordination of Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 2 4 8 2 16 Rawat Inap Monitoring kepatuhan Keperawatan 2 4 8 2 16
Care 4.KPWT/181/DIR/14/Rev.2 formulir tentang Laporan Harian Pasien Rawat Inap
5 KPWT/283/PSH/17/Rev.0 tentang Priority & Safety Hand Over
Perbedaan hasil asesmen dengan perawat
Inap;
Method Serah terima pasien tidak dilakukan di kamar pasien ruangan asal, kondisi pasien ada yang tidak 3 3 9 2 18 2. Coaching dan supervisi Koordinator saat handover dengan melihat pasien
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Koordinator 3 3 9 2 18
diserahterimakan
langsung baru dokumen
dan Keluarga;
Man Penunggu pasien bukan orang yang sama Edukasi tidak efektif 1 3 3 1 3 Terhadap Tindakan Medik;
Monitoring kepatuhan Yanmed, Keperawatan, 1 3 3 1 3
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 11. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
3 Clinical Operational C6 Gizi Pasien Rawat Inap
Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex:bahasa, 3. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
Man
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 2 2 4 1 4 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Monitoring Penunjang, Terapis, 2 2 4 1 4
Customer Care
Hambatan Pelayanan Pasien
5. List Daftar Penerjemah --> koordinasi dengan Customer Care

Pasien dan Keluarga
Permintaan keluarga atau pendamping yang menunggu lebih 2. SPO/KPWT/186/17 tentang Edukasi Pasien Rawat Inap
Orientasi dan Edukasi Pasien Man
dari satu
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 3. Kebijakan pasien tentang penunggu dan pengunjung ( sk dir 021/04.03/krs
Monitoring kepatuhan Yanmed, Keperawatan, 2 2 4 1 4
5. Form Hak dan Kewajiban Pasien
dan Pengendalian Infeksi (PPI);
Pelindung Diri;
Keselamatan, Kesehatan, Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar
dan Lingkungan
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 3. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk; Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
MAGNOLIA-

Pasien dan Keluarga
dan Keluarga;
VK

Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat
Kesehatan
Method
3 2 6 1 6 5. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi; Monitoring Keperawatan 3 2 6 1 6

Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 2. Berkoordinasi dengan Manajer Yanmed untuk mengingatkan DPJP terkait agar
Man DPJP melakukan asesmen awal > 24 jam
berbeda dan tidak berkesinambungan
1 2 2 1 2 mendokumentasikan asesmen di EMR secara langsung saat visite;
3. OPPE Dokter
1. SK Dir No 038/03.02/KRS/DIR-RSABB/05.18 tentang Kebijakan Pelayanan Unit

Radiologi;
Inap;
3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/003/20 tentang Pelayanan Radiologi kepada Pasien
Hasil penunjang (radiologi dan laboratorium) keluar melebihi Data untuk plan of care tidak lengkap --> delay UGD dan Pasien Rawat Inap; Laboratorium, Radiologi,
Material
target waktu treatment, LOS memanjang
1 2 2 2 4 4. SK Dir No 035/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Standar Waktu Pemeriksaan
Keperawatan, Yanmed
1 2 2 2 4
Asesmen
5. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan ke Rawat
Inap;
6. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antar Shift (Hand Over) di
Rawat Inap;
2. SPO/KPWT/205/20 tentang Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Rutin pada Pasien
Perubahan kondisi pasien yang kritikal terlambat terkaji 3. SPO/KPWT/Magno/004/18 tentang Pemeriksaan NST
Method
(pemeriksaan NST, DJJ, VT)
Delayed treatment 2 3 6 2 12 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/168/20 tentang Pemanggilan RRT (Rapid Reponse
Team);
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 5. Modul Grafik Harian di Rekam Medis pasien;
Kesehatan 6. Pelatihan Critical Thinking, EWS;
DPJP terlambat visite Pasien komplain 1 2 2 1 2 (OPPE Medis); Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 1 2
2. Berkoordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait
Kurangnya tenaga Farmasi Klinis, edukasi pasien pulang 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis;
Man tertunda
Pasien komplain 2 3 6 2 12 2. Analisis dan pengaturan ketenagaan Farmasi Klinis
Kurangnya response time petugas gizi terhadap permintaan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/006/20 tentang Pelayanan Gizi Rawat Inap;
ruangan (ex: kupas buah, peminjaman alat makan)
Pasien komplain 1 3 3 1 3 2. Koordinasi dengan Gizi
Monitoring Gizi, Keperawatan 1 3 3 1 3

Keperawatan
2 3 6 1 6

Keterlambatan pemberian advice
Dokter sulit dihubungi untuk pelaporan kondisi pasien atau warning System pada Pasien Anak; Yanmed, Keperawatan,
Method
konsultasi pro tindakan cito
dokter/tindakan --> pasien komplain --> delay 1 3 3 2 6 3. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Monitoring
Penunjang
1 3 3 2 6
treatment, insiden keselamatan pasien
Team);
5. Berkoordinasi dengan Manajer Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait
Dan Air Mengalir;
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene; Yanmed, Keperawatan,
Kesehatan
Association
Man
1 3 3 1 3 4. Monitoring indikator mutu prioritas RS : Kepatuhan Dokter Spesialis
Monitoring
Penunjang, PPIRS
1 3 3 1 3
Melakukan Hand Hygiene Sebelum Memegang Pasien;
5. Monitoing ketersediaan fasilitas hand hygiene oleh PPIRS dan Ruangan terkait
6. Pelatihan PPIRS
Spontan/Vakum di VK Pelindung Diri;
PPA
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3
5. Pelatihan PPIRS
Dokter belum tiba ke kamar bersalin tetapi persalinan segera
Man
dimulai (kepala bayi crowning)
Delay treatment , insiden keselamatan pasien 1 2 2 2 4 Berkoordinasi dengan Dokter Jaga Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 2 2 2 4
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/109/20 tentang Pengalihan DPJP;
Man DPJP, Perawat Peristi sulit dihubungi saat pasien inpartu Delay treatment , insiden keselamatan pasien 1 4 4 2 8 2. Menghubungi Dokter Jaga bila DPJP sulit dihubungi; Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 4 4 2 8
3. Koordinasi internal --> Bidan segera ke Ruang Peristi menginformasikan
1. SPO/KPWT/Magno/006/18 tentang Asistensi Persalinan Normal;

Method Observasi kala IV tidak dilakukan sesuai prosedur Post partum haemorrhage 1 4 4 2 8 2. Monitoring indikator mutu Magnolia : Ketepatan observasi Kala IV untuk Monitoring Yanmed, Keperawatan 1 4 4 2 8
pencegahan perdarahan pasca salin (post partum haemorrhage)
Kesehatan
1. SK Dir No 084f/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) --> perawatan payudara;
2. KPWT/318b/KPPE/19/Rev.0 tentang Pemberian edukasi oleh Bidan/Perawat
Manajemen laktasi tidak dilakukan dengan baik pada pasien
Magnolia-VK Method
post partum
Bayi tidak mendapatkan ASI dengan optimal 1 3 3 2 6 pada Pasien Pasca Salin; Monitoring kepatuhan Keperawatan 1 3 3 2 6
3. Monitoring indikator mutu Magnolia : Ketepatan pelaksanaan manajemen
laktasi pada pasien post partum di Ruang Magnolia; Pemberian edukasi oleh
bidan/perawat pada pasien pasca salin

Keselamatan, Kesehatan, 4 Non Clinical Operational
dan Lingkungan
Emergency Management - Infectious Disease Pasien Covid 19 dengan persalinan spontan dirawat di Ruang SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan Keperawatan, Yanmed,
E3
Method
Isolasi
Risiko paparan infeksi Petugas meningkat 1 2 2 1 2 Karyawan Yang Berisiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19)
Monitoring
PPIRS
1 2 2 1 2
Disease
Alkes / obat vital yang tidak tersedia di Farmasi, darah tidak Yang Tidak Tersedia Di Supplier;
tersedia di Bank Darah RS
Delayed treatment, insiden keselamatan pasien 4 3 12 2 24 4. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/126/18 tentang Pendistribusian Perbekalan
Koordinasi antar unit Logistik Medis, CSSD, 3 3 9 2 18
Laboratorium
Farmasi;
6. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah;
7. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/050/20 tentang Persiapan Operasi Cito;
(Informed Consent);
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Delayed treatment, tindakan batal 1 3 3 2 6 risikonya;
Monitoring
1 3 3 2 6
Coverage ) Patient Sectio Caesaria di UKO 3. Menanyakan dulu ke Kasir/Casemix terkait penjaminan asuransi atas
pemilihan, sebelum disampaikan ke pasien dan atau keluarga
Keselamatan, Kesehatan, Petugas kurang mengetahui cara mematikan panel gas medis
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational E1 Emergency Management - Fire Safety Method
1. SPO/KPWT/Magno/006/18 tentang Asistensi Persalinan Normal;
2. observasi Kala IV untuk pencegahan perdarahan pasca salin (post partum
Observasi kala IV tidak dilakukan sesuai prosedur Post partum haemorrhage 3 2 6 2 12 haemorrhage) pada Partograf;
3. EMR
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method 1. SK Dir No 053/03.02/BP/DIR-RSABB/05.18 tentang Pedoman Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif (Ponek) --> perawatan payudara;
Manajemen laktasi tidak dilakukan dengan baik pada pasien
post partum
Bayi tidak mendapatkan ASI dengan optimal 3 2 6 2 12 2. Formulir KPWT/318b/KPPE/19/Rev.0 tentang Pemberian edukasi oleh Monitoring Keperawatan 3 2 6 2 12
bidan/perawat pada pasien pasca salin;
3. Monitoring indikator mutu Magnolia/Peristi : Keberhasilan ASI Eksklusif
Penyediaan Pelayanan 3 Clinical Operational
Kesehatan 1. SPO//PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Dan Air Mengalir;
Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene; Yanmed, Keperawatan,
A5
Association
Man
Monitoring
Penunjang, PPIRS
1 3 3 2 6
6. Pelatihan PPIRS
Pelindung Diri;
Tindakan Obs Gyn (Inspekulo Vagina, Kepala/Topi Pada Prosedur Medis;
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Kuretage, Ekstirpasi, Pasang dan Aff Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3
MAGNOLIA- Tindakan IUD, Inseminasi di VK, Periksa dalam, Terkena Darah & Cairan Tubuh;
Pemasangan Laminaria, Pemeriksaan 4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
NST) 5. Pelatihan PPIRS
Penyediaan Pelayanan Pasien komplain, delay trarment, insiden 1. Penjadwalan tindakan -->menghubungi dokter sebelum tindakan dimulai ;
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man DPJP datang terlambat ke VK
keselamatan pasien
2 4 8 3 24 2. OPPE Dokter terkait keterlambatan
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Yanmed 2 4 8 3 24
VK
dan Lingkungan
1. Pengecekan ketersediaan alat medis, serah terima alat instrumen ke CSSD;
Pasien komplain, insiden keselamatan pasien
D2 Facility & Assets - Safety Medical Facility Machine Alat instrumen tidak tersedia (tidak siap pakai)
dan petugas
1 4 4 2 8 2. Penyediaan paket partus spontan, SC, kuret di Magnolia --> Koordinasi internal Monitoring Keperawatan, CSSD 1 4 4 2 8
bila ada kekosongan di luar dugaan, pengaturan min max

(Informed Consent);
Finance & Accounting - Potensial Financial Mempersiapkan Tindakan Operasi
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care (Miomektomi, Kistektomi, Histerektomi, Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Delayed treatment, tindakan batal 3 3 9 2 18 risikonya;
Monitoring
3 3 9 2 18
Coverage ) Patient dll) di OK
3. Koordinasi dengan Kasir dan Casemix terkait biaya --> Menanyakan dulu ke
Kasir/Casemix terkait penjaminan asuransi atas tindakan/alkes yang akan
dilakukan/dipakai sebagai bahan pertimbangan pemilihan, sebelum disampaikan
Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time Radiologi, Yanmed,
Man
lebih lama
Keperawatan
1 3 3 2 6
C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. Mengingatkan DPJP selalu membuat rujukan
Yanmed
DPJP tidak membuat rujukan pemeriksaan laboratorium, dan Bisa mengakibatkan pemeriksaan tidak SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan langsung saat pemberian advice.
Man
3 3 9 1 9 Laboratorium 2. Koordinasi dengan dokter jaga ruangan
Keperawatan, 2 3 6 1 6
Penyediaan Pelayanan Laboratorium
3 Clinical Operational 3. Operkan saat handover
Kesehatan 1. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik; Laboratorium,
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result
Penunjang Diagnostik
Man Dokumentasi hasil kritis laboratorium tidak lengkap Data tidak dapat ditelusur 1 2 2 1 2 2. Peningkatan koordinasi antar unit terkait
Monitoring
Keperawatan, Yanmed
1 2 2 1 2
1. Pengambilan sampel dilakukan sebelum pasien dinaikkan ke VK
Keperawatan,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Material Hasil swab antigen belum keluar, pasien sudah inpartu Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 2 8 2. Peningkatan koordinasi dengan Petugas Laboratorium untuk mempercepat Monitoring
Laboratorium
2 2 4 2 8
pengeluaran hasil swab

Finance & Accounting - Operational Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server
Machine
down
Delay treatment 1 3 3 2 6 Laboratorium; Monitoring Laboratorium, IT 1 3 3 2 6
2. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan
Satu perawat in charge melakukan beberapa tindakan
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man sekaligus asistensi dokter sehingga kurang petugas untuk Delay treatment , insiden keselamatan pasien 1 3 3 2 6 Analisis dan pengaturan ketenagaan Monitoring Keperawatan, SDM 1 3 3 2 6
pemberian terapi
Tatalaksana 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/016/18 tentang Pelayanan Permintaan Stok
Medikasi
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Obat / alkes yang kosong dan masih tunggu konfirmasi DPJP Delay Treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/115/18 tentang Pengadaan Perbekalan Farmasi Monitoring
1 3 3 1 3
Farmasi;
Rawat Inap;
Man
sakit
Man
Keperawatan;
Kesehatan
Monitoring
Keperawatan
1 2 2 2 4
Monitoring dan Evaluasi
8. Indikator mutu Ketepatan Penatalaksanaan Nyeri;
dan Lingkungan
Asuhan Pasien;

5. EMR

Penyediaan Pelayanan Man DPJP tidak menginput resume medis di rawat inap 1 2 2 1 2 2. Koordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait; Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 2 2 1 2
3 Clinical Operational Pemulangan pasien lama dan terlambat --->
Kesehatan pasien komplain, kamar belum ready untuk
3. Monitoring Panitia Rekam Medis untuk kelengkapan resume medis
menerima pasien baru
Monitoring indikator mutu nasional : Ketepatan visite dokter spesialis di rawat
Man DPJP terlambat visite 1 3 3 2 6 inap --> Laporan ke MOD visite dokter < jam 11 tiap akhir shift pagi
C4 Effective Communication - Coordination of Care Persiapan Pulang
Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 1. SPO/KPWT/113/20 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap; Yanmed, Case Coordinator,
Material
datang setelah DPJP visit kamar belum ready untuk menerima pasien baru
Monitoring
Infomed, Kasir
2 3 6 3 18
Pemulangan pasien berbarengan dengan penerimaan pasien 1. SPO/SDM/SDM/021/20 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan;
Method
baru/ tindakan lainnya
Pemulangan pasien lama dan terlambat ---> 3 3 9 2 18 2. Pengaturan ketenagaan
pasien komplain, kamar belum ready untuk
Method Pengisian formulir asuransi harus menunggu dokter menerima pasien baru 2 3 6 2 12 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed
Risk Risk
Rank Rank
Keselamatan, Kesehatan, Penerimaan pasien baru bersamaan dengan pemulangan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to Service Persiapan Ruang Rawat Method
pasien
Handover pasien baru terlambat 2 3 6 2 12 Pengaturan ketenagaan dari unit Monitoring Keperawatan 2 3 6 2 12
C1 Effective Communication - Patient Handover Miskomunikasi, ada advice dokter terlewat--
>delay treatment
2. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Transfer Pasien Internal;
Care
Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Terapi antibiotika pasien sepsis belum diberikan di UGD tapi sebagai terapi baru, Hand over pasien, Koordinasi dengan Farmasi; Monitoring kepatuhan terhadap prosedur dan
A8
Adverse Event
Material
tidak diserahterimakan ke Peristi
Delayed treatment 1 2 2 2 4 2. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan Ke Rawat pencapaian indikator mutu
Keperawatan, Yanmed 1 2 2 2 4
Inap;
Tidak ada bukti medikolegal, tidak ada advice
Serah terima pasien tidak disertai dengan dokumentasi Inap;
3 Clinical Operational Serah Terima Pasien
Method
tertulis
dokter--> delay treatment, insiden keselamatan 1 2 2 2 4 2. Konfirmasi ke DPJP langsung;
Kesehatan pasien 3. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Transfer Pasien Internal;
1. Peningkatan koordinasi dengan UGD dan Magnolia terkait informasi adanya
UGD dan Magnolia (ruang kebidanan) tidak menginfokan
C1 Effective Communication - Patient Handover Method
adanya pasien baru untuk persiapan SC cito
Insiden keselamatan pasien, delayed treatment 3 2 6 1 6 tindakan SC cito; Monitoring Keperawatan 3 2 6 1 6
C4 Effective Communication - Coordination of 2. Monitoring indikator mutu regional : Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Care Keselamatan Pasien;
Method
prosedur
Rawat Inap;
3. Konfirmasi ke PPJP sebelumnya;
Adanya hambatan saat edukasi pasien (ex:bahasa, 3. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
Man
Miskomunikasi -> edukasi tidak dipahami 2 2 4 2 8 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Monitoring Penunjang, Terapis, 2 2 4 2 8
Customer Care
5. List Daftar Penerjemah --> koordinasi dengan Customer Care
dan Keluarga;
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 4. SPO/YanJangMed/Yanmed/166/20 tentang Edukasi untuk Orang Tua pada Pre
3 Clinical Operational C6 dan Pasca Operasi/Anestesi pada Pasien Anak;
Keperawatan, Case
Pemberian edukasi terkait dengan plan of care atau Pasien dan keluarga komplain tidak dapat Terhadap Tindakan Medik;
Method
3 2 6 1 6 6. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi;
Monitoring kepatuhan Coordinator, Yanmed, 3 2 6 1 6
Penunjang Medis
Orientasi dan Edukasi Pasien
13. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien
dan Pengendalian Infeksi (PPI);
Pelindung Diri;
Keselamatan, Kesehatan, Penunggu pasien tidak menggunakan masker dengan benar 3. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
dan Lingkungan
Risiko paparan infeksi meningkat 2 2 4 1 4 4. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Masker;
Monitoring Keperawatan, PPIRS 2 2 4 1 4
yang benar
DPJP melakukan dokumentasi asesmen awal di rekam medis Asesmen dan plan of care perawat dan dokter 2. Indikator mutu Kelengkapan dan Kesinambungan (Antara Asesmen Dokter
Man
1 2 2 1 2 Dengan Perawat) Asesmen Awal Pasien < 24 Jam;
3. EMR
1. SPO/KPWT/150/20 tentang Penulisan Catatan Integrasi Oleh Perawat;

Asesmen dan dokumentasi head to toe tidak sesuai kondisi 2. Coaching dan briefing staf langsung;
Man
pasien
Delay treatment, komplain pasien 1 4 4 2 8 3. Monitoring sasaran mutu;
4. EMR
Asesmen

Radiologi;
Inap;
Hasil penunjang (radiologi dan laboratorium) keluar melebihi Data untuk plan of care tidak lengkap --> delay Laboratorium, Radiologi,
Material
target waktu treatment, LOS memanjang
2 3 6 1 6 3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/003/20 tentang Pelayanan Radiologi kepada Pasien Monitoring
Keperawatan, Yanmed
2 3 6 1 6
UGD dan Pasien Rawat Inap;
Kesehatan
4. SK Dir No 035/03.02/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Standar Waktu Pemeriksaan
5. SPO/KPWT/175/20 tentang Serah Terima Pasien Dari Rawat Jalan ke Rawat
Man DPJP terlambat visite Pasien komplain 2 2 4 2 8 (OPPE Medis);
Kurangnya tenaga Farmasi Klinis, edukasi pasien pulang 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmasi Klinis;
PERIST Man
tertunda
Pasien komplain 4 2 8 2 16 2. Analisis dan pengaturan ketenagaan
Keperawatan
1 4 4 3 12
PPA
Keterlambatan pemberian advice 2. SPO/KPWT/221/20 tentang Pemeriksaan Tanda-tanda Vital dan Pediatric Early
I
Peristi Method Dokter sulit dihubungi untuk pelaporan kondisi pasien dokter/tindakan --> pasien komplain --> delay 1 4 4 3 12 warning System pada Pasien Anak; Monitoring
Penunjang
1 4 4 3 12
treatment, insiden keselamatan pasien 3. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis uji Diagnostik;
Team);
1. SK 057b/04.03/BP/DIR-RSABB/01.20 Pedoman Pelayanan Unit Radiologi
Tindakan radiologi cito di luar jam kerja butuh response time (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional)
Man
lebih lama
Delayed treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Radiologi;
Kesehatan
Penunjang Diagnostik DPJP tidak membuat rujukan pemeriksaan laboratorium, dan Bisa mengakibatkan pemeriksaan tidak SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan Berkoordinasi dengan Manajer Yanmed untuk Yanmed
Man
4 3 12 3 36 Laboratorium mengingatkan Dokter terkait Keperawatan
3 3 9 3 27
Finance & Accounting - Operational Disturbance 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/263/20 tentang Contingency Plan Downtime
Hasil penunjang tidak bisa diakses melalui SIRS bila server
Machine
down
Delayed treatment 1 3 3 1 3 Laboratorium;
2. SPO/IT/002/20 tentang Contingency Plan
Monitoring Laboratorium, IT 1 3 3 1 3
Dan Air Mengalir;
Komite PPIRS,
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan 5 momen dan 6 Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene;
Kesehatan
Man
PPA lain
6. Pelatihan PPIRS
Pelindung Diri;
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Method Pemakaian dan pelepasan APD kurang sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 1 3 3. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Monitoring kepatuhan
1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, 4. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
4 Strategy 5. Pelatihan PPIRS
dan Lingkungan 6. Audit Kepatuhan Penggunaan APD oleh PPIRS
1. SK 059b/03.02/BP/DIR-RSABB/05.20 tentang Pedoman Pelayanan Farmasi;

Tatalaksana Penyiapan obat oleh Petugas Farmasi tidak dilakukan proses 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/081/20 tentang Pemberian Etiket Pada Obat; Farmasi, Yanmed, Tim
L5 Leadership & Management - Critical Supply Man
Medication error 1 3 3 1 3 3. Koordinasi dengan Farmasi, Yanmed;
Monitoring
Patient Safety
1 3 3 1 3
Tindakan 4. Pelaporan insiden keselamatan pasien


D1 Facility & Assets - Safe Facility Material Kompor listrik untuk menghangatkan ASI lupa dimatikan Insiden keselamatan pasien dan petugas 1 4 4 1 4 Penanggulangan Kebakaran; Monitoring K3RS, Keperawatan 1 4 4 1 4
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran
Pemberian terapi blue light/ phototherapy tidak dilakukan
Insiden keselamatan pasien (luka bakar) 1 4 4 2 8 1. SPO/Umum/Log&Inv/072/20 tentang Pengoperasian Blue Light Dan
Monitoring
Keperawatan, Maintenance
1 4 4 2 8
sesuai prosedur Phototherapy Medis
Pemakaian lampu fototerapi melebihi waktu yang ditentukan
Machine
dari pabrik alat
Terapi yang dilakukan tidak efektif 1 2 2 1 2 Monitoring jumlah jam pemakaian alat Monitoring Maintenance Medis, Peristi 1 2 2 1 2
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 1. SK Dir No 112/01.00/KRS/DIR-RSABB/01.21 tentang Panduan Pengelolaan Alarm
Klinis;
Method
Asuhan Pasien;
3
P1. el at ih a n P e n a t al a k s a n a an A la r m K l in is
SP O /Y a n & J a n g M e d / Y a n M ed /0 0 4 /2 0 t en tang
Persetujuan Tindakan Kedokteran

Yanmed, Penunjang,
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Money Asuransi tidak mengcover beberapa tindakan/ alkes Delayed treatment, tindakan batal 3 3 9 2 18 dan Keluarga --> dijelaskan alternatif tindakan/ alat yang bisa dipakai dan
Monitoring Farmasi, Kasir, Casemix, 3 3 9 2 18
Case Coordinator
3. Berkoordinasi dengan Case Coordinator dan Casemix
Berkoordinasi dengan Poli Kebidanan untuk
Ibu tidak dapat memberikan ASI secara optimal karena belum Mempengaruhi proses peningkatan berat badan Monitoring indikator mutu Bayi Baru Lahir yang Mendapat ASI Eksklusif Selama
Man
keluar atau tidak mencukupi bayi
2 2 4 2 8 Rawat Inap
memberikan edukasi rutin pada Ibu saat Poli Kebidanan 1 2 2 2 4
kehamilan trimester 3
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Nutrisi
Berkoordinasi dengan Poli Kebidanan untuk
dan Lingkungan Perawatan payudara baru dilakukan pada saat Ibu sudah Monitoring indikator mutu Bayi Baru Lahir yang Mendapat ASI Eksklusif Selama
Method
melahirkan
Mempengaruhi proses pengeluaran ASI 2 2 4 2 8 Rawat Inap
memberikan edukasi rutin pada Ibu saat Poli Kebidanan 1 2 2 2 4
kehamilan trimester 3
Asuhan keperawatan yang dilakukan belum optimal terkait Plan of Care kurang tepat, insiden keselamatan Keperawatan; Keperawatan, Diklat
C4 Effective Communication - Coordination of Care Monitoring dan Evaluasi Method
kompetensi perawat yang ada belum merata pasien
1 3 3 2 6 2. Training, coaching, ujian kompetensi staf
Monitoring
Keperawatan
1 3 3 2 6

Pasien,Rujukan dan Tindak Lanjut;
5. EMR
3 Clinical Operational 1. SPO/KPWT/113/20 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap;
Kesehatan Man DPJP tidak menginput resume medis di rawat inap 3 2 6 2 12 2. Koordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait
Pemulangan pasien lama dan terlambat --->
pasien komplain, kamar belum ready untuk 1. SK Dir No 023/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Medis;
Man DPJP terlambat visite menerima pasien baru 3 3 9 2 18 2. Monitoring indikator mutu keterlambatan visite DPJP Monitoring Yanmed 3 3 9 2 18
3. Koordinasi dengan Yanmed untuk mengingatkan Dokter terkait
C4 Effective Communication - Coordination of Care Persiapan Pulang Terdapat lembar konfirmasi medis asuransi susulan yang
Pemulangan pasien lama ---> pasien komplain, 1. SPO/KPWT/113/20 tentang Pasien Pulang Dari Rawat Inap; Yanmed, Case Coordinator,
Material datang setelah DPJP visit, pengisian formulir asuransi harus
Monitoring
Infomed, Kasir
3 3 9 3 27
menunggu dokter
Pemulangan pasien berbarengan dengan penerimaan pasien
Method
baru/ tindakan lainnya
Pemulangan pasien lama dan terlambat ---> 2 3 6 2 12 Analisis dan pengaturan ketenagaan Monitoring Keperawatan 2 3 6 2 12
pasien komplain, kamar belum ready untuk
Method Pengisian formulir asuransi harus menunggu dokter menerima pasien baru 2 3 6 2 12 2. Koordinasi dengan Case Coordinator dan Infomed
Risk Risk Unit Assessment Score Reassessment Score
Aktivitas Utama Category Risk Category Source Source of Risk Risk Owner Process Sub Process Risk Impact Description Risk Control Mitigation Plan Related Unit Risk
Rank Rank
1. SK Dir No 045b/02.01/KRS/DIR-RSABB/04.18 tentang Kebijakan Hak Pasien dan
Keluarga;
2. SPO/YanJangMed/Yanmed/040/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent);
Dokter tidak melakukan informed consent dengan lengkap 3. YanMed/002/PTA/14/Rev.2 tentang Lembar Informasi & Persetujuan Tindakan
C5 Effective Communication - Informed Consent Ruang Perawatan Man
dan mendokumentasikannya
Masalah medikolegal 1 2 2 1 2 Anestesi (Informed Consent);
4. YanMed/002E/PTA/13/Rev.1 tentang Formulir Persetujuan Tindakan Anestesia
untuk Pasien Emergency atau Risiko Tinggi;
5. Monitoring kepatuhan dokter melakukan informed consent dengan lengkap
dan terdokumentasi dengan baik, OPPE Dokter
Penyediaan Pelayanan 1. SK Dir No 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Sedasi

3 Clinical Operational Penjadwalan
Kesehatan Man Operator tidak konsisten terhadap prosedur penjadwalan 3 3 9 3 27 dan Anestesi; Monitoring kepatuhan UKO, Rawat Inap, Yanmed, 3 3 9 3 27
2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit SDM, Manager
Kamar Operasi; Keperawatan
Effectice Communication - Among Hospital 3. Monitoring OPPE terkait keterlambatan dokter saat operasi
C2 staff Communications Man Operator masih ada tindakan lain saat operasi dijadwalkan
Delayed treatment (operasi batal/ditunda)
3 3 9 3 27 Monitoring kepatuhan 3 3 9 3 27
C4 1. SK Dir No 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Sedasi
Effective Communication - Coordination of Care
dan Anestesi;
Tim operasi cito malam terlambat datang (menunggu 2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit UKO, Driver, SDM, Manager
Man
penjemputan Driver)
1 3 3 2 6 Kamar Operasi;
Keperawatan
1 3 3 2 6
3. Pengaturan jadwal oncall tim operasi menjadi 3 shift;
4. Koordinasi dengan SDM & manager keperawatan ketenagaan kamar operasi
Keselamatan, Kesehatan, Pasien Covid 19 tidak ditangani dengan menggunakan alur SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/313/20 tentang Alur Operasi Pada Pasien UKO, Keperawatan,
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Method
khusus
Staf terinfeksi 1 4 4 2 8 Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19
Yanmed
1 4 4 2 8
1. SK Dir No 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Sedasi
Penerimaan dan Anestesi;
Kekurangan petugas di ruangan sehingga transfer pasien
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man
tertunda
2 2 4 2 8 2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit Monitoring kepatuhan Keperawatan 2 2 4 2 8
Kamar Operasi;
Petugas lupa menghapus cat kuku atau melepas perhiasan/
gigi palsu Delay treatment (operasi batal/ditunda), insiden
1 2 2 2 4 dan Anestesi;
Monitoring kepatuhan UKO, Keperawatan 1 2 2 2 4
Serah Terima Pasien
keselamatan pasien (ada kondisi berbahaya 1. SK Dir No 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Sedasi
pada pasien yang terlewat karena hasil RAT dan Anestesi; UKO, Yanmed,
C5 Effective Communication - Informed Consent Man Administrasi pasien (SIO, SIA, PBO) tidak lengkap minimal belum keluar), masalah medikolegal 1 3 3 1 3 2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Keperawatan
1 3 3 1 3
Kamar Operasi;
dan Anestesi;
2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit UKO, Yanmed,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Pemeriksaan penunjang tidak lengkap 1 3 3 1 3 Kamar Operasi;
Keperawatan, Penunjang
1 3 3 1 3
OPERATING THEATRE
Penyediaan Pelayanan 3. SK Dir No 064/12.11/BP/DIR-RSABB/10.21 tentang Panduan Skrining Pasien;
Kesehatan 3 Clinical Operational 4. SPO/KPWT/112/20 tentang Persiapan Serah Terima Pasien Sebelum Operasi
Keselamatan Pasien;
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/210/20 tentang Keselamatan Operasi;
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side, Berkoordinasi dengan Yanmed untuk Keperawatan, UKO, Tim
A5
Wrong Procedure, Wrong Patient Related to
Man Pasien tidak diberi marker oleh Operator Insiden keselamatan pasien 3 3 9 1 9 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/266/20 tentang Penandaan Lokasi Operasi
mengingatkan Dokter terkait Patient Safety
2 3 6 1 6
(Marker);
Surgery Verifikasi Pre Operasi (Sign In) 4. MUTU/111/PDO/16/Rev.0 tentang Penandaan Lokasi Operasi (Marker);
5. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Dokter Operator Memberikan Marker
UKO, Yanmed,
Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Adverse Persiapan darah belum dilakukan atau stok darah tidak 2. SPO/Yan&Jangmed/Lab/200/18 tentang Pemesanan, Penyediaan, dan
A8
Event
Method
tersedia di Bank Darah Rumah Sakit atau PMI
Pasien tidak tertolong akibat syok hipovolemik 1 3 3 3 9 Pendistribusian Darah;
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Laboratorium 1 3 3 3 9
3. SPO/KPWT/166/20 tentang Pemberian Darah dan Komponen Darah; (Bank Darah)
1. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/018 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kamar Operasi;
Machine, 2. SK Dir No 017/07.06/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Standar
Enviromental
Suhu ruang tindakan tidak dimonitoring sesuai prosedur Risiko HAIs meningkat 3 2 6 1 6 Kesehatan Lingkungan;
Monitoring Maintenance, UKO, PPIRS 3 2 6 1 6
Keselamatan, Kesehatan, D1 Facility & Assets - Safe Facility 3. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order;
4 Non Clinical Operational 4. MUTU/004.2/MSUKO/16/Rev.1 tentang Monitoring Suhu Ruang Kamar Operasi
dan Lingkungan D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 1. SPO/Umum/Log&inv/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis;
Persiapan Alat dan Tindakan Alat tidak berfungsi dengan baik saat digunakan, Maintenance Medis, UKO,
Man, Machine Petugas tidak konsisten melakukan uji fungsi alat medis
insiden keselamatan pasien
2 2 4 1 4 3. MNTC/057/CTEM/16/Rev.2 tentang Ceklist Trolley Emergency (Uji Fungsi alat Monitoring
KMKP
2 2 4 1 4
medis);
4. MNTC/056/CAM/16/Rev.2 tentang Ceklist Alat Medis;
SPO/Yan&JangMed/Farmasi/087/20 tentang Pelayanan Permintaan Operasi ke
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Obat tidak tersedia 2 2 4 2 8 Depo Unit Kamar Operasi
Monitoring kepatuhan UKO, Farmasi, UPF 2 2 4 2 8
Delay treatment (operasi batal/ditunda) 1. SK Dir No 017/07.06/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Standar
Keselamatan, Kesehatan, Machine, UKO, Maintenance Medis,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Medical Facility Unit Kamar Enviromental
Pencahayaan lampu operasi kurang 2 2 4 2 8 Kesehatan Lingkungan; Monitoring kepatuhan
UPF
2 2 4 2 8
2. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order;
Operasi 1. SK Dir No 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Sedasi
Man, Method Evaluasi pre anestesi tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 2 3 6 1 6 dan Anestesi; 2 3 6 1 6
2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit UKO, Yanmed, Anestesi,
Evaluasi Pre Anestesi Aspirasi (resusitasi) 1 3 3 3 9 Kamar Operasi;
Tim Patient Safety
1 3 3 3 9
Man Persiapan pasien tidak dilakukan sesuai prosedur
Rehidrasi cairan tidak terkejar 1 3 3 2 6 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/235/20 tentang Persiapan dan Perencanaan Pre
sedasi dan Anestesi;
1 3 3 2 6
Pre Tindakan 1. SK Dir No 084e/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Komite
pengendalian Resistensi Antimikroba;
Pemberian antibiotika profilaksis tidak dilakukan 30-60 menit
Pre Medikasi Method
sebelum sayatan awal
Risiko HAIs meningkat 2 3 6 1 6 2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit Monitoring kepatuhan UKO, Yanmed, Anestesi 2 3 6 1 6
Kamar Operasi;
Kesehatan 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/099/20 tentang Verifikasi Pra-Operasi Dengan
dan Anestesi;
UKO, Yanmed, Anestesi,
Induksi Anestesi Man, Method Induksi anestesi tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 3 3 1 3 Kamar Operasi; Monitoring kepatuhan
Tim Patient Safety
1 3 3 1 3
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/216/20 tentang Penilaian Pra-Induksi;
4. YanMed/028/CA/17/Rev.5 tentang Formulir Catatan Anestesi;
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/099/20 tentang Verifikasi Pra-Operasi Dengan
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side, Metode Sign-In, Time Out, dan Sign Out; UKO, Yanmed, Tim Patient
A5
Time Out Man, Method Time Out tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 3 3 1 3 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Safety
1 3 3 1 3
4. Monitoring indikator mutu Ketepatan Pengisian Form Ceklis Keamanan
Surgery Operasi
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/034/18 tentang Konsultasi Medis Perioperatif;
Man Terjadi penyulit durante operasi, DPJP konsultan tidak ada Pasien tidak tertolong 1 3 3 1 3 2. YanMed/052b/CPIE/16/Rev1 tentang Catatan informasi edukasi terintegrasi Monitoring kepatuhan Yanmed 1 3 3 1 3
Penyediaan Pelayanan (Halaman tambahan)
Kesehatan 1. SK Dir No 045b/02.01/KRS/DIR-RSABB/04.18 tentang Kebijakan Hak Pasien dan
Pasien dan atau keluarga tidak setuju dilakukan konsul ke Keluarga;
Man
Dokter Spesialis lain durante operasi
Delay treatment 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/034/18 tentang Konsultasi Medis Perioperatif;
C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. Monitoring kepatuhan dokter melakukan informed consent dengan lengkap
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/051/20 tentang Persiapan dan Toleransi Operasi
Kebutuhan darah dan produk darah melebihi prediksi pra Bank Darah, Yanmed,
Material
operasi
Insiden keselamatan pasien 1 2 2 2 4 Pasien Elektif; Monitoring kepatuhan
Keperawatan
1 2 2 2 4
4. SPO/KPWT/166/17 tentang Pemberian Darah dan Komponen Darah;
Tindakan 1. SK Dir No 012/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
Tindakan
Tim operasi tidak memahami prosedur code red saat operasi Dan Penanggulangan Kebakaran;
E1 Emergency Management - Fire Safety Man
berlangsung
Insiden keselamatan pasien 0 0 2. SK Dir No 009/01.00/BP/DIR-RSABB/01.17 tentang Pedoman Keselamatan
Monitoring kepatuhan UKO,tim Pasien safty 0 0
Kebakaran;
Insiden keselamatan petugas (kerusakan mata, Laser Safety Officer,
Keselamatan, Kesehatan, Penggunaan alat laser dan radiasi optik tidak dilakukan sesuai Asuhan Pasien;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational Man, Method
prosedur
kebocoran asap yang karsinogenik dan dapat 1 2 2 1 2 2. Program Laser Safety;
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Yanmed, 1 2 2 1 2
menimbulkan infeksi) K3RS
3. Pelatihan Laser Safety Internal ABB/01.21 tentang Panduan Pengelolaan Alarm
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 1. SK Dir No 112/01.00/KRS/DIR-RS
Klinis;
Method
Asuhan Pasien;
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side,

Man, Method Dokter operator tidak melakukan sign out sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/099/20 tentang Verifikasi Pra-Operasi Dengan Monitoring kepatuhan Yanmed, Keperawatan 1 3 3 2 6
Metode Sign-In, Time Out, dan Sign Out
A5 Sign Out
Wrong Procedure, Wrong Patient Related to SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Dokter Operator tidak melakukan PA jaringan yang diambil Berkoordinasi dengan Yanmed untuk
Surgery Man, Method
saat operasi
Masalah medikolegal 2 2 4 1 4 Laboratorium Terpadu terkait sampel jaringan apa yang harus dilakukan
mengingatkan Dokter terkait
Yanmed 1 2 2 1 2
pemeriksaan PA
Penyediaan Pelayanan Observasi pasien pasca operasi di Recovery Room tidak Insiden keselamatan pasien (kondisi pasien tidak SPO/Yan&JangMed/YanMed/164/20 tentang Kriteria Recovery dan Pemindahan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Pemulihan Man, Method
dilakukan dengan baik termonitor dengan baik)
1 3 3 1 3 Pasien Post Sedasi/ Anestesi
Monitoring kepatuhan UKO, Yanmed 1 3 3 1 3
Kesehatan
C1 Effective Communication - Patient handover 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
Serah terima pasien tidak dilakukan dengan baik dan Insiden keselamatan pasien (info kondisi pasien
Pasca Tindakan Method
terdokumentasi ada yang tidak tersampaikan)
1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/164/20 tentang Kriteria Recovery dan Pemindahan
UKO, Yanmed,
1 3 3 1 3
Pasien Post Sedasi/ Anestesi;
Care Ruang Perawatan Transfer ke Ruang Perawatan
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Tim Patient
Safety
4. EMR;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Pasien dilakukan transfer sebelum kondisi stabil Insiden keselamatan pasien 1 3 3 1 3 5. Pelaporan insiden keselamatan pasien 1 3 3 1 3

Rank Rank
OUTPATIENT FLOW
Pasien atau pengunjung dengan risiko infeksi
Method Hasil skrining abnormal tidak teridentifikasi
tidak diarahkan ke UGD
4 3 12 1 12 2. SPO/PPIRS/118/20 Penanganan dan Alur Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Monitoring Security 4 3 12 1 12
Coronavirus Disease (COVID-19)
Terhadap Coronavirus Disease (COVID-19)
dan Lingkungan
Security Skrining Covid 19 2. SPO/K3RS/147/21 tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung;
3. Setiap pasien diskrining ulang di Nurse Station dengan termometer digital via
Perbedaan hasil ukur suhu di pintu masuk dengan hasil Pasien atau pengunjung dengan risiko infeksi
Disease Method
pengukuran oleh Perawat cukup jauh tidak diarahkan ke UGD
3 4 12 1 12 ear; Monitoring pelaksanaan Perawat Poliklinik 3 4 12 1 12
4. Dilakukan sosialisasi alur untuk pengunjung yang tidak lolos skrining suhu
dengan termometer infra red dari PPI ke Sekuriti;
5. Pembatasan pengunjung dan menghilangkan jam besuk;
6. Pembersihan area Poliklinik dan area publik setiap 2 jam oleh Petugas khusus;
1. SPO/MKT/PRJ&CC/020/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan;

2. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Melalui
Insiden Keselamatan Pasien Perjanjian;
Pendaftaran, Poliklinik,
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Pendaftaran Pendaftaran Pasien Method Identifikasi pasien dilakukan tidak sesuai prosedur Pasien memiliki double med rec, pencatatan 1 2 2 1 2 3. SPO/KPWT/116/18 tentang Serah Terima Pasien Antar Shift (Hand Over) Di Monitoring kepatuhan 1 2 2 1 2
OUTPATIENT -
Penyediaan Pelayanan history pasien tidak berkesinambungan Rawat Jalan;

Rekam Medis
Kesehatan 4. SPO Mutu /031/20 tentang Identifikasi Pasien;
5. Formulir Double Med Rec
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Methode Identifikasi pasien dilakukan tidak sesuai prosedur Insiden Keselamatan Pasien 1 2 2 1 2 SPO Mutu /031/20 tentang Identifikasi Pasien Monitoring kepatuhan Poliklinik 1 2 2 1 2
Pelaksanaan pemeriksaan TTV terkendala dikarenakan 1. SPO/SDM&Diklat/SDM/021/17 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan;
Usulan ketenagaan sesuai analisis ketenagaan SDM, Manager
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man Perawat sedang melakukan pemeriksaan penunjang Waktu tunggu pelayanan lama, komplain pasien 4 2 8 2 16 2. Analisis ketenagaan;
yang terbaru keperawatan
3 2 6 2 12
diagnostik 3. Pengaturan distribusi tenaga di peak hour
ESWL

Terhadap Coronavirus Disease (COVID-19);
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur Pasien Dewasa
Effective Communication - Comunication Informasi yang diberikan pasien tidak sesuai dengan kondisi Pasien dengan kecurigaan infeksi tidak
C6
Method
sebenarnya terdeteksi
3 4 12 1 12 Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19; Monitoring Perawat Poliklinik 3 4 12 1 12
5. Diberi Poster Edukasi Pasien untuk memberikan informasi sebenarnya terkait
Penyediaan Pelayanan kondisi kesehatan saat ini
Kesehatan 1. Uji fungsi alat secara berkala oleh Maintenance Medis;
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Method, Money Termometer tidak dapat dilakukan kalibrasi Thermometer tidak berfungsi sesuai standar 2 4 8 2 16 2. Penggantian termometer secara berkala setiap tahun
1. SPO/KPWT/220/20 tentang Pemeriksaan EWS pada Pasien Dewasa di Rawat
Jalan;
Asesmen pasien tidak dilakukan dengan tepat dan lengkap, Pasien tidak mendapatkan penatalaksanaan warning System pada Pasien Anak rawat Jalan;
sesuai kondisi pasien sesuai kebutuhan
2 2 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/261/20 tentang Skrining Pasien;
Monitoring kepatuhan Poliklinik 2 2 4 1 4
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/291/19 tentang Skrining dan Asesmen Pasien
Skrining Perawat
Geriatri di Rawat Jalan;
1. SPO/SDM&Diklat/SDM/021/17 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan;

2. Analisis ketenagaan; Usulan ketenagaan sesuai analisis ketenagaan SDM, Manager
M3 Work Force - Loss of Key Person Man Tenaga Perawat poliklinik kurang pada peak hour pelayanan Waktu tunggu pelayanan lama 4 3 12 1 12 3. Pengaturan distribusi tenaga di peak hour ; yang terbaru keperawatan
3 3 9 1 9
4. Monitoring indikator mutu : Waktu Tunggu Rawat Jalan < 30 Menit
1. SPO/K3RS/147/21 tentang Identifikasi dan Pengawasan Pengunjung;

2. Sistem appointment untuk mengurangi penumpukan pasien di peak hour ;
Umum - Strategis 2 Strategy Ruang tunggu poli kurang memadai sehingga sulit menjaga
3. Dilakukan pengaturan jadwal dan pemisahan Poli Infeksi;
Environment
jarak
Risiko paparan infeksi meningkat 4 3 12 1 12 4. Pembatasan pengunjung dan menghilangkan jam besuk; Monitoring Yanmed, Keperawatan 4 3 12 1 12
5. Pembersihan area Poliklinik dan area publik setiap 2 jam oleh Petugas khusus;
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 6. Penerapan physical distancing;
7 . Penambahan loket pendaftaran dan ruang TTV

Pasien dan atau pengunjung tidak melakukan etika batuk dan Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);
Man
penggunaan masker dengan benar
Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 2 12 2. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
Monitoring Poliklinik 2 3 6 2 12
3. Edukasi pasien dan atau pengunjung terkait penggunaan masker dan etika
1. Telekonsultasi kit;
Keselamatan, Kesehatan, Perawat tidak melakukan skrining TTV secara langsung 1. SK Dir No 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine; 2. Monitoring evaluasi pelaksanaan telekonsultasi
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Facility Method
(telemedicine)
Kelainan kondisi fisik pasien tidak terdeteksi 3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis medis;
Yanmed, Keperawatan 2 3 6 2 12
3. Audit rekam medis
1. Telekonsultasi kit;
Penegakan diagnosis tidak sesuai, delay 1. SK Dir No 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine; 2. Monitoring evaluasi pelaksanaan telekonsultasi
Method Pemeriksaan fisik pada pasien telemedicine terbatas
treatment, masalah medikolegal
3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis medis;
Yanmed, Keperawatan 2 3 6 2 12
3. Audit rekam medis
C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. Komed/001/CKPP/17/Rev.1 tentang Catatan Kehadiran Praktik Poliklinik;
Komplain pasien;
2. Monitoring indikator mutu medik regional : Ketepatan Jadwal Praktik Dokter;
Man Dokter terlambat datang atau mendadak batal praktik Mengganggu jadwal slot dokter berikutnya; 3 2 6 2 12 3. Monitoring indikator mutu regional : Waktu Tunggu Rawat Jalan < 30 Menit;
Penyediaan Pelayanan Kendala pengaturan ketenagaan asisten
3 Clinical Operational 4. OPPE Dokter
Kesehatan 1. SK Dir No 026/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging
Asesmen Dokter
2. SK Dir No 079/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Kebersihan Tangan
Critical Care & Patient Safety - Healthcare Yanmed, Keperawatan,
A7
Man Hand hygiene tidak dilakukan 5 monem 6 langkah Peningkatan HAIs 3 3 9 3 27 3. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun Monitoring
PPIRS
3 3 9 3 27
dan Air Mengalir;
Handrub Berbasis Alkohol
Pelindung Diri;
Ketidaksesuaian penggunaan APD saat melakukan asesmen Yanmed, Keperawatan,
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man
pasien
Risiko paparan infeksi ke pasien meningkat 2 3 6 1 6 2. SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri Monitorig
PPIRS
2 3 6 1 6
(APD);
3. Audit PPIRS tentang Kepatuhan Penggunaan APD
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan

Future order rujukan laboratorium belum di-input oleh dokter Petugas laboratorium tidak dapat melihat
Laboratorium --> REVIEW masukkan FUTURE ORDER; Laboraturium, Yanmed dan
Method atau sudah di-input dokter namun belum di-import oleh instruksi tersebut, pemeriksaan tidak dapat 3 2 6 2 12 2. Rencana pemeriksaan laboratorium ditulis dalam formulit perjanjian kunjungan
Monitoring
Poliklinik
3 2 6 2 12
petugas kasir dilakukan
untuk kemudian di-input oleh petugas kasir
Laboratorium
1. Mengajukan instruksi paket rujukan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Dokter tidak meng-input rujukan permintaan pemeriksaan SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pre operasi ke Manajer
Laboraturium, Yanmed dan
Kesehatan Man Pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan 4 2 8 1 8 Yan&Jangmed, IT Corporate; 3 2 6 1 6
laboratorium di EMR Laboratorium Poliklinik
2. Feedback ke Yanmed terkait masalah Dokter
terkait
1. SK Dir No 038/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
Kendala penempatan pasien, pasien komplain,
Poliklinik Radiologi Man
Pengeluaran hasil ekspertise Ro Thorax tidak sesuai TAT
boarding time memanjang, penumpukan pasien 4 3 12 1 12 Radiologi; Feedback ke Yanmed terkait masalah Dokter Radiologi, Yanmed dan
4 2 8 1 8
Radiologi 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan terkait Poliklinik
di ruang tunggu dan atau ruang tindakan
Radiologi;
1. SPO/KPWT/ICU/026/20 tentang Penggunaan Mesin Elektrokardiogram;
2. SPO/KPWT/059/20 tentang Mempersiapkan Pasien Untuk Tindakan
Echocardiography;
3. SPO/KPWT/183/20 tentang Test Treadmill;
User (Dokter dan Perawat) tidak familiar cara mempersiapkan 4. SPO/KPWT/227/20 tentang Pemeriiksaan Spirometri SPO/KPWT/058/20 tentang Poliklinik dan Diklat
dan mengoperasikan alat
Waktu tunggu pelayanan lama 1 3 3 2 6 Mempersiapkan Pasien Untuk Pemeriksaaan Audiometri; Keperawatan
1 3 3 2 6
Pemeriksaan penunjang 5. SPO/KPWT/055/20 tentang Mempersipakan Pasien Untuk Pemeriksaan EEG;
6. SPO/KPWT/151/18 tentang Mempersiapkan Pasien Untuk Pemeriksaan BERA;
Keselamatan, Kesehatan, 7. SPO/KPWT/060/20 tentang Mempersiapkan Pasien Untuk Pemeriksaan OAE;
dan Lingkungan 4 Strategy 8. Pelatihan user baru alat medis di Poli oleh Preceptor;
Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging
Pemeriksaan Diagnostik (EKG, ECHO,
2. SK Dir No 079/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Kebersihan Tangan
Treadmill, Spirometri, EEG, Audiometri, Perawat tidak melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety OAE BERA, dll)
Man
6 langkah
Risiko paparan infeksi ke pasien meningkat 2 3 6 2 12 3. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun Monitoring PPIRS, Poliklinik 2 3 6 2 12
Dan Air Mengalir;
Handrub Berbasis Alkohol
Alat medis yang berusia di atas 5 tahun rusak dan sulit Poliklinik , Maintenance
Machine
diperbaiki
Delay treatment 2 3 6 1 6 2. SPO/Logistik/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis; Monitoring
Medis
2 3 6 1 6
3. SPO/Logistik/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis
1. SPO/Logistik/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis;
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/umum/Log&Inv/062/20 tentang Pemeriksaan dan Uji Fungsi Alat - alat di
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility trolley Emergency;
dan Lingkungan Alat bermasalah saat digunakan, pelayanan Poliklinik , Maintenance
Man Ceklist uji fungsi alat medis tidak konsisten dilakukan
terganggu
2 3 6 1 6 3. SPO/KPWT/ICU/026/20 tentang Penggunaan Mesin Elektrokardiogram; Monitoring
Medis
2 3 6 1 6
4. SPO/KPWT/183/20 tentang Test Treadmill; 5.
SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang perbaikan Alat Medis;
6. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order
Obat yang diinstruksikan Dokter untuk diberikan di Poliklinik SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/18 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
tidak tersedia
Delay treatment, pasien komplain 2 2 4 1 4 Habis atau Tidak Tersedia
Monitoring Farmasi, Logistik Medis 2 2 4 1 4
Review proses penggunaan alat kesehatan di
Alat kesehatan yang digunakan untuk tindakan tidak tersedia SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
Man
di ruang tindakan
Insiden keselamatan pasien 4 4 16 2 32 Kefarmasian Dan Penggunaan Obat
Ruang Poliklinik, berkoordinasi dengan Farmasi Farmasi, Poliklinik 4 4 16 1 16
untuk penyediaan stok harian
Alat medis yang berusia di atas 5 tahun rusak dan sulit Poliklinik, Maintenance
Keselamatan, Kesehatan, Machine
diperbaiki
Delay treatment 2 3 6 1 6 2. SPO/Logistik/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis; Monitoring
Medis
2 3 6 1 6
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 3. SPO/Logistik/043/17 tentang Perbaikan Alat Medis
dan Lingkungan
Laser Safety Officer, K3RS,
Prosedur keselamatan penggunaan alat laser dan radiasi Asuhan Pasien;
Method
optik tidak dilakukan
Iritasi dan luka bakar pada mata 1 3 3 1 3 2. Program Laser Safety;
Audit kepatuhan PPIRS, Keperawatan, 1 3 3 1 3
Yanmed
3. Pelatihan Laser Safety Internal
1. SK Dir No 080a/01.00/BP/DIR-RSABB/02.20 Panduan Alat Pelindung Diri Untuk
Coronavirus Diseases (COVID-19);
Tatalaksana
Pelindung Diri;
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan (APD); Komite PPIRS, K3RS,
Method Penggunaan dan pelepasan APD tidak sesuai prosedur
kesehatan kerja
1 3 3 2 6 4. SPO/PPIRS/073/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Penutup
Monitoring
Poliklinik
1 3 3 2 6
OUTPATIENT -
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 5. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
7. Audit PPIRS tentang Kepatuhan Penggunaan APD
Terkena Darah & Cairan Tubuh; Komite PPIRS, K3RS, SDM,
Method Perawat melakukan recapping setelah pemasangan infus NSI 1 3 3 1 3 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
Monitoring
Poliklinik
1 3 3 1 3
3. Koordinasi dengan Komite PPIRS, K3RS dan SDM
1. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/150/18 tentang Pemberian Kemoterapi;
Perawat Poliklinik, Farmasi,
ESWL
2. Aplikasi Chemo Care Plan;

Kesehatan
Peresepan Method Pembuatan resep protokol kemoterapi tidak lengkap Medication error 3 3 9 2 18 3. Koordinasi Perawat Poliklinik, Farmasi, Logistik, dan Perawat Kemoterapi;
Monitoring Logistik, dan Perawat 3 3 9 2 18
Kemoterapi
4. Formulir Protokol Kemoterapi
1. SPO/KPWT/198/20 tentang Persiapan Rawat Inap Dari UGD Atau Poliklinik;

3. SPO/SDM&Diklat/SDM/021/20 tentang Penyusunan Perencanaan Ketenagaan;
Keselamatan, Kesehatan, Ruang Rawat Inap belum siap menerima transfer pasien dari
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to Service Machine
Poliklinik
Boarding time pasien lebih dari 60 menit 4 4 16 2 32 4. Analisis ketenagaan; Permintaan ketenagaan SDM, Keperawatan 3 4 12 2 24
5. Pengaturan distribusi tenaga di peak hour --> sudah dilakukan per H-1;
6. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pasien di Poliklinik yang Masuk ke
Persiapan Rawat Inap Ruang Rawat Inap < 1 jam Sejak Kartu Masuk Diserahkan ke Perawat Poliklinik
1. SPO/Yan&JangMed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap;

Penyediaan Pelayanan 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/006/18 tentang Persiapan Pasien Rawat Inap;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man DPJP tidak langsung menginput instruksi rawat inap Delay treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/KPWT/198/20 tentang Persiapan Rawat Inap Dari UGD atau Poliklinik;
Monitoring Yanmed, Poliklinik 1 3 3 1 3
4. Mengingatkan Dokter terkait
Keselamatan, Kesehatan, Delay treatment, pasien menumpuk di Ruang 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational I1 Community Expectations - Access to Service Transfer pasien ke UGD Method Pasien yang dialihkan ke UGD tidak dapat langsung diterima
Tindakan Poliklinik
2 3 6 1 6 2. Koordinasi antar unit
Monitoring Poliklinik, UGD 2 3 6 1 6
ESWL FLOW
Persiapan tidak maksimal sudah dilakukan Rawat Inap, Rawat Jalan,
Material Terdapat penjadwalan pasien tambahan pada hari H
tindakan
3 4 12 1 12 SPO/KPWT/ESWL/003/20 tentang Persiapan Tindakan ESWL Monitoring
ESWL, Yanmed
3 4 12 1 12
C4 Effective Communication - Coordination of Care Penjadwalan
Dokter tidak menunggu hasil lab pra tindakan keluar, tindakan Rawat Inap, Rawat Jalan,
Man
langsung dikerjakan
Insiden keselamatan pasien 3 4 12 1 12 SPO/KPWT/ESWL/003/20 tentang Persiapan Tindakan ESWL Monitoring
ESWL, Yanmed
3 4 12 1 12
1. SPO/B&D/ADM/001/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan;
Rawat Inap, Rawat Jalan,
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Pendaftaran Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 3 4 12 1 12 2. SPO/KPWT/ESWL/003/20 tentang Persiapan Tindakan ESWL; Monitoring
ESWL, Pendaftaran
3 4 12 1 12
3. SPO/KPWT/116/18 tentang Serah Terima Pasien Antar Shift (Hand Over) Di
Kesehatan
1. SPO/KPWT/ESWL/003/20 tentang Persiapan Tindakan ESWL;
Dokumen dan administrasi untuk tindakan tidak lengkap 2. YanMed/034/IC/16/Rev.4 tentang Pemberian Informasi Medis ESWL;
C5 Effective Communication - Informed Consent Verifikasi Dokumen Material
(Informed Consent , PBO)
Masalah medikolegal 1 4 4 1 4 3. YanMed/039k/CPES/15/Rev.0 tentang Clinical Pathway tahun 2015
Monitoring ESWL 1 4 4 1 4
Extracorporeal Shockwave (ESWL)
1. SK Dir No 498/01.00/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Pengelolaan Karyawan Di

dan Lingkungan
Man Petugas harus isolasi mandiri atau karantina mandiri Kendala pelayanan 1 2 2 1 2 Masa Pandemi Covid-19; Monitoring ESWL 1 2 2 1 2
2. Pengaturan ketenagaan
Disease
Kesehatan Karyawan;
Petugas tidak menjalankan menjalankan kewaspadaan dan Air Mengalir;
Man
standar dengan benar
Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 2 6 5. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Monitoring ESWL, PPIRS 1 3 3 2 6
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 6. SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/314/20 tentang Alur Pasien Anak
9. Pelatihan PPIRS
Penerimaan Pasien
Pasien dan atau pengunjung tidak melakukan etika batuk dan Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);
Man
penggunaan masker dengan benar
Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 2 12 2. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk;
Monitoring ESWL 2 3 6 2 12
Persiapan Alat dan Pasien 3. Edukasi pasien dan atau pengunjung terkait penggunaan masker dan etika
1. SPO/KPWT/ESWL/001/20 tentang Pemeliharaan Mesin ESWL;
2. Membuat bincard untuk kebuthan penggunaan dengan stok minimal dan ESWL, Logistik, Tim Patient
Machine Elektrode habis Kendala pelayanan, pasien komplain 3 3 9 2 18 maksimal
Monitoring
Safety
3 3 9 2 18
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien;
1. Perjanjian kerjasama dengan vendor terkait service garantie;

2. SPO/KPWT/Poli&ESWL/001/20 tentang Pemeliharaan Mesin ESWL;
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Maintenance alat dari vendor hanya dilakukan bila alat 3. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat; Meningkatkan kompetensi maintenance medis
dan Lingkungan Man
bermasalah
Mesin rusak saat digunakan, kendala pelayanan 3 3 9 2 18 4. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work order; untuk perbaikan alat ESWL
Maintenance Medis, ESWL 2 3 6 2 12
6. SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis

Alat medis yang berusia di atas 5 tahun rusak dan sulit Poliklinik , Maintenance
ESWL Machine
diperbaiki
Delayed treatment 2 3 6 1 6 2. SPO/Logistik/042/20 tentang Pemeliharaan Peralatan Medis; Monitoring
Medis
2 3 6 1 6
3. SPO/Logistik/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis
1. SK Dir No 041/05.04/KRS/DIR-RSABB/11.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
Petugas memakai apron dengan berat > 4kg untuk tindakan Sumber Daya Manusia ;
ESWL
Penyakit akibat kerja 3 3 9 2 18 2. SPO/K3RS/053/20 tentang Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Berkala;
Monitoring K3RS, SDM 3 3 9 2 18
3. Program Keselamatan dan Keamanan Kerja dari K3RS
Umum - Strategis Work Health & Safety - Workplace health and

2 Strategy N2 1. Program Keamanan Radiasi dari RIR;
4 Non Clinical Operational H1
safety Enviromental - Air quality, heat, noise, Man, Method Paparan radiasi petugas melebihi dosis maksimal di TLD Penyakit akibat kerja 1 3 3 1 3 2. Monitoring TLD setiap 3 bulan ke BAPETEN
Monitoring K3RS, SDM 1 3 3 1 3
dan Lingkungan lighting and radiation
Dan Air Mengalir;
Critical Care & Patient Safety - Healthcare Petugas tidak melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen, Handrub Berbasis Alkohol;
A7
Man
6 langkah
Risiko HAIs meningkat 3 3 9 2 18 3. Monitoring indikator mutu nasional : Kepatuhan Hand Hygiene;
Monitoring Yanmed, ESWL, PPIRS 3 3 9 2 18
Penyediaan Pelayanan 1. SK Dir No 062/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Penatalaksanaan
3 Clinical Operational Nyeri;
Kesehatan 2. SPO/KPWT/ESWL/004/20 entang Monitoring Selama Tindakan ESWL dan
Observasi Setelah Tindakan ESWL;
Manajemen nyeri tidak maksimal Kenyamanan pasien terganggu 1 3 3 2 6 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/106/17 tentang Asesmen Dan Penatalaksanaan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Nyeri;
Tindakan ESWL 4. Monitoring Penatalaksanaan Nyeri Pada Pasien Dengan Skala Nyeri NRS > 3
Selama Tindakan ESWL;
1. PPK Urologi;
Dosis shock untuk batu saluran kemih yang besar kurang Tindakan tidak maksimal, pasien perlu tindakan
maksimal ESWL ulang
3 3 9 2 18 2. Monitoring indikator mutu : Persentase Jumlah Tindakan Pasien Ulang Dalam Monitoring Yanmed, ESWL 3 3 9 2 18
Method 30 Hari Dari Tindakan ESWL Sebelumnya
Terkena Darah & Cairan Tubuh; ESWL Komite PPIRS, K3RS,
8 8 4 4
OUTPATIENT -
Perawat melakukan recapping Needle stick Injury 2 4 1 Koordinasi dengan PPIRS, K3RS, SDM 1 4 1
2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja; SDM
3. K3/005/LKK/12/Rev.2 tentang Formulir Laporan Kecelakaan Kerja
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 1. SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri
(APD);
Penggunaan dan pelepasan APD tidak sesuai prosedur Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/037/19 tentang Pemakaian Alat Pelindung Diri;
Monitoring ESWL, PPIRS 3 3 9 2 18
ESWL
3. Monitoring indikator mutu : Pemakaian APD oleh PPIRS;
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service 1. SK Dir No 082/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfeksi dan
ESWL, Cleaning Service,
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational H5 Enviromental - Infection Control
Pembersihan area kerja tidak dilakukan dengan benar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 2 6 Dekontaminasi;
2. Pembersihan area ESWL setiap 2 jam oleh Petugas Khusus
Monitoring
PPIRS
1 3 3 2 6
1. SPO/KPWT/Poli & ESWL/004/20 tentang Monitoring Selama Tindakan ESWL
Dan Observasi Setelah Tindakan ESWL;
Penyediaan Pelayanan Observasi pasca tindakan Observasi dilakukan di ruangan yang berbeda oleh Petugas
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care ESWL
Man
yang juga melakukan asistensi tindakan ESWL berikutnya
Insiden keselamatan pasien 3 3 9 2 18 2. Kpwt/187/CTUE/13/Rev.0 tentang Catatan Tindakan Unit ESWL; Monitoring ESWL, UGD 3 3 9 2 18
3. Berkoordinasi dengan Perawat UGD (tempat pasien dititipkan untuk
diobservasi pasca tindakan)
ESWL, Farmasi, Keuangan,
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Pemberian Resep Material Obat tidak tersedia Delayed treatment 1 2 2 2 4 2. Koordinasi internal untuk ketersediaan obat;
Monitoring Logistik Medis, Tim Patient 1 2 2 2 4
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien Safety

Rank Rank
1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien;
2. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien;
Penyediaan Pelayanan UGD
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Prosedur identifikasi pasien tidak dilakukan Insiden keselamatan pasien (salah identitas) 1 4 4 2 8 3. Laporan insiden keselamatan pasien Monitoring kepatuhan
Pendaftaran kasir UGD
1 4 4 2 8
4. Menuliskan nama pasien di formulir triase
Man 5. Memasukkan file pasien ke dalam map sesuai nomor bed pasien
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/086/20 tentang Sistem triase di Unit Gawat

Darurat; UGD
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Jumlah Petugas terlatih untuk mentriase terbatas Triase lambat 3 2 6 3 18 2. SPO/K3RS/142/20 tentang Sistem Triase Bencana; Monitoring kepatuhan Diklat Umum Diklat 3 2 6 3 18
3. Pelatihan triase untuk Staf UGD sudah dilaksanakan oleh Diklat Umum dan Keperawatan
Diklat Keperawatan
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Electronic Dokumentasi triase dilakukan 2 kali, dokumen
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational G2 Information & Data Management System
Machine Program dan komputer e-MR khusus triase belum ada
hilang, masalah medikolegal
5 3 15 2 30 Modul triase di EMR yang terpisah dari Pengkajian pasien UGD (manual) Monitoring IT, UGD 5 3 15 2 30
Triase 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/086/20 tentang Sistem triase di Unit Gawat
Penempatan dan penanganan pasien tidak tepat Yanmed, Keperawatan,
Method Triase tidak dilakukan dengan benar
sesuai kegawatannya
3 2 6 3 18 Darurat;
2. SPO/K3RS/142/20 tentang Sistem Triase Bencana;
UGD
3 2 6 3 18
Penyediaan Pelayanan 1. Memperbarui alur UGD dengan membuat prioritas pasien;

Kesehatan Pelayanan pasien UGD terhambat, pasien tidak 2. SPO/K3RS/083/20 tentang Penerimaan Korban Massal (CODE BROWN) Yanmed, Keperawatan,
Material Peningkatan jumlah pasien yang ke UGD selama pandemi
dapat ditempatkan sesuai status infeksinya
4 4 16 1 16 3. Berkoordinasi dengan MOD, PPIRS, Satgas Covid 19 untuk melakukan
UGD
4 4 16 1 16
pengaturan ketenagaan dan tempat
SK Dir No 026/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pencegahan dan

Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Risiko penularan Infeksi 4 4 16 1 16 Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging
Monitoring kepatuhan UGD, PPIRS 4 4 16 1 16
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man Prosedur identifikasi pasien tidak dilakukan Insiden keselamatan pasien (salah identitas) 1 4 4 2 8 2. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien; Monitoring kepatuhan Tim Patient Safety 1 4 4 2 8
3. Laporan insiden keselamatan pasien
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/261/20 tentang Skrining Pasien;

2. SPO/KPWT/211/18 tentang Penanganan Pelayanan Unit Gawat Darurat Apabila
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man Jumlah petugas kurang pada kondisi pasien tiba- tiba banyak Delay treatment 2 2 4 2 8 Melebihi Kapasitas Sumber Daya manusia Yang Tersedia;
Monitoring SDM, Diklat Keperawatan 2 2 4 2 8
3. Koordinasi dengan MOD untuk mobilisasi tenaga bila diperlukan dari unit lain
G2
Communication & Information - Man Input data ke e-MR tidak lengkap dan benar
Tidak ada bukti medikolegal
1 2 2 2 4 SPO/YanJangMed/RM/012/20 tentang Pengisian Rekam Medis Monitoring kepatuhan Rekam Medis, PIC eMR 1 2 2 2 4
Keselamatan, Kesehatan, Electronic Information & Data 3 9 SPO/Yan&JangMed/RM/044/20 tentang Contigency Plan Downtime Rekam Medis 3 9
4 Non Clinical Operational Machine Jaringan SIRS bermasalah 1 3 3 Monitoring IT 1 3 3
dan Lingkungan Management System Skrining Perawat
1. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat
Logistik, Maintanance
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Alat bermasalah, tidak terkalibrasi Hasil asesmen tidak tepat dan terdokumentasi 2 3 6 3 18 2. Uji Fungsi Alat Monitoring
Medis
2 3 6 3 18
baik, masalah medikolegal, delay 3. Bukti Kalibrasi Alat EKG, blood pressure, sphygmomanometer, ventilator
treatment, waktu tunggu layanan UGD lama, 1. SPO/Yan&JangMed/ YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Man,
Kesehatan
between Staff and Patient/Caregiver Environment
Miskomunikasi karena kendala bahasa pasien komplain 2 2 4 2 8 Hambatan Pelayanan Pasien; Monitoring kepatuhan UGD, Kesling 2 2 4 2 8
2. Koordinasi dengan Customer Care untuk memfasilitasi Penerjemah
Ruang pemeriksaan dan Staf UGD untuk pasien infeksi dan Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Environment
non infeksi jadi satu
Pasien dan Staf UGD terinfeksi COVID-19 1 4 4 1 4 2. SPO/PPIRS/118/20 tentang Penanganan dan Alur Kesiapsiagaan Rumah Sakit
Monitoring UGD, PPIRS 1 4 4 1 4
Good Patient Outcome - Management Yanmed, Keperawatan,
B1
Method Pasien tidak sadar tidak ada pendamping Delayed treatment 4 4 16 1 16 2. SK Dir No 104/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Persetujuan Monitoring
UGD
4 4 16 1 16
Tindakan Kedokteran;
Kesehatan
1. SK Dir No 023/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Departemen
Hasil asesmen tidak tepat, tata laksana tidak
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Pemeriksaan fisik tidak lengkap
tepat
2 3 6 2 12 Pelayanan Medis; Monitoring kepatuhan Yanmed 2 3 6 2 12
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/123/20 tentang Penerimaan Pasien UGD;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Electronic 1. Evaluasi e-MR setiap bulan;
Man Input data ke e-MR tidak lengkap dan benar 2 3 6 2 12 2. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Penggunaan e-MR
Tidak ada bukti medikolegal
Finance & Accounting - Operational Disturbance
Asesmen Dokter Machine Jaringan SIRS bermasalah 1 3 3 3 9 SPO/UMUM/EDP/007/17 tentang Instalasi dan Pengaktifan Internet Monitoring EDP, Koordinator UGD 1 3 3 3 9
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication between Man, Hasil asesmen tidak tepat, tata laksana tidak SPO/Yan&JangMed/ YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
Kesehatan
Staff and Patient/Caregiver Environment
Miskomunikasi karena kendala bahasa
tepat
2 2 4 3 12 Hambatan Pelayanan Pasien
Monitoring kepatuhan UGD, Kesling 2 2 4 3 12
1. SK Dir No 023/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Departemen
Keselamatan, Kesehatan, Ruang pemeriksaan dan Staf UGD untuk pasien infeksi dan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Infection Control Environment
non infeksi jadi satu
Pasien dan Staf UGD terinfeksi COVID-19 1 4 4 1 4 Pelayanan Medis; Monitoring UGD, PPIRS 1 4 4 1 4
Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dan transmisi SK Dir No 026/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pencegahan dan
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Risiko penularan Infeksi 0 0 Monitoring UGD, PPIRS 0 0
EMERGENCY
dengan benar Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging

Kesehatan
Insiden salah tindakan penunjang, pasien
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information -
Man Salah centang jenis pemeriksaan penunjang
komplain, cost meningkat
1 2 2 1 2 Pemeriksaan penunjang sudah ada di modul EMR Monitoring UGD, Yanmed, Penunjang 1 2 2 1 2
dan Lingkungan Electronic Information & Data Pemeriksaan Penunjang Permintaan pemeriksaan penunjang yang sudah diiput Dokter SK Dir No 044/02.01/BP/DIR-RSABB/02.21 tentang Panduan Penggunaan EMR
Method Pemeriksaan tertunda 2 3 6 1 6 Monitoring UGD, Yanmed, Penunjang 2 3 6 1 6
ROOM
Management System tidak terbaca di Laboratorium/Radiologi (Electronic medical Record )

Dokter Radiologi sulit dihubungi di luar jam kerja untuk
Man
melakukan pemeriksaan radiologi cito
Delayed treatment 2 3 6 1 6 Radiologi (Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional); Monitoring UGD, Yanmed, Penunjang 2 3 6 1 6
2. Pengaturan oncall Spesialis
Hasil pemeriksaan penunjang melampaui batas waktu yang
Material
telah ditetapkan
4 3 12 2 24 Laboratorium Terpadu; Monitoring Laboratorium 4 3 12 2 24
Hasil pemeriksaan penunjang dengan klinis pasien berbeda 1 3 3 2 6 Monitoring diskrepansi diagnosis laboratorium dan radiologi Monitoring Yanmed, Jangmed 1 3 3 2 6
Kesehatan Machine Delay penegakan diagnosis 1. SK Dir No 222/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Mesin yang akan dipakai untuk melakukan pemeriksaan JangMed, YanMed,
Penegakkan Diagnosis
penunjang sedang dipakai untuk pasien lain
4 3 12 2 24 Laboratorium Terpadu; Monitoring
Koordinator UGD
4 3 12 2 24
2. SPO/YanJangMed/YanMed/247/20 tentang Penundaan Pelayanan Atau
Permintaan pemeriksaan rontgen cito tidak bisa dilakukan Peningkatan koordinasi dengan Petugas JangMed, YanMed,
Method
karena alat sedang dipakai di ruangan lain
4 3 12 1 12 SPO/YanJangMed/Rad/010/20 tentang Persiapan Pemeriksaan Radiologi
Radiologi Koordinator UGD
3 3 9 1 9
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis; Berkoordinasi dengan Yanmed untuk
Method Dokter Konsultan sulit dihubungi pada saat konsultasi Delayed treatment 3 4 12 1 12 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/009/20 tentang Dokter Penanggung Jawan mengingatkan Dokter terkait
Yanmed 2 4 8 1 8
SPO/YanJangMed/YanMed/247/20 tentang Penundaan Pelayanan Atau Mengajukan penambahan petugas depo UGD
M3 Work Force - Loss of Key Person Man Petugas depo UGD hanya 1 orang Delayed treatment 4 3 12 3 36 Pengobatan terutama pada shift pagi dan siang
Farmasi 4 2 8 3 24
1. SPO/PPIRS/084/18 tentang Penggunaan Alat pelindung Diri (APD) Sarung
Tangan pada Prosedur Medis;
Insiden keselamatan pasien, keselamatan dan Komite PPIRS, K3RS, SDM,
Method Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar
kesehatan kerja
2 2 4 2 8 2. SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau Monitoring kepatuhan
Keperawatan
2 2 4 2 8
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 3. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja
Umum - Strategis 2 Strategy Pemberian Terapi di UGD

Method
Perawat melakukan recaping atau perawat lain yang
Nedle stick Injury 2 3 6 2 12 SPO/PPIRS/054/18 tentang Pencegahan Kecelakaan Tertusuk Jarum atau
Komite PPIRS, K3RS, SDM,
2 3 6 2 12
membuang bekas tindakan perawat lain Terkena Darah & Cairan Tubuh Keperawatan
1. SPO/YanjangMed/Farmasi/009/20 tentang Penyerahan Obat Pasien Rawat Jalan
Material Obat yang kosong dan tidak ada penggantinya 3 2 6 3 18 2. SPO/YanJangMed/YanMed/247/20 tentang Penundaan Pelayanan Atau
Monitoring kepatuhan Farmasi, YanMed 3 2 6 3 18
1. SPO/YanJangMed/YanMed/247/20 tentang Penundaan Pelayanan Atau
L5 Leadership & Management - Critical Supply Bila obat di depo UGD habis maka petugas depo akan
Delay treatment
Pengobatan;
Method
mengambil ke farmasi lantai 1
4 3 12 2 24 2. Pengecekan stok obat sudah dilakukan Petugas Farmasi Depo UGD setiap
Permintaan dan pengaturan ketenagaan yang ada Farmasi, SDM 4 2 8 2 16
pergantian shift --> penggantian stok belum optimal terkait dengan kondisi UGD
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/202/18 tentang Konsultasi Persiapan Pra - Bedah;
2. SPO/KPWT/217/20 tentang Penjadwalan Tindakan Medis Dari Rawat Jalan;
DPJP konsultan belum visit pasien untuk persiapan operasi 4 2 8 2 16 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis;
Koordinasi internal, sign in Yanmed, UKO 3 2 6 2 12
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/034/18 tentang Konsultasi Medis Perioperatif
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/230/20 tentang Pemilihan Anestesi;

Dokter Spesialis Anestesi tidak visite di UGD 4 3 12 3 36 2. SPO/YanJangMed/Yanmed/234/20 tentang Persiapan Pre Anestesi dan Sedasi
Koordinasi internal, sign in Yanmed, UKO 3 3 9 3 27
Man
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi
Kesehatan
Pasien/ keluarga tidak setuju untuk tindakan operasi 2 2 4 2 8 dan Pasca Operasi/Anestesi pada Pasien Anak;
Monitoring kepatuhan Yanmed, UGD 2 2 4 2 8
(Informed Consent)
Unit Gawat 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/239/20 tentang Layanan Bedah Di Unit Kamar
Darurat
Method Sedang berlangsung operasi elektif di jam yang sama Delay tindakan operasi 3 3 9 3 27 Operasi;
Yanmed, UGD, UKO 3 3 9 3 27
Machine Alat belum steril 2 2 4 3 12 SPO/KPWT/CSSD/022/20 tentang Pendistribusian Alat Steril Yanmed, UGD, UKO, CSSD 2 2 4 3 12
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/050/20 tentang Persiapan Operasi Cito;
dan Lingkungan Material Alat medis yang akan dipasang saat tindakan tidak tersedia 4 3 12 2 24 2. SPO/YanJangMed/Yanmed/235/20 tentang Persiapan dan Perencanaan Pre Yanmed, UGD, UKO 4 3 12 2 24
sedasi dan Anestesi
SPO/Keu&Akt/Kasir/006/20 tentang Pemberian Informasi Perkiraan Biaya Operasi
Finansial 5 Financial J4 Bad-debt Persiapan Operasi/ Tindakan Money Biaya operasi lebih mahal dari rumah sakit lain 3 2 6 2 12 / Tindakan
Monitoring kepatuhan Kasir 3 2 6 2 12
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/311/20 tentang skrining preoperatif untuk Covid-
19
Routine Testing atau Routine Admission Testing tidak
Method
dijalankan sesuai prosedur
3 2 6 3 18 2. SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/313/20 tentang Alur Operasi Pada Pasien Yanmed, UGD, UKO, MOD 3 2 6 3 18
Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19
Asuhan Pasien 3. SK Dir No 064/11.10/BP/DIR-RSABB/02.21 tentang Panduan Skrining Pasien
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/311/20 tentang Skrining Preoperatif Untuk Covid-

3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care 19
Kesehatan 2. SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/313/20 tentang Alur Operasi Pada Pasien
Alur pra tindakan untuk pasien Suspek/Terkonfirmasi Covid 3. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/312/20 tentang Alur Angiografi Pada Pasien Keperawatan
Method
19 tidak dilakukan sesuai prosedur
Risiko penularan Infeksi 1 3 3 3 9 Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19
Monitoring Kepatuhan
Yanmed
1 3 3 3 9
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/318/20 tentang Alur Endoskopi Pasien
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/317/20 tentang Alur Pasien Hemodialisis Pada
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical facility Method
Asuhan Pasien;
1. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk
Jumlah perawat UGD kurang terutama saat tiba- tiba pasien Pengaturan ketenagaan, pemenuhan kompetensi
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person emergensi datang beruntun
4 3 12 2 24 ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD;
dan skill yang dibutuhkan
Keperawatan, MOD 3 3 9 2 18
2. Koordinasi dengan MOD untuk mobilisasi tenaga dari unit lain bila dibutuhkan
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Internal;

Dokter yang akan mendampingi transfer sedang ada tindakan 2 3 6 2 12 2. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk Monitoring kepatuhan Yanmed, UGD, MOD 2 3 6 2 12
ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD
Man Delay transfer pasien ke rawat inap
Dokter Jaga UGD belum melakukan konsultasi kepada DPJP 1 2 2 2 4 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/20 tentang Konsultasi Medis;
2. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk
Yanmed
1 2 2 2 4
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care DPJP visite di UGD namun lama datang 1 2 2 2 4 ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD Koordinasi internal 1 2 2 2 4
Kesehatan
1. SPO/KPWT/218/20 tentang Penerimaan Rawat Inap Berdasaran Prioritas;
Perawat yang akan menerima pasien di rawat inap belum siap 3 3 9 3 27 2. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk Koordinasi internal UGD, Rawat Inap, BMO 3 3 9 3 27
ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD
1. SK Dir No 069/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Transfer Pasien; UGD, Rawat Inap, BMO,
Transfer Pasien ke Rawat Inap
Material Ruang perawatan tidak tersedia Delay transfer pasien ke rawat inap 4 3 12 3 36 2. SPO/KPWT/208/20 tentang Manajemen Bed
Peningkatan koordinasi internal
YanMed
3 3 9 3 27
Pasien didaftarkan di kamar yang status pasien sebelumnya 1. SPO/KPWT/218/17 tentang Penerimaan Rawat Inap Berdasaran Prioritas;
belum pulang, persiapan ruang rawat inap yang menerima 4 3 12 2 24 2. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk Koordinasi internal BMO, Yanmed, Rawat Inap 3 3 9 2 18
lama ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD
Delay transfer pasien ke rawat inap
Jumlah pasien yang akan rawat inap lebih dari satu, sehingga
harus antri
4 2 8 3 24 2. Monitoring indikator mutu Boarding Time Pelayanan Pasien UGD yang Masuk Koordinasi internal BMO, UGD, Rawat Inap 3 2 6 3 18
Keselamatan, Kesehatan, ke Rawat Inap <2 Jam Sejak Pasien Masuk UGD
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service
dan Lingkungan
Method
2. E-MR Skrining Emerging Disease
3. SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/314/20 tentang Alur Pasien Anak
Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19 Koordinasi dengan MOD dan Security dalam Keperawatan
Proses transfer pasien infeksi tidak sesuai prosedur Risiko penularan Infeksi 4 3 12 2 24 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur Pasien Dewasa mengamankan jalur transfer Security
3 3 9 2 18
1. Pengaturan jadwal dan ketenagaan;

Driver tidak standby di UGD 3 2 6 2 12 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/222/18 tentang Evakuasi Pasien dalam dan Luar Koordinasi internal agar driver standby di UGD Driver, UGD 2 2 4 2 8
Negeri;
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/061/20 tentang Merujuk/ Alih Rawat Pasien Keluar
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man Dokter jaga sedang menangani pasien di Rawat Inap Delay untuk pengantaran pasien 4 2 8 3 24 Rumah Sakit;
Koordinasi internal Yanmed 3 2 6 3 18
EMERGENCY
4. SPO/KPWT/199/20 tentang Pelayanan Transportasi;
Koordinasi internal, mengutamakan pasien yang
Petugas ERU sedang menangani pasien di UGD 3 2 6 3 18 5. Monitoring indikator mutu Survey Pelayanan Ambulans Diisi Lengkap Oleh
harus dirujuk
UGD (ERU) 2 2 4 3 12
Pasien atau Keluarga
Expertise pemeriksaan penunjang (radiologi) yang dilakukan Radiologi terkait standar waktu pemeriksaan radiologi sampai keluar ekspertise;
C4 Effective Communication - Coordination of Care pada hari libur belum keluar saat pasien dirujuk
1 2 2 2 4 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/008/20 tentang Pembacaan Hasil Pemeriksaan
Monitoring kepatuhan Radiologi, YanMed 1 2 2 2 4
Penyediaan Pelayanan Radiologi;
3 Clinical Operational 1. SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
ROOM
Kesehatan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat;
D1 Facility & Assets - Safe Facility
Material Alat kesehatan dan obat tidak siap Delay untuk proses merujuk 2 2 4 2 8 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/20 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat Monitoring kepatuhan Farmasi, UGD 2 2 4 2 8
3. Monitoring obat dan alkes harian
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/222/18 tentang Evakuasi Pasien dalam dan Luar
I1 Community Expectation - Access to service Merujuk Pasien Fasilitas kesehatan rujukan tidak tersedia 3 2 6 2 12 Negeri;
Monitoring kepatuhan YanMed, Keperawatan 3 2 6 2 12
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/061/18 tentang Merujuk/ Alih Rawat Pasien Keluar
Keselamatan, Kesehatan, H5 Enviromental - Infection Control Method Ambulance tidak dilakukan general cleaning Risiko penularan Infeksi 2 3 6 3 18 SPO/PPIRS/056/18 tentang Melakukan Dekonntaminasi dan Pembersihan Rutin
Monitoring kepatuhan Keperawatan, Driver 2 3 6 3 18
4 Non Clinical Operational Mobil Ambulance
dan Lingkungan
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/047/20 tentang Penatalaksanaan Trolley
D1 Facility & Assets - Safe Facility Monitoring isi tas emergensi dan uji fungsi alat medis tidak Emergency dan Tas Emergensi;
Method
konsisten dilakukan
Imsiden keselamatan pasien 1 3 3 1 3 2. SPO/umum/Log&Inv/062/20 tentang Pemeriksaan dan Uji Fungsi Alat - alat di
trolley Emergency
PDP/Konfirmasi COVID-19
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang ALUR PASIEN DEWASA
Kooordinasi dengan MOD dan Security dalam Keperawatan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Proses transfer pasien infeksi tidak sesuai prosedur Risiko penularan Infeksi 4 4 16 2 32 PDP/KONFIRMASI COVID-19
mengamankan jalur transfer Security
3 4 12 2 24
Penyediaan Pelayanan 5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/20 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah
3 Clinical Operational Dengan Kewaspasdaan Covid-19
Kesehatan 1. SK Dir No 066/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Sasaran
Monitoring kepatuhan, koordinasi eksternal UGD, Tim Patient Safety,
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Jenazah tidak memiliki identitas dan penanggung jawab Pasien tidak dapat diidentifikasi 3 3 9 3 27 Keselamatan Pasien ;
dengan Kepolisian Security, Kepolisian
2 3 6 3 18
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/087/18 tentang Penanganan Kematian di UGD;
1. SPO/KPWT/147/20 tentang Perawatan Jenazah;
Stok kain kafan hanya terdapat di UGD dan ICU sehingga bila Kain kafan UGD cepat habis, Pemulasaraan Logistik Umum,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Material
ada ruangan yang membutuhkan mengambil dari sana jenazah terhambat
2 2 4 3 12 2. Memastikan stok bahan untuk perawatan jenazah selalu tersedia Monitoring kepatuhan
Keperawatan
2 2 4 3 12
3. Pengaturan stok bahan di masing-masing ruangan
Administrasi bermasalah pada jenazah tanpa identitas atau

Finansial 5 Financial J4 Finance & Accounting - Bad-debt Money
keluarga
Administrasi terhambat 3 2 6 3 18 SPO/Yan&JangMed/YanMed/090/18 tentang Penanganan Pasien Tidak Dikenal Monitoring kepatuhan Pendaftaran UGD 3 2 6 3 18
Pasien meninggal 1. SPO/PPIRS/122/20 tentang Pembersihan Dan Desinfeksi Permukaan
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service
dan Lingkungan
H5 Enviromental - Infection Control
Method Ruang UGD tidak dilakukan general cleaning Risiko penularan Infeksi 2 3 6 3 18 Lingkungan Perawatan Pasien Covid-19; Monitoring kepatuhan Keperawatan, Umum 2 3 6 3 18
2. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien
Pemulasaraan jenazah pasien Covid-19 melibatkan tim di luar SPO/PPIRS/119/20 tentang Penatalaksanaan Jenazah Tersangka/Terkonfirmasi Monitoring kepatuhan, koordinasi internal (MOD) UGD, MOD, Security,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method
rumah sakit, sehingga terjadi antrian
Pemulasaraan jenazah dapat terhambat 2 3 6 4 24 Covid-19 dan eksternal dengan Kepolisian Kepolisian
1 3 3 4 12
Penyediaan Pelayanan Pasien dan Keluarga
Kesehatan Effective Communication - Comunication Keluarga pasien tidak mengerti mengenai perlakuan tertentu 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi
C6
Man yang harus dilakukan terkait perawatan jenazah pasien COVID- Keluarga komplain 3 3 9 2 18 Hambatan Pelayanan Pasien; Monitoring Yanmed, Keperawatan 3 3 9 2 18
19 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
dan Keluarga;
4. SK Dir No 029/03.02/KRS/DIR-RSABB/07.19 tentang Kebijakan Penetapan Code

Risk Risk
Rank Rank
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Petugas oncall sulit dihubungi Delayed treatment 4 4 16 2 32 SPO/KPWT/HD/022/20 tentang Pelayanan Pasien Hemodialisis Tidak Rutin Penjemputan Petugas Oncall Hemodialisa 4 4 16 1 16
Penyediaan Pelayanan 1. SP0/Yan&JangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

Kesehatan C5 Effective Communication - Informed Consent Man Dokumentasi informed consent tidak lengkap Masalah medikolegal 1 3 3 1 3 (Informed Concent); Monitoring Yanmed 1 3 3 1 3
2. Yangmed/006/PTMHD/12/Rev.1 tentang Formulir Persetujuan HD
1. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 tentang Pedoman Pelayanan Unit 1. Melengkapi Formulir HD Inisiasi dari PERNEFRI
C4 Effective Communication - Coordination of Care Penjadwalan Cito Method RAT HBsAg belum dilengkapi Tindakan tertunda, delayed treatment 4 4 16 1 16 Hemodialisa Di Rumah Sakit Awal Bros Batam; 2. Dobel kroscek antar petugas sebelum Hemodialisa 3 4 12 1 12
2. SPO/KPWT/HD/022/20 tentang Pelayanan Pasien Hemodialisis Tidak Rutin dilakukan tindakan
1. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 tentang Pedoman Pelayanan Unit

1. Mengajukan permintaan penambahan akses air
Hemodialisa Di Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Ruangan isolasi atau ruangan tersendiri dan atau akses air RO RO di ICU Isolasi Kamar 7 dan 8;
3. SPO/KPWT/HD/022/20 tentang Pelayanan Pasien Hemodialisis Tidak Rutin; Hemodialisa, Keperawatan,
Machine tidak tersedia saat ada permintaan HD cito pasien Tindakan tertunda, delayed treatment 4 4 16 1 16 4. SPO/Yan&Jangmed/Yangmed/317/20 tentang Alur Pasien Hemodilaisa Pada
2. Memanfaatkan ruangan lain yang memiliki
Umum, Maintenance Medis
3 4 12 1 12
Keselamatan, Kesehatan, D1 Facility & Assets - Safe Facility terkonfirmasi Covid 19 akses air RO HD dan pengaturan penempatan
4 Non Clinical Operational Suspek dan Konfirmasi Covid 19
pasien
dan Lingkungan D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 5. Jadwal oncall Maintenance Medis
Akses HD lama tidak terpasang karena menunggu DPJP 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/169/18 tentang Pemasangan Kateter Vena Sentral; Pengaturan on call Dokter dan kewenangan
Man, Method
melakukan tindakan
Tindakan tertunda, delayed treatment 3 4 12 2 24 2. SPO/KPWT/HD/006/20 tentang Asistensi Pemasangan Chateter Double Lumen. melakukan pemasangan akses vena sentral
Yanmed 3 4 12 1 12
Machine Mesin masih terpakai oleh pasien elektif Delayed treatment 4 4 16 1 16 SPO/KPWT/HD/022/20 tentang Pelayanan Pasien Hemodialisis Tidak Rutin Menyediakan mesin back up Hemodialisa 3 4 12 1 12
1. SK Dir No 078/03.02/KRS-RSABB/03.18 tentang Kebijakan Pelayanan
Hemodialisis;
Hemodialisa di Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Penjadwalan 3. SK Dir No 002/01.00/KRS/DIR-RSABB/01.18 tentang Penetapan Tim Hemodialisa,
Insiden keselamatan pasien (kondisi pasien tidak
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Person Man Jumlah staf tidak sesuai jumlah tindakan
termonitor dengan baik), delay treatment
1 2 2 1 2 Hemodialisa; Monitoring kepatuhan Keperawatan,Tim Patient 1 2 2 1 2
4. SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan Safety
HAEMODIALYSI
Karyawan yang Beresiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19);

5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/317/20 tentang Alur Pasien Hemodialisis Pada
Pasien Suspek/Konfirmasi Covid-19;
Hemodialisis;
Hemodialisa di Rumah Sakit Awal Bros Batam; Hemodialisa,
Penyediaan Pelayanan Pasien komplain (tidak terdaftar), delayed
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Penjadwalan pasien tidak terdokumentasi dengan baik
treatment (urutan penjadwalan pasien kacau)
2 3 6 1 6 3. SPO/KPWT/217/20 tentang Penjadwalan Tindakan Medis Dari Rawat Jalan; Monitoring kepatuhan Keperawatan,Tim Patient 2 3 6 1 6
4. Monitoring indikator mutu Pelaksanaan Follow Up Pasien Oleh Petugas HD Safety
Penjadwalan Elektif
Sebelum Jadwal HD Rutin
5. Konfirmasi penjadwalan pasien HD setiap H-1
6. Monitoring Serah Terima Jadwal Tindakan HD Pasien Rutin
1. SPO/KPWT/HD/016/20 tentang Penggunaan Dializer Reuse Pada Mesin HD
Fresenius 4008 B;
2. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi alat;
3. Maint/023/CPHD/13/Rev.0 tentang Formulir Ceklist Harian pemeriksaan Pompa Maintenance Medis,
Keselamatan, Kesehatan, Insiden keselamatan pasien (delayed treatment ),
S
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Mesin hemodialisis bermasalah
pasien komplain, penjadwalan terganggu
2 3 6 3 18 Hemodialisa (HD); Monitoring kepatuhan Hemodialisa,Tim Patient 2 3 6 3 18
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien; Safety, Maintenance Medis
5. Ceklist monitoring mesin HD sebelum dan sesudah pemakaian;
6. Kalibrasi alat HD --> sertifikat ada di Dashboard
7. Jadwal oncall Maintenance Medis
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/118/20 tentang Pelayanan Paket Hemodialisa;
2. SPO/KPWT/HD/033/20 tentang Permintaan Alkes Tindakan Pasien Hemodialisa
Insiden keselamatan pasien (bahan habis pakai HD, Farmasi, Logistik
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Bahan habis pakai tidak tersedia
tidak tersedia saat tindakan), delayed treatment
2 3 6 2 12 Ke Unit Farmasi; Monitoring kepatuhan
Medis
2 3 6 2 12
3. Permintaan barang via SIRS --> barang terdapat di depo
4. Pemotongan stok dilakukan segera saat closing oleh Kasir

Pengendalian Infeksi Penyakit Infeksi Emerging; Hemodialisa,
Emergency Management - Infectious Disease Skrining suhu dan keluhan terkait Covid 19 tidak dilakukan Menjadwalkan swab antigen SARS CoV 2 rutin
E3
Skrining Method
sebelum penjadwalan atau sebelum dilakukan tindakan
Peningkatan risiko paparan infeksi 2 2 4 1 4 2. SK Dir No 064/07.06/BP/DIR-RSABB/04.20 tentang Panduan Skrining Pasien
secara berkala untuk pasien HD
Keperawatan,Tim Patient 1 2 2 1 2
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/317/20 tentang Alur Pasien Hemodialisis Pada Safety, Tim Skrining COVID
Keselamatan, Kesehatan, Disease Pasien Suspek/ Konfirmasi Covid-19
dan Lingkungan
2. SPO/Umum/MNTC/020/17 tentang Pembuatan Work Order --> menggunakan Maintenance Medis,
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Penerimaan Pasien Penimbangan pasien pra tindakan Machine Mesin timbangan bermasalah Data tidak akurat 1 2 2 1 2 modul di SIRS; Monitoring kepatuhan Hemodialisa,Tim Patient 1 2 2 1 2
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien Safety, Maintenance Medis
4. Kalibrasi rutin --> sertifikat ada di Dashboard
1. SK Dir No 078/04.03/KRS-RSABB/11.19 tentang Kebijakan Pelayanan Hemodialisa, Tim Patient
Penyediaan Pelayanan Man Staf tidak melakukan pengkajian secara konprehensif 1 2 2 1 2 Hemodialisis;
Safety
1 2 2 1 2
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Insiden keselamatan pasien (kondisi pasien tidak Hemodialisa, Tim Patient
Kesehatan Method Tidak dilakukan skrining ulang di unit hemodialisa 1 3 3 1 3 2. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Asesmen termonitor dengan baik), delay treatment, Hemodialisa di Rumah Sakit Awal Bros Batam; Safety
masalah medikolegal 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/052/20 tentang Pengkajian dan Edukasi Gizi Pasien Maintenance Medis,
Finance & Accounting - Operational
Machine Jaringan koneksi internet internal RS bermasalah 3 1 3 1 3 Rawat Jalan Hemodialisa; Monitoring kepatuhan Hemodialisa,Tim Patient 3 1 3 1 3
4. Modul Pengkajian HD di EMR; Safety, IT
Keselamatan, Kesehatan, Mesin untuk pelayanan pasien dengan Hepatitis B bermasalah Delay treatment (pasien Hepatitis B tidak harus Hemodialisis;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service Machine
atau sedang penuh dirujuk ke RS lain yang memiliki fasilitas)
2 3 6 1 6 2. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Monitoring kepatuhan Hemodialisa 2 3 6 1 6
Hemodialisa di Rumah Sakit Awal Bros Batam;
1. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 Tentang Pedoman Pelayanan Unit
Hemodialisa Di Rumah Sakit Awal Bros Batam;
Delayed treatment, akses HD rusak, pasien Hemodialisa, Diklat
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Inisiasi Man, Method Petugas gagal melakukan inisiasi
komplain
1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/HD/002/20 tentang Inisiasi Pasien HD Dengan Akses Cimino; Monitoring
Keperawatan
1 3 3 1 3
3. SPO/KPWT/HD/003/20 tentang Inisiasi Pasien HD Dengan Akses Double
Lument;
Hemodialisa, Maintenance
Machine Mesin HD tidak lulus self test Delayed treatment 1 3 3 1 3 SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat Monitoring
Medis
1 3 3 1 3
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Hemodialisa 1. SPO/KPWT/HD/025/19 tentang Desinfektan Mesin HD Presenious 408B;
Method Proses desinfektan mesin tidak dilakukan sebelum tindakan Infeksi silang (HAIs) 1 4 4 1 4 2. SPO/KPWT/HD/020/20 tentang Preming
Monitoring Hemodialisa 1 4 4 1 4
Hemodialisis;
Tindakan Staf tidak melakukan monitoring dan dokumentasi dengan Monitoring oleh Kepala Ruangan dan Manajer Yanmed, Hemodialisa, Tim
Man, Method
benar
4 2 8 1 8 2. SK Dir No 062c/03.02/BP/DIR-RSABB/11.19 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Hemodialisa di Rumah Sakit Awal Bros Batam; Yanmed Patient Safety
4 1 4 1 4
Insiden keselamatan pasien (kondisi pasien tidak 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/052/20 tentang Pengkajian dan Edukasi Gizi Pasien
Communication & Information -
G2 termonitor dengan baik), delay treatment, Rawat Jalan Hemodialisa;
Electronic Information & Data masalah medikolegal 4. Modul Pengkajian HD di EMR;
Management System 5. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Machine Jaringan koneksi internet internal RS bermasalah 4 1 4 1 4 6. Jumlah laptop untuk eMR sudah sesuai
Perbaikan koneksi internet Hemodialisa, IT 3 1 3 1 3
7. Jadwal On Call IT
8. Incharge pasien oleh perawat HD -> Jadwal PPJP HD
Klinis;
4 Non Clinical Operational Petugas/ keluarga mematikan alarm alat medis karena
berbunyi terus tanpa memeriksa penyebabnya
Insiden keselamatan pasien 3 4 12 1 12 Asuhan Pasien; Monitoring Yanmed, Keperawatan 3 4 12 1 12
3. Pelatihan Penatalaksanaan Alarm Klinis;
4. Edukasi pasien dan keluarga bila alarm berbunyi harus diinformasikan ke
Perawat, tidak boleh langsung dimatikan sendiri
1. SPO/Kesling/016/20 tentang Pengelolaan Air RO;
2. SPO/KPWT/HD/029/20 tentang Pelayanan Hemodialisa Saat Terjadi Gangguan
Observasi intra tindakan Suplai Air RO;
3. SPO/KPWT/HD/031/20 tentang Manajemen Resiko Pelayanan HD Lantai 7
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Apabila Sedang terjadi Gangguan Suplay Air RO;
4. HD/002/KWTRO/03/Rev.0 tentang Formulir Kontroling Water Treatment RO
Kesling, Maintenance
Machine Air RO bermasalah Tindakan harus dihentikan, delay treatment 5 3 15 2 30 Ruang HD; Koordinasi internal
Medis, Hemodialisa
4 3 12 2 24
5. HD/004/FOTARORHD/03/Rev.0 tentang Formulir Observasi Tekanan Air RO di
Ruang Water Treatment;
6. Kesling 012/HPRO/15/Rev.0 tentang Formulir Pemantauan dan Pengukuran
Kualitas Air RO;
7. Pemeriksaan baku mutu air RO secara berkala;
HAEMODIALYSIS
8. Jadwal oncall Maintenance Medis
1. SPO/KPWT/HD/032/20 tentang Penatalaksanaan Terminasi Akses Cimino
Kesehatan
3 Clinical Operational B2 Good Patient Outcome - Activation of RRT Tindakan
Man Pasien mengalami komplikasi tindakan HD Harus dilakukan terminasi dini 1 4 4 1 4 Double Lument Pada Pasien HD; Monitoring Yanmed, Hemodialisa 1 4 4 1 4
2. SPO/KPWT/HD/011/20 tentang Penatalaksanaan Pasien Setelah Tindakan
1. SK DIR No 021/04.03/KRS/DIR-RSABB/05.21 tentang Kebijakan Pasien,
Pasien dan penunggu tidak memakai masker dan melakukan
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man
etika batuk dengan benar
Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 1 6 2. SPO/PPIRS/092/20 tentang Etika Batuk; Monitoring Hemodialisa 2 3 6 1 6
Umum - Strategis 2 Strategy 3. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Dan Air Mengalir
1. SPO/KPWT/HD/021/20 tentang Penatalaksanaan Terminasi Akses Cimino Pada
M1 Work Force - Staff competency Man Staf tidak melakukan teknik terminasi dengan benar Insiden keselamatan pasien, Komplikasi 1 3 3 1 3 Pasien HD;
Monitoring Hemodialisa, Yanmed
1 3 3 1 3
Method Menggunakan sirkulasi terbuka
tindakan (emboli udara, pendarahan, dll)
1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/HD/032/20 tentang Penatalaksanaan Terminasi Akses Cimino
Double Lument Pada Pasien HD;
1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Terminasi 1. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Insiden keselamatan pasien (mesin bermasalah 2. SPO/Umum/MNTC/020/17 tentang Pembuatan Work Order ; Hemodialisa, Maintenance
dan Lingkungan Machine Mesin hemodialisa bermasalah
saat tindakan berlangsung)
3 2 6 1 6 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien;
Monitoring
Medis
3 2 6 1 6
4. Kalibrasi rutin alat HD
Penyediaan Pelayanan Pelabelan identitas pasien di tabung dializer reuse tidak

Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method
dilakukan sesuai prosedur
Alat dializer tertukar 1 3 3 1 3 SPO/KPWT/HD/05/19 tentang Penggunaan Mesin Reuse Renalpro R-104 Monitoring Tim HD, Logistik Medis 1 3 3 1 3
Cleaning
H4 Enviromental - Cleaning Service Method Pembersihan alat tidak sesuai prosedur Alat dializer tidak dapat dipakai ulang 1 3 3 1 3 1 3 3 1 3
H5 Enviromental - Infection Control 3 3 3 3
Desinfeksi Method Desinfeksi tidak dilakukan sesuai prosedur HAIs 1 3 1 1 3 1
1. SPO/KPWT/HD/05/19 tentang Penggunaan Mesin Reuse Renalpro R-104; Monitoring Hemodialisa
Reuse Dializer Method Penyimpanan dializer reuse tidak dilakukan dengan benar HAIs 1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/HD/034/20 tentang Penanganan Pemakaian Dialyzer Reuse Di Unit 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Kelayakan dializer tidak termonitor dengan baik, hemodialisis
4 Non Clinical Operational Method Barcode kelayakan mesin dializer reuse tidak dipasang 1 3 3 1 3 1 3 3 1 3
dan Lingkungan HAIs
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Penyimpanan Tidak semua mesin reuse dapat melakukan pengukuran Total Kelayakan dializer sulit dinilai, proses Mengajukan permintaan penambahan mesin Hemodialisa, Yanmed,
Machine
Cell Volume (TCV) hemodialisis tidak optimal
4 4 16 1 16 reuse dializer Logistik
4 3 12 1 12
1. SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis; Tim HD, Maintenance
Machine Mesin reuse tidak dipelihara secara berkala Target dializer yang direuse tidak tercapai 4 4 16 1 16 2. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja (SPK)
Monitoring
Medis
4 4 16 1 16
Effective Communication - Comunication Man Staf tidak konsisten melakukan edukasi Insiden keselamatan pasien 5 4 20 1 20 1. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga;
5 4 20 1 20
Penyediaan Pelayanan C6 Edukasi pasca tindakan Monitoring Hemodialisa
3 Clinical Operational between Staff and Patient/Caregiver Method Tidak mendokumentasikan materi edukasi dengan baik Masalah medikolegal 5 4 20 1 20 2. Yanmed/006/PTMHD/12/Rev.1 tentang Formulir Persetujuan Hemodialisa 5 4 20 1 20
Kesehatan 1. SPO/KPWT/HD/011/20 tentang Penatalaksanaan Pasien Setelah Tindakan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Tidak melakukan observasi sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 4 1 4 1 4 Hemodialisa;
Monitoring Hemodialisa 4 1 4 1 4
Observasi pasca tindakan Insiden keselamatan pasien (kondisi pasien tidak
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Machine Jaringan koneksi internet internal RS bermasalah termonitor dengan baik), delay treatment, 1 1 1 1 1 Perbaikan koneksi internet Monitoring Hemodialisa, IT 1 1 1 1 1
4 Non Clinical Operational G2 masalah medikolegal
dan Lingkungan Electronic Information & Data
Management System
Pemulangan Timbang BB pasien pasca tindakan Method Pencatatan hasil timbangan tidak langsung dikerjakan Data tidak dapat ditelusur 1 3 3 1 3 KPWT/0160/PHD/16/Rev.6 tentang Catatan Tindakan Hemodialisa Monitoring Hemodialisa, IT 1 3 3 1 3
1. SPO/KPWT/116/18 tentang Serah Terima Pasien Antar Shift (Hand Over) Di
Rawat Jalan;
Insiden keselamatan pasien (perubahan kondisi Hemodialisa,
Penyediaan Pelayanan 3. Modul pengkajian hemodialisa di eMR;
Kesehatan
3 Clinical Operational C1 Effective Communication - Patient Handover Transfer pasien Man, Method Proses transfer pasien HD tidak dilakukan sesuai prosedur pasien intra transfer tidak terpantau dan 4 3 12 1 12 4. HD/038/RPH/13/Rev.0 tentang Formulir Resume Pasien Hemodialisa;
Monitoring kepatuhan Keperawatan,Tim Patient 4 3 12 1 12
tertangani dengan baik) Safety
7. EMR --> operan dilakukan dengan mencocokkan dokumentasi di EMR dengan
Staf lupa menghubungi petugas cleaning service untuk
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service Man general cleaning setelah tindakan HD pada pasien infeksi dan Staf dan pasien lainnya tertular 1 3 3 1 3 1. SK Dir No 088/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Perawatan Pasien
Hemodialisa, Cleaning
1 3 3 1 3
4 Non Clinical Operational General cleaning emerging desease Isolasi; Monitoring kepatuhan
dan Lingkungan H5 Enviromental - Infection Control Petugas tidak melakukan Prosedur General Cleaning dengan 2. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien
Service, PPI
Method
benar
Staf dan pasien lainnya tertular 1 3 3 1 3 1 3 3 1 3
Rank Rank
1. SK Dir No 047c/02.01/KRS/DIR-RSABB/04.18 tentang Kebijakan Pelayanan
Endoskopi;
2. SPO/KPWT/END/001/20 tentang Penerimaan Penjadwalan Pasien Endoskopi;
Man, Method Staf yang menjadwalkan tidak paham prosedur Delay treatment 1 2 2 1 2 3. SPO/KPWT/END/009/20 tentang Pelayanan Pasien Endoskopi; Monitoring kepatuhan Endoskopi, Keperawatan 1 2 2 1 2
4. Refresh koordinasi internal dengan Rawat Inap dengan menekankan beda
antara booking (pemberitahuan akan ada tindakan) dan kepastian penjadwalan,
review, dan dicantumkan di prosedur

Administrasi pendaftaran penjadwalan yang belum lengkap Penjadwalan terhambat, miskomunikasi dengan Endoskopi;
Method
tidak dikoordinasikan ke Endoskopi DPJP
1 2 2 1 2 2. SPO/KPWT/END/001/20 tentang Penerimaan Penjadwalan Pasien Endoskopi -->
Monitoring Endoskopi, Keperawatan 1 2 2 1 2
release jadwal tindakan H-1
1. SK Dir No 064d/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Anestesi dan
Sedasi;
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Insiden keselamatan pasien (kondisi comorbid
Endoskopi;
Kesehatan Dokter Anestesi melakukan asesmen dan evaluasi pra 3. SPO/KPWT/END/001/20 tentang Penerimaan Penjadwalan Pasien Endoskopi; Endoskopi, Keperawatan,
Man
anestesi sesaat sebelum tindakan di Endoskopi
penyerta tidak terdeteksi), pasien komplain, 4 3 12 1 12 4. SPO/KPWT/END/014/20 tentang Persiapan Pasien Sebelum Tindakan
Yanmed, Tim Patient safety
4 3 12 1 12
tindakan tertunda
Endoskopi;
5. SPO/KPWT/END/015/20 tentang Serah Terima Pasien Endoskopi;
7. END/018/KAPSTE/18/Rev.0 tentang Formulir Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi
Pada Pasien Yang Dilakukan Tindakan Endoskopi;
1. SPO/KPWT/END/015/17 tentang Serah Terima Pasien Endoskopi;
Penjadwalan (Cito atau Elektif) 2. YanMed/003/PTME/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Tindakan Endoskopi;
3. Yanmed/118a/CP/17/Rev.1 tentang Formulir Clinical Pathways Nama Tindakan
Petugas endoskopi tidak menanyakan ulang kelengkapan
Man
dokumen ke unit yang menjadwalkan
Masalah medikolegal 3 3 9 1 9 Endoskopi; Membuat ceklist kelengkapan dokumen Endoskopi, Keperawatan 2 3 6 1 6
4. END/018/KAPSTE/18/Rev.0 tentang Formulir Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi
Pada Pasien Yang Dilakukan Tindakan Endoskopi;
5. Formulir END/021/MSMKD/19/Rev.0 tentang Monitoring Kelengkapan
Pasien komplain (penjadwalan terlewat),
Petugas endoskopi tidak menuliskan data jam penjadwalan di Endoskopi;
Man
buku penjadwalan dengan lengkap
miskomunikasi dengan unit terkait, data sulit 1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/END/001/20 tentang Penerimaan Penjadwalan Pasien Endoskopi;
Monitoring kepatuhan Endoskopi, Keperawatan 1 3 3 1 3
dievaluasi
3. SPO/KPWT/END/009/20 tentang Pelayanan Pasien Endoskopi;
1. SPO/umum/Log&Inv/079/20 tentang Pengoperasian dan Uji Fungsi Endoscopy;

3. SPO/Umum/MNTC/020/20 tentang Pengisian Work Order ;
Insiden keselamatan pasien (pasien tidak bisa
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Mesin endoskopi bermasalah
digunakan di tengah tindakan)
1 3 3 1 3 4. END/017/UKSE/17/Rev.0 tentang Formulir Uji Kebocoran Scope Endoskopi; Monitoring kepatuhan Maintenance medis 1 3 3 1 3
5.END/014/CTE/17/Rev.1 tentang Formulir Catatan Tindakan Unit Endoskopi;
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien.
Keselamatan, Kesehatan, 7. Pelaksanaan uji fungsi alat (saat sign in) pre tindakan endoskopi
4 Non Clinical Operational Penjadwalan
dan Lingkungan
ENDOSCOPY
Staf Endoskopi atau Dokter harus melakukan isolasi atau SK Dir No 498/01.00/KRS/Dir-RSABB/04.20 Tentang Pengelolaan Karyawan Di
Man
karantina mandiri
Penjadwalan terganggu 2 3 6 1 6 Masa Pandemi Covid 19
Pengaturan penjadwalan dan ketenagaan Endoskopi 1 3 3 1 3
Emergency Management - Infectious Disease
E3 1. SK Dir No 064/07.06/BP/DIR-RSABB/04.20 tentang Panduan Skrining Pasien;
Skrining keluhan terkait Covid 19 tidak dilakukan saat Tindakan tertunda, pasien dalam kondisi infeksi 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/311/20 tentang Skrining Preoperatif Untuk Covid-
Disease Man
persiapan tindakan pasien tidak teridentifikasi
1 4 4 1 4 19;
3. SPO/KPWT/217/20 Penjadwalan Tindakan Medis Dari Rawat Jalan;
Kesehatan Karyawan;
Untuk Coronavirus Diseases (COVID-19);;
Petugas tidak menjalankan kewaspadaan standar dengan dan Air Mengalir;
benar
Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 5. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Monitoring kepatuhan Farmasi, PPIRS 1 4 4 1 4
6. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur Pasien Anak
Persiapan Alat dan Pasien 9. Pelatihan PPIRS
1. SPO/Logistik/079/20 tentang Pengoperasian dan Uji Fungsi Endoscopy;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Staf tidak teliti, ada prosedur persiapan alat yang terlewat
Insiden keselamatan pasien (alat bermasalah
1 3 3 1 3 2. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat; Monitoring kepatuhan Maintenance medis 1 3 3 1 3
Kesehatan
Method Tidak melakukan uji fungsi alat medis rutin saat dilakukan tindakan) 1 3 3 1 3 3. SPO/Umum/MNTC/020/20 tentang Pengisian Work Order ; Monitoring kepatuhan Endoskopi 1 3 3 1 3
Machine Mesin dan asesoris endoskopi bermasalah 1 3 3 1 3 4. SPO/KPWT/END/010/20 tentang Cara Pengoperasian Mesin Cuci Endoskopi
untuk mengurangi risiko kerusakan alat;
Monitoring kepatuhan Maintenance medis 1 3 3 1 3
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/121/20 tentang Pelayanan Permintaan Kebutuhan
Angiografi dan Endoskopi ke Depo Unit Kamar Operasi;
2. KPWT/156/CTE/12/Rev.0 tentanf Formulir Catatan Tindakan Endoskopi terkait
Insiden keselamatan pasien (obat yang Logistik, Farmasi,
kesiapan alat kesehatan dan obat disebutkan dalam proses sign in;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Ketidaktersediaan alkes dan obat (xylocain spray, kassa, gel) diperlukan tidak tersedia saat tindakan 1 3 3 1 3 3. Farmasi/059/CS/14/Rev.1 tentang Formulir Charge Slip Endoskopi --> obat dan
Monitoring kepatuhan Endoskopi, Tim Patient 1 3 3 1 3
emergensi) Safety
alkes yang akan dipakai diambil di depo setiap akan dilakukan tindakan dan
dikembalikan sisanya setelah tindakan;
1. SPO/KPWT/END/014/20 tentang Persiapan Pasien Sebelum Tindakan

Effective Communication - Comunication Bersihan kolon tidak optimal, risiko perforasi Edukasi tentang persiapan pra tindakan oleh
C6
Man Pasien tidak melakukan persiapan tindakan dengan benar
saat tindakan
3 3 9 4 36 Endoskopi;
Petugas
Keperawatan, Yanmed 2 3 6 4 24
2. PPK Medis/PPKPenyakit Dalam/048/18 tentang Panduan Praktik Klinis
Endoskopi 1. SPO/KPWT/END/015/20 tentang Serah Terima Pasien Endoskopi;
Staf lama mengantar pasien ke ruang tindakan 1 2 2 1 2 3. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Formulir Transfer Pasien Internal;
Endoskopi, Keperawatan, 1 2 2 1 2
4. Pengaturan ketenagaan di unit; Tim Patient Safety
Insiden keselamatan pasien (terdapat info medis
pasien yang terlewat)
1 2 2 1 2 5. Monitoring ketepatan pelaksanaan proses sign-in pada tindakan endoskopi;
6. Pelaporan insiden keselamatan pasien; 1 2 2 1 2
Perawat menerima pasien bersamaan dengan tindakan pasien Endoskopi;
lainnya
1 2 2 1 2 2. SPO/KPWT/END/001/20 tentang Penerimaan Penjadwalan Pasien Endoskopi;
Monitoring kepatuhan Endoskopi, Keperawatan 1 2 2 1 2
C1 Effective Communication - Patient handover 3. SPO/KPWT/END/009/20 tentang Pelayanan Pasien Endoskopi.
Sign In
C4 Effective Communication - Coordination of 1. SPO/KPWT/END/015/20 tentang Serah Terima Pasien Endoskopi;
Care Method Serah terima pasien tidak dilakukan langsung di pasien 1 2 2 1 2 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal; 1 2 2 1 2
Penyediaan Pelayanan Insiden keselamatan pasien (terdapat kondisi
Metode Sign-In, Time Out, dan Sign Out ; Endoskopi, Keperawatan,
3 Clinical Operational pasien yang tidak sesuai dengan dokumentasi Monitoring
Kesehatan terlewat)
4. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Formulir Transfer Pasien Internal; Tim Patient Safety
5. Pengaturan ketenagaan di unit;
Material Formulir transfer internal (serah terima) tidak diisi lengkap 1 2 2 1 2 6. Monitoring ketepatan pelaksanaan proses sign-in pada tindakan endoskopi; 1 2 2 1 2
3. SPO/YanJangMed/Yanmed/121/20 tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
5. END/014/CTE/17/Rev.1 tentang Formulir Catatan Tindakan Endoskopi;
Asesmen medis masih ada yang dilakukan pada saat 6. END/018/KAPSTE/18/Rev.0 tentang Formulir Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi Endoskopi, Keperawatan,
penerimaan pasien
Asesmen tidak lengkap 1 2 2 1 2 Pada Pasien Yang Dilakukan Tindakan Endoskopi;
Monitoring
1 2 2 1 2
7. Monitoring kelengkapan asesmen pra sedasi pada pasien yang dilakukan
Asesmen
tindakan endoskopi;
8. Monitoring dari Yanmed terkait efek samping sedasi;
10. Prosedur pengkajian pasien endoskopi
Dokumen hasil tindakan tersimpan di komputer ruang Hasil tidak dapat dilihat di EMR secara langsung
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Berkoordinasi dengan Rekam Medis untuk mengupload hasil tindakan ke EMR Mengajukan ke PIC EMR untuk membuat modul
dan Lingkungan
Method tindakan endoskopi, tidak dapat langsung diupload ke EMR pada saat pasien kontrol, bila pasien tidak 4 3 12 1 12 pasien segera setelah tindakan tindakan endoskopi
Endoskopi, Yanmed, IT 4 2 8 1 8
pasien membawa hasil manual, sulit ditelusur
Management System
1. Panduan 064a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 Tentang Pedoman Pelayanan
Anastesi dan Bedah
2. SK Dir No 104/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Persetujuan
Petugas medis tidak konsisten melakukan edukasi sesuai
Effective Communication - Comunication Dokumentasi kurang lengkap, pasien komplain, Tindakan Kedokteran Endoskopi, Keperawatan,
C6
Edukasi Man, Method prosedur. Surat Persetujuan Tindakan Endoskopi dan Surat
tindakan tertunda, masalah medikolegal
1 2 2 1 2 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Yanmed
1 2 2 1 2
Persetujuan Anestesi baru dilengkapi di Ruang Penerimaan
dan Keluarga;
(Informed Consent);
Penyediaan Pelayanan Metode Sign-In, Time Out, dan Sign Out; Anestesi, Endoskopi,
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Time Out Man Tim tidak lengkap (perawat anestesi belum datang) Insiden keselamatan pasien (delayed treatment ) 1 3 3 1 3 2. Analisis dan pengaturan ketenagaan perawat anestesi;
Monitoring kepatuhan, koordinasi internal
1 3 3 1 3
Kesehatan
ENDOSCOPY
Insiden keselamatan pasien (informasi bila
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side, Staf tidak konsisten melakukan sign out, kesimpulan tindakan Metode Sign-In, Time Out , dan Sign Out ; Endoskopi, Yanmed, Tim
A5
Man, Method
tidak dibacakan
terdapat masalah saat tindakan dan harus 1 3 3 1 3 2. YanMed/012/KT/17/Rev.3 tentang Formulir Keamanan Tindakan;
Patient Safety
1 3 3 1 3
ditindaklanjuti terlewat) 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Surgery Sign Out
Tindakan Staf tidak melakukan pelabelan sampel jaringan yang di-PA-
Man
kan
1 3 3 1 3 SPO /KKPWT/056/20 Tentang Pengiriman Sampel Laboratorium Patologi Anatomi Monitoring Buku Serah terima sampel Endoskopi, Yanmed, PA 1 3 3 1 3
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Sampel jaringan tidak terdaftar di sistem PA
Staf tidak segera mengisi dan mengirim sampel jaringan ke
Man
Laboratorium PA
1 3 3 1 3 SPO /KKPWT/056/20 Tentang Pengiriman Sampel Laboratorium Patologi Anatomi Monitoring Endoskopi, Yanmed, PA 1 3 3 1 3
2. END/014/CTE/17/Rev.1 tentang Formulir Catatan Tindakan Unit Endoskopi;
Insiden keselamatan pasien (dokumentasi
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Staf tidak melakukan observasi dan mendokumentasikan di 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien; Endoskopi, Tim Patient
dan Lingkungan
Observasi Man, Method
form observasi
kondisi pasien tidak sesuai dengan kenyataan), 1 3 3 1 3 4. Monitoring kelengkapan dokumentasi pasien yang dilakukan EGD;
Monitoring
safety
1 3 3 1 3
masalah medikolegal
5. Pengajuan modul endoskopi sudah dilakukan ke IT Corporate tapi belum
Management System terealisasi
dan Keluarga;
(Informed Consent);
Effective Communication - Comunication Petugas medis tidak konsisten melakukan edukasi sesuai Endoskopi, Keperawatan,
C6
Edukasi Man, Method
prosedur
Masalah medikolegal 1 2 2 1 2 3. YanMed/003/PTME/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Tindakan Endoskopi; Monitoring kepatuhan
Yanmed
1 2 2 1 2
4. KPWT/0136/17/Rev.2 tentang Formulir Pesanan Pasien Post Tindakan
Endoskopi;
5. Formulir END/021/MSMKD/19/Rev.0 tentang Monitoring Kelengkapan
Penyediaan Pelayanan Dokumentasi Pasien Endoskopi;
3 Clinical Operational Pemulangan 1. SPO/KPWT/END/015/20 tentang Serah Terima Pasien Endoskopi;
Kesehatan 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/153/20 tentang Transfer Pasien Internal;
Insiden keselamatan pasien (terdapat kondisi Metode Sign-In, Time Out, dan Sign Out;
C1 Effective Communication - Patient Handover Transfer pasien Material Formulir transfer internal (serah terima) tidak diisi lengkap pasien yang tidak sesuai dengan dokumentasi 1 2 2 1 2 4. KPWT/184/CSTPPH/15/Rev.2 tentang Formulir Transfer Pasien Internal; Monitoring Endoskopi, Keperawatan 1 2 2 1 2
terlewat) 5. Pengaturan ketenagaan di unit;
6. Monitoring indikator mutu Ketepatan Pelaksanaan Proses Sign-In Pada
Tindakan Endoskopi;
Pre Cleaning Pre cleaning tidak dilakukan sesuai prosedur 1 3 3 1 3 1. SPO/KPWT/END/013/20 tentang Pemrosesan Alat Endoskopi Dengan Mesin
Choyang;
1 3 3 1 3
H5 Enviromental - Infection Control Pembersihan Alat Cleaning Method Cleaning tidak dilakukan sesuai prosedur Kerusakan alat, alat tidak bersih, risiko paparan 1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/END/016/20 tentang Pemrosesan alat endoskopi dengan cara Monitoring Endoskopi, PPI 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Pengeringan dan penyimpanan tidak dilakukan sesuai
infeksi meningkat
manual;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational Pengeringan dan Penyimpanan
prosedur
1 3 3 1 3 3. SPO/KPWT/END/002/20 tentang Disinfeksi Alat Endoskopi Saluran Cerna
1 3 3 1 3
H4 Enviromental - Cleaning Service
Pembersihan Ruangan Method General cleaning rutin tidak dilakukan sesuai jadwal Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien Monitoring Endoskopi, PPI 1 3 3 1 3
Rank Rank
Petugas ruangan tidak membuang sampah benda tajam pada 1. SPO/PPIRS/063/18 tentang Penanganan Limbah Benda Tajam;
H3 Enviromental - Waste Management Pengumpulan alat kotor Man
tempat yang sesuai
Alat single use benda tajam terbawa ke CSSD 1 3 3 1 3 2. SPO/Kesling/010/20 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah
Unit Pelayanan
Koordinasi dengan Nurse Aid ruangan untuk
Kotoran menempel pada alat, sulit dibersihkan,
Pengembalian alat kotor ke
Man User tidak langsung mengembalikan alat kotor ke CSSD
berkarat
4 3 12 1 12 SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien mengembalikan alat kotor di shift yang sama Keperawatan, CSSD 4 2 8 1 8
setelah digunakan
CSSD
Untuk membawa barang kotor berukuran besar,
Machine Box tertutup tidak muat untuk meletakkan alat kotor Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien
digunakan kantong kuning
Keperawatan 2 3 6 1 6
Keselamatan, Kesehatan, D1 Facility & Assets - Safe Facility 1. SPO/KPWT/213/18 tentang Penanganan Linen Kotor Di Ruangan;
4 Non Clinical Operational 2. SPO/Kesling/010/21 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah;
dan Lingkungan Membawa linen kotor ke 3. SPO/Yanmed&Jangmed/Yanmed/313/20 tentang Alur Operasi Pada Pasien
UKO CSSD
Machine Tempat linen kotor terlalu penuh, sering tidak tertutup Risiko paparan infeksi meningkat 1 2 2 1 2 Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19;
Monitoring CSSD & UKO 1 2 2 1 2
Alat yang tidak layak pakai / tidak lengkap Central Sterile Supply Department (CSSD); Feedback dari pengguna jika ada alat yang tidak
Man Petugas tidak memeriksa kondisi alat
terdistribusi lagi ke ruangan
2 2 4 1 4 2. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien; sesuai kriteria saat dikembalikan
Keperawatan 1 2 2 1 2
3. SPO/KPWT/CSSD/037/20 /Rev.01 tentang Permintaan Sterilisasi;
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Serah terima alat kotor
Alat diantar dalam kondisi basah / terendam cairan (NaCl atau
4. PPIRS/003/RBMI/15/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Kelayakan Instrumen Di
Bethadine) karena tidak langsung dikembalikan
4 3 12 1 12 CSSD Pre Sterilisasi; Koordinasi dengan Nurse Aid ruangan untuk 4 2 8 1 8
Material Alat tidak layak pakai 5. PPIRS/003/RBMI/15/Rev.0 tentang Formulir Rekapan Bulanan Monitoring mengembalikan alat kotor di shift yang sama CSSD
Alat diantar dalam kondisi kotoran sudah kering dan setelah digunakan
menempel pada alat
4 3 12 1 12 Kelayakan Instrumen di CSSD Pre Sterilisasi;
6. PPIRS/004/MHKI/15/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Harian Kelayakan
4 2 8 1 8
Petugas baru tidak mengetahui bahwa alat yang 1. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Pre Cleaning Man
menggunakan power listrik, tidak boleh direndam
Alat rusak 1 2 2 1 2 2. Orientasi ruangan dan coaching ulang petugas terkait
Monitoring CSSD, Diklat 1 2 2 1 2
Kurang teliti dalam mencuci alat yang berbentuk tubing, Central Sterile Supply Department (CSSD);
Man, Material
banyak sudut dan ulir
Alat kurang bersih 2 2 4 2 8 2. SK Dir No 097a/02.01/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan 1 2 2 2 4
Dan Pemeliharaan Alat medis;
3. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien
4. SPO/KPWT/CSSD/041/20 tentang Pembersihan Dan Desinfeksi Laryngoscope
D2 Facility & Assets - Safe Medical Mesin pencucian alat rusak, sehingga harus dilakukan secara
H5 Facility Enviromental - Infection
Cleaning Machine
manual
Response time CSSD lama 2 3 6 1 6 Video; Mencari alternatif distributor chemical CSSD, Logistik 1 3 3 1 3
5. SPO/KPWT/CSSD/015/20 tentang Penggunaan Mesin Cuci Instrumen Bedah
Control Miracle PA-3205;
6. Menyediakan mesin back up;
Tidak tersedia chemical untuk menghilangkan karat karena
Material
distributor sulit dihubungi
Karat sulit dibersihkan 3 4 12 1 12 7. Menyediakan sponge lembut dan sikat gigi untuk menyikat alat;
8. Monitoring indikator mutu Persentase Kelayakan Instrumen Dalam Proses
3 3 9 1 9
Quality Control pada Tahap Pre Sterilisasi dengan target 95% setiap bulan
1. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order;
Pengeringan alat secara manual Machine Gun kompressor untuk pengeringan manual rusak Tidak bisa mengeringkan alat 2 1 2 1 2 3. SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis;
Monitoring CSSD, Maintenance Medis 2 1 2 1 2
4. Service dan maintenance rutin mesin kompresor
D2 Facility & Assets - Safe Medical
Keselamatan, Kesehatan, Pengeringan Ruangan menyediakan stok lebih banyak untuk alat yang perlu waktu
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H5 Facility Enviromental - Infection Material Alat berbentuk tubing dan berulir sulit dikeringkan Alat tidak bisa segera diproses sterilisasi 2 1 2 1 2 pengeringan lama
Monitoring Unit Pelayanan 2 1 2 1 2
Control Pengeringan alat dengan mesin 1. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order;
pengering Alat dikeringkan secara manual dengan gun 2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order;
Machine Mesin pengering rusak
kompressor
1 4 4 1 4 3. SPO/Umum/Log&Inv/043/20 tentang Perbaikan Alat Medis;
Monitoring CSSD, Maintenance Medis 1 4 4 1 4
4. Service dan maintenance rutin mesin kompresor
1. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Instrumen yang kurang layak tetap dimasukkan 2. Tersedia loop untuk membantu melihat alat saat pemeriksaan;
Man Pemeriksaan alat yang akan dipakai segera, tidak dilakukan
dalam set
4 3 12 2 24 3. Monitoring indikator mutu Persentase Kelayakan Instrumen Dalam Proses
Menambah set alat CSSD 3 3 9 2 18
Quality Control pada Tahap Pre Sterilisasi dengan target 95% setiap bulan
Proses pencucian, pengeringan dan inventory dilakukan oleh Monitoring indikator mutu Persentase Kelayakan Instrumen Dalam Proses
Method
1 orang petugas
Proses Quality Control tidak berjalan 3 3 9 1 9 Quality Control pada Tahap Pre Sterilisasi dengan target 95% setiap bulan
Monitoring CSSD 3 3 9 1 9
Pemeriksaan, Pemilahan, dan 1. Tersedia loop untuk membantu melihat alat saat pemeriksaan;
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Inventory Alat 2. PPIRS/007/MKS/15/Rev.0 tentang Monitoring Kelayakan Alat Setelah Proses
CSS
Sterilisasi Di CSSD;
Isi dalam set tidak sesuai daftar dan fungsi,
Tidak teliti dalam inventori alat, alat dan nomor seri tidak 3.SPO/KPWT/CSSD/043/21 Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Man
dicocokkan satu per satu
menghambat kelancaran tindakan medis dengan 1 2 2 1 2 4. Monitoring indikator mutu Persentase Kelayakan Instrumen Dalam Proses
Monitoring CSSD, Logistik 1 2 2 1 2
alat tersebut
D
Quality Control pada Tahap Pre Sterilisasi dengan target 95% setiap bulan;
5. Pengadaan instrumen baru yang layak pakai sehingga isi set sesuai standar
kebutuhan (tidak harus diganti)
Petugas kurang memahami cara penyusunan alat dalam 1. SK Dir No 057/04.03/BP/DIR-RSABB/02.20 tentang Pedoman Pelayanan Unit
kemasan Central Sterile Supply Department (CSSD);
Delay treatment (alat tidak steril, harus sterilisasi 2. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Penyusunan alat dalam kemasan Material Alat yang tajam merusak kemasan
ulang)
1 2 2 1 2 3. PPIRS/008/MPIS/15/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Kelayakan
Monitoring kepatuhan CSSD 1 2 2 1 2
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Pengemasan Instrumen Setelah Steril di CSSD;
Man Pemilihan ukuran kemasan kurang sesuai dengan ukuran alat 4. Orientasi ruangan dan coaching Petugas terkait
CSSD Kemasan tidak ada indikator internal/ eksternal,
Man Petugas lupa memberikan indikator internal/ eksternal alat dinyatakan tidak steril, harus sterilisasi 1 2 2 2 4 1. SK Dir No 057/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit 1 2 2 2 4
ulang
Central Sterile Supply Department (CSSD); CSSD, Logistik, Keuangan
Kemasan tidak ada indikator internal/ eksternal,
Pemberian indikator internal dan 2.SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
D2 Facility & Assets - Safe Medical
eksternal, label nomor seri dan expire
Material Stok indikator internal/ eksternal habis alat dinyatakan tidak steril, harus sterilisasi 1 2 2 1 2 3. Stok opname dan internal use rutin dilakukan, menentukan min max BHP (20% Monitoring
1 2 2 1 2
H5 Facility Enviromental - Infection ulang
Pengemasan date alat di atas kebutuhan) sediaan indikator;
Kemasan tidak ada indikator internal/ eksternal,
Control Methode Keterlambatan supply barang indikator internal/ eksternal
tidak bisa melakukan sterilisasi
1 3 3 1 3 4. Permintaan pembelian BHP CSSD 2 minggu sebelum awal bulan; CSSD, Logistik, Keuangan 1 3 3 1 3
Kemasan tidak ada label ED. Alat dinyatakan 5. Menyediakan 2 merk BHP untuk subtitusi.
Man Petugas lupa / salah memberi label dan tanggal sterilisasi EO
tidak steril, harus sterilisasi ulang
1 2 2 2 4 CSSD, Logistik, Keuangan 1 2 2 2 4
Man Petugas lupa menempelkan label etiket alat Kesulitan dalam proses inventory 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2
Alat tanpa etiket sulit dihitung pada saat tindakan
Etiket alat lepas/ rusak saat proses sterilisasi
di OK
3 2 6 1 6 3 2 6 1 6
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Pemberian etiket nama & daftar alat
Etiket alat hilang saat alat dipakai user Kesulitan dalam proses inventory di ruangan 3 2 6 1 6 SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien Monitoring CSSD, UKO, Keperawatan
3 2 6 1 6
Keselamatan, Kesehatan, Material Petugas Kamar Operasi keliru menetapkan
4 Non Clinical Operational aktual jumlah alat. Terjadi kesalahan jumlah alat
dan Lingkungan Daftar isi dalam etiket tidak update dengan aktual jumlah alat
dalam prosedur sign out, insiden keselamatan
1 2 2 1 2 1 2 2 1 2
pasien
Hasil sterilisasi tidak valid karena tidak ada 2. Min max persediaan BD tes, dengan melebihkan stok 20% dari kebutuhan
Bowie Dick dan Biological Test Material Bowie Dick atau Biological Test Pack habis stok
indikator untuk quality control
1 3 3 1 3 3. Melakukan Internal use dan stok opname rutin.
1 3 3 1 3
4.Stok opname rutin dan terjadwal dengan Bagian Keuangan
Mesin dinyatakan tidak layak pakai, alat
Central Sterile Supply Department (CSSD);
Machine Hasil Bowie Dick Test negatif atau Biological Test positif dinyatakan tidak steril dan harus disterilisasi 1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
1 3 3 1 3
ulang
D2 Facility & Assets - Safe Medical 3. SPO/KPWT/CSSD/030/20 tentang Bowie Dick Test; CSSD, PPIRS,
Monitoring
H5 Facility Enviromental - Infection 4. SPO/KPWT/CSSD/029/20 tentang Indikator Biologi; Maintentenance Medis
Tidak terjadi perubahan warna pada indikator internal/ Alat dinyatakan tidak steril, harus sterilisasi 5. PPIRS/007/MKS/15/Rev.0 tentang Monitoring Kelayakan Alat Setelah Proses
Control Machine
eksternal ulang
1 3 3 1 3 Sterilisasi Di CSSD; 1 3 3 1 3
Sterilisasi 6. Service dan maintenance rutin alat medis
Proses sterilisasi CSSD, PPIRS,
Machine Mesin sterilisasi error/ fail Proses sterilisasi harus diulang 1 3 3 1 3 2. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Monitoring Maintentenance Medis & 1 3 3 1 3
3. Service dan maintenance rutin alat medis Umum
Petugas tidak menggunakan APD yang sesuai saat melakukan Central Sterile Supply Department (CSSD);
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man, Method
tugasnya
Kecelakaan petugas (luka bakar) 2 3 6 1 6 2. SPO/KPWT/CSSD/043/21 tentang Pemrosesan Peralatan Perawatan Pasien;
Monitoring CSSD, PPIRS, K3RS 2 3 6 1 6
3. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja
Alat dinyatakan tidak steril, harus sterilisasi
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Material Label ED terlepas dari kemasan
ulang
1 3 3 1 3 Central Sterile Supply Department (CSSD); Monitoring CSSD 1 3 3 1 3
Method Kadaluarsa alat yang sudah disteril tidak terkontrol Alat tidak siap digunakan, delay treatment 1 3 3 2 6 3. SPO/KPWT/CSSD/042/20 tentang Pengelolaan Alat/Barang Steril yang
Monitoring CSSD 1 3 3 2 6
Keselamatan, Kesehatan, Kadaluarsa;
4 Non Clinical Operational 4. Menggunakan sistem FIFO dan diatur penempatannya sesuai jenis alat
dan Lingkungan D2 Facility & Assets - Safe Medical
Penyimpanan 1. SPO/Umum/Pml/021/20 tentang Pemeliharaan, perbaikan dan pengoperasian
H5 Facility Enviromental - Infection
Control Suhu dan kelembapan tidak sesuai standar, alat 2. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work order CSSD, Maintenance Umum,
Enviromental AC ruang penyimpanan sering bocor
terkontaminasi (Kemasan alat berjamur, kotor)
Monitoring
PPIRS
2 3 6 1 6
4. Mutu/004.13/MSAS/16/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Suhu Ruang
Penyimpanan Alat Steril

Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Among Hospital Dokumentasi serah terima alat steril dari CSSD ke ruangan Letak alat yang dipinjam sulit teridentifikasi/
Kesehatan
Unit Pelayanan Distribusi alat steril Man, Method
kurang konsisten ditelusur, alat hilang
4 2 8 1 8 Central Sterile Supply Department (CSSD); Monitoring Keperawatan, CSSD 4 2 8 1 8
Rank Rank
1. Petugas buat register check in check out (>37,3). Termasuk dokter spesialis yg
praktek. Termasuk housekeeping, elektromedis, dan petugas lainnya,
Monitoring, Membuat register suhu tubuh Security, Petugas dan
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease Man Tidak dilakukan skrining Covid untuk Petugas dan Pasien Risiko paparan infeksi meningkat 3 4 12 2 24 didokumentasikan
petugas Pasien TRB
2 4 8 2 16
dan Lingkungan
General Skrining Covid Prosedur check in dan check out 2. Skrining Covid untuk Pasien sesuai Prosedur PPIRS dan K3RS
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/261/20 tentang Skrining Pasien
Disease
Petugas dan Pasien tidak menjalankan protokol kesehatan Strict health protocol e.g makan bergantian, masker maksimal 4 jam, wajib ganti
Method
pencegahan emerging disease
Risiko paparan infeksi meningkat 2 4 8 2 16 masker bila dari luar TRB, dan setelah tindakan
Monitoring Petugas, Pasien TRB 2 4 8 2 16
1. SPO/MKT/PRJ&CC/020/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Effective Communication - Comunication Perjanjian
C6
Petugas memberikan nomor antrian Material Nomor antrian dobel dengan pasien yang lain Pasien komplain 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/370/20 tentang Alur Pelayanan Klinik Teknologi
Pendaftaran, Yanmed 1 3 3 1 3
Reproduksi Berbantu Tunas Bangsa
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/359/20 tentang Penerimaan Pasien Baru di
Method Pasien tidak mengisi data identitas dengan benar Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 1 3 3 1 3 2. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Melalui Pendaftaran 1 3 3 1 3
Perjanjian

A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Perjanjian
Material Pasien tidak membawa tanda pengenal untuk dilampirkan Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 1 8 3. Yanmed/202/ETTW/21/Rev.0 tentang Lembar Konseling Tindakan Bayi Tabung 2 4 8 1 8
Administrasi (IVF-ICSI) --> terdapat syarat administrasi
Pasien mengisi formulir identitas
4. Yanmed/198j/DKPPTPB/2020/Rev.0 tentang Daftar Kelengkapan Pasien
Program Teknologi Reproduksi Berbantu Pendaftaran, Yanmed

Effective Communication - Comunication Perjanjian
C6
Material Pasien tidak membawa buku nikah untuk dilampirkan Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 3. Yanmed/202/ETTW/21/Rev.0 tentang Lembar Konseling Tindakan Bayi Tabung
2 4 8 1 8
(IVF-ICSI) --> terdapat syarat administrasi
4. Yanmed/198j/DKPPTPB/2020/Rev.0 tentang Daftar Kelengkapan Pasien
Pasien membaca dan menyetujui Petugas tidak menerangkan isi dari General Consent ke SPO/YanJangMed/Yanmed/273/20 tentang Persetujuan Umum Rawat Jalan
C5 Effective Communication - Informed Consent General Consent
Method
pasien
Pasien tidak mengerti, masalah medikolegal 2 4 8 1 8 (Outpatient General Consent)
Pendaftaran 2 4 8 1 8
Petugas tidak melakukan dobel crosscheck saat memasukkan
Petugas meng-input data pasien ke SIRS Method
data pasien ke SIRS
Double medrec 2 4 8 1 8 2. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Melalui Pendaftaran, IT 2 4 8 1 8
Perjanjian
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Perawat, KMKP 1 4 4 1 4
3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik
Anamnesis dan pemeriksaan tanda vital
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/370/20 tentang Alur Pelayanan Klinik Teknologi
oleh perawat/bidan
Riwayat penyakit, tindakan, dan Reproduksi Berbantu Tunas Bangsa
Anamnesis dan pemeriksaan tanda vital tidak dilakukan
perawat/bidan dengan tepat
penatalaksanaan sebelumnya tidak diketahui, 2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/359/20 tentang Penerimaan Pasien Baru di Perawat 2 4 8 1 8
ada informasi yang terlewat Instalasi Teknologi Reproduksi Berbantu
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/376/20 tentang Pemeriksaan Infertilitas Dasar
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/261/20 tentang Skrining Pasien
1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed, KMKP 1 4 4 1 4
Kesehatan Konsultasi Dokter :
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik
Pemeriksaan Awal dan Pemeriksaan
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/370/20 tentang Alur Pelayanan Klinik Teknologi
Fisik Riwayat penyakit, tindakan, dan
Anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak dilakukan dengan Reproduksi Berbantu Tunas Bangsa
8 16 8 16
IN VITRO FERTILIZATION - TUNAS

tepat
penatalaksanaan sebelumnya tidak diketahui, 2 4 2
3. Yanmed/198/PAUTRB/2020/Rev.0 tentang Pengkajian Awal Unit Teknologi
Yanmed 2 4 2
ada informasi yang terlewat
Reproduksi Berbantu
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/376/20 tentang Pemeriksaan Infertilitas Dasar
Yanmed, Laboratorium,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
KMKP
1 4 4 1 4
SPO/Yan&JangMed/Lab/018/20 tentang Permintaan Logistik Reagen, Logistik
L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Reagen pemeriksaan tidak tersedia Pemeriksaan tertunda 2 4 8 2 16 Medis dan Logistik Umum Laboratorium Patologi Klinik
Laboratorium 2 4 8 2 16
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Spesimen
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 tentang Penyimpanan, Pengawetan, dan
Pemusnahan Spesimen
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/185/20 tentang Pengolahan Sampel
4. SPO/Yan&JangMed/Lab/193/20 tentang Penerimaan, Pencatatan, dan
Pengambilan dan pengelolaan sampel pemeriksaan tidak Pelacakan Spesimen
Method
Pemeriksaan tertunda, hasil tidak akurat 2 4 8 1 8 5. SPO/Yan&JangMed/Lab/010/20 tentang Pengiriman Spesimen Rujukan
Yanmed, Laboratorium 2 4 8 1 8
Pemeriksaan Penunjang : 6. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma
1. Pemeriksaan laboratorium (darah, 7. SPO/Yan&JangMed/Lab/152/20 tentang Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin
hormon, analisis sperma) Dengan Sysmx Xt 1800
8. Edukasi cara pengumpulan sampel pemeriksaan
9. SPO/Yan&JangMed/Lab/179/20 tentang Pemeriksaan Analisa Sperma

Perbedaan cara interpretasi hasil pemeriksaan dari Petugas
Method
Laboratorium dan Klinisi
Ekspertise hasil pemeriksaan tidak sesuai 1 4 4 1 4 Laboratorium Terpadu Yanmed, Laboratorium 1 4 4 1 4
2. Standar hasil pemeriksaan laboratorium dari Guideline WHO

Perbedaan angka rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
4 4 4 4
BANGSA
Method Ekspertise hasil pemeriksaan tidak sesuai 1 4 1 Laboratorium Terpadu Yanmed, Laboratorium 1 4 1
tidak sesuai standar
2. Standar hasil pemeriksaan laboratorium dari Guideline WHO
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/016/20 tentang Penginputan Hasil dan Verifikasi Hasil
Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Insiden keselamatan pasien (ekspertise hasil Yanmed, Laboratorium,
A8
Adverse Event
Man Petugas salah input hasil pemeriksaan
pemeriksaan tidak sesuai)
1 4 4 1 4 Laboratorium
KMKP
1 4 4 1 4
2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed, Radiologi, KMKP 1 4 4 1 4
1. SPO/Umum/Log&Inv/096/20 tentang Pengoperasian dan Uji Fungsi
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 2. Pemeriksaan lainnya (USG, HSG,
Papsmear)
Machine Alat tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 Ultrasonography/ Echosonography Radiologi, Umum 1 4 4 1 4
1. SPO/Mutu/036/20 tentang Edukasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
Pasien tidak teredukasi mengenai nyeri yang dapat timbul Pasien merasa nyeri hebat dan tidak mau 2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
Man
saat dilakukan tindakan HSG melanjutkan pemeriksaan dan tindakan
Yanmed, Radiologi 2 4 8 2 16
dan Keluarga
Method Asesmen kebutuhan informasi tidak dilakukan Pasien tidak mengerti, medikolegal 1 4 4 2 8 SPO/Yan&JangMed/YanMed/264/20 tentang Asesmen Informasi Yanmed 1 4 4 2 8
2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
dan Keluarga
4.Yanmed/198c/ITSBOES/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Simpan Beku
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Oosit/Embrio/Sperma
3 Clinical Operational C6 5. Yanmed/198d/PTMSBO/2020/Rev.0 tentang Persetujuan Tindakan Medis
Kesehatan between Staff and Patient/Caregiver Pasien tidak mengerti, penjelasan harus diulang-
Edukasi Rencana Program Tindakan di Material Tidak ada materi edukasi khusus mengenai TRB
ulang, medikolegal
2 4 8 2 16 Simpan Beku Oosit Yanmed, Perawat 2 4 8 2 16
Unit TRB 6. Yanmed/198e/PTMPST/2020/Rev.0 tentang Persetujuan Tindakan Medis Petik
Sel Telur
7. Yanmed/198f/ITPMTE/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Atau Pengobatan
Medis Transfer Embrio
8. Yanmed/198h/KIEPDKUTRB/2020/Rev.0 tentang Komunikasi Informasi Dan
Pra Tindakan Edukasi Pasien Dan Keluarga Unit Teknologi Reproduksi Berbantu
9. Yanmed/203/LKTBT/21/Rev.0 tentang Lembar Konseling Tindakan Bayi
Masalah medikolegal karena pasien tidak terinfo
SPO/Yan&JangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi
Method Informed consent hanya dilakukan di awal program hasil dari setiap pemeriksaan dan tindakan yang 2 4 8 2 16 Terhadap Tindakan Medik
Yanmed 2 4 8 2 16
dilakukan
1. SPO/Keu&Akt/Kasir/006/18 tentang Pemberian Informasi Perkiraan Biaya
Finansial 5 Financial J4 Finance & Accounting - Bad-debt Penentuan tindakan :
Program senggama terjadwal
Money Tindakan tidak dijamin oleh asuransi Keputusan tertunda 1 2 2 1 2 Operasi/Tindakan
Kasir 1 2 2 1 2
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication between Program inseminasi Pasien tidak siap mental untuk memilih dan menjalani 1. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik
Kesehatan 3 Clinical Operational C6
Staff and Patient/Caregiver Program bayi tabung
Man
tindakan yang disarankan
Tindakan tertunda 3 2 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis
Yanmed 3 2 6 1 6
1. SPO/KPWT/217/20 tentang Penjadwalan Tindakan Medis dari Rawat Jalan
Method Koordinasi penjadwalan tidak berjalan dengan baik Jadwal tindakan bertabrakan antar pasien 2 3 6 1 6 2. PIC Perawat Khusus untuk menghandle penjadwalan, mengingatkan pasien Perawat 2 3 6 1 6
Penyediaan Pelayanan dan petugas untuk datang tepat waktu
Kesehatan
1. SPO/KPWT/217/20 tentang Penjadwalan Tindakan Medis dari Rawat Jalan
Penjadwalan tindakan tidak dilakukan sesuai protokol
Penjadwalan tindakan
Method
program stimulasi
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 2. PIC Perawat Khusus untuk menghandle penjadwalan, mengingatkan pasien Perawat 2 4 8 1 8
dan petugas untuk datang tepat waktu
1. SPO/Keu&Akt/Kasir/006/18 tentang Pemberian Informasi Perkiraan Biaya
Finansial 5 Financial J4 Finance & Accounting - Bad-debt Money Pasien belum menyelesaikan administrasi Tindakan tertunda 2 2 4 1 4 Operasi/Tindakan Kasir 2 2 4 1 4
2. SPO/Keu&Akt/Kasir/019/20 tentang Klaim Biaya
1. SK Dir No 064/12.11/BP/DIR-RSABB/10.21 tentang Panduan Skrining Pasien -->
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Pemeriksaan swab PCR belum ada dalam Routine Testing Paparan Covid 19 pada pasien dan petugas 1 4 4 2 8 pengaturan RT Swab PCR untuk pasien dan pasangan Perawat 1 4 4 2 8
2. Yanmed/203/LKTBT/21/Rev.0 tentang Lembar Konseling Tindakan Bayi Tabung
Perawat tidak melakukan identifikasi pasien dan 6 benar
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method
pemberian obat
Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Perawat, KMKP 1 4 4 1 4
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/370/20 tentang Tatalaksana Ovarian Hyper
Stimulation Syndrome (OHSS)
2. Medis/PPK TRB/001-002/20 tentang Panduan Praktik Klinis Teknologi
Man Respons pasien terhadap stimulasi berlebihan Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) 1 4 4 2 8 Reproduksi Berbantu Yanmed 1 4 4 2 8
C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. Yanmed/198g/LPSSPR/2020/Rev.0 tentang Laporan Prosedur Stimulasi
Penyediaan Pelayanan 4. Yanmed/199a/FLKOHS/2020/Rev.0 tentang Laporan Kejadian Ovarium
3 Clinical Operational Hyperstimulation Syndrome
Kesehatan 1. Medis/PPK TRB/001-002/20 tentang Panduan Praktik Klinis Teknologi
Method Pemberian dosis stimulasi tidak adekuat Stimulasi gagal 1 4 4 2 8 Reproduksi Berbantu
Yanmed 1 4 4 2 8
Effective Communication - Comunication Petugas tidak menginformasikan dengan baik mengenai risiko 2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
C6
Method
kegagalan tindakan
Masalah medikolegal 2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Yanmed 2 4 8 1 8
Stimulasi ovarium
dan Keluarga
Stimulation Syndrome (OHSS)
Pasien tidak mengkonsumsi/mendapat injeksi obat sesuai 2. Medis/PPK TRB/001-002/20 tentang Panduan Praktik Klinis Teknologi
waktu dalam protokol
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 Reproduksi Berbantu
Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8
3. Yanmed/198g/LPSSPR/2020/Rev.0 tentang Laporan Prosedur Stimulasi
4. SPO/KPWT/128/18 tentang Pemberian Obat Oral
1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengelolaan Obat

dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Obat tidak tersedia di Farmasi Tindakan tertunda atau gagal 2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/016/18 tentang Pelayanan Permintaan Stok
Logistik Medis 2 4 8 1 8
Perbekalan Farmasi Ruangan
4. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB

Penyediaan Pelayanan Stimulation Syndrome (OHSS)
Pasien atau Petugas tidak datang sesuai jadwal yang sudah
Kesehatan
ditentukan
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 2. Medis/PPK TRB/001-002/20 tentang Panduan Praktik Klinis Teknologi Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8
Reproduksi Berbantu

2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis Laboratorium, Logistik
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Reagen pemeriksaan tidak tersedia Pemeriksaan hormon harus dirujuk 2 3 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/018/20 tentang Permintaan Logistik Reagen, Logistik Medis
2 3 6 1 6
Evaluasi respons berupa pemantauan Medis dan Logistik Umum Laboratorium Patologi Klinik
folikel dan hormon 4. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB

Keselamatan, Kesehatan, Maintenance Medis,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Alat tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 Laboratorium Terpadu
Laboratorium
1 4 4 1 4
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Edukasi hasil evaluasi tidak tersampaikan dengan baik ke 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Kesehatan
Method
pasien
Masalah medikolegal 1 4 4 2 8 dan Keluarga
Yanmed 1 4 4 2 8
5. Yanmed/199a/FLKOHS/2020/Rev.0 tentang Laporan Kejadian Ovarium
Medis/PPK TRB/001-002/20 tentang Panduan Praktik Klinis Teknologi Reproduksi
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Pasien tidak mengikuti instruksi yang diberikan dokter Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 Berbantu
Yanmed 1 4 4 1 4
Tindakan Obstetri Ginekologi : 1. SPO/Mutu/036/20 tentang Edukasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
Effective Communication - Comunication 1. Senggama terjadwal 2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
C6
Method Edukasi tindakan tidak tersampaikan dengan baik ke pasien Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Yanmed 1 4 4 1 4
dan Keluarga
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed, KMKP 1 4 4 1 4
Penyediaan Pelayanan 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
Kesehatan Pasien atau Petugas tidak datang sesuai jadwal yang sudah SPO/Yan&JangMed/YanMed/363/20 tentang Pelayanan Inseminasi Intrauterin Di
ditentukan
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 Instalasi Teknologi Reproduksi Berbantu
Effective Communication - Comunication 2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
C6
Method Edukasi tindakan tidak tersampaikan dengan baik ke pasien Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
Yanmed 1 4 4 1 4
dan Keluarga
SPO/Yan&JangMed/YanMed/363/20 tentang Pelayanan Inseminasi Intrauterin Di
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Persiapan pasien tidak dilakukan dengan benar Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 Instalasi Teknologi Reproduksi Berbantu
2. Inseminasi 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengelolaan Obat

Material Alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda atau gagal 2 4 8 1 8 Perbekalan Farmasi Ruangan
Farmasi, Logistik Medis 2 4 8 1 8
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/363/20 tentang Pelayanan Inseminasi Intrauterin
dan Lingkungan Di Instalasi Teknologi Reproduksi Berbantu

Maintenance Medis,
Machine Alat tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 Ultrasonography/ Echosonography
Perawat
1 4 4 1 4
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man Dokter belum mendapatkan pelatihan Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 Pelatihan Dokter SpOG terkait TRB Diklat, Yanmed 1 4 4 1 4
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side,
A5
Method Keamanan tindakan tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed, KMKP 1 4 4 1 4
Surgery
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/374/20 tentang Persiapan Dan Pelaksanaan
Pasien atau Petugas tidak datang sesuai jadwal yang sudah
ditentukan
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 Tindakan Ovum Pick Up (OPU) di Unit TRB Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8
2. PIC Perawat Khusus untuk memonitor dan mengatur penjadwalan tindakan
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Mutu/036/20 tentang Edukasi Pasien yang Memerlukan Edukasi

3 Clinical Operational 2. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
Kesehatan Effective Communication - Comunication Edukasi tindakan tidak tersampaikan dengan baik ke pasien,
C6
Method pasien belum memberikan persetujuan tertulis atas tindakan Tindakan tertunda, masalah medikolegal 1 4 4 2 8 dan Keluarga
Yanmed 1 4 4 2 8
yang akan dilakukan
4. Yanmed/198e/PTMPST/2020/Rev.0 tentang Persetujuan Tindakan Medis Petik
Sel Telur
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/374/20 tentang Persiapan Dan Pelaksanaan
Tindakan Ovum Pick Up (OPU) di Unit TRB
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Persiapan pasien tidak dilakukan dengan benar Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 2. Yanmed/198l/PPSPT/2020/Rev.0 tentang Persiapan Pasien Sebelum Yanmed 1 4 4 1 4
Pengambilan Telur (OPU) Unit Teknologi Reproduksi Berbantu
3. Buku Edukasi
3. Ovum Pick Up (OPU)
Material Alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda atau gagal 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis

1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/384/21 tentang Prosedur Operasi Dan
Pemeliharaan Fertilisafe Multi-Zone Art Workstation (MAW) ESCO
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/385/21 tentang Prosedur Operasi Dan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Pemeliharaan Multi-Room Incubator ESCO MIRI
dan Lingkungan
Pemeliharaan Cell Culture Incubator Esco
Maintenance Medis,
Machine Alat tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 4. Manual Book No DE/RSABB/BU/800a tentang Standar Operasional prosedur :
Laboratorium
1 4 4 1 4
Stereo Olympus Mikroskop SZX7
5. Manual Book No DE/RSABB/BU/801 tentang IVF tech Tube Warmer
6. Manual Book No DE/RSABB/BU/804a tentang Maintenance Manual : Multi Room
Incubator MIRI
Pemeliharaan Opu Aspirator Pump
Tindakan sedasi sedang dalam (khusus 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification OPU) : Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed 1 4 4 1 4
1. Identifikasi pasien 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

2. Informed consent tindakan sedasi Dokter Anestesi tidak melakukan informed consent secara (Informed Consent)
C5 Effective Communication - Informed Consent sedang dalam oleh SpAn
Method
langsung
Masalah medikolegal 1 4 4 1 4 2. YanMed/002/PTA/14/Rev.2 tentang Lembar Informasi & Persetujuan Tindakan
Yanmed 1 4 4 1 4
3 Clinical Operational Anestesi (Informed Consent)
Kesehatan
Metode Sign-In,Time Out, dan Sign Out
Critical Care & Patient Safety - Wrong Side, Proses sign in, time out, sign out tidak dilakukan sesuai
A5
3. Ceklist Formulir Keamanan Tindakan Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. YanMed/012/KT/17/Rev.3 tentang Formulir Keamanan Tindakan Yanmed, Perawat, KMKP 1 4 4 1 4
Surgery 4. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
BANGSA

Identifikasi pasien dan embrio tidak dilakukan sesuai Yanmed, Laboratorium,
prosedur
Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
KMKP
1 4 4 1 4
4. Yanmed/198k/IPTE/2020/Rev.0 tentang Identifikasi Pasien Tanam Embrio
(Embrio Transfer Unit Teknologi Reproduksi Berbantu
Pasien atau Petugas tidak datang sesuai jadwal yang sudah 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/375/20 tentang Persiapan Dan Pelaksanaan
ditentukan
Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 Tindakan Embrio Transfer
C6
Method Edukasi tindakan tidak tersampaikan dengan baik ke pasien Hasil tidak optimal, tindakan gagal 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Yanmed 1 4 4 1 4
dan Keluarga
3 Clinical Operational 4.Yanmed/198f/ITPMTE/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan atau Pengobatan
Kesehatan 4. Embryo Transfer (ET) 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/375/20 tentang Persiapan Dan Pelaksanaan
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Persiapan pasien tidak dilakukan dengan benar Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 Tindakan Embrio Transfer Yanmed 2 4 8 1 8
2. Yanmed/198a/KP/2020/Rev.0 tentang Kelengkapan Persiapan
Material Alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda atau gagal 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB
Maintenance Medis,
Machine Alat tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 Ultrasonography/ Echosonography
Laboratorium
1 4 4 1 4
Identifikasi pasien dan sampel tidak dilakukan sesuai 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Yanmed, Laboratorium,
Method
prosedur
Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal) KMKP
1 4 4 1 4

Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Material Kualitas label identitas pasien kurang baik
karena print tidak jelas)
4 4 16 1 16 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal) Sticker barcode --> proses pengajuan Logistik Medis, KMKP 3 4 12 1 12
4. Yanmed/213/LPS/21/Rev.0 tentang Formulir Laporan Preparasi Sperma
Penyediaan Pelayanan 5. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Spesimen
Kesehatan

Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien 2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Man
dan pasangannya pada tabung preparasi sperma
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 4 4 16 1 16 3. MUTU/048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal)
Pemeliharaan tinta dan printer label Logistik Medis, KMKP 3 4 12 1 12
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/342/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma

Pengumpulan sperma dilakukan kurang dari 2 jam sebelum
tindakan
Tindakan tertunda 2 4 8 3 24 3. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga Yanmed 2 4 8 3 24
dan Keluarga
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Facility Material Rak media tidak tersedia Sampel tercecer 1 4 4 1 4 Rak media preparasi sperma Logistik Medis 1 4 4 1 4
M1 Work Force - Staff competency Tindakan Andrologi/Embriolog :
1. Preparasi sperma
Man Petugas belum memiliki kompetensi yang sesuai Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Umum - Strategis 2 Strategy dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi
L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Media preparasi tidak tersedia Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis

Penyediaan Pelayanan 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Material Masa berlaku media preparasi singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 1 4 4 1 4 3. Menentukan min-max jumlah media
Yanmed, Logistik Medis 1 4 4 1 4
4. Berkoordinasi dengan Klinisi dan Logistik Medis terkait penyediaan media
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/342/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma

2. Manual Book DE/RSABB/BU/799 tentang Prosedur Operasi System Mikroskop
Keselamatan, Kesehatan, Alat centrifuge, inkubator, mikroskop tidak dilakukan uji fungsi Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine
dan kalibrasi secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan 1 4 4 1 4 CX23
Medis
1 4 4 1 4
3. Manual Book DE/RSABB/BU/797 tentang Thermo Scientific Medifuge : Small
benchtop Centrifuge
Hasil preparasi sperma tidak optimal
Penyediaan Pelayanan Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar
(konsentrasi berkurang)
1 4 4 1 4 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/342/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma Yanmed 1 4 4 1 4
Kesehatan Teknik analisis sperma tidak sesuai dengan standar layanan Hasil preparasi sperma tidak optimal (kualitas 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/179/20 tentang Pemeriksaan Analisa Sperma
Method
TRB sperma yang didapat kurang baik)
1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma
Petugas salah menganalisis sperma terkait motilitas,
konsentrasi, bentuk, dan volume sperma
Hasil pemeriksaan tidak tepat 3 4 12 2 24 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Preparasi Sperma Pengembangan eMR Yanmed, IT 2 4 8 2 16

Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. Yanmed/206/FTPST/21/Rev.0 tentang Formulir TIndakan Petik Sel Telur (OPU)
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Material Penulisan identitas pasien tidak jelas Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 1 8 2. Yanmed/206/FTPST/21/Rev.0 tentang Formulir TIndakan Petik Sel Telur (OPU)
Logistik Medis, Yanmed 2 4 8 1 8
Kesehatan
Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
Man
dan pasangannya pada cawan petri 100 dan 60 mm
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 1 8 2. Yanmed/206/FTPST/21/Rev.0 tentang Formulir TIndakan Petik Sel Telur (OPU)
Material Media bikarbonat dan atau alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
L5 Leadership & Management - Critical Supply

Umum - Strategis 2 Strategy 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengelolaan Obat
Material Masa berlaku media preparasi singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
M1 Work Force - Staff competency 2. Pengumpulan oocyte

Keselamatan, Kesehatan, Alat inkubator CO2, inkubator trigas, mikroskop, IVF work Pemeliharaan Multi-Room Incubator ESCO MIRI Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
station tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/386/21 tentang Prosedur Operasi Dan Medis
1 4 4 1 4
4. Manual Book DE/RSABB/BU/824 tentang Portable Surgical Aspirator User
manual LIFETIME
SPO/Yan&JangMed/Yanmed/340/20 tentang Tindakan Pencarian Dan
Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar Media untuk perkembangan embrio tidak optimal 1 4 4 1 4 Pengumpulan Sel Telur ( Ovum Pick Up/OPU)
Yanmed 1 4 4 1 4
Man Petugas luput menghitung jumlah oocyte yang didapat Hasil pemeriksaan tidak tepat 2 4 8 2 16 Yanmed/206/FTPST/21/Rev.0 tentang Formulir TIndakan Petik Sel Telur (OPU) Yanmed, IT 2 4 8 2 16
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/340/20 tentang Tindakan Pencarian Dan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Pengumpulan Sel Telur ( Ovum Pick Up/OPU)
Kesehatan
Petugas kurang berhati-hati saat memindahkan sel telur yang 2. SPO/Mutu/036/17 tentang Edukasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
Method
didapat
Insiden Keselamatan Pasien (sampel hilang) 2 4 8 1 8 3. SPO/Mutu/037/17 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
Yanmed 2 4 8 1 8
dan Keluarga
SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
Method Identifikasi sel telur tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 Sel Telurn
Yanmed 1 4 4 1 4
Penulisan identitas pasien, medium yang dibuat, tanggal SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification
Material
pembuatan, tanggal penggunaan, dan label Hyase tidak jelas
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 1 4 4 1 4 Sel Telur
Kesehatan
Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
Man
dan pasangannya pada cawan petri four well
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 1 4 4 1 4 Sel Telur
Material Media handling dan atau alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
Material Masa berlaku media handling singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
M1 Work Force - Staff competency Man Petugas belum memiliki kompetensi yang sesuai Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
3. Denudasi Pemeliharaan Fertilisafe Multi-Zone Art Workstation (MAW) ESCO
Pemeliharaan Multi-Room Incubator ESCO MIRI
Alat inkubator CO2, inkubator trigas, mikroskop, IVF work Yanmed, Maintenance
Keselamatan, Kesehatan, Machine
station tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/386/21 tentang Prosedur Operasi Dan
Medis
1 4 4 1 4
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Pemeliharaan Cell Culture Incubator Esco
dan Lingkungan 4. Manual Book DE/RSABB/BU/802 tentang RI EZ-Grip
5. Manual Book DE/RSABB/BU/800a tentang Standar Operasional prosedur :
SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar Media untuk perkembangan embrio tidak optimal 1 4 4 1 4 Sel Telur
Yanmed 1 4 4 1 4
Penyediaan Pelayanan SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Proses denudasi lebih dari 30 detik Sel oocyte rusak 1 4 4 2 8 Sel Telur
Yanmed 1 4 4 2 8
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/341/20 tentang Tindakan Denudasi Dan Persiapan
Sel Telur
Petugas kurang berhati-hati saat memindahkan sel telur yang 2. SPO/Mutu/036/17 tentang Edukasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
Method
didapat
Insiden Keselamatan Pasien (sampel hilang) 2 4 8 1 8 3. SPO/Mutu/037/17 tentang Metode Edukasi Pasien dan Keluarga
Yanmed 2 4 8 1 8
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/17 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
dan Keluarga
1. Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio
Method Petugas kurang teliti dalam menilai kematangan sel telur Tindakan selanjutnya tertunda 1 4 4 1 4 2. Dokumentasi kematangan sel telur disimpan dalam folder dengan nama suami
Yanmed, IT 1 4 4 1 4
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan Edukasi
Terhadap Tindakan Medik
C5 Effective Communication - Informed Consent Method Informed consent tidak dilakukan dengan jelas Masalah medikolegal 1 4 4 2 8 2. Yanmed/198b/PBTSK/2020/Rev.0 tentang Program Bayi Tabung Secara
Yanmed 1 4 4 2 8
Konvensional (Fresh cycle) Unit Teknologi Reproduksi Berbantu
Penyediaan Pelayanan SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm

Kesehatan
3 Clinical Operational Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 1 4 4 2 8 Injection (ICSI)
Yanmed 1 4 4 2 8
Penulisan identitas pasien, isi medium, tanggal pembuatan, SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Material
tanggal penggunaan
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 1 4 4 2 8 Injection (ICSI)

Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Man
dan pasangannya pada cawan ICSI
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 1 4 4 2 8 Injection (ICSI)
M1 Work Force - Staff competency Man Petugas belum mahir melakukan tindakan ICSI Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Alat inkubator CO2, inkubator trigas, mikroskop inverted,
Keselamatan, Kesehatan, 4. Manual Book No DE/RSABB/BU/801 tentang IVF tech Tube Warmer Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine mikromanipulator, IVF work station tidak dilakukan uji fungsi Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 1 4 4 1 4 5. Manual Book No DE/RSABB/BU/804a tentang Maintenance Manual : Multi Room Medis
1 4 4 1 4
dan kalibrasi secara berkala Incubator MIRI
6. Manual Book No DE/RSABB/BU/800a tentang Standar Operasional prosedur :
Stereo Olympus Mikroskop SZX7I
7. Manual Book No DE/RSABB/BU/801a tentang Standar Operasional prosedur
4. Intra Cytoplasmic Sperm Injection dan Standar Prosedur Maintenance Inverted Mikroskop Olympus Mode IX73 With
(ICSI) ON4
Penyediaan Pelayanan SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar (minimal 4 jam) Media untuk pembuahan tidak optimal 2 4 8 1 8 Yanmed 2 4 8 1 8
BANGSA
Injection (ICSI)
Insiden Kecelakaan Kerja (tertusuk jarum), jarum
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Method Petugas kurang berhati-hati dalam setting jarum
patah
2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Sperma dan oocyte sulit diposisikan, SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Method Posisi mikromanipulator dan cek fungsi aspirasi tidak tepat
pembuahan terhambat, gamet rusak
1 4 4 2 8 Injection (ICSI)
Yanmed 1 4 4 2 8
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Method Imobilisasi sperma tidak pada bagian yang tepat Sel sperma mati 2 4 8 2 16 Injection (ICSI)
Yanmed 2 4 8 2 16
Kesehatan Sel oocyte degenerasi akibat benang spindle 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Method Polar body sel telur tidak diposisikan pada jam 6 atau 12
rusak
2 4 8 2 16 Injection (ICSI)
Yanmed 2 4 8 2 16
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Method Fokus oocyte dan jarum tidak sama Penusukan tidak pas, oocyte rusak 2 4 8 2 16 Injection (ICSI)
Yanmed 2 4 8 2 16
Petugas kurang berhati-hati saat melakukan penusukan sel 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
telur
Oocyte degenerasi 2 4 8 3 24 Injection (ICSI)
Yanmed 2 4 8 3 24
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/343/20 tentang Tindakan Intra Cytoplasmic Sperm
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Posisi sperma tidak terlihat dengan jelas Tindakan tidak berhasil 2 4 8 2 16 Injection (ICSI)
Yanmed 2 4 8 2 16

Sel Telur
Petugas kurang berhati-hati saat memindahkan sel telur yang
telah dilakukan ICSI
Insiden Keselamatan Pasien (sampel hilang) 3 4 12 1 12 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/17 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Yanmed 3 4 12 1 12
dan Keluarga
5. YanMed/052f/CPIE/17/Rev.0 tentang Catatan Informasi/Edukasi Terintegrasi
Poliklinik
Petugas tidak mendokumentasikan lokasi masing-masing sel

C4 Effective Communication - Coordination of Care Method telur yang telah dibuahi di cawan kultur ke berapa dan Misidentifikasi sel 2 4 8 3 24 Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio Yanmed, IT 2 4 8 3 24
morfologi selnya
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/344/20 tentang Penilaian Fertilisasi Dan
Method Identifikasi sel tidak dilakukan di awal tindakan Perkembangan sel tidak terpantau dengan baik 2 4 8 2 16 Perkembangan Kultur Embrio
Yanmed 2 4 8 2 16
Kesehatan 3. Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Tindakan 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
Identifikasi label di chamber MIRI tidak dilakukan dengan 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/344/20 tentang Penilaian Fertilisasi Dan
Method
benar
Embrio pasien tertukar 2 4 8 2 16 Perkembangan Kultur Embrio
Yanmed 2 4 8 2 16
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply 1. SK Dir No 002c/02.01/BP/DIR-RSABB/12.19 tentang Panduan Pengelolaan Obat
5. Kultur embrio Material Masa berlaku media handling singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar (minimal 13 jam) Perkembangan embrio tidak optimal 2 4 8 1 8 Perkembangan Kultur Embrio Yanmed 2 4 8 1 8
Petugas kurang hati-hati saat memindahkan embrio di media
kultur
Embrio hilang, trauma, atau tidak berkembang 2 4 8 2 16 Perkembangan Kultur Embrio Yanmed 2 4 8 2 16
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Petugas tidak mendokumentasikan fase perkembangan
dan Lingkungan
Method
embrio
Masalah medikolegal 2 4 8 2 16 Perkembangan Kultur Embrio 2 4 8 2 16
Management System
Perkembangan embrio tidak terevaluasi dengan
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man Petugas belum memiliki keahlian menilai embrio
baik
2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Penulisan identitas pasien suami-istri, isi medium, tanggal 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/352/20 tentang Assisted Hatching
Material
pembuatan, tanggal penggunaan
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 2. Yanmed/202/ETTW/21/Rev.0 tentang Embryo Thaw And Transfer Worksheet
Yanmed 2 4 8 2 16
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
Kesehatan Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/344/20 tentang Penilaian Fertilisasi Dan
Man
dan pasangannya pada cawan ICSI
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 Perkembangan Kultur Embrio
Yanmed 2 4 8 2 16
Material Masa berlaku media handling singkat (1 bulan) Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
Petugas belum memiliki keahlian melakukan tindakan
Assisted Hatching
Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/352/20 tentang Assisted Hatching
Keselamatan, Kesehatan, Alat mikroskop inverted, mikromanipulator, IVF work station Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 1 4 4 2 8 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/386/21 tentang Prosedur Operasi Dan
Medis
1 4 4 2 8
6. Assisted Hatching (AH) 5. Manual Book No DE/RSABB/BU/804a tentang Maintenance Manual : Multi Room
Incubator MIRI
6. Manual Book No DE/RSABB/BU/801a tentang Standar Operasional prosedur
dan Standar Prosedur Maintenance Inverted Mikroskop Olympus Mode IX73 With
Penyediaan Pelayanan Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar Media untuk pembuahan tidak optimal 2 4 8 2 16 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/352/20 tentang Assisted Hatching Yanmed 2 4 8 2 16
Kesehatan Embrio sulit diposisikan, trauma embrio oleh
Method Posisi mikromanipulator dan cek fungsi aspirasi tidak tepat media yang asam 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/352/20 tentang Assisted Hatching Yanmed 2 4 8 1 8
Insiden Kecelakaan Kerja (tertusuk jarum), jarum 1. K3/005/LKK/12/Rev.2 tentang Laporan Kecelakaan Kerja
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Method Petugas kurang berhati-hati dalam setting jarum
patah
2 4 8 1 8 2. Pelatihan Embriolog
Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Fokus embrio dan jarum tidak sama Embrio rusak 2 4 8 2 16 Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio Yanmed 2 4 8 2 16
Man Petugas kurang berhati-hati saat melakukan assisted hatching Embrio rusak 2 4 8 2 16 Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio Yanmed 2 4 8 2 16
Sel Telur
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Petugas kurang berhati-hati saat memindahkan embrio ke
Method
media untuk persiapan embrio transfer
Insiden Keselamatan Pasien (embrio hilang) 1 4 4 3 12 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/17 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Yanmed 1 4 4 3 12
dan Keluarga
5. YanMed/052f/CPIE/17/Rev.0 tentang Catatan Informasi/Edukasi Terintegrasi
Poliklinik
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Electronic Petugas tidak mendokumentasikan tindakan assisted 1. Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio
Method
hatching
Masalah medikolegal 1 4 4 3 12 2. Dokumentasi tindakan assisted hatching di folder pasien
Yanmed 1 4 4 3 12
Penyediaan Pelayanan Penulisan identitas pasien, isi medium, tanggal pembuatan,
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Material
tanggal penggunaan
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/347/20 tentang Tindakan Embrio Transfer Logistik Medis, Yanmed 2 4 8 2 16
Material Media handling dan atau alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda 1 4 4 1 4 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/347/20 tentang Tindakan Embrio Transfer Logistik Medis 1 4 4 1 4
L5 Leadership & Management - Critical Supply dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi
Umum - Strategis 2 Strategy 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB

M1 Work Force - Staff competency 7. Embrio Transfer (Fresh Embryo Man Petugas belum memiliki keahlian loading embrio Tindakan gagal 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Transfer) 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB
Keselamatan, Kesehatan, Alat mikroskop stereo tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine
secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Umum 2 4 8 1 8
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar Media untuk pembuahan tidak optimal 2 4 8 2 16 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/347/20 tentang Tindakan Embrio Transfer Yanmed 2 4 8 2 16
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff competency Man, Method Petugas kurang berhati-hati saat melakukan embryo loading Embrio hilang 2 4 8 2 16 Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio Yanmed 2 4 8 2 16
Penyediaan Pelayanan Petugas tidak melakukan pengecekan ulang kateter setelah 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/347/20 tentang Tindakan Embrio Transfer
Kesehatan
proses transfer embrio
Embrio tertinggal di kateter 2 4 8 2 16 2. Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio
Yanmed 2 4 8 2 16
Identifikasi pasien berupa nomor tangki penyimpanan, bucket
Penyediaan Pelayanan Method penyimpanan, warna kaset, warna cryotec tidak dilakukan Insiden keselamatan pasien 2 4 8 3 24 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/348/20 tentang Tindakan Transfer Embrio Beku Yanmed 2 4 8 3 24
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification sesuai prosedur
Kesehatan
Penulisan identitas pasien, isi medium, tanggal pembuatan,
Material
tanggal penggunaan
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien Logistik Medis, Yanmed 2 4 8 2 16

1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/348/20 tentang Tindakan Transfer Embrio Beku

8. Embrio Transfer (Frozen Embryo Petugas tidak memakai APD yang sesuai saat menyiapkan 2. Melengkapi APD yang sesuai
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Transfer)
Man
nitrogen cair
Insiden Kecelakaan Kerja (frozen bite) 2 4 8 2 16 3. Pelatihan Petugas
Yanmed, K3RS 2 4 8 2 16
4. K3/005/LKK/12/Rev.2 tentang Laporan Kecelakaan Kerja
IN VITRO FERTILIZATION - TUNAS BANGSA

M1 Work Force - Staff Competency Man Petugas belum memiliki keahlian embrio loading Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Keselamatan, Kesehatan, Alat mikroskop stereo tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi
dan Lingkungan
secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 2 4 8 2 16 2. Manual Book No DE/RSABB/BU/800a tentang Standar Operasional prosedur : Yanmed, Umum 2 4 8 2 16
Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar Media untuk pembuahan tidak optimal 2 4 8 2 16 SPO/Yan&JangMed/Yanmed/348/20 tentang Tindakan Transfer Embrio Beku Yanmed 2 4 8 2 16
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Pencairan embrio tidak sesuai dengan standar yang 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/348/20 tentang Tindakan Transfer Embrio Beku
Kesehatan Method Embrio rusak 2 4 8 2 16 Yanmed 2 4 8 2 16
tercantum dalam manual book media pencairan embrio 2. Manual Book Media Pencairan Embrio

Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency Man, Method Petugas kurang berhati-hati saat melakukan embryo loading Embrio hilang 1 4 4 2 8 2. Yanmed/204/EFW/21/Rev.0 tentang Embryo Freezing Worksheet
Yanmed 1 4 4 2 8
Petugas tidak melakukan pengecekan ulang kateter setelah
proses transfer embrio
Embrio tertinggal di kateter 1 4 4 2 8 2. Yanmed/205/FKE/2021/Rev.0 tentang Formulir Kultur Embrio Yanmed 1 4 4 2 8
3. Yanmed/204/EFW/21/Rev.0 tentang Embryo Freezing Worksheet

3 Clinical Operational C5 Effective Communication - Informed Consent Method Informed consent tidak dilakukan dengan jelas Masalah medikolegal 2 4 8 2 16 2. Yanmed/198c/ITSBOES/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Simpan Beku
Yanmed 2 4 8 2 16
Kesehatan Oosit/Embrio/Sperma
Method Identifikasi embrio tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 3 4 12 2 24 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien 3 4 12 2 24
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Penulisan identitas embrio, nomor embrio, kualitas embrio
1. Yanmed/198d/PTMSBO/2020/Rev.0 tentang Persetujuan Tindakan Medis
Material
pada cryotec, cryo cassette, bucket tidak lengkap
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 3 4 12 2 24 Simpan Beku Oosit Logistik Medis, Yanmed 3 4 12 2 24
2. Yanmed/204/EFW/21/Rev.0 tentang Formulir Embryo Freezing Worksheet
Media freezing, liquid nitrogen, dan atau alat medis tidak 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
Material
tersedia
Tindakan tertunda, sampel rusak 2 4 8 1 8 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB
4. Koordinasi dengan Logistik Medis terkait penyediaan media dan alat medis,
L5 Leadership & Management - Critical Supply backup nitrogen cair
9. Cryopreservation (Freezing Embryo)
Material Masa berlaku media handling dan freezing singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan pembekuan Embrio
Petugas tidak memakai APD yang sesuai saat menyiapkan (Vitrifikasi)
nitrogen cair
Insiden Kecelakaan Kerja (frozen bite) 2 4 8 2 16 2. Melengkapi APD yang sesuai
Yanmed, K3RS 2 4 8 2 16
3. Pelatihan Petugas
Man Petugas belum memiliki keahlian freezing embryo Tindakan gagal 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
M1 Work Force - Staff Competency Petugas kurang berhati-hati saat melakukan pembekuan 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan Pembekuan Embrio
Man, Method
embrio
Embrio rusak 3 4 12 2 24 (Vitrifikasi)
Yanmed 3 4 12 2 24
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan Pembekuan Embrio
Keselamatan, Kesehatan, Alat mikroskop stereo tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 2 4 8 2 16 (Vitrifikasi)
Medis
2 4 8 2 16
Penyediaan Pelayanan Pembekuan embrio tidak sesuai dengan standar yang
Kesehatan
tercantum dalam manual book media pembekuan embrio
Embrio mati 2 4 8 2 16 (Vitrifikasi) Yanmed 2 4 8 2 16
2. Manual Book Media Pembekuan Embrio
Petugas tidak melakukan dokumentasi nomor embrio, warna 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan pembekuan Embrio
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Embrio tertukar, tidak diketahui seberapa lama
dan Lingkungan
Method cryotec, warna cryo cassette, dan nomor bucket tangki
embrio telah dibekukan
2 4 8 2 16 (Vitrifikasi) Yanmed, IT 2 4 8 2 16
penyimpanan dalam buku kerja embriolog 2. Yanmed/204/EFW/21/Rev.0 tentang Embryo Freezing Worksheet
Management System
C5 Effective Communication - Informed Consent Method Informed consent tidak dilakukan dengan jelas Masalah medikolegal 2 4 8 2 16 2. Yanmed/198c/ITSBOES/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Simpan Beku
Yanmed 2 4 8 2 16
Penyediaan Pelayanan Oosit/Embrio/Sperma
Kesehatan Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 2 4 8 3 24 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien Yanmed 2 4 8 3 24
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Penulisan identitas pasien, nomor embrio, kualitas embrio
Material
pada cryotec, cryo cassette, bucket tidak lengkap
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 2. Yanmed/198d/PTMSBO/2020/Rev.0 tentang Persetujuan Tindakan Medis Logistik Medis, Yanmed 2 4 8 2 16
Simpan Beku Oosit
10. Cryopreservation (Thawing Embryo) dan Alat Kesehatan Dalam Rantai Distribusi
Media thawing, liquid nitrogen, dan atau alat medis tidak 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
Material
tersedia
Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB

Material Masa berlaku media handling dan thawing singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/17 tentang Pengadaan Barang Medis
(Vitrifikasi)
Petugas tidak memakai APD yang sesuai saat menyiapkan
nitrogen cair
Insiden Kecelakaan Kerja (frozen bite) 2 4 8 1 8 2. Melengkapi APD yang sesuai Yanmed, K3RS 2 4 8 1 8
3. Pelatihan Petugas
M1 Work Force - Staff Competency 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan Pembekuan Embrio
Man, Method Petugas kurang berhati-hati saat melakukan thawing embrio Embrio rusak 2 4 8 2 16 (Vitrifikasi)
Yanmed 2 4 8 2 16
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan Pembekuan Embrio
Keselamatan, Kesehatan, Alat mikroskop stereo tidak dilakukan uji fungsi dan kalibrasi Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan, sampel rusak 2 4 8 2 16 (Vitrifikasi)
Medis
2 4 8 2 16
10. Cryopreservation (Thawing Embryo) 2. Manual Book No DE/RSABB/BU/800a tentang Standar Operasional prosedur :
Penyediaan Pelayanan Pencairan embrio tidak sesuai dengan standar yang (Vitrifikasi)
Kesehatan
tercantum dalam manual book media pencairan embrio
Embrio mati 2 4 8 2 16 2. Manual Book Media Pembekuan Embrio
Yanmed 2 4 8 2 16
Petugas tidak melakukan dokumentasi nomor embrio, warna 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/345/20 tentang Tindakan pembekuan Embrio
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Embrio tertukar, tidak diketahui seberapa lama
dan Lingkungan
Method cryotec, warna cryo cassette, dan nomor bucket tangki
embrio telah dibekukan
2 4 8 2 16 (Vitrifikasi) Yanmed, IT 2 4 8 2 16
penyimpanan dalam buku kerja embriolog 2. Yanmed/204/EFW/21/Rev.0 tentang Embryo Freezing Worksheet
Management System
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/346/20 tentang SPO Tindakan Pencairan Embrio
Petugas tidak melakukan penilaian morfologi embrio pasca Kualitas embrio yang akan ditransfer tidak
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method
thawing diketahui (gagal implantasi, kecacatan)
2 4 8 3 24 (Warming)
2. Yanmed/202/ETTW/21/Rev.0 tentang Embryo Thaw And Transfer Worksheet
Yanmed, IT 2 4 8 3 24
C5 Effective Communication - Informed Consent Method Informed consent tidak dilakukan dengan jelas Masalah medikolegal 2 4 8 2 16 Terhadap Tindakan Medik Yanmed 2 4 8 2 16
2. Yanmed/198c/ITSBOES/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Simpan Beku
Kesehatan Method Identifikasi sampel tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 3 4 12 2 24 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien 3 4 12 2 24
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Penulisan identitas pasien, tanggal pembekuan, nomor 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
Material
bucket, cryo cane tidak lengkap
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 3 4 12 2 24 2. Buku kerja
Media freezing, liquid nitrogen, dan atau alat medis tidak 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
Material
tersedia
Tindakan tertunda, sampel rusak 2 4 8 1 8 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB

Material Masa berlaku media freezing singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 1 4 4 1 4 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
11. Cryopreservation (Freezing Sperm) 3. Indikator Mutu Kesesuaian Performance Supply Chain Unit TRB
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/349/20 tentang Tindakan Pembekuan Sperma
Petugas tidak memakai APD yang sesuai saat menyiapkan 2. Melengkapi APD yang sesuai
nitrogen cair
Yanmed, K3RS 2 4 8 2 16
M1 Work Force - Staff Competency Petugas kurang berhati-hati saat melakukan pembekuan 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/349/20 tentang Tindakan Pembekuan Sperma
Man, Method
sperma
Sperma rusak 2 4 8 2 16 2. Buku kerja
Yanmed 2 4 8 2 16
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Pembekuan sperma tidak sesuai dengan standar yang 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/349/20 tentang Tindakan Pembekuan Sperma
dan Lingkungan
Method
tercantum dalam manual book media pembekuan sperma
Sperma mati 3 4 12 2 24 2. Buku kerja
Yanmed 3 4 12 2 24
Management System
Penyediaan Pelayanan Petugas tidak melakukan dokumentasi konsentrasi, motilitas, Sperma tertukar, tidak diketahui seberapa lama 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/349/20 tentang Tindakan Pembekuan Sperma
Kesehatan
dan morfologi sperma dalam buku kerja sperma telah dibekukan
2 4 8 2 16 2. Buku kerja
Yanmed, IT 2 4 8 2 16
C5 Effective Communication - Informed Consent Method Informed consent tidak dilakukan dengan jelas Masalah medikolegal 2 4 8 2 16 2. Yanmed/198c/ITSBOES/2020/Rev.0 tentang Informasi Tindakan Simpan Beku
Yanmed 2 4 8 2 16
Penyediaan Pelayanan Oosit/Embrio/Sperma
Kesehatan Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 2 4 8 3 24 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien 2 4 8 3 24
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Penulisan identitas pasien, tanggal pembekuan, nomor 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien
12. Cryopreservation (Thawing Sperm)
Material
bucket, cryo cane tidak lengkap
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 2. Buku kerja
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/350/20 tentang Tindakan Pencairan Sperma
Petugas tidak memakai APD yang sesuai saat menyiapkan 2. Melengkapi APD yang sesuai
nitrogen cair
Yanmed, K3RS 2 4 8 2 16
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Petugas tidak melakukan dokumentasi konsentrasi, motilitas, Sperma tertukar, tidak diketahui seberapa lama 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/350/20 tentang Tindakan Pencairan Sperma
dan Lingkungan
Method
dan morfologi sperma dalam buku kerja sperma telah dibekukan
2 4 8 2 16 2. Buku kerja
Yanmed, IT 2 4 8 2 16
Management System
Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 2 4 8 2 16 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Spesimen
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification
Kesehatan
Petugas tidak menuliskan dengan lengkap identitas pasien 1. Yanmed/213/LPS/21/Rev.0 tentang Formulir Laporan Preparasi Sperma
Man
dan pasangannya pada tabung preparasi sperma
Insiden keselamatan pasien (misidentifikasi) 4 4 16 2 32 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Spesimen
Diganti sticker barcode Logistik Medis 3 4 12 2 24
M1 Work Force - Staff Competency Man Petugas belum memiliki keahlian recovery sperma Tindakan gagal, sperma rusak saat tindakan 2 4 8 1 8 Pelatihan Embriolog Yanmed, Diklat 2 4 8 1 8
Material Media preparasi tidak tersedia Tindakan tertunda 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis

L5 Leadership & Management - Critical Supply 13. Recovery Sperma dari TESE, PESA,
MESA
2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
Material Masa berlaku media preparasi singkat Kadaluarsa sebelum digunakan 2 4 8 1 8 3. Menentukan min-max jumlah media
4. Berkoordinasi dengan Klinisi dan Logistik Medis terkait penyediaan media
1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/351/20 tentang Tindakan Recovery Sperma

Keselamatan, Kesehatan, Alat centrifuge, inkubator, mikroskop tidak dilakukan uji fungsi Yanmed, Maintenance
dan Lingkungan
dan kalibrasi secara berkala
Alat bermasalah saat digunakan 2 4 8 2 16 PESA,MESA,TESE
Medis
2 4 8 2 16
Hasil recovery sperma tidak optimal (konsentrasi SPO/Yan&JangMed/Yanmed/351/20 tentang Tindakan Recovery Sperma
Penyediaan Pelayanan Method Waktu equilibrasi media tidak sesuai standar
berkurang)
2 4 8 3 24 PESA,MESA,TESE
Yanmed 2 4 8 3 24
Kesehatan Teknik recovery sperma tidak sesuai dengan standar layanan Hasil recovery sperma tidak optimal (kualitas 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/179/20 tentang Pemeriksaan Analisa Sperma
Method
TRB sperma yang didapat kurang baik)
1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/351/20 tentang Tindakan Recovery Sperma
Petugas salah menganalisis sperma terkait motilitas,
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency Man
konsentrasi, bentuk, dan volume sperma
Hasil pemeriksaan tidak tepat 2 4 8 2 16 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/351/20 tentang TTindakan Recovery Sperma Yanmed, IT 2 4 8 2 16
PESA,MESA,TESE
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 2 4 8 2 16 SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien Yanmed, Perawat, KMKP 2 4 8 2 16
Tindakan Urologi (ekstraksi sperma
operatif) :
Method Edukasi tindakan tidak tersampaikan dengan baik ke pasien Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien Yanmed 2 4 8 1 8
Kesehatan dan Keluarga
1. Percutaneous Epididymis Sperm 4. YanMed/034/IC/16/Rev.4 tentang Pemberian Informasi Medis & Persetujuan
Aspiration (PESA)
C4 Effective Communication - Coordination of Care 2. Micro Epididymis Sperm Aspiration
(MESA)
Man Persiapan pasien tidak dilakukan dengan benar Hasil tidak optimal, tindakan gagal 2 4 8 1 8 Medis/PPK Infertilitas Pria/001-013/21 Panduan Penanganan Infertilitas Pria Yanmed 2 4 8 1 8
3. Testicular Sperm Extraction (TESE)
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Obat dan atau alat medis tidak tersedia Tindakan tertunda atau gagal 2 4 8 1 8 2. SPO/Umum/Log&Inv/100/20 tentang Pengadaan Barang Medis
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/164/20 tentang Kriteria Recovery dan Pemindahan

Pasien Post sedasi/Anestesi
Dokter anestesi tidak standby di Ruang Recovery sampai
Man
pasien sadar penuh
Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/165/20 tentang Kriteria Pemulangan Pasien Post Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8
Sedasi pada Pasien One Day Care (ODC)
3. Yanmed/030/PSSO/18/Rev.1 tentang Formulir Catatan Sedasi
Observasi pasca sedasi sedang dalam 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/164/20 tentang Kriteria Recovery dan Pemindahan
Penyediaan Pelayanan di Recovery Room (khusus OPU)
Perawat Anestesi tidak melakukan monitoring tanda vital dan
Pasien Post sedasi/Anestesi
3 Clinical Operational Pasca Tindakan Method Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/165/20 tentang Kriteria Pemulangan Pasien Post Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8

Kesehatan kondisi pasien sesuai prosedur
Sedasi pada Pasien One Day Care (ODC)
3. Yanmed/030/PSSO/18/Rev.1 tentang Formulir Catatan Sedasi
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/098/20 tentang Peningkatan Keamanan Pasien
Perawat Anestesi tidak melakukan monitoring risiko jatuh
Method
pasien
Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 terhadap Resiko Jatuh Yanmed, Perawat 2 4 8 1 8
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/110/20 tentang Penanganan Pasien Jatuh
Effective Communication - Comunication between Evaluasi kehamilan 2 minggu pasca
C6 Staff and Patient/Caregiver tindakan
Man Pasien tidak datang tanpa pemberitahuan Tidak dapat dilakukan evaluasi 1 4 4 1 4 Petugas khusus untuk mengingatkan jadwal appointment ke Petugas dan Pasien Perawat 1 4 4 1 4
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan
Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
Effective Communication - Comunication between Riwayat alergi tidak ditanyakan kembali saat penerimaan
C6 Staff and Patient/Caregiver
Method
resep
Pasien alergi obat yang diberikan 1 4 4 2 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan Farmasi, KMKP 1 4 4 2 8
Method Telaah resep tidak dilakukan sesuai prosedur Medication error 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
3 Clinical Operational Penerimaan resep
Kesehatan Petugas farmasi tidak melakukan konfirmasi langsung ke 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan
Critical Care & Patient Safety - High Method dokter yang meresepkan pada saat menemui pasien yang Medication error 2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/036/20 tentang Penanganan Resep yang Tidak Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
A3 kurang jelas Lengkap, Tidak Jelas atau Tidak Terbaca
SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/20 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
Material Stok obat tidak termonitor dengan baik di Farmasi Obat habis 3 4 12 2 24 Habis atau Tidak Tersedia
Farmasi 3 4 12 2 24
Method Petugas Farmasi salah input data resep ke SIRS Medication error 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/17 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
Farmasi
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method QC penyiapan obat tidak dilakukan sesuai prosedur Medication error 1 4 4 1 4 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan Farmasi, KMKP 1 4 4 1 4
Penyediaan Pelayanan 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Jalan
Communication & Information - Petugas tidak mendokumentasikan jumlah obat yang
Kesehatan
3 Clinical Operational G2 Penyiapan obat Method Obat habis tidak diketahui 2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/20 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat Farmasi 2 4 8 1 8
BANGSA
Electronic Information & Data dikeluarkan dari lemari penyimpanan obat
Management System
Critical Care & Patient Safety - High Alert Pencampuran dan pembagian dosis obat injeksi tidak SPO/Yan&JangMed/Farmasi/089/20 tentang Pelayanan dan Pencampuran IV
A3 Medication ( HAM ) administration
Method
dilakukan oleh IV admixture
Medication error 2 4 8 1 8 Admixture
Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
Petugas tidak melakukan verifikasi kembali identas pasien,
Method
kesesuaian data di resep, dan obat yang akan diberikan
Medication error 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/009/20 tentang Penyerahan Obat Pasien Rawat jalan Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
3 Clinical Operational A3 Penyerahan obat Petugas Farmasi tidak memberikan edukasi mengenai cara
Kesehatan Alert Medication ( HAM ) administration Method
pemakaian dan penyimpanan obat dengan baik
Medication error 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/009/20 tentang Penyerahan Obat Pasien Rawat jalan Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
Petugas Farmasi tidak melakukan dokumentasi siapa yang Obat hilang, disalahgunakan, tidak dapat
Method
memberikan dan menerima obat ditelusur
2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/009/20 tentang Penyerahan Obat Pasien Rawat jalan Farmasi, KMKP 2 4 8 1 8
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Identifikasi pasien Method Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Kesalahan transaksi 2 4 8 1 8 2. SPO/Keu&Akt/Keu&Akt/006/20 tentang Penerimaan Pembayaran Dari Kasir 2 4 8 1 8
Pelayanan Rawat Jalan
Kesehatan
Effective Communication - Comunication between Kasir Menjelaskan total biaya Kasir tidak melakukan edukasi biaya tindakan yang akan SPO/Keu&Akt/Kasir/006/18 tentang Pemberian Informasi Perkiraan Biaya Operasi
C5 Staff and Patient/Caregiver pelayanan
Method
dilakukan
Pasien komplain, tindakan tertunda/batal 2 4 8 1 8 / Tindakan
Kasir 2 4 8 1 8
1. Sistem appointment pasien
2. Pelayanan yang tidak memerlukan tindakan khusus dialihkan menjadi
Method Jadwal operasional pelayanan tidak disesuaikan Risiko infeksi meningkat 2 4 8 2 16 konsultasi via telemedicine Yanmed 2 4 8 2 16
3. SK Dir No. 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis
3 Clinical Operational C5 Operasional pelayanan TRB
1. SPO/Marketing/MCU/009/20 tentang Alur Pelayanan Telemedicine
Method Pasien harus konsultasi secara tatap muka langsung Risiko infeksi meningkat 2 4 8 2 16 2. SK Dir No. 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine Yanmed, Marketing 2 4 8 2 16
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis
1. SK Dir No. 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan

Emergency Management - Infectious Disease Penanganan Belum ada prosedur penanganan pasien dan petugas yang Karyawan Yang Beresiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19)
E3
Outbreak including Emerging Infectious Pasca Insiden
Penanganan Petugas Man
terinfeksi Covid-19 di TRB
Risiko infeksi meningkat 2 4 8 2 16 2. SK Dir No. 491/02.01/KRS/DIR-RSABB/08.20 tentang Buku Pedoman
SDM, PPIRS, K3RS 2 4 8 2 16
Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19
Disease Covid di TRB
Dekontaminasi;
2. SK Dir No 064/07.06/DIR-RSABB/04.20 tentang Panduan Skrining Pasien -->
Keselamatan, Kesehatan, tambahan terkait swab PCR pra tindakan;
dan Lingkungan 3. SK Dir No 019/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
Sistem Utilitas --> tatalaksana HVAC dan HEPA filter
H4 Enviromental - Cleaning Service Pembersihan alat dan laboratorium tidak dilakukan segera Risiko infeksi meningkat, ruangan
Penanganan lingkungan kerja Environment
setelah diketahui ada petugas yang terinfeksi Covid-19 di TRB terkontaminasi
2 4 8 2 16 4. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/369/20 tentang Pembersihan Laboratorium PPIRS, K3RS 2 4 8 2 16
Embriologi Dan Andrologi
Pemeliharaan Multi-Room Incubator ESCO MIRI;
Pemeliharaan Cell Culture Incubator Esco; dan Prosedur Pembersihan
Laboratorium Embriologi Dan Andrologi --> tambahkan bila ada petugas yang
1. SK Dir No 062k/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit

Environmental - Air quality, heat, noise, lighting Ruang Pengambilan Sampel/Ruang Kesehatan Lingkungan
H1
and radiation Fantasi
Environment Suhu ruangan pengambilan sampel terlalu dingin Sampel sulit didapat 2 4 8 1 8 2. MUTU/058.3/MRPOLI/15/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Suhu Ruang
Kesling, TRB 2 4 8 1 8
Poliklinik
Environment Suhu dan kelembapan Ruang OPU tidak sesuai Kualitas sampel menurun 2 4 8 1 8 Kesehatan Lingkungan Kesling, TRB 2 4 8 1 8
2. MUTU/004.2/MSUKO/16/Rev.1 tentang Formulir Monitoring Suhu Ruang Kamar
Environment Suhu dan kelembapan laboratorium tidak sesuai Kualitas sampel sperma/sel telur menurun 2 4 8 1 8 Kesehatan Lingkungan Kesling, TRB 2 4 8 1 8
2. MUTU/058.16/MSLAB/15/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Suhu Ruang
Monitoring jumlah partikel ambience : 1. Pertimbangan menggunakan pengukuran dari
1. Lab Embriologi sesuai ISO V (Clean Room) pihak eksternal
Environment Kadar partikel di ambience tidak sesuai Kontaminasi sampel 3 4 12 1 12 2. Lab Andrologi, Ruang OPU sesuai ISO VII (Ruang UKO) 2. Mencocokkan dengan regulasi nasional
3. Koridor sesuai ISO VIII (Semi Steril) 3. Buat peraturan untuk mengurangi partikel
Keselamatan, Kesehatan, Terdapat zat-zat yang menghasilkan Volatile Organic
1. Monitoring Indikator Mutu Angka VOC dengan standar < 0,5 ppm (< 500mg/m3 (-
4 Non Clinical Operational Perawatan Ruangan TRB Environment Kontaminasi sampel 2 4 8 1 8 400-800 ppb total VOC, tergantung molekular spesies), < 5 g/m3 aldehydes) Kesling, TRB 2 4 8 1 8
dan Lingkungan Compound (VOC) di ruangan laboratorium
dengan target 100%
Environmental - Air quality, heat, noise, lighting Ruang OPU, Laboratorium Andrologi SK Dir No 062k/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit Masukkan pedoman pelayanan TRB, pemantauan
H1
and radiation dan Embriologi Environment Ruangan laboratorium tidak bertekanan positif sesuai standar Kontaminasi sampel 3 4 12 1 12 Kesehatan Lingkungan harian dan bulanannya
Kesling 2 4 8 1 8
SK Dir No 062k/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Environment Hasil pengukuran air bersih tidak sesuai baku mutu Kontaminasi sperma 2 4 8 1 8 Kesehatan Lingkungan
Kesling 2 4 8 1 8
SK Dir No 062k/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Environment Hasil pengukuran air RO tidak sesuai baku mutu Tangan petugas terkontaminasi 2 4 8 1 8 Kesehatan Lingkungan
Kesling 2 4 8 1 8
Inkubator tidak memenuhi syarat untuk 1. SPO/Umum/Pml/011/21 tentang Penatalaksanaan Gas Medis
Environment Gangguan supply gas medis
penyimpanan embrio
2 4 8 2 16 2. SPO/Umum/Pml/034/20 tentang Medical Gas Early Warning System
Umum, TRB 2 4 8 2 16
Teknologi Reproduksi Berbantu;
Environment HEPA filter tidak diganti sesuai jadwal Kontaminasi udara ruangan 2 4 8 1 8 2. SK Dir No 062k/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit
Kesling 2 4 8 1 8
Lingkungan Kesehatan Lingkungan
Environment APAR tidak dilakukan pengecekan rutin Insiden kecelakaan petugas 2 4 8 1 8 SPO/K3RS/121/20 tentang Perawatan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) K3RS 2 4 8 1 8
Environmental - Air quality, heat, noise, lighting and SK Dir No 009/01.00/BP/DIR-RSABB/01.17 tentang Pedoman keselamatan
H1
radiation
Environment Lampu emergency tidak dicek secara teratur Lampu tidak berfungsi saat terjadi bencana 2 4 8 1 8 Kebakaran
Umum, TRB 2 4 8 1 8
E4 Emergency Management - Power Failure Keselamatan embrio terancam pada saat listrik 1. Menyediakan UPS dengan jumlah yang sesuai kebutuhan TRB Tanya ke vendor untuk alarm wireless supaya
E6 Emergency Management - Electricity Failure
Environment UPS tidak dimonitor secara rutin
mati mendadak, media rusak
3 4 12 1 12 2. Monitoring fungsi UPS secara rutin bisa monitoring dari luar RS
Logistik, Umum 2 4 8 1 8
Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Adverse Insiden keselamatan pasien (obat emergensi
A8 Material, Trolley emergency terdekat terletak di unit HD, tidak 1. Menyediakan trolley emergency khusus di Unit TRB
B4
Event Machine termonitor dengan baik
tidak tersedia dan atau alat medis tidak dapat 2 4 8 1 8 2. Monitoring isi dan uji fungsi harian trolley emergency oleh Petugas Unit TRB
Good Patient Outcome - Delayed treatment digunakan saat kondisi emergensi)
4 Non Clinical Operational 1. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien
dan Lingkungan
2. SPO/PPIRS/041/18 tentang Pembersihan Kamar Mandi dan WC
Alat yang dipakai untuk membersihkan ruangan laboratorium
Method
sama dengan alat untuk membersihkan ruangan lain
Kontaminasi ruangan 2 4 8 1 8 3. SPO/PPIRS/087/20 tentang General Cleaning Ruang ICU PPI, Umum 2 4 8 1 8
H4 Enviromental - Cleaning Service 4. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/369/20 tentang SPO Pembersihan Laboratorium
Embriologi Dan Andrologi
H5 Enviromental - Infection Control Kondisi Emergensi 1. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/369/20 tentang SPO Pembersihan Laboratorium
Desinfektan yang dipakai untuk membersihkan alat-alat dan
Embriologi Dan Andrologi Menanyakan ke vendor oosafe dokumen
Material lingkungan di laboratorium tidak menggunakan ammonia Kontaminasi sampel 3 4 12 2 24 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/356/20 tentang Pencegahan Kontaminasi Embrio keterangan efektifitas membunuh virus sars-cov2
PPI, Umum 2 4 8 2 16
based cleaning agent
Dan Gamet ( Sel Telur Dan Sperma)
1. SK Dir No 009/01.00/BP/DIR-RSABB/01.17 tentang Pedoman keselamatan Kebakaran
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Keselamatan embrio terancam pada saat listrik mati 2. SK Dir No. 016/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Tanggap Darurat Rumah Sakit
Kesehatan
Adverse Event
Method Tidak ada prosedur penanganan kegawatdaruratan khusus TRB
mendadak, media rusak
2 2 4 2 8 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/357/20 tentang Manajemen Gawat Darurat Bila Terjadi Kerusakan
K3RS, TRB 2 2 4 2 8
Atau Kegagalan Sistem Saat penyimpanan Gamet Dan Embrio
Material, SK Dir No 388/08.07/KRS/DIR-RSABB/12.19 tentang Pengelolaan Sampah Dan
Enviromental
Limbah tidak ditangani sesuai prosedur Kontaminasi lingkungan 2 3 6 1 6 Limbah
1. SK Dir No 044/04.03/BP/DIR-RSABB/01.21 tentang Panduan Etik Dan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Kepatuhan;
dan Lingkungan Method Pemusnahan embrio tidak melalui prosedur yang sesuai Masalah etik 2 4 8 2 16 2. SK Dir No 388/08.07/KRS/DIR-RSABB/12.19 tentang Pengelolaan Sampah Dan Etik, TRB, Umum 2 4 8 2 16
Limbah;
3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/355/20 tentang Peyimpanan Dan Pemusnahan
Risk Risk
Rank Rank
1. SK Dir No 063q/03.02/BP/DIR-RSABB/10.20 tentang Pedoman Pelayanan

Departemen Keuangan dan Akuntansi;
2. SPO/Keu&Akt/Kasir/008/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Inap;
Petugas pendaftaran dan kasir salah cetak tanggal SEP, input
Man, Material
tindakan di billing tidak lengkap
1 2 2 1 2 3. SPO/Keu&Akt/Kasir/005/18 tentang Perbaikan Transaksi; Monitoring kesesuaian prosedur Kasir, Pendaftaran 1 2 2 1 2
4. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity 5. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
dan Lingkungan & Security 19 Jaminan Kementrian Kesehatan
1. Ceklist kelengkapan dokumen penagihan;

2. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS; Verifikasi dilakukan oleh koder dan Verifikator Radiologi, Laboratorium,
Material Berkas klaim tidak lengkap 4 4 16 1 16 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid- Internal Keperawatan, Casemix
3 4 12 1 12
19 Jaminan Kementrian Kesehatan
1. SK Dir No 084c/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Sistem

Pengawasan Internal;
J1 Finance & Accounting - Fraud Methode Up Coding atau Under Coding 1 3 3 1 3 2. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS; Monitoring kesesuaian prosedur Koder 1 3 3 1 3
Response time verifikasi lama, klaim pending, 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
Verifikasi Berkas 19 Jaminan Kementrian Kesehatan
klaim dispute, klaim tidak layak, fraud
Finansial 5 Financial
Finance & Accounting - Potensial Financial 1. Berkoordinasi dengan BPJS terkait tagihan
Penerapan regulasi coding dan peraturan baru dari BPJS Casemix, Yanmed,
J9 Loss From BPJS ( National Health Care Methode
berlaku mundur
3 3 9 3 27 yang bermasalah
Keperawatan, Penunjang
2 3 6 3 18
Coverage ) Patient 2. Sosialisasi internal RS
Penagihan Klaim Reguler
Communication & Information - Privacy & 1. SK Dir No 150/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.19 tentang Kebijakan Manajemen
Keselamatan, Kesehatan, G1 Confidentiality
CASEMIX
Akses ke e-MR pasien dilakukan oleh orang yang tidak Informasi Dan Rekam Medis;
dan Lingkungan
G6 Communication & Information - Piracy of
Man
semestinya
1 3 3 1 3 2. SPO/IT/001/20 tentang Pengelolaan Account User / Dokter;
Monitoring IT, Casemix 1 3 3 1 3
3. SPO/IT/012/20 tentang Leveling User Account
Hospital's Confidential information
1. SPO/IT/014/20 tentang Perbaikan Data;
Finance & Accounting - Operational Problem di SIRS : Sistem online BPJS bermasalah dengan 2. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
Machine
bridging RS
1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
Monitoring IT 1 3 3 1 3

E3
Outbreak including Emerging Infectious Casemix Man Staf Casemix harus melakukan isolasi/ karantina mandiri 1 3 3 1 3 Pengaturan ketenagaan Monitoring Casemix 1 3 3 1 3
Keselamatan, Kesehatan, Disease
dan Lingkungan 1. SPO/IT/014/20 tentang Perbaikan Data;
Communication & Information - Data Integrity 2. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
G7
& Security
Man Petugas salah input data, coding 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
Monitoring Casemix 1 3 3 1 3
Response time verifikasi lama, klaim pending, 19 Jaminan Kementrian Kesehatan
Pembuatan e-klaim
klaim dispute, klaim tidak layak, fraud
Finance & Accounting - Operational Problem di SIRS : e-klaim tidak dapat di-input, pengiriman 2. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
Machine
berkas terlambat
1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
1. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Petugas kurang teliti melakukan pengecekan hasil pemindaian Response time verifikasi lama, klaim pending,
dan Lingkungan
Records Management
Pemindaian berkas hardcopy Man
(tercecer, hasil tidak utuh, tidak terbaca) klaim dispute, klaim tidak layak, fraud
1 2 2 1 2 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid- Monitoring kesesuaian prosedur Casemix 1 2 2 1 2
Tidak terjadi kesepakatan terkait aspek medis dan atau aspek

Methode
coding dari klaim antara RS dan BPJS
Klaim tidak dibayar, menggantung, kerugian RS 2 3 6 1 6 PKS RS dengan BPJS Peningkatan koordinasi antara RS dan BPJS RS, BPJS 1 3 3 1 3
Penagihan Klaim
Finansial 5 Financial J3 Finance & Accounting - AR aging Pending/Dispute 1. SPO/Keu&Akt/Kasir/009/20 tentang Proses Penagihan Klaim BPJS;
Waktu penyelesaian klaim harus di bawah tenggang waktu Berkoordinasi dengan unit terkait untuk Casemix, Yanmed,
Man
pengajuan (sesuai expired date dari BPJS/Kemenkes)
Klaim tidak dibayar, kerugian RS 2 3 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/392/20 tentang Prosedur Penagihan Klaim Covid-
perbaikan data/berkas klaim Keperawatan, Penunjang
1 3 3 1 3
Communication & Information - Data Integrity Petugas Casemix dan atau Petugas BPJS kurang teliti dalam Fraud, ketidaksesuaian jumlah klaim yang
G7
& Security
Audit Pasca Klaim Man
melakukan audit pasca klaim sesuai PKS antara RS dan BPJS dibayar
1 3 3 1 3 PKS RS dengan BPJS Monitoring Casemix, Tim BPJS 1 3 3 1 3
Informasi Dan Rekam Medis; Casemix, Rekam Medis,
Methode Berkas klaim tidak dapat dimusnahkan karena ada audit pajak Masalah medikolegal, fraud 2 2 4 1 4 2. SK Dir No 084c/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Sistem
Monitoring
Keuangan
2 2 4 1 4
dan Lingkungan Communication & Information - Pengawasan Internal
G3 Penyimpanan Berkas Klaim
Records Management Penyimpanan berkas dilakukan di dalam hard disc eksternal
1. SK Dir No 150/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.19 tentang Kebijakan Manajemen Berkoordinasi dengan Tim BPJS terkait bukti
Informasi Dan Rekam Medis; dokumentasi serah terima data klaim, data di hard
Methode yang penyerahannya dilakukan antara Driver/Messenger ke Kebocoran data RS, fraud 4 3 12 1 12 2. SK Dir No 084c/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Sistem disc diberi password sehingga tidak dapat
Casemix, Tim BPJS 3 3 9 1 9
Security Kantor BPJS selama pandemi
Pengawasan Internal dibuka oleh orang yang tidak berkepentingan
1. SPO/PPIRS/118/20 tentang Penanganan dan alur Kesiapsiagaan RS Terhadap
Staf Casemix tidak melakukan kewaspadaan standar dengan
benar
Risiko terpapar infeksi 1 2 2 1 2 2..SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan ( Hand Hygiene) Dengan Monitoring kepatuhan Casemix 1 2 2 1 2
Risk Risk Unit Assessment Score Reassessment Score

Aktivitas Utama Category Risk Category Source Source of Risk Risk Owner Process Sub Process Risk Impact Description Control Mitigation Plan Related Unit
Risk Risk
Rank Rank
1. SK Dir No. 038/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit
Radiologi terkait formulir permintaan pemeriksaan radiologi wajib diisi lengkap;
Waktu tunggu pelayanan radiologi memanjang,
Method Rujukan pemeriksaan radiologi belum di-input oleh Dokter
pasien komplain
4 3 12 1 12 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/093/20 tentang Permintaan Pemeriksaan Radiologi; Monitoring Radiologi, Yanmed 4 3 12 1 12
3. ADM.RJ/020/FPK/15/Rev.2 tentang Formulir Perjanjian Kunjungan, untuk
rencana pemeriksaan radiologi sebagai back up
Kesehatan
Penerimaan rujukan pemeriksaan Radiologi terkait formulir permintaan pemeriksaan radiologi wajib diisi lengkap;
radiologi Man Kesalahan input rujukan pemeriksaan radiologi Salah pemeriksaan, delay treatment 3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/093/20 tentang Permintaan Pemeriksaan Radiologi;
Monitoring Radiologi, Yanmed 3 3 9 2 18
3. Mencocokkan permintaan pemeriksaan dengan klinis pasien
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Electronic

Method Gangguan jaringan atau server HIS Work order tidak dapat dikirim ke alat 2 3 6 1 6 SPO/IT/021/21 tentang Maintenance Server Monitoring Radiologi, IT 2 3 6 1 6
1. RAD/018/KPMRI/10/Rev.0 tentang Form Kuesioner Pasien MRI;
Penerimaan Pasien Pasien tidak menginfokan kondisi yang berisiko (ex.
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Paparan radiasi berlebihan, risiko trauma 2. Pemasangan sign terkait hal-hal yang perlu diberitahukan ke Petugas di area
Kesehatan
Man Kehamilan, implant, dll) sebelum dilakukan pemeriksaan
mekanis di MRI
1 3 3 3 9 ruang tunggu radiologi;
radiologi tertentu
3. Program Keselamatan Radiasi
1. SK Dir No. 082a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Desinfectan Plan;
H4 Enviromental - Cleaning Service
Keselamatan, Kesehatan, H5 Enviromental - Infection Control
Pembersihan area kerja Man Permukaan area kerja tidak dilakukan sesuai prosedur Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 2. SK Dir No. 082/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfeksi dan Monitoring Radiologi 3 3 9 1 9
Dekontaminasi ;
4 Non Clinical Operational Pasien dan atau keluarga yang mendampingi tidak 1. SK Dir No. 045f/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pencegahan
dan Lingkungan
H5 Enviromental - Infection Control Man menggunakan masker dengan benar dan melakukan etika Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 dan Pengendalian Infeksi (PPI); Monitoring Radiologi, PPIRS 3 3 9 1 9
batuk 2. Edukasi penggunaan masker dan etika batuk yang benar
1. SK Dir No No. 020/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit;
dan Air Mengalir; Radiologi,
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 2 6 3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan tangan (Hand Hygiene) dengan Handrub
PPIRS
1 3 3 2 6
berbasis Alkohol;
4. Penyediaan handrub dan sabun
5. Pelatihan PPIRS

Penyediaan Pelayanan Radiologi terkait formulir permintaan pemeriksaan radiologi wajib diisi lengkap; Manajemen, Tim Patient
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Penarikan identitas pasien Man Petugas salah tarik data Salah pemeriksaan, delay treatment 3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/093/2 tentang Permintaan Pemeriksaan Radiologi;
Monitoring
Safety
3 3 9 2 18
3. Mencocokkan permintaan pemeriksaan dengan klinis pasien
1. SK Dir No.093/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Orientasi

Karyawan Baru;
RADIOLOG
2. SK Dir No. 038/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi, SDM, Tim Patient
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency Man Petugas melakukan tugas di luar kewenangan Delay treatment, insiden keselamatan pasien 2 5 10 1 10 Radiologi tentang Kebijakan Pelayanan Unit Radiologi;
Pengaturan jadwal dinas dan oncall
Safety
1 5 5 1 5
3. Kumpulan SPO Pelayanan Unit Radiologi;

Radiologi terkait perujukan jika terjadi kerusakan alat;
Alat rusak Delay treatment, insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/071/20 tentang Perujukan Pasien Radiologi; Monitoring kepatuhan Maintenance 1 4 4 1 4
3. Program pemeliharaan alat rutin;
4. Penyediaan alat backup (CR, USG, C-Arm, Mobile X-ray)
Y
Keselamatan, Kesehatan, Machine, 1. SK Dir No.093/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit

dan Lingkungan Environmental
Pasien, petugas, dan atau pengunjung
Radiologi terkait perujukan jika terjadi kerusakan alat;
Enviromental - Air quality, heat, noise, lighting 2. Program pemeliharaan alat rutin
H1
and radiation
Terjadi kebocoran radiasi mendapatkan radiasi yang tidak diperlukan, 1 4 4 1 4 3. Pemantauan dosis radiasi pasien
Monitoring kepatuhan Maintenance, K3RS 1 4 4 1 4
pencemaran lingkungan
4. Pemantauan dosis radiasi lingkungan
5. Pemantauan dosis petugas
1. Koordinasi antara tim Radiologi, IT, dan Vendor;
Communication & Information - Electronic
G2 Information & Data Management System
Problem interkoneksi antar sistem PACS dan HIS Hasil pemeriksaan tidak bisa dilihat di EMR 2 3 6 1 6 2. Hasil pemeriksaan yang bermasalah sementara dilihat melalui tampilan web Monitoring Radiologi, IT, Vendor PACS 2 3 6 1 6
based vendor
1. SK Dir No.093/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit
Radiologi terkait Sumber Daya Manusia dan Proteksi Radiasi
2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/059/20 tentang Pemantauan Dosis Radiasi Petugas;
3. SPO/Yan&Jangmed/Rad/060/20 tentang Penyimpanan, Perawatan Alat Proteksi
Efek deterministik, efek stokastik, kanker, Radiologi,
Man Petugas terpapar radiasi melebihi Nilai Batas Dosis (NBD)
fertilitas
1 5 5 1 5 Radiasi (APR), dan jika APR Rusak; Monitoring kepatuhan
Manajemen
1 5 5 1 5
4. Personal Dosimeter;
Umum - Strategis 6. Kalibrasi alat rutin;
2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and 7. Pemantauan dosis ruangan
4 Non Clinical Operational D1 safety Enviromental - Safe Facility 1. SK Dir No. 038/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit
dan Lingkungan Radiologi terkait Sumber Daya Manusia dan Proteksi Radiasi;
2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/060/20 tentang Penyimpanan, Perawatan Alat Proteksi
Efek deterministik, efek stokastik, kanker, Radiasi (APR), dan jika APR Rusak; Radiologi,
Man Pasien terpapar radiasi berlebih
fertilitas
1 5 5 1 5 3. Pemantauan dosis pasien;
Monitoring
Manajemen
1 5 5 1 5
5. Kalibrasi alat rutin;
Radiologi 6. Pemantauan dosis ruangan
1. Trolley emergency dan Monitor Hemodinamik;
Critical Care & Patient Safety - Sentinel & 2. Pemeriksaan radiologi didampingi Tim Anestesi --> Panduan Anestesi dan
Pasien mengalami efek samping sedasi yang digunakan
A8
Adverse Event
Man
selama pemeriksaan radiologi
Adverse drug reaction 1 5 5 2 10 Sedasi, No. 064d/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20; Monitoring Yanmed, Radiologi 1 5 5 2 10
3. Pelatihan BHD;
4. Prosedur Code Blue, No. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/049/19
Pemeriksaan pasien
1. Troli Emergensi;
Effective Communication - Comunication
C6
between Staff and Patient/Caregiver Pemeriksaan dengan modalitas
Man Pasien alergi tidak teridentifikasi Alergi, mual, syok anafilaktik 1 5 5 2 10 Radiologi terkait injeksi media kontras dan waktu pelayanan Monitoring Keperawatan, Yanmed 1 5 5 2 10
3. Skin test
4. Penggunaan zat media kontras yang bersifat non ionik
Keselamatan Pasien;
A6 Critical Care & Patient Safety - Fall Risk Man Pasien berisiko jatuh tidak teridentifikasi Cedera ringan hingga serius 1 5 5 1 5 2. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/098/20 tentang Peningkatan Keamananan Monitoring Radiologi 1 5 5 1 5
Terhadap Risiko Pasien Jatuh;
3 Clinical Operational 3. Skrining risiko pasien jatuh;
Kesehatan
1. SPO KPWT/149/20 tentang Pemasangan Akses Vena;
Ekstravasasi, flebitis, delay pemeriksaan, pasien 2. Tim IV;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Akses vena untuk memasukkan kontras bermasalah
komplain
1 3 3 2 6 3. Monitoring kondisi pasien selama pemberian kontras oleh Perawat dengan
Monitoring Radiologi, Keperawatan 1 3 3 2 6
Form Rad/036/ATRK/20/Rev.0 tentang Asesmen Tindakan Radiologi Kontras
1. Panduan Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien, No. 033/03.02/BP/DIR-

RSABB/01.20
Good Patient Outcome - Management Perubahan kondisi pasien selama pemeriksaan tidak 2. SPO Code Blue, No.SPO/Yan&JangMed/Yanmed/049/19 Radiologi,
B1
Method
teridentifikasi
Insiden keselamatan pasien 1 3 3 2 6 3. Monitoring hemodinamik pasien;
Monitoring
Keperawatan,Yanmed
1 3 3 2 6
4. Bel pasien dan bel darurat pada modalitas tertentu (MRI);
5. Sistem interkom
Dokter radiologi sulit dihubungi saat di luar jam kerja untuk
melakukan tindakan cito
Delay treatment, insiden keselamatan pasien 2 4 8 2 16 Radiologi; Monitoring Radiologi, Yanmed 2 4 8 2 16
2. Pengaturan jadwal oncall dokter;
Pemeriksaan radiologi harus dilakukan bedsite (Point of Care Paparan radiasi ke pasien dan petugas di area 1. Program Keamanan Radiologi;
Method
Examination ) pemeriksaan
3 4 12 1 12 2. SPO/Yan&Jangmed/Rad/004/20 tentang Pelayanan Radiologi Untuk Cyto-Bed
Monitoring Radiologi, Keperawatan 3 4 12 1 12
1. Program Keamanan Radiologi;
2. SPO/K3RS/133/19 tentang Code Yellow di MRI;
3. SPO Rad/091/18 tentang Pencegahan dan Penanganan yang Dilakukan Jika
Machine, Terjadi Kebocoran Helium di Ruang MRI;
Environmental
Kebocoran helium dari mesin MRI Insiden keselamatan pasien dan petugas 1 4 4 1 4 4. RAD/031/MAM/18/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Alat dan Ruang MRI;
Monitoring Radiologi, K3RS 1 4 4 1 4
5. Sistem Alarm dan Ventilasi Helium;
D2 Facility & Assets - Safe Facility 6. Access Control;
7. Pelatihan staf terkait program keselamatan MRI
RADIOLOGY
Keselamatan, Kesehatan, 2. SPO/K3RS/133/19 tentang Code Yellow di MRI;
4 Non Clinical Operational Man, Machine,
Insiden keselamatan pasien dan petugas, 3. Formulir Pengecekan Harian MRI;
dan Lingkungan Enviromental, Unauthorized person masuk ke zona 4 MRI 1 4 4 1 4 Monitoring Radiologi, K3RS 1 4 4 1 4
kerusakan mesin, kerugian RS 4. Sistem Alarm dan Ventilasi Helium;
Money
5. Access Control;
2. SPO/K3RS/133/19 tentang Code Yellow di MRI;
3. SPO/K3RS/132/19 tentang Code Red di MRI;
Man, Machine,
Insiden keselamatan pasien dan petugas, 4. RAD/031/MAM/18/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Alat dan Ruang MRI;
E1 Emergency Management - Fire Safety Enviromental, Kebakaran di Ruang MRI
kerusakan mesin, kerugian RS
1 4 4 1 4 5. Sistem Alarm dan Ventilasi Helium;
Monitoring Radiologi, K3RS 1 4 4 1 4
Money
6. Access Control;
7. APAR khusus untuk MRI;

Pembacaan / analisis hasil Dokter menganalisis/ membaca hasil Interpretasi hasil oleh dokter radiologi kurang sesuai dengan Penegakan diagnosis sulit dilakukan, delay Radiologi terkait Hasil ekspertise ditujukan kepada DPJP; Manajemen, Yanmed, Tim
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency foto foto
Man
kondisi klinis pasien treatment, insiden keselamatan pasien
1 5 5 3 15 2. Angka kejadian diskrepansi hasil radiologi;
Monitoring
Patient Safety
1 5 5 3 15
Radiologi terkait hasil kritis dilaporkan ke DPJP sesuai batasan waktu;
Petugas radiologi tidak melaporkan hasil kritis sesuai 2. SPO/MUTU/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis Uji Diagnostik;
A2 Critical Care & Patient Safety - Critical Result Man
prosedur
Delay treatment, insiden keselamatan pasien 1 5 5 3 15 3. RAD/027/MHKP/20 tentang Formulir Monitoring Pelaporan Hasil Kritis Unit
Monitoring kepatuhan Tim Patient Safety 1 5 5 3 15
Radiologi;
Pelaporan hasil kritis 4. Monitoring indikator mutu Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis Radiologi;

C4 Effective Communication - Coordination of Care Man DPJP yang meminta pemeriksaan sulit dihubungi Delay treatment, insiden keselamatan pasien 1 5 5 1 5 Radiologi terkait hasil kritis dilaporkan ke DPJP sesuai batasan waktu; Monitoring kepatuhan Yanmed 1 5 5 1 5
Kesehatan 2. SPO/MUTU/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis Uji Diagnostik
Communication & Information - Data Integrity Hasil ekspertise dan gambar tidak dapat dikirim 1. SPO/Yan&Jangmed/Rad/013/20 tentang Penyerahan Hasil Radiologi;
G7
& Security
Method Data email pasien di HIS tidak valid atau tidak ada
ke pasien, komplain pasien, delay treatment
4 4 16 2 32 2. Konfirmasi ulang data email saat penerimaan pasien
Koordinasi dengan Pendaftaran Pendaftaran, Radiologi 3 4 12 2 24
Penyerahan hasil radiologi
Petugas radiologi salah melakukan attachment hasil Sistem otomatisasi di HIS langsung terkoneksi ke
ekspertise atau gambar radiologi yang akan dikirim
Komplain pasien, delay treatment 2 4 8 2 16 SPO/Yan&Jangmed/Rad/013/20 tentang Penyerahan Hasil Radiologi
email pasien
Radiologi 1 4 4 2 8

Rank Rank
CLINICAL PATHOLOGY LABORATORY FLOW
Man Kesalahan input oleh Dokter Pemeriksaan tidak dapat segera dilakukan 1 3 3 2 6 Laboratorium --> update CPOE versi 2.5 Monitoring Laboratorium PK, Yanmed 1 3 3 2 6
2. Perbaikan nama layanan agar lebih mudah diidentifikasi
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Permintaan pemeriksaan dari Dokter 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan
Kesehatan Peng-input -an yang tidak harus dilakukan verifikasi tidak di-
Penerimaan permintaan
Man
uncheck verification
Pemeriksaan tidak dapat segera dilakukan 1 3 3 2 6 Laboratorium --> update CPOE versi 2.5; Monitoring Laboratorium PK, Yanmed 1 3 3 2 6
Laboratorium PK pemeriksaan laboratorium
2. Berkoordinasi dengan Dokter terkait untuk melakukan perbaikan
Communication & Information - Data Integrity Laboratorium;
Permintaan pemeriksaan kurang jelas karena tidak Laboratorium PK,
G7
& Security
Permintaan Pemeriksaan dari luar Material
menggunakan formulir baku
Pemeriksaan yang dilakukan salah 1 3 3 2 6 2. Petugas laboratorium memindahkan data permintaan ke dalam formulir Monitoring
Pendaftaran, Kasir
1 3 3 2 6
permintaan dari RS Awal Bros, sebelum diarahkan ke pendaftaran;
Keselamatan, Kesehatan, 3. Meminta pasien melakukan konfirmasi ke dokter yang merujuk apabila
4 Non Clinical Operational Data pasien termasuk email dan no telepon tidak lengkap dan Hasil pemeriksaan tidak dapat dikirim, pasien 1. SPO/Yan&JangMed/RM/043/20 tentang Pengiriman Hasil Pemeriksaan melalui Laboratorium PK,
dan Lingkungan Method di-update komplain
3 3 9 2 18 Email ter-Enkripsi;
Monitoring
Pendaftaran
3 3 9 2 18
Communication & Information - Data Integrity Pendaftaran dan
G7 Transaksi dan registrasi
Petugas kasir kurang teliti waktu peng-input -an jenis Kendala pelayanan, delayed treatment, pasien SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan
& Security Kasir Man 1 2 2 2 4 Monitoring Laboratorium PK, IT 1 2 2 2 4
pemeriksaan yang akan dilakukan komplain Laboratorium --> update CPOE versi 2.5
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 ,Alur Permintaan Pemeriksaan Laboratorium-->

Permintaan pemeriksaan belum di-input atau belum Waktu tunggu memanjang, delayed treatment ,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Penarikan work order Method
diverifikasi sehingga work order tidak dapat ditarik pasien komplain
1 2 2 1 2 update terkait CPOE menu v2.5 Monitoring Laboratorium PK, Yanmed 1 2 2 1 2
2. Petugas Lab. PK berkoordinasi internal dengan Kasir
Penyediaan Pelayanan 1. SK Dir No 066/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Sasaran
3 Clinical Operational Keselamatan Pasien;
Kesehatan Delayed treatment , Insiden keselamatan pasien Laboratorium PK, Tim
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man, Methode Salah menempel sticker barcode pada sampel
(salah identifikasi)
1 3 3 1 3 2. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi pasien; Monitoring
Patient Safety
1 3 3 1 3
3. SPO/ Yan&JanMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Spesimen;
4. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Laporan Insiden (Internal);
Terkena Darah dan Cairan Tubuh;
Keselamatan, Kesehatan, 2. Menyediakan sharp container benda tajam; Laboratorium, Tim PPIRS,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Man Staf tidak menangani jarum bekas pasien sesuai prosedur Needle Stick Injury 1 3 3 1 3 3. Pengambilan darah menggunakan vacutainer;
Monitoring
SDM dan K3RS
1 3 3 1 3
4. Pelatihan berkala dan refresh training tentang flebotomy;
Pra Analitik 5. Pelatihan PPI Dasar
Pengambilan spesimen pasien 1. Pelatihan berkala dan refresh training tentang flebotomy;
Penyediaan Pelayanan Dilakukan berulang, komplain pasien, hematom
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Flebotomy sulit dilakukan pada kasus tertentu 2 4 8 2 16 2. Flebotomy untuk kasus tertentu dilakukan oleh Petugas yang lebih terampil/ Monitoring Laboratorium PK, Diklat 2 4 8 2 16
INTEGRATED LABORATORY
Kesehatan di tempat pengambilan sampel

kepala ruangan
Keselamatan, Kesehatan, Staf tidak menangani percikan, tumpahan dan paparan infeksi Laboratorium, Tim PPIRS,
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Method
spesimen sesuai prosedur
2 3 6 1 6 (APD);
SDM dan K3RS
2 3 6 1 6
2. SPO/PPIRS/088/20 tentang Penanganan darah dan Tumpahan cairan tubuh
Staf terpapar infeksi, sampel rusak/ tidak Pasien Keperawatan,
Petugas tidak melakukan pengambilan spesimen sesuai
Method
prosedur memenuhi standar dan harus dilakukan 2 3 6 3 18 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi Monitoring Laboratorium PK, Diklat 2 3 6 3 18
pengambilan ulang, pasien komplain Keperawatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Spesimen;
Keperawatan,
Kesehatan Staf tidak menangani dan menyimpan spesimen pasien sesuai 4. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 tentang Penyimpanan, Pengawetan dan
Method
prosedur
2 3 6 1 6 Pemusnahan Spesimen;
Laboratorium PK, Diklat 2 3 6 1 6
5. SPO/Kesling/010/21 tentang Pengelolaan Sampah dan Limbah; Keperawatan
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/065/20 tentang Pemantapan Mutu Internal;
Kepatuhan dan Budaya Kendala pelayanan, delayed treatment, pasien
Organisasi
6 Law & Regulation Compliance O3 Legal - Regulatory Compliance Pemantapan mutu internal Machine Hasil kontrol internal tidak sesuai target
komplain
2 4 8 1 8 2. Program Pemantapan Mutu Internal; Koordinasi dengan vendor Laboratorium PK, Vendor 1 4 4 1 4
3. Perjanjian Kerjasama dengan Produsen Mesin
Penyediaan Pelayanan Hasil pemeriksaan tidak valid, kecelakaan kerja, Laboratorium Terpadu;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Petugas melakukan processing sampel tidak sesuai prosedur
meningkatkan risiko paparan infeksi
2 4 8 2 16 2. SK Dir No 222/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
Monitoring Laboratorium PK 2 4 8 2 16
Laboratorium;

3. SPO/Yan&JanMed/Lab/010/20 tentang Pengiriman Spesimen Rujukan;
4. SPO/Yan&JangMed/Lab/018/20 tentang Permintaan Logistik Reagen, Logistik Laboratorium PK,
Delayed treatment , pasien komplain, insiden
3b Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Reagen tidak tersedia
keselamatan pasien
1 4 4 1 4 Medis, dan Logistik Umum Laboratorium Patologi Klinik; Monitoring Keuangan, Tim Patient 1 4 4 1 4
5. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden ( Internal ); Safety
6. LAB/047/BR/03/Rev.0 tentang Buku Rujukan
7. Perjanjian Kerjasama dengan laboratorium rujukan;
8. Monitoring hasil rujukan;
9. Menyediakan alat back up untuk parameter tertentu terutama pemeriksaan
yang kategori kritis
Analitik
Pemeriksaan sampel 1. SK Dir No 222/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang kebijakan pelayanan unit

laboratorium terpadu
2. SPO/Yan&JanMed/Lab/010/20 tentang Pengiriman spesimen rujukan
3. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden ( Internal )
D1 Facility & Assets - Safe Facility Delayed treatment, pasien komplain, insiden 4. LAB/047/BR/03/Rev.0 tentang Buku Rujukan Laboratorium PK, Logistik
Machine Alat rusak menunggu perbaikan dari teknisi vendor
keselamatan pasien
1 4 4 1 4 5. Perjanjian Kerjasama dengan laboratorium rujukan
Monitoring
Medis
1 4 4 1 4
6. Monitoring hasil rujukan
7. Ceklis pemeliharaan alat rutin dan berkala
Laboratorium PK 8. Menyediakan alat back up untuk parameter tertentu terutama pemeriksaan
yang kategori Kritis
(APD);
2. SPO/PPIRS/088/20 tentang Penanganan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh;
3. SPO/Kesling/014/20 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B3;
Keselamatan, Kesehatan, 4. SPO/K3RS/005/20 tentang Penanggulangan Bila Terjadi Kontaminasi Bahan
4 Non Clinical Operational Enviromental - Hazardous substances and Berbahaya dan Beracun ( B3 )
dan Lingkungan H2
dangerous good
Man Paparan/ percikan spesimen laboratorium dan B3 (reagen) Kecelakaan kerja, staf terpapar infeksi 1 4 4 2 8 5. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (.Hand Hygience ) dengan
Monitoring Laboratorium PK 1 4 4 2 8
Sabun dan Air Mengalir;
7. K3/005/LKK/12/Rev.2 tentang Formulir Laporan Kecelakaan Kerja
8. MSDS sesuai dengan B3 yang ada di Laboratorium;
9. Eye Washer Station;
10. Audit PPI dan K3RS terkait Kepatuhan Penatalaksanaan B3 di Unit;

Laboratorium Terpadu
Communication & Information - Staf salah meng-input hasil manual ke LIS/ tidak melakukan Hasil tidak valid, delay treatment, insiden 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/016/18 tentang Penginputan Hasil dan Verifikasi Hasil; Laboratorium PK, Tim
G2
Man
prosedur dobel kroscek keselamatan pasien
2 3 6 2 12 3. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden (Internal)
Monitoring
Patient Safety
2 3 6 2 12
4. Angka kejadian diskrepansi hasil laboratorium;
Management System 5. Autorisasi oleh dr PK/ Karu/ PJ shift yang sudah ada login/senior
Verifikasi hasil laboratorium 1. SK Dir No 222/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit

2. Membuat laporan evaluasi setiap bulan hasil pencapaian;
3. Memasang di LIS TAT Cito laboratorium;
Penyediaan Pelayanan Petugas tidak melakukan prioritisasi pemeriksaan sampel Pelaporan hasil cito tidak sesuai TAT, delay
Kesehatan
berdasarkan tingkat urgency layanan treatment, insiden keselamatan pasien
2 4 8 2 16 4. Merevisi alur kerja dan desain area kerja analis Monitoring Laboratorium PK 2 4 8 2 16
5. Monitoring hasil cito layanan di LIS
6. Menempel parameter hasil cito beserta TAT di ruang kerja Laboratorium
7. Mensosialisasikan TAT hasil dilaboratorium jika ada staf baru;
Pasca Analitik
8. Monitoring pencapaian indikator mutu Laboratorium

Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity Prosedur verifikasi hasil dan stempel QC tidak dilakukan Laboratorium; Laboratorium, Yanmed,
dan Lingkungan
& Security
Autorisasi hasil laboratorium Methode
sesuai prosedur
Insiden keselamatan pasien (diskrepansi hasil) 1 4 4 2 8 2. Stempel QC hasil;
Tim Patient Safety
1 4 4 2 8
1. SK Dir No 046/03.20/KRS/DIR-RSABB/02.20, Kebijakan Hasil Kritis Uji
Diagnostik;
3. SPO/Mutu/033/20 tentang Pelaporan Hasil Kritis Uji Diagnostik;
Penyediaan Pelayanan 4. MUTU/045.1/MPKP/17/Rev.2 tentang Formulir Monitoring Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium PK, Logistik,
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Pelaporan hasil kritis laboratorium Method Pelaporan ke dokter terlambat karena masih melalui operator Delayed treatment, insiden terhadap pasien 1 4 4 1 4 Unit Laboratorium;
Monitoring
Tim Patient Safety
1 4 4 1 4
6. Laporan pencapaian TAT hasil kritis laboratorium setiap bulan;
7. Memberi tanda warna di system jika hasil ditemukan ada yang kritis
8. Memasang alarm jika ditemukan hasil yang kritis
9. Pelaporan hasil kritis melalui HP laboratorium ke dokter.
Migrasi ke LIS 2.5 yang merupakan
Communication & Information - Belum ada fitur notifikasi bahwa hasil kultur sudah keluar di Kendala penegakan diagnosis, delayed Laboratorium; Laboratorium PK, Yanmed,
G2
Machine
EMR (harus dicek secara manual) treatment
3 3 9 3 27 2. Mutu /048/LI/15/Rev.0 Laporan insiden (Internal);
pengembangan dari HIS RS sehingga lebih mudah
IT
2 3 6 3 18
disesuaikan dengan kebutuhan
3. Hasil yang dirujuk atau membutuhkan proses pemeriksaan beberapa hari
Keselamatan, Kesehatan, Management System Serah terima hasil dan rujuk balik ke
4 Non Clinical Operational Distribusi
dan Lingkungan DPJP
Communication & Information - ivacy Pengiriman hasil pemeriksaan melalui email tidak dilakukan Informasi Dan Rekam Medis Menginfokan diemail pasien untuk mendownload Laboratorium PK,
G1
& Confidentiality
Method
sesuai prosedur
Confidentiality data tidak terjaga 2 5 10 4 40 2. SPO/Yan&JangMed/RM/043/20 tentang Pengiriman Hasil Pemeriksaan melalui hasil dengan password yang sudah dicantumkan Customer Care
1 5 5 4 20
Email ter-Enkripsi ( SPO belum direvisi RM )
BLOOD BANK SERVICE FLOW
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/…../21 tentang Permintaan Stok Darah ke PMI;
Material Stok darah yang diminta tidak tersedia Delay treatment 3 4 12 1 12 2. Edukasi keluarga pasien untuk mendapatkan donor
Monitoring BDRS 3 4 12 1 12
Permintaan stok darah ke
UTD PMI
Ketidaksesuaian jumlah stok darah yang diminta dengan yang 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/…../21 tentang Permintaan Stok Darah ke PMI;
Material
dipenuhi
Delay treatment 2 4 8 1 8 2. LAB/087/PDD/18/Rev.0 tentang Formulir Permintaan Dropping Darah ke PMI
1. SK Dir No 071/05.04/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Bank Darah;
Bank Darah RS Transfer stok darah dari PMI
Method Suhu saat transportasi tidak sesuai standar Stok rusak 1 4 4 1 4 2. SK Dir No 045/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Bank
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply ke Bank Darah Darah;
(BDRS) 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/202/20 tentang Penyimpanan Darah;
2. SK Dir No 045/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Bank
Method Suhu penyimpanan tidak sesuai standar Stok rusak 1 4 4 1 4 Darah;
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/202/20 tentang Penyimpanan Darah;
Penyimpanan stok darah
Cara penyimpanan stok darah tidak sesuai sistem FIFO dan Stok darah yang lebih lama tidak dipakai terlebih 2. SK Dir No 045/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Bank
Method
jenis golongan darah dahulu, kadaluarsa, tertukar
1 4 4 2 8 Darah;
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/202/20 tentang Penyimpanan Darah
Dokter tidak memberikan informed consent secara lengkap
Darah;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method sebelum menginstruksikan pemberian darah atau produk Masalah medikolegal 1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
darah
(Informed Consent);
Penyediaan Pelayanan 4. YanMed/007/PTMTD/14/Rev.1 tentang Informasi Tindakan Transfusi Darah
3 Clinical Operational Instruksi permintaan darah dari Dokter
Kesehatan
Permintaan darah atau Stiker identitas pada formulir kurang lengkap, tulisan tidak Pemeriksaan tidak dapat segera dilakukan, salah 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah;
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification komponen darah ke BDRS
Man, Method
jelas, salah permintaan darah (jenis / jumlah darah) baca, delayed treatment
2 3 6 1 6 3. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien;
Monitoring BDRS, Yanmed 2 3 6 1 6
4. Lab/027/PTD/21/Rev.2 tentang Permintaan Transfusi Darah

Darah;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Method Permintaan darah cito tidak dapat dipenuhi sesuai TAT Delayed treatment 1 4 4 2 8 3. Lab/027/PTD/21/Rev.2 tentang Permintaan Transfusi Darah;
Monitoring BDRS, Perawat 1 4 4 2 8
4. MUTU/138/MRTPTDC/20/Rev.0 tentang Formulir Monitoring Response Time
Permintaan Tranfusi Darah Cito;

Perawat Ruangan 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi
Penyediaan Pelayanan Sampel crossmatch kurang volumenya, salah menempel Delayed treatment , pasien komplain, insiden Spesimen; BDRS, Perawat, Tim Patient
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man, Metode
stiker identitas di tabung sampel, sampel cloting keselamatan pasien (salah identifikasi)
1 3 3 2 6 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah;
Monitoring
Safety
1 3 3 2 6
4. LAB/027/PTD/14/Rev.1 tentang Formulir Permintaan Transfusi Darah;
5. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden (Internal)
Pengambilan sampel darah pasien

Pengantaran sampel darah
Keselamatan, Kesehatan, dan formulir permintaan
2. Menyediakan sharp container benda tajam; BDRS, PPIRS, SDM, dan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management produk darah Man Staf tidak menangani jarum bekas pasien sesuai prosedur Needle Stick Injury 1 3 3 1 3 3. Pengambilan darah menggunakan vacutainer;
Monitoring
K3RS
1 3 3 1 3
5. Pelatihan PPI Dasar
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi
Spesimen;
Penyediaan Pelayanan Penyerahan sampel darah crossmatch Sampel dan formulir tidak dikirim langsung ke BDRS, formulir Delayed treatment , insiden keselamatan pasien BDRS, Perawat, Tim Patient
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification dan formulir ke BDRS
Man, Method
tidak diisi dengan lengkap (salah identifikasi)
2 4 8 2 16 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah; Monitoring
Safety
2 4 8 2 16
5. Lab/068.1/STSR/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Rutin;
6. Lab/068.2/STSC/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Cito;
Keselamatan Pasien;
Pengecekan formulir permintaan dan Pengecekan formulir permintaan dan identitas pasien tidak 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi BDRS, Perawat, Tim Patient
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification identifikasi pasien
Man, Method
Salah identifikasi 1 4 4 1 4 Spesimen;
Monitoring
Safety
1 4 4 1 4
Penerimaan permintaan
darah/komponen darah serta
6. Lab/068.1/STSR/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Rutin;
sampel pasien
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi
Sampel tidak dapat diproses, delayed treatment, Spesimen;
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Pengecekan sampel darah pasien Method Kualitas dan jumlah spesimen tidak sesuai standar pasien komplain karena harus diambil darah 1 4 4 2 8 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah; Monitoring BDRS, Perawat 1 4 4 2 8
Kesehatan ulang 3. Lab/068.1/STSR/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Rutin;
4. Lab/068.2/STSC/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Cito
Keselamatan Pasien;
Pengecekan formulir permintaan dan identitas pasien tidak 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/001/20 tentang Pengambilan dan Identifikasi
Pengecekan formulir permintaan dan Salah identifikasi, waktu tunggu layanan BDRS, Perawat, Tim Patient
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification identifikasi pasien
Man, Method dilakukan sesuai prosedur, pelabelan tidak sesuai prosedur,
memanjang
1 4 4 1 4 Spesimen; Monitoring
Safety
1 4 4 1 4
formulir tidak diisi dengan lengkap 4. SPO/Yan&JangMed/Lab/271/18 tentang Alur Permintaan Produk Darah;
Pra Analitik 5. LAB/027/PTD/14/Rev.1 tentang Formulir Permintaan Transfusi Darah;
LABORATORY 6. Lab/068.1/STSR/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Rutin;
INTEGRATED
7. Lab/068.2/STSC/18/Rev.1 tentang Serah Terima Sampel Cito;
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/018/20 tentang Permintaan Logistik Reagen, Logistik
Penyiapan produk darah yang akan di- Crossmatch tidak dapat dilakukan, harus dikirim Medis dan Logistik Umum Laboratorium Patologi Klinik;
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply crossmatch
Material Reagen crossmatch kosong
ke PMI
1 3 3 1 3 2. Mengatur min max reagen di BDRS;
Monitoring BDRS, PMI, Logistik 1 3 3 1 3
3. Merujuk pemeriksaan crossmatch ke PMI
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/272/20 tentang Pemeriksaan Crossmatch;
Petugas salah baca hasil crossmatch, tidak melakukan 2 . SPO/Yan&JangMed/Lab/273/20 tentang Pemeriksaan Golongan Darah Metode
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man prosedur dobel kroscek Delay treatment , diskrepansi hasil ekspertise 1 4 4 1 4 Tabung dan Gel Test; Monitoring BDRS, Yanmed 1 4 4 1 4
3. LAB/077/LKGD/17/Rev.0 tentang Formulir Lembar Kerja Pemeriksaan Golongan
Darah & Ceklist Bank Darah
BDRS 1. SPO/Logistik/041/18 tentang Kalibrasi Alat;

Alat rusak saat akan digunakan, crossmatch 2. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Perintah Kerja/ Work Order;
D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Alat centrifuge tidak dikalibrasi
tidak dapat dilakukan
1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/010/20 tentang Pengiriman Spesimen Rujukan;
Monitoring BDRS, Maintenance Medis 1 3 3 1 3
4. Ceklis pemeliharaan alat rutin yang ditempelkan di alat
4 Non Clinical Operational 1. SPO/PPIRS/088/20 tentang Penanganan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh;
dan Lingkungan Petugas BDRS melakukan uji ulang
Analitik 2. SPO/Kesling/014/20 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B3;
golongan darah dan crossmatch
3. SPO/PPIRS/074/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri Masker Dispossible
H5 Enviromental - Infection Control Method Paparan/ percikan sampel/ cairan tubuh pasien Kecelakaan kerja 1 3 3 2 6 4. SPO/PPIRS/084/18 tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) Sarung
Monitoring BDRS, K3RS, PPIRS 1 3 3 2 6
Tangan;
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/274/18 tentang Pemeriksaan Lanjutan Bila Hasil
Crossmacth Incompatible;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Hasil crossmatch darah yang dilakukan di BDRS tidak cocok Delay treatment 1 4 4 1 4 3. Perjanjian Kerjasama dengan UTD PMI; Monitoring BDRS, UTD PMI 1 4 4 1 4
4. LAB/077/LKGD/17/Rev.0 tentang Formulir Lembar Kerja Pemeriksaan
Golongan Darah & Ceklist Bank Darah;
5. Lab/027/PTD/21/Rev.2 tentang Formulir Permintaan Transfusi Darah
Penyediaan Pelayanan Hasil crossmatch tidak disampaikan ke Dokter Spesialis
Darah;
BDRS, Yanmed, Tim Patient
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Method Delayed treatment , insiden terhadap pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/272/20 tentang Pemeriksaan Crossmatch; Monitoring 1 4 4 1 4
Kesehatan Petugas BDRS memverifikasi hasil
Patologi Klinik untuk dilakukan verifikasi Safety
Pasca Analitik
crossmatch 4. LAB/077/LKGD/17/Rev.0 tentang Formulir Lembar Kerja Pemeriksaan
Petugas tidak melakukan prioritisasi pemeriksaan sampel Pelaporan hasil cito tidak sesuai TAT, delayed BDRS, Yanmed, Tim Patient
B4 Good Patient Outcome - Delayed Treatment Man
berdasarkan tingkat urgency layanan treatment, insiden keselamatan pasien
2 4 8 2 16 Darah; Monitoring
Safety
2 4 8 2 16
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/272/20 tentang Pemeriksaan Crossmatch;
Effective Communication - Among Hospital Tidak dilakukan serah terima dengan benar, Perawat tidak
C2 Darah;
C4
Serah terima darah dan atau produk
Man langsung ke ruangan setelah mengambil darah di BDRS, Delayed treatment, darah/produk darah rusak,
kemungkinan besar terjadi reaksi transfusi
1 5 5 2 10 2. SK Dir No 071/05.04/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pelayanan Darah; 1 5 5 2 10
Effective Communication - Coordination of Care Distribusi identifikasi tidak dilakukan 3. SPO/Yan&Jangmed/Lab/200/20 tentang Pemesanan, Penyediaan, dan Monitoring Keperawatan, BDRS
darah dari BDRS ke Ruang Perawatan karena cold chain tidak terjaga, insiden
Keselamatan, Kesehatan, Pendistribusian Darah;
keselamatan pasien
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D1 Facility & Assets - Safe Facility Machine Coolbox tidak dilengkapi dengan termometer 3 4 12 1 12 4. YanMed/059/KSD/16/Rev.1 tentang Kartu Stok Darah;
5. Coolbox dilengkapi termometer dengan suhu 2 – 10 'C saat transportasi dari
3 4 12 1 12
Identifikasi sebelum pemberian darah atau produk darah tidak Keselamatan Pasien;
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification
Pemberian darah dan atau
Method
dilakukan dengan benar Salah identifikasi, insiden keselamatan pasien
1 4 4 2 8 2. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Mengidentifikasi Pasien; 1 4 4 2 8
Penyediaan Pelayanan 3. SPO/KKPWT/012/21 tentang Pemberian Darah dan Komponen Darah; Keperawatan, Tim Patient
3 Clinical Operational produk darah dan (pasien diberikan darah dari golongan yang Monitoring
Kesehatan pemantauan pasien tidak sesuai), reaksi transfusi tidak terdeteksi
4. SPO/Yan&JangMed/Lab/210/20 tentang Penanganan Darah Pasca Reaksi Safety
C4 Effective Communication - Coordination of Care Keperawatan Method
Pemberian darah dan atau produk darah tidak diobservasi
1 4 4 2 8 Transfusi; 1 4 4 2 8
sesuai prosedur 5. KPWT/263/MT/16/Rev.0 tentang Monitoring Transfusi darah & Product darah;
6. EMR;
Communication & Information - Electronic Sampel darah reaksi transfusi berat beserta formulir dugaan SPO/Yan&JangMed/Lab/210/20 tentang Penanganan Darah Pasca Reaksi
G2
Information & Data Management System
Penelusuran reaksi transfusi Method
reaksi transfusi tidak dikembalikan ke BDRS
Tidak dapat ditelusur dan di-crossmatch ulang 2 2 4 2 8 Transfusi
Monitoring Keperawatan, BDRS 2 2 4 2 8
Pemusnahan darah dan atau Darah atau sisa darah yang akan dimusnahkan tidak langsung SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 tentang Penyimpanan, Pengawetan dan
H3 Enviromental - Waste Management komponen darah
Method
dibawa oleh Cleaning Service ke Ruang Incenerator
Risiko paparan infeksi 1 3 3 2 6 Pemusnahan Spesimen
Monitoring BDRS, Kesling 1 3 3 2 6
dan Lingkungan
Communication & Information - Data Integrity Darah;
G7 BDRS Pencatatan dan pelaporan Man, Method Dokumentasi dan pelaporan tidak sesuai dan lengkap Data tidak dapat dievaluasi 1 2 2 1 2 Monitoring BDRS 1 2 2 1 2
& Security 2. SK Dir No 071/05.04/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Pelayanan Darah;
3. Laporan Evaluasi Program BDRS
Penyediaan Pelayanan Berkoordinasi dengan UTD PMI dan Komunitas Golongan Darah Langka untuk
Daftar nama pasien yang memiliki golongan darah langka Kesulitan saat dibutuhkan pendonor darah
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Rujukan darah langka Material
tidak dimiliki BDRS langka, delay treatment
1 4 4 2 8 menyediakan daftar nama pasien dengan golongan darah langka yang dapat Monitoring BDRS, UTD PMI 1 4 4 2 8
dihubungi
PATHOLOGY ANATOMY LABORATORY FLOW

1. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Palayanan
Masalah medikolegal, asuransi menolak klaim
Man DPJP tidak meminta pemeriksaan PA jaringan yang diambil
billing
2 4 8 1 8 2. SPO/Yan&Jangmed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Laboratorium Patologi Monitoring Laboratorium PA, Yanmed 2 4 8 1 8
Penyediaan Pelayanan Anatomi;
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Permintaan pemeriksaan dari Dokter 3. PA/002/PH/21/Rev.2 tentang Pemeriksaan Histopatologi dan Imunohistokimia
Kesehatan 1. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Palayanan
Laboratorium Terpadu; Laboratorium PA,
Laboratorium PA Permintaan Pemeriksaan PA Method Jaringan yang diambil tidak dikirim ke Lab PA Jaringan hilang, masalah medikolegal 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&Jangmed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Laboratorium Patologi
Monitoring
Keperawatan
1 3 3 1 3
Anatomi;
1. SK Dir No 100/06.05/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Pelayanan
Communication & Information - Laboratorium Terpadu;
Permintaan pemeriksaan kurang jelas karena tidak
G2
Permintaan pemeriksaan dari luar Material
menggunakan formulir baku
Pemeriksaan yang dilakukan salah 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&Jangmed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Laboratorium Patologi Monitoring Laboratorium PA, Yanmed 1 3 3 2 6
Keselamatan, Kesehatan, Anatomi;
4 Non Clinical Operational Management System 3. PA/003/PS/13/Rev.1 tentang Pemeriksaan Sitopatologi;
dan Lingkungan
Communication & Information - Data Integrity Data pasien termasuk email dan no telepon tidak lengkap dan Hasil pemeriksaan tidak dapat dikirim, pasien Laboratorium PA,
G7
& Security
Method
di-update komplain
3 3 9 3 27 Informasi dan Rekam Medis; Monitoring
Pendaftaran
3 3 9 3 27
1. SPO/Yan&Jangmed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Laboratorium Patologi

Anatomi;
Pendaftaran dan Transaksi dan registrasi Input item pemeriksaan di SIRS
Imunohistokimia;
Kasir Petugas Laboratorium PA kurang teliti waktu peng-input -an Kendala pelayanan, delayed treatment, pasien 3. SPO/IT/014/20 tentang Perbaikan Data;
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man
jenis pemeriksaan yang akan dilakukan komplain
2 4 8 2 16 4. PA/002/PH/21/Rev.2 tentang Formulir Pemeriksaan Histopatologi dan
Monitoring Laboratorium PA, IT 2 4 8 2 16
Imunohistokimia;
5. PA/003/PS/13/Rev.1 tentang Formulir Pemeriksaan Sitopatologi;
6. Berkoordinasi dengan Dokter terkait untuk melakukan konfirmasi jenis
pemeriksaan yang diminta
Anatomi;
Permintaan pemeriksaan belum dirujuk sehingga data tidak Waktu tunggu memanjang, delayed treatment ,
muncul di login Laboratorium PA pasien komplain
1 2 2 1 2 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/294/21 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan Monitoring Laboratorium PA, Yanmed 1 2 2 1 2
Penarikan rujukan Imunohistokimia;
Penyediaan Pelayanan 3. PA/002/PH/21/Rev.2 tentang Formulir Pemeriksaan Histopatologi dan
Kesehatan Effective Communication - Among Hospital staff SPO/Yan&Jangmed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Laboratorium Patologi Laboratorium PA,
C2 Communications
Method Serah terima jaringan PA tidak dilakukan sesuai prosedur Misidentifikasi pasien dan salah jaringan 1 3 3 1 3 Anatomi
Monitoring
Keperawatan
1 3 3 1 3
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/248/20 tentang Pemeriksaan Jaringan/Cairan dari
Ruangan ke Laboratorium PA;
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/247/20 tentang Pengiriman, Pengawetan, dan
Penyimpanan Jaringan dan Cairan Patologis ke Laboratorium Patologi Anatomi;
Jaringan rusak tidak bisa diperiksa, masalah 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/184/20 , tentang Alur Permintaan Formalin Monitoring
Method Pemberian cairan fiksasi tidak sesuai prosedur
medikolegal
1 4 4 1 4 4. PA/002/PH/21/Rev.2 tentang Formulir Pemeriksaan Histopatologi dan
Laboratorium PA, Tim 1 4 4 1 4
Patient Safety
C4 Effective Communication - Coordination of Care Imunohistokimia;
5. PA/003/PS/13/Rev.1 tentang Formulir Pemeriksaan Sitopatologi;
6. Botol Jaringan yang sudah ada cairan fiksasi disiapkan Laboratorium PA;
7. Perawat MR ke laboratorium PA sebelum tindakan untuk botol jaringan;
Fiksasi jaringan histopatologi yang berukuran besar
Method
membutuhkan waktu lebih lama
Response time pelayanan lama 4 2 8 1 8 Laboratorium Terpadu; Review dan revisi TAT Laboratorium PA Laboratorium PA 3 2 6 1 6
Pra Analitik 2. Laporan Evaluasi Program Kerja Laboratorium Terpadu
1. SPO/K3RS/119/20 tentang Penyimpanan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
2. SPO/K3RS/132/20 tentang Pendistribusian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Ke Ruangan;
3. SPO/K3RS/140/20 tentang Penanganan Tumpahan Bahan Berbahaya dan
Keselamatan, Kesehatan, Enviromental - Hazardous substances and Penatalaksanaan awal spesimen Man, Insiden keselamatan staf, pencemaran Monitoring Laboratorium PA, Logistik
dan Lingkungan
dangerous good Environmental
B3 tidak dilakukan penanganan sesuai prosedur
lingkungan
2 4 8 1 8 beracun (B3);
Medis, Kesling, K3RS
2 4 8 1 8
4. Monitoring indikator mutu Ketepatan Pengelolaan B3 oleh Petugas
Laboratorium Patologi Anatomi
5. Spill Kit;
6. Ruangan PA dilengkapi ruangan dekontamisasi B3;
Penyediaan Pelayanan Perawat UKO tidak menginfokan perubahan jadwal tindakan
Kesehatan
operasi yang menbutuhkan VC ke Laboratorium PA
Penyiapan peralatan tidak optimal 1 3 3 2 6 2. SPO/Yan&JanMed/Lab/237/20 tentang Potong Beku/frozen suction ( VC ); Monitoring Laboratorium PA, UKO 1 3 3 2 6
3. Berkoordinasi dengan UKO untuk konsisten menginfokan ke Lab PA bila ada
perubahan jadwal
2. Menyediakan sharp container benda tajam; Yanmed, Tim PPIRS, SDM
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency Man Dokter kurang berhati-hati saat melakukan tindakan FNAB Needle Stick Injury 1 3 3 1 3 3. Pengambilan darah menggunakan vacutainer;
Monitoring
dan K3RS
1 3 3 1 3
5. Pelatihan PPI Dasar
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/231/20 tentang Pemotongan Jaringan dan Penilaian
Makroskopik;
Penyediaan Pelayanan Penulisan nomor PA di formulir permintaan pemeriksaan 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/235/20 tentang Pewarnaan Papanicolau; Laboratorium PA, Tim
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Laboratorium PA Man, Method
tidak sesuai dengan nomor kaset
Jaringan salah, insiden keselamatan pasien 2 4 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/Lab/236/20 tentang Pewarnaan Hematoksilin Eosin;
Monitoring
Patient Safety
2 4 8 1 8
Imunohistokimia
1. SPO/PPIRS/054/18, Pencegahan kecelakaan tertusuk jarum atau terkena darah
dan cairan tubuh;
Petugas kurang hati-hati saat menggunakan pisau untuk Kecelakaan kerja (tangan petugas teriris tanpa Laboratorium PA, Tim
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency memotong jaringan sengaja)
1 3 3 1 3 2. Dibuat ketentuan untuk pemotongan jaringan yang kecil bisa dipakai sampai 3 Monitoring
PPIRS, SDM dan K3RS
1 3 3 1 3
pasien, untuk jaringan sedang dan besar pisau hanya umtuk sekali pakai
Pemprosesan spesimen dan pulasan 3. Menyediakan sharp container tempat benda tajam
rutin 1. SPO/K3RS/119/20 tentang Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3);
2. SPO/K3RS/132/20 tentang Pendistribusian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Ke Ruangan;
Man, Method
3. SPO/K3RS/140/20 tentang Penanganan Tumpahan Bahan Berbahaya dan
beracun (B3);
Keselamatan, Kesehatan, Enviromental - Hazardous substances and Kecelakaan kerja (mengenai petugas), risiko Laboratorium PA, Tim
dan Lingkungan
dangerous good
Analitik Reagen B3 atau cairan B3 bekas sampel jaringan tumpah
paparan infeksi
1 3 3 1 3 4. SPO/PPIRS/088/20,/Rev.3 tentang Penanganan Tumpahan Darah dan Cairan Monitoring
PPIRS, SDM dan K3RS
1 3 3 1 3
Tubuh;
5. Formulir K3RS/038/LIB/16/Rev.0 tentang Laporan Identifikasi Bahaya & Insiden
K3
6. Monitoring indikator mutu Ketepatan Pengelolaan B3 oleh Petugas
1. SPO/Mutu/032/20 tentang cara Identifikasi Pasien;
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/0231/20 tentang Pemotongan Jaringan Dan Penilaian
Makroskopik;
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/0232/20 tentang Pemeriksaan Histopatologi Blok
Parafin Rutin;
Penyediaan Pelayanan Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak dilakukan pengecekan kesesuaian nama pasien dan Insiden keselamatan pasien (ekspertise pasien
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification membaca sediaan mikroskopik
Man, Method
nomor rekam medis tertukar)
1 4 4 2 8 4. SPO/Yan&JangMed/Lab/0233/20 tentang Pemeriksaan Histopatologi Blok Monitoring Yanmed, Tim Patient Safety 1 4 4 2 8
Parafin Khusus;
5. SPO/Yan&JanMed/Lab/237/20 tentang Potong Beku/frozen suction ( VC )
6. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien;
7. Monitoring diskrepansi diagnosis Laboratorium PA;
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/255/20 tentang Alur Pelayanan Patologi Anatomi;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity Melakukan edukasi ke pasien, perkiraan berapa Laboratorium PA,
dan Lingkungan
& Security
Pasca Analitik Pengiriman hasil ekspertise ke pasien Method Alamat email pasien tidak sesuai Pasien komplain karena hasil tidak diterima 2 2 4 3 12 2. SPO/Yan&JangMed/RM/043/17 tentang Pengiriman Hasil Pemeriksaan melalui
lama hasil akan didapat melalui email Keperawatan
1 2 2 3 6
Email Ter-Enkripsi
Pengiriman sampel slide/blok
SPO/Yan&Jangmed/Lab/254/20 tentang Penelusuran Kembali Perjalanan Sampel Laboratorium PA,
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply parafin untuk pemeriksaan Method Terdapat masalah saat pemgiriman Sampel hilang, sulit ditelusur 2 3 6 2 12 Rujukan Laboratorium Patologi Anatomi
Bekerja sama dengan ekspedisi yang terpercaya
Ekspedisi
1 3 3 2 6
lanjutan
Keselamatan, Kesehatan, Mendokumentasikan kapan jaringan harus
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Pemusnahan sisa jaringan Method Sisa jaringan dibuang sebelum 1 bulan Dibutuhkan pemeriksaan lanjutan 2 2 4 1 4 Anatomi;
dilakukan pemusnahan supaya tidak terlewat
Laboratorium PA. Kesling 1 2 2 1 2
3. SPO/Yan&Jangmed/Lab/245/20 tentang Pembuangan/Pemusnahan Jaringan
4. SPO/Yan&Jangmed/Lab/246/20 tentang Pembuangan/Pemusnahan Limbah di
MOLECULAR LABORATORY FLOW

1. Pasien komplain terlalu banyak pengisian
Communication & Information - Privacy Google Form 1. SPO/MKT/PRJ&CC/020/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan;
G1
& Confidentiality
Method Data yang perlu dilengkapi oleh pasien cukup banyak
2. Hasil pemeriksaan tidak dapat dikirim, pasien
4 3 12 2 24 2. Penyederhanaan isi googleform
Monitoring Mutu, Pendaftaran 4 3 12 2 24
4 Non Clinical Operational komplain
dan Lingkungan 1. SPO/MKT/PRJ&CC/020/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan;
Communication & Information - Data Integrity Data pasien termasuk email dan no telepon tidak lengkap dan Hasil pemeriksaan tidak dapat dikirim lewat
G7
& Security Via Whatsapp dan Appointment Swab
Method
tidak di-update email, pasien komplain
3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/RM/043/20 tentang Pengiriman Hasil Pemeriksaan melalui Monitoring Pendaftaran, Rekam Medis 3 3 9 2 18
Email ter-Enkripsi
Drive Thru
Effective Communication - Among Hospital staff
Penyediaan Pelayanan C2 Petugas mendaftarkan pasien yg telah appointment H-1, SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Melalui Customer Care dan
Kesehatan
C4
Communications serah terima antar Petugas Pendaftaran kurang jelas
Waktu pelayanan tidak tepat, pasien komplain 2 3 6 2 12 Perjanjian
Monitoring
Pendaftaran
2 3 6 2 12
Effective Communication - Coordination of Care Man, Method
Keselamatan, Kesehatan, Pasien swab drive thru belum appointment dan langsung Terjadi penumpukan antrian, pasien lain 1. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Rawat Jalan Melalui Perjanjian; Customer Care dan
dan Lingkungan 4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service LABORATORY datang di hari H komplain
4 3 12 2 24 2, SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Penanganan Keluhan Eksternal
Monitoring
Pendaftaran
4 3 12 2 24
INTEGRATED
Perusahaan komplain, penyediaan alkes tidak 1. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Rawat Jalan Melalui Perjanjian
Keselamatan, Kesehatan, Pendaftaran Registrasi dan appointment Man, Method
Permintaan pemeriksaan swab dari Perusahaan diberitahukan
pada hari H dalam jumlah banyak
sesuai dengan list, pengambilan sampel 3 3 9 2 18 2. List pasien dari marketing dilakukan H-1 --> Marketing melakukan sosialisasi Monitoring
Marketing, Pendaftaran,
Swaber
3 3 9 2 18
4 Non Clinical Operational I1 Community Expectation - Access to service memakan waktu yang lama alur layanan ke perusahaan
dan Lingkungan Waktu tunggu pelayanan lama di Lab. Molekular karena data Pasien komplain, terjadi penumpukan pasien di 1. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Rawat Jalan Melalui Perjanjian; Customer Care dan
Method baru di-input pendaftaran lab molekular
3 3 9 2 18 2, SPO/MKT/PRJ&CC/011/20 tentang Penanganan Keluhan Eksternal
Monitoring
Pendaftaran
3 3 9 2 18
1. SK DIR No 021/04.03/KRS/DIR-RSABB/05.21 tentang Kebijakan Pasien,
Via Marketing 2.SPO/PPIRS/118/20 tentang Penanganan dan Alur Kesiapsiagaan RS Terhadap
Pasien tidak menggunakan masker, melakukan etika batuk, 3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Customer Care,
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Method
dan melakukan kebersihan tangan dengan benar
Peningkatan risiko paparan infeksi 3 3 9 2 18 Handrub Berbasis Alkohol.
Monitoring
Pendaftaran dan Sekuriti
3 3 9 2 18
Dan Air Mengalir;
6. Edukasi pasien
Communication & Information - Data Integrity &
G7 Security
Man Petugas kasir kurang teliti waktu peng-input -an jenis promo RS rugi 1 2 2 2 4 Update promo dari Marketing harus tersosialisasi ke semua Petugas Kasir Monitoring Kasir, Marketing dan IT 1 2 2 2 4
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational Kasir Transaksi
Pemeriksaan tidak di-Work Order langsung oleh Petugas Hasil pemeriksaan terlambat dikeluarkan, pasien
I2 Community Expectations - Customer's Satisfaction Method
Kasir segera setelah pemeriksaan on site dilakukan komplain
2 2 4 1 4 Laboratorium--> tambahkan terkait Lab Molekular Monitoring Kasir dan Lab Molekuler 2 2 4 1 4
2. Petugas Lab Molekuler berkoordinasi internal dengan Kasir
1.SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi pasien;

2.SPO/Yan&JangMed/YanMed/330/20 tentang Alur Pemeriksaan Swab Test
Sticker identitas pasien belum lengkap, namun sampel sudah
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification
Pengambilan spesimen swab di Poli Lab
Man, Method
diambil
Sampel tertukar 2 4 8 4 32 Mandiri --> revisi jam pendaftaran dan petugas swaber Monitoring Pendaftaran, Swaber 1 4 4 4 16
3.SPO/Yan&JangMed/Lab/283/20 tentang Pengambilan Spesimen Nasofaring dan
Molekuler Urofaring
Effective Communication - Comunication between
C6 Staff and Patient/Caregiver Pengambilan spesimen swab
Method Nomor antrian pasien tidak sesuai Pasien menunggu lama, komplain 3 2 6 2 12 Dibuatkan monitor nomor antrian Monitoring IT, Swaber 3 2 6 2 12
Penyediaan Pelayanan 1.SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi pasien;
3 Clinical Operational Swaber Pengambilan spesimen swab di luar Lab
Kesehatan Sampel masih stiker manual,Sampel lama dikirim ke Lab Hasil PCR lama keluar, flow UGD terganggu, 2.SPO/Yan&JangMed/YanMed/330/20, Alur Pemeriksaan Swab Test Mandir --> Pendaftaran, Kasir, Swaber
C4 Effective Communication - Coordination of Care Molekuler (Rawat Inap, UGD, Drive Thru, Method
Molekuler sampel Rusak
2 3 6 2 12 revisi jam pendaftaran dan petugas swaber Monitoring
dan Lab Molekular
2 3 6 2 12
On Site, Rujukan Laboratorium/ RS Luar) 3.SPO/Yan&JangMed/Lab/283/20,Pengambilan Spesimen Nasofaring Dan
Urofaring
1. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi pasien;
Serah terima sampel dari Kesalahan hasil, sampel harus diambil ulang, 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/330/20 tentang Alur Pemeriksaan Swab Test
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Swaber ke Petugas Method Data identifikasi pasien dan sampel tidak sesuai pasien komplain, reputasi perusahaan 2 4 8 4 32 Mandir --> revisi jam pendaftaran dan petugas swaber Monitoring Swaber, Lab Molekular 1 4 4 4 16
Laboratoium PCR terganggu 3.SPO/Yan&JangMed/Lab/283/20 tentang Pengambilan Spesimen Nasofaring Dan
Urofaring
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 ,Alur Permintaan Pemeriksaan Laboratorium-->

Permintaan pemeriksaan belum dilakukan work order Waktu tunggu hasil memanjang, delay treatment , tambahkan terkait Lab Molekular Laboratorium Molekuler,
Penarikan work order Method
sehingga barcode tidak dapat dicetak pasien komplain
1 2 2 1 2 2. Petugas Lab Molekuler berkoordinasi internal dengan Kasir untuk melakukan
Monitoring
Kasir
1 2 2 1 2
perbaikan

Verifikasi barcode untuk sample Proses tidak berjalan sesuai standar, hasil Laboratorium Terpadu;
collection
Method Sampel kurang scan
lambat dikeluarkan, pelanggan komplain
2 2 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/195/20 tentang Alur Permintaan Pemeriksaan
Monitoring Laboratorium Molekuler, IT 2 2 4 1 4
Laboratorium--> tambahan terkait proses scan barcode

Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Verifikasi barcode untuk spesimen Proses tidak berjalan sesuai standar, hasil Laboratorium Terpadu;
dan Lingkungan
Electronic Information & Data handling
Management System
Pra Analitik
handling

process
Sampel rusak/ tidak memenuhi standar dan 1. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 tentang Penyimpanan, Pengawetan dan
Enviromental - Air quality, heat, noise, lighting Laboratorium Molekuleszr,
H1
and radiation
Penyimpanan sampel Man, Method Petugas tidak konsisten melakukan monitoring suhu kulkas harus dilakukan pengambilan ulang, pasien 2 3 6 1 6 Pemusnahan Spesime --> tambahan terkait penyimpanan spesimen swab; Monitoring
Tim Patient Safety
2 3 6 1 6
komplain 2. MUTU/058.21/MSKR/15/Rev.0 tentang Monitoring Suhu Kulkas Reagen
dan Lingkungan
1. Program Pemantapan Mutu Internal;
Kendala pelayanan, delay treatment, pasien Laboratorium Molekuler,
I2 Community Expectation - Customer's satisfaction Pemantapan mutu internal Machine Hasil kontrol internal tidak terbaca
komplain, pemeriksaan diulang, cost meningkat
3 4 12 1 12 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/065/20 tentang Pemantapan Mutu Internal; Monitoring
Cleaning service
3 4 12 1 12
3. SPO/PPIRS/120/20 tentang Pembersihan Ruangan Laboratorium Molekuler

Hasil pemeriksaan tidak valid, kecelakaan kerja, 2. SK Dir No 222/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
Man Petugas melakukan processing sampel tidak sesuai prosedur
meningkatkan risiko paparan infeksi
2 4 8 2 16 Laboratorium
Monitoring Laboratorium Molekuler 2 4 8 2 16
3. Program Kesehatan dan Keselamatan Laboratorium
4.SPO/Yan&JangMed/Lab/293/21 ,Prosedur Ekstraksi

Penyediaan Pelayanan 2. SPO/Yan&JanMed/Lab/010/20 tentang Pengiriman spesimen rujukan -->
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care tambahan terkait spesimen swab
Kesehatan
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/291/20 tentang Pengepakan/Pengiriman Spesimen
Analitik Swab;
Hasil pemeriksaan tidak valid, delay treatment , Laboratorium Molekuler,
Method Sampel terkontaminasi saat proses pemeriksaan
pasien komplain
3 4 12 1 12 4. SPO/Yan&JangMed/Lab/284/20 tentang Dekontaminasi Biological Safety Monitoring
Kesling
3 4 12 1 12
Cabinet (BSC);
Pemeriksaan sampel 5. Pemeriksaan baku mutu bekerja sama dengan Kesling;
6. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden ( Internal );
7. Monitoring pembersihan ruangan;
8. Ceklist pemeliharaan alat rutin dan berkala;
9. Perjanjian Kerjasama dengan Laboratorium Rujukan

(APD);
2. SPO/PPIRS/088/20 tentang Penanganan Tumpahan Darah dan Cairan Tubuh;
3. SPO/PPIRS/065/20, Kebersihan tangan ( Hand Hygience) dengan sabun dan air
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Laboratorium Man Paparan/ percikan spesimen laboratorium Kecelakaan kerja, staf terpapar infeksi 1 4 4 2 8 mengalir
Monitoring Laboratorium Molekuler 1 4 4 2 8
Molekuler 4. Eye Washer Station (kran leher angsa);
5 . Audit PPI terkait Kepatuhan Penatalaksanaan di unit;
6. Pelatihan PPIRS
INTEGRATED LABORATORY
Hasil tidak valid, delay treatment, insiden 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/016/18 tentang Penginputan Hasil dan Verifikasi Hasil; Laboratorium Molekuler,
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man Staf salah meng-input interpretasi hasil ke LIS
keselamatan pasien, Pasien komplain
2 3 6 2 12 3. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden (Internal)
Monitoring
Tim Patient Safety
2 3 6 2 12
3 Clinical Operational Verifikasi hasil laboratorium
Kesehatan
2. SPO/Yan&JangMed/Lab/283/20 tentang Pengambilan Spesimen Nasofaring Dan
Petugas tidak melakukan prioritisasi pemeriksaan sampel Delayed treatment, insiden keselamatan pasien,
berdasarkan tingkat urgency layanan Pasien komplain
2 4 8 2 16 Urofaring Monitoring Laboratorium Molekuler 2 4 8 2 16
4. Swaber menambahkan jam penerbangan pasien untuk memudahkan prioritas.
5. Monitoring pencapaian indikator mutu Laboratorium

Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity Hasil tes PCR dan interpretasi tidak sinkron di-input Petugas 2. SPO/Yan&JangMed/Lab/016/18 tentang Penginputan Hasil dan Verifikasi Hasil; Laboratorium Molekuler,
dan Lingkungan
& Security Pasca Analitik
Autorisasi hasil PCR Methode
Lab Molekular
Insiden keselamatan pasien (diskrepansi hasil) 1 4 4 2 8 3. Mutu /048/LI/15/Rev.0 tentang Formulir Laporan insiden (Internal)
Monitoring
Yanmed, Tim Patient Safety
1 4 4 2 8
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 , Penyimpanan, Pengawetan dan Pemusnahan

Keselamatan, Kesehatan, Penempatan sampel yang disimpan tidak sesuai dengan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Penyimpanan sampel pasca analitik Method
tanggalnya
Sampel dibuang tidak sesuai waktunya 3 2 6 2 12 Spesime --> tambahan terkait penyimpanan spesimen swab Coaching petugas terkait Laboratorium Molekuler 2 2 4 2 8
2. MUTU/058.21/MSKR/15/Rev.0 tentang Monitoring Suhu Kulkas Reagen
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 , Penyimpanan, Pengawetan dan Pemusnahan

Keselamatan, Kesehatan, Tempat penyimpanan sampel apabila lebih dari 12 hari belum Berkoordinasi dengan BTKL untuk kemungkinan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational H3 Enviromental - Waste Management Machine
tersedia
Tidak memenuhi syarat perizinan 5 4 20 1 20 Spesime --> tambahan terkait penyimpanan spesimen swab
penyimpanan sementara
Laboratorium Molekuler 4 4 16 1 16

Kepatuhan dan Budaya PME sudah dilakukan sesuai dengan regulasi pemerintah, Laboratorium Terpadu
Organisasi
6 Law & Regulation Compliance O3 Legal - Regulatory Compliance Pemeriksaan mutu eksternal Method
namun belum tertuang dalam regulasi internal
Tidak memenuhi syarat perizinan 5 4 20 1 20 2. Program pemantapan mutu laboratorium
Revisi Program Mutu Laboratorium Laboratorium Molekuler 4 4 16 1 16
3. Hasil Evaluasi Pemantapan Mutu Eksternal
1. SPO/Yan&JangMed/Lab/008/20 tentang Penyimpanan, Pengawetan dan

Sampel yang disimpan di kulkas terbuang sebelum waktu Terdapat permintaan pemeriksaan ulang, harus
H3 Enviromental - Waste Management Method
yang ditentukan dilakukan pengambilan sampel ulang
2 2 4 1 4 Pemusnahan Spesimen --> tambahan terkait penyimpanan spesimen swab Revisi SPO Penyimpanan Sampel Laboratorium Laboratorium Molekuler 1 2 2 1 2

Laboratorium; Migrasi ke LIS 2.5 yang merupakan
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Belum ada fitur notifikasi bahwa hasil sudah keluar di EMR
dan Lingkungan
Machine
(harus dicek secara manual)
Kendala penegakan diagnosis, Delay treatment 3 3 9 3 27 2. Mutu /048/LI/15/Rev.0 Laporan insiden (Internal); pengembangan dari HIS RS sehingga lebih mudah Laboratorium, Yanmed, IT 2 3 6 3 18
3. Hasil yang dirujuk atau membutuhkan proses pemeriksaan beberapa hari disesuaikan dengan kebutuhan
Management System Distribusi
Serah terima hasil dan rujuk balik ke dikomunikasikan oleh Petugas Lab ke Ruangan
DPJP
Menginfokan di email pasien untuk men-
Communication & Information - Privacy Pengiriman hasil pemeriksaan melalui email tidak dilakukan Informasi Dan Rekam Medis Laboratorium, Customer
G1
& Confidentiality
Method
sesuai prosedur
Confidentiality data tidak terjaga 2 5 10 4 40 2. SPO/Yan&JangMed/RM/043/20 tentang Pengiriman Hasil Pemeriksaan melalui
download hasil dengan password yang sudah
Care
1 5 5 4 20
diinstruksikan
Email ter-Enkripsi ( SPO belum direvisi RM )

Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
1. SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat;
2. SPO/YanJangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmakologi/Farmasi
Klinis; 3.
Rekonsiliasi obat sebagian dilakukan oleh Perawat, tidak
Critical Care & Patient Safety - High
Rekonsiliasi Obat Man, Method
semua divalidasi oleh Farmasi Klinis
Medication error 3 3 9 2 18 SPO/YanJangMed/Farmasi/037/20 tentang Rekonsiliasi Obat; Monitoring Farmasi, Tim Patient Safety 3 3 9 2 18
A3 4. Laporan Insiden Keselamatan Pasien;
Alert Medication ( HAM ) administration 5. Catatan jumlah rekonsiliasi obat pasien rawat inap
A4 6. Farmasi/248/RO/19/Rev.4 tentang Form Rekonsiliasi Obat
Critical Care & Patient Safety - Medication Error
Penyediaan Pelayanan 7. Rekonsiliasi obat dengan modul EMR
Kesehatan 1. SPO/YanJangMed/Farmasi/129/20 tentang Pelayanan Farmakologi/Farmasi
Man, Monitoring penggunaan obat pada pasien rawat jalan tidak Klinis; 2. Melakukan sampling beberapa resep pasien
Monitoring
Method dilakukan
Medication error 4 4 16 2 32 SPO/Yan&JangMed/YanMed/068/20 tentang monitoring penggunaan Obat; untuk dimonitor penggunaan obatnya
Farmasi 4 3 12 2 24
3. KPWT/0147/LESO/11/Rev.0 tentang Laporan Efek Samping Obat;
1. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi pasien yang Memerlukan Edukasi;
3. Monitoring pencapaian indikator mutu Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man, Method Prosedur identifikasi tidak dilakukan dengan benar Medication error 1 3 3 2 6 Pasien;
Monitoring kepatuhan Farmasi, Tim Patient Safety 1 3 3 2 6
4. Mencocokan identitas pasien dengan gelang identitas saat menyerahkan obat;
5. Laporan Insiden Keselamatan Pasien;
Identifikasi pasien
Pasien dan atau keluarga yang mendampingi tidak
3. MKT/033/TTRI/20/Rev.5 tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, Tata Tertib Di
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man menggunakan masker dengan benar dan melakukan etika Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 1 6 Ruang Rawat Inap;
Monitoring Farmasi, Security, PPIRS 2 3 6 1 6
batuk
yang benar
Jumlah petugas belum sebanding dengan jumlah pasien yang 1. Analisis dan pengaturan ketenagaan;
M3 Work Force - Loss of Key Person Man harus dilakukan asesmen, petugas harus melakukan isolasi Medication error 3 3 9 2 18 2. SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan Permintaan ketenagaan SDM, Farmasi 2 3 6 2 12
Farmasi Klinis atau karantina mandiri Karyawan Yang Beresiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19)
1. SK Dir No 225/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;

Tidak semua pasien di bangsal infeksi dilakukan asesmen
Method
secara langsung
Medication error 2 3 6 2 12 2. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap; Monitoring Farmasi 2 3 6 2 12
Asesmen 3. Modul Catatan Terintegrasi di EMR
Kesehatan
1. SK Dir No 225/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Pasien yang masuk rawat inap satu hari sebelum hari libur Medication error, Interaksi obat tidak
Method
baru dilakukan asesmen di hari kerja berikutnya teridentifikasi
3 3 9 2 18 2. SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap; Monitoring Farmasi 3 3 9 2 18
3. Modul Catatan Terintegrasi di EMR
1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit;

Asesmen Pasien
2. Panduan pencegahan infeksi terhadap kesehatan karyawan;
3. SPO PPIRS/065/17 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
PHARMAC
dan Air Mengalir;

4. SPO PPIRS/065/17 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
5. 080a/01.00/BP/DIR-RSABB/02.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri Untuk
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 2 6 Coronavirus Diseases (COVID-19)
Monitoring Farmasi, PPIRS 1 3 3 2 6
PDP/Konfirmasi Covid-19
7. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur
Pasien Dewasa PDP/Konfirmasi COVID-19
9. Pelatihan PPIRS
Y
Effective Communication - Comunication Pasien komplain pada saat terdapat efek
Kesehatan 3 Clinical Operational C6 Pemberian obat Emergency Use Authorization tidak didahului Dibuat prosedur penatalaksanaan pemberian Yanmed, Komed, KFT,
Kepatuhan dan Budaya 6 Law & Regulation Compliance O3
between Staff and Patient/Caregiver Method
dengan edukasi ke pasien
samping obat yang merugikan, masalah 4 4 16 2 32 Edukasi pasien oleh Dokter yang memberikan EUA
obat EUA Farmasi
3 4 12 2 24
etikomedikolegal
Organisasi Legal - Regulatory Compliance
Keselamatan Pasien;
2. SPO/Mutu/036/20 tentang Identifikasi Pasien yang Memerlukan Edukasi
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Identifikasi Pasien Man, Method Prosedur identifikasi tidak dilakukan dengan benar Medication error 1 3 3 2 6 3. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien; Monitoring Farmasi, Tim Patient Safety 1 3 3 2 6
Pasien;
5. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. SPO/YanJangMed/Farmasi/052/20 tentang Penulisan Resep;
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/036/20 tentang Penanganan Resep yang Tidak
Man, Method Peresepan obat (resep manual tertentu) kurang lengkap Medication error 3 3 9 2 18 Lengkap, Tidak Jelas atau Tidak Terbaca;
Monitoring Yanmed, Farmasi 3 3 9 2 18
4. Implementasi e-prescription
5. Monitoring benchmark mutu tentang Kelengkapan Penulisan Resep Rawat
Jalan (Prescribing Error );
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/052/20 tentang Penulisan Resep; Yanmed, Farmasi, IT, Tim
Man Dokter salah meng-input obat Medication error 1 3 3 2 6 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/131/20 tentang Telaah Obat Pasien Rawat Inap;
Monitoring
Patient Safety
1 3 3 2 6
3 Clinical Operational 4. Membuat metode Tall Man Lettering ;
Kesediaan 5. Pelaporan medication error
A3
Alert Medication ( HAM ) administration DPJP Prescribing Peresepan Obat
A4
Critical Care & Patient Safety - Medication Error
Peresepan obat dengan isi yang sama oleh DPJP yang 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/131/20 tentang Telaah Obat Pasien Rawat Inap;
Method
berbeda tidak teridentifikasi oleh Farmasi Klinis
Medication error 2 3 6 2 12 2. Telaah interaksi obat via Medscape dan MIMS Online
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/052/20 tentang Penulisan Resep;

Peresepan obat dengan dosis yang berbeda dilakukan Medication error, dosis yang teridentifikasi Dilakukan peresepan ulang untuk dosis obat
Method
dengan satu kali penulisan hanya dosis awal
4 4 16 2 32 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/131/20 tentang Telaah Obat Pasien Rawat Inap;
berikutnya --> coaching
Yanmed, Farmasi 3 4 12 2 24
3. Pelaporan medication error
1. SK Dir No 382/02.01/KRS/DIR-RSABB/12.20 tentang Penetapan Staf Medis Yang
Berwenang Dalam Peresepan Kemoterapi;
Dokter tidak membuat protokol regimen obat kemoterapi baru Medication error, tidak dapat ditagihkan ke
Method
di setiap siklus secara lengkap BPJS
3 3 9 2 18 2. SPO/KPWT/159/20 tentang Penanganan Pasien Kemoterapi; Monitoring Yanmed, Farmasi 3 3 9 2 18
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/060/20 tentang Pelayanan Resep Manual/ Resep
Online Obat Untuk Terapi Tetap
Man Petugas Farmasi salah meng-input obat ke HIS Medication error 2 3 6 2 12 2. SPO/IT/002/20 tentang Contigency Plan;
3. Evaluasi implementasi e-prescription;
Monitoring Yanmed, Farmasi, IT 2 3 6 2 12
4 Non Clinical Operational G2 Input Obat 4. Membuat metode Tall Man Lettering;
dan Lingkungan Electronic Information & Data Medication error, delay treatment, proses 5. Perbaikan program (singkatan obat dicantumkan di item obat)
Management System Machine Program e-prescription bermasalah
pelayanan lama
1 3 3 2 6 6. Penambahan nama generik pada item nama obat paten (terkhusus obat Monitoring Yanmed, EDP 1 3 3 2 6
kemoterapi)
Critical Care & Patient Safety - High 1. SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan
A3 Penyimpanan obat narkotika, Obat hilang, masalah medikolegal terkait Kefarmasian dan Penggunaan Obat;
A4
Alert Medication ( HAM ) administration psikotropika
Method Kunci lemari double lock dipegang oleh orang sama
narkotika, psikotropika
3 3 9 2 18 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/031/20 tentang Penyimpanan Obat Narkotika-
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Medication Error Psikotropika di Unit Farmasi
Keselamatan Pasien;
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man, Method Prosedur identifikasi tidak dilakukan dengan benar Medication error 2 3 6 2 12 2. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien Monitoring Farmasi, Tim Patient Safety 2 3 6 2 12
Pasien;
2. SK Dir No 020/02.01/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Pedoman Kerja Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
Kesehatan Karyawan;
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 2 6 5. SK Dir No 386/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Penggunaan Alat Monitoring Farmasi, PPIRS 1 3 3 2 6
Pelindung Diri;
dan Air Mengalir;
9. Pelatihan PPIRS
Penerimaan Resep
8. Audit PPIRS
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Alur Pelayanan Resep Rawat Jalan
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/036/20 tentang Penanganan Resep yang Tidak
Method Resep rujukan dari luar RS tidak terbaca/ kurang jelas Medication error 1 2 2 1 2 Lengkap, Tidak Jelas atau Tidak Terbaca; Monitoring Farmasi 1 2 2 1 2
3. Meminta ke pasien untuk menghubungi Dokter terkait dan melakukan
konfirmasi
Dokter meresepkan obat penyakit kronis selama lebih dari 1 Medication error, perubahan kondisi pasien
Method
bulan tidak teridentifikasi
1 2 2 1 2 Kefarmasian dan Penggunaan Obat; Monitoring Yanmed, Farmasi 1 2 2 1 2
2. Berkoordinasi dengan Dokter terkait tentang ketentuan maksimal peresepan
Critical Care & Patient Safety - High 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Alur Pelayanan Resep Rawat Jalan;
Penyediaan Pelayanan A3 2. SPO/YanJangMed/Farmasi/002/20 tentang Pelayanan Resep Rawat Inap
3 Clinical Operational Alert Medication ( HAM ) administration
Kesehatan A4 Man Petugas tidak melakukan time stamp resep
Lama pelayanan tidak diketahui, pasien
1 2 2 1 2 3. Penggantian alat time stamp dengan PC Touchscreen pemanggilan antrian
Critical Care & Patient Safety - Medication Error komplain yang sudah tersistem dengan waktu tunggu pelayanan.
4. Monitoring indikator mutu Pelayanan resep rawat jalan non racikan ≤ 8 menit.
5. Pelayanan resep/lembar permintaan obat pasien rawat inap terapi baru ≤ 25
Asisten Apoteker
Lama pelayan tidak diketahui, tidak dapat 2. Monitoring rutin fungsi alat;
Machine Alat time stamp bermasalah
ditelusur dan dianalisis, pasien komplain
1 2 2 1 2 3. Penggantian alat time stamp dengan PC Touchscreen pemanggilan antrian
Monitoring Farmasi, EDP 1 2 2 1 2
Dispensing yang sudah tersistem dengan waktu tunggu pelayanan.
Critical Care & Patient Safety - High 1. SPO/YanJangMed/Farmasi/051/20 tentang Pengkajian Resep/Permintaan Obat;
Penyediaan Pelayanan A3
Kesehatan
A4
Alert Medication ( HAM ) administration Man, Method Petugas tidak melakukan skrining resep dengan benar Medication error 3 3 9 2 18 2. SPO/YanJangMed/Farmasi/063/20 tentang Cross Check Resep Farmasi; Monitoring Farmasi 3 3 9 2 18
Critical Care & Patient Safety - Medication Error 3. Pengisian HTKP di lembar resep harus konsisten

Tidak semua petugas dapat mengakses modul daftar 1. Pengaktifan modul daftar pengobatan di EMR;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Privacy Obat yang sudah dihentikan tetap disiapkan, Kefarmasian Dan Penggunaan Obat;
dan Lingkungan
& Confidentiality
Method pengobatan di EMR sehingga Petugas Farmasi tidak bisa
banyak obat harus diretur
4 2 8 2 16 2. SPO/YanJangMed/Farmasi/051/20 tentang Pengkajian Resep/Permintaan Obat;
2. Perawat menuliskan item obat yang distop di Farmasi, Keperawatan. IT 3 2 6 2 12
melihat secara online modul daftar pengobatan EMR
3. YanMed/050/CT/15/Rev.3 tentang Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi
Penyiapan Obat 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/017/20 tentang Pelayanan Resep Bila Stok Obat
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/135/19 tentang Pemesanan obat dan alkes
PHARMAC
dilakukan oleh farmasi;
3. Monitoring indikator mutu Ketersediaan Alkes Kritikal dan Obat Vital Aktual di
Farmasi, Logistik Medis,
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Legal - Regulatory Compliance Material Obat yang diresepkan tidak tersedia Delayed treatment, pasien komplain 3 4 12 2 24 Rumah Sakit; Monitoring
Keuangan, Yanmed
3 4 12 2 24
4. Monitoring obat kosong supplier dan cari beberapa mee too;
5. PIC khusus untuk mengontrol kapan obat yang kosong tersebut sudah
tersedia dan memastikan disampaikan ke pasien maksimal 2 minggu untuk obat
yang tidak emergensi, bila emergensi menghubungi dokter untuk meresepkan
mee too
1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/082/20 tentang Peracikan Obat;
Penyediaan Pelayanan Petugas tidak melakukan prosedur peracikan obat dengan
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care benar
Medication error 3 4 12 2 24 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/089/20 tentang Pelayanan dan Pencampuran IV Monitoring Farmasi 3 4 12 2 24
Admixture;
Y
Man, Method 1. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/069 tentang Memasang Alat Pelindung Diri (APD)
APD yang digunakan tidak sesuai sehingga petugas terpapar
Untuk Rekonstitusi Obat Sitostatika;
D1 Facility & Assets - Safe Facility bahan obat/kimia saat melakukan peracikan obat atau bahan Kecelakaan kerja 3 4 12 2 24 2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/082/17 tentang Peracikan Obat;
Monitoring Farmasi, K3RS, SDM 3 4 12 2 24
kimia (formalin)
3. SPO/Kesling/014/17 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B3
Peracikan Obat 1. SK Dir No. 082a/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Desinfectan Plan dari
Keselamatan, Kesehatan, PPIRS;
dan Lingkungan H4 Enviromental - Cleaning Service Permukaan area kerja tidak dilakukan pembersihan sesuai
2. SK Dir No. 082/01.00/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Desinfeksi dan

Man
prosedur
Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 1 6 Dekontaminasi dari PPIRS; Monitoring Farmasi 2 3 6 1 6
3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/092/20 tentang Pembersihan Ruangan IV
Admixture dan Kemoterapi;
4. Pembersihan area secara berkala oleh Petugas Khusus
D1 Facility & Assets - Safe Facility Machine Alat peracikan bermasalah Delayed treatment, pasien komplain 2 3 6 1 6 2. Monitoring rutin fungsi alat dan kalibrasi rutin
Monitoring Farmasi, Maintenance 2 3 6 1 6

Skrining Resep Man, Method Petugas tidak melakukan skrining resep sesuai prosedur Medication error 3 3 9 2 18 1. SPO/YanJangMed/Farmasi/051/20 tentang Pengkajian Resep/Permintaan Obat; 3 3 9 2 18
Penyediaan Pelayanan A3 Asisten Apoteker/ 2. SPO/YanJangMed/Farmasi/063/20 tentang Cross Check Resep Farmasi;
3 Clinical Operational Alert Medication ( HAM ) administration Monitoring Farmasi, Tim Patient Safety
Kesehatan A4 Apoteker Quality Control I Man, Method Petugas tidak melakukan Quality Control I sesuai prosedur Medication error 3 3 9 2 18 3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3 3 9 2 18
Critical Care & Patient Safety - Medication Error 4. Pengisian HTKP di lembar resep harus konsisten
Quality Control II Man, Method Petugas tidak melakukan Quality Control II sesuai prosedur Medication error 3 3 9 2 18 3 3 9 2 18
Obat Mandiri oleh Pasien Rawat Inap; 2.
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Petugas tidak melakukan edukasi cara penggunaan obat,
Kesehatan
Man, Method
kegunaan, efek samping obat ke pasien
Medication error 1 2 2 1 2 SPO/Yan&JangMed/Farmasi/001/20 tentang Alur Pelayanan Resep Rawat Jalan; Monitoring Farmasi 1 2 2 1 2
3. SPO/YanJangMed/Farmasi/009/20 tentang Penyerahan Obat Pasien Rawat
Jalan
Finance & Accounting - Operational 2. Survey Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Farmasi
Waktu tunggu layanan memanjang, pasien
Machine Komputer pemanggil antrian pasien bermasalah
komplain
1 2 2 1 2 3. Penggantian alat time stamp dengan PC Touchscreen pemanggilan antrian Monitoring Farmasi, IT 1 2 2 1 2
yang sudah tersistem dengan waktu tunggu pelayanan;
4. Evaluasi rutin dan perbaikan program
1. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit;

Apoteker Penyerahan Obat dan Air Mengalir;
5. 080a/01.00/BP/DIR-RSABB/02.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri Untuk
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar Risiko paparan infeksi meningkat 2 3 6 2 12 Coronavirus Diseases (COVID-19)
Monitoring Farmasi, PPIRS 2 3 6 2 12
PDP/Konfirmasi Covid-19
7. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 tentang Alur
Pasien Dewasa PDP/Konfirmasi COVID-19
9. Pelatihan PPIRS
Membuat materi edukasi khusus terkait obat

Effective Communication - Comunication Obat telemedicine belum dilengkapi materi edukasi cara 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis;
C6
Method
penggunaan, dll
Medication error 4 3 12 2 24 2. SPO/Marketing/MCU/009/20 tentang Alur Pelayanan Telemedicine
telemedicine, membuat format edukasi untuk obat Farmasi 3 3 9 2 18
sesuai jenis penyakit terbanyak
Keselamatan Pasien;
Penyediaan Pelayanan 2. SPO/Mutu/042/20 tentang Cara Identifikasi Pasien; Farmasi, Keperawatan, Tim
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Identifikasi Pasien Man, Method Petugas tidak melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur Medication error 3 3 9 2 18 3. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/059/20 tentang Pelayanan Distribusi Obat One
Monitoring
Patient Safety
3 3 9 2 18
Kesehatan Daily Dose (ODD);
Critical Care & Patient Safety - High Alert Keperawatan Distribusi obat 1. SPO/YanJangMed/Farmasi/126/18 tentang Pendistribusian Perbekalan
A3 Farmasi; Farmasi, Keperawatan, Tim
A4
Medication ( HAM ) administration Man Petugas tidak teliti dalam pembagian obat pasien Medication error 2 3 6 3 18 2.SPO/YanJangMed/Farmasi/059/20 tentang Pelayanan Distribusi Obat One Daily
Monitoring
Patient Safety
2 3 6 3 18
Critical Care & Patient Safety - Medication Error Distribusi obat Dose (ODD)
Pengantaran obat telemedicine dilakukan oleh
Keselamatan, Kesehatan, Obat terlambat diantarkan ke pasien, pasien 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis; Menjalin kerja sama dengan Gojek untuk
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I2 Community Expectation - Customer's satisfaction Method Driver/Messanger yang tidak didedikasikan khusus untuk
komplain
4 3 12 2 24 2. SPO/Marketing/MCU/009/20 tentang Alur Pelayanan Telemedicine pengantaran obat
Farmasi, Marketing 3 3 9 2 18
tugas tersebut

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
1. Ahli gizi akan melakukan feedback saat ada
Diet diberikan tidak tepat, keterlambatan SPO/Yan&JangMed/Gizi/001/21 tentang Pemesanan Diet, Perubahan Diet, dan pasien baru dan perubahan diet yang belum
Instruksi diet pasien baru dan perubahan diet belum diinput
pemberian diet dan pemberian perubahan diet
5 4 20 1 20 Pemesanan Makanan Unit Gizi diinput
Gizi, Dokter Umum, DPJP 5 3 15 1 15
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/001/21 tentang Pemesanan Diet, Perubahan Diet, dan
Pemesanan Makanan Unit Gizi
Penyediaan Pelayanan terapi diet yang tidak sesuai dengan diagnosa
Diagnosa kerja pasien yang diinput kurang lengkap Diet diberikan tidak tepat 5 4 20 1 20 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
pasien
Gizi, Dokter Umum, DPJP 5 3 15 1 15
Kesehatan 3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Gizi Pasien Rawat Inap
Method 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien 2. Monitoring kepatuhan
Keselamatan, Kesehatan, 4 Non Clinical operational D3 Care Facility & Assets - Dietary & Food Service Input diet pasien baru dan perubahan
dan Lingkungan Dokter Instruksi Diet
diet 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/001/21 tentang Pemesanan Diet, Perubahan Diet, dan
terapi diet yang tidak diinput lengkap
2. Sosialilasi terkait cara penginputan diet yang
Jenis instruksi diet kurang lengkap Diet diberikan tidak tepat 5 4 20 1 20 Gizi Pasien Rawat Inap
lengkap Gizi, Dokter Umum, DPJP 5 3 15 1 15
3. Pengajuan sistem penginputan diet sesuai
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien
dengan cara penulisan diet yang lengkap
Rawat Inap 4. Monitoring kepatuhan
Diet pasien baru, perubahan, tidak diterima,
Finance & Accounting - Operational 1. SPO/IT/005/20 tentang pemasangan jaringan dan koneksi sistem informasi Membuat WO ke IT apabila terjadi problem pada
Machine Problem pada jaringan SIRS pasien komplain, keterlambatan pengantaran 2 3 6 2 12 2. SPO/Umum/EDP/021/18 tentang maintenance server SIRS
Gizi, IT 1 3 3 2 6
diet pasien
NUTRITION
1.SPO/Yan&JangMed/Gizi/058/19 tentang Penimbangan Berat Badan;

2.SPO/Yan&JangMed/Gizi/059/20 tentang Skrining Gizi;
4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi Apabila terdapat riwayat masalah kesehatan lain
Penyediaan Pelayanan Diet diberikan tidak tepat, keterlambatan
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Skrining Gizi Method Hasil skrining yang dilakukan oleh perawat kurang sesuai
pemberian diet dan pemberian perubahan diet
2 1 2 1 2 Gizi Pasien Rawat Inap yang terkait (di luar skrining gizi), diinfokan ke Gizi, Keperawatan, Diklat 1 1 1 1 1
5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien Ahli Gizi saat order diet pasien
Rawat Inap;
6. Materi orientasi karyawan baru terkait skrining gizi
1. SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan

Karyawan Yang Berisiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19);
Kurang petugas dikarenakan adanya karantina mandiri / Keterlambatan asesmen gizi lanjutan pada 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/040/20 tentang Pengaturan Jadwal Dinas;
M3 Work Force - Loss of Key Person isolasi mandiri pasien rawat inap
3 2 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/045/20 tentang Pengaturan Overan Dinas;
Monitoring Gizi, SDM 3 2 6 1 6
4. Analisis dan pengaturan ketenagaan dari unit -> Pengaturan jadwal dinas,
pengajuan permintaan perintah lembur harian sesuai dengan kebutuhan
1. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit;

dan Air Mengalir;
Asesmen Awal 4. SPO PPIRS/066/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan
Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar 5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20 , tentang alur pasien anak PDP/konfirmasi
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man saat melakukan asesmen gizi
Meningkatkan risiko tertular penyakit infeksi 1 4 4 3 12 COVID-19
Monitoring kepatuhan Gizi. PPI 1 4 4 3 12
6. SPO/Yan&JangMed/YanMed/316/20, tentang alur pasien dewasa
Asesmen gizi lanjuran PDP/konfirmasi COVID-19
7. Panduan alat pelindung diri untuk COVID-19
8. Penyediaan APD
10. Pelatihan PPIRS
1. Coaching tenaga gizi;

2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang asesmen gizi lanjutan dan edukasi gizi
pasien rawat inap
Hasil asesmen gizi tidak tepat, Intervensi diet
Ahli gizi yang melakukan asesmen belum memiliki keahlian/ 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/056/20 tentang Terapi Nutrisi;
M1 Work Force - Staff Competency pengalaman yang cukup
tidak sesuai, Plan of care pasien tidak sesuai, 2 4 8 2 16 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/052/20 tentang Pengkajian dan Edukasi Gizi Pasien
Monitoring ketepatan asesmen Gizi 2 4 8 2 16
pasien komplain
Rawat Jalan Hemodialisa
5. Monitoring indikator mutu : Ketepatan asesmen gizi pasien rawat inap dengan
diagnosa jantung dan pembuluh darah
Kesehatan
Effective Communication - Comunication
C6
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service
dan Lingkungan
dan Lingkungan
NUTRITIO
4 Non Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care
dan Lingkungan
dan Lingkungan
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service

dan Lingkungan H5 Enviromental - Infection Control
Keselamatan, Kesehatan, Enviromental - Air quality, heat, noise, lighting

dan Lingkungan and radiation
Pasien rawat inap tidak sempat / terlambat dilakukan asesmen 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/040/20 tentang Pengaturan Jadwal Dinas;
Penyesuaian antara jadwal petugas dengan
Method karena sedang dilakukan tindakan tertentu dan length of stay Asesmen pasien lebih dari 24 jam 5 4 20 1 20 2. Melakukan evaluasi jadwal dinas terhadap jumlah pasien yang tidak
jadwal tindakan pasien
Gizi 5 3 15 1 15
singkat terasesmen dan terlambat terasesmen
1.SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau Membatasi

Hambatan Pelayanan;
2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/060/20 tentang Monitoring Makanan / Minuman Dari
Luar Rumah Sakit;
Edukasi gizi dan tujuannya tidak tercapai, pasien 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi Koordinasi dengan CC saat ada kendala
Man Kendala komunikasi
membawa makanan dari luar
3 2 6 3 18 Gizi Pasien Rawat Inap; komunikasi
Gizi 2 2 4 3 12
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau membatasi
hambatan pelayanan Pasien;
Edukasi Gizi
5. Monitoring indikator mutu Gizi 2019 : Keberhasilan asuhan gizi pasien rawat
inap
Membuat media edukasi dengan alternatif

Material, 1. Leaflet diet;
Method
Sarana dan prasarana edukasi tidak sesuai sasaran edukasi Edukasi tidak maksimal 4 2 8 3 24 2. Media edukasi lain spt : Video dll
beberapa bahasa dan desain sesuai dengan Gizi, Humas 3 2 6 3 18
demografi pasien
Ahli Gizi
1. Coaching wajib tenaga gizi baru;
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/056/20 tentang Terapi Nutrisi;
Man Diagnosa dan intervensi gizi tidak tepat Target asuhan gizi tidak tercapai 3 3 9 3 27 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/052/20 tentang Pengkajian dan Edukasi Gizi Pasien
Monitoring kepatuhan Gizi 3 3 9 3 27
Rawat Jalan Hemodialisa;
5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Asuhan Gizi Rawat Inap;
6. Monitoring keberhasilan asuhan gizi pasien rawat inap
Asuhan gizi
1. Coaching wajib tenaga gizi baru;
Asuhan Gizi 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/056/20 tentang Terapi Nutrisi;
Pasien membawa makanan dari luar Target asuhan gizi tidak tercapai 3 3 9 3 27 4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/052/20 tentang Pengkajian dan Edukasi Gizi Pasien
Rawat Jalan Hemodialisa;
5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Asuhan Gizi Rawat Inap;
Pasien rawat inap tidak sempat / terlambat dilakukan asuhan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/040/20 tentang Pengaturan Jadwal Dinas;
Pasien tidak dilakukan asuhan gizi Penyesuaian antara jadwal petugas dengan
Method gizi karena sedang dilakukan tindakan tertentu dan length of
Pasien dilakukan asuhan gizi terlambat
5 4 20 1 20 2. Melakukan evaluasi jadwal dinas terhadap jumlah pasien yang tidak / terlambat
jadwal tindakan pasien
Gizi 5 3 15 1 15
stay singkat diberikan asuhan gizi
Penyajian makan kurang menarik, menu tidak sesuai Rawat Inap
Monitoring evaluasi gizi Man
demografi pasien, edukasi tidak berhasil
Target asuhan gizi tidak tercapai 5 3 15 1 15 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/055/19 tentang Monitoring Sisa Makanan Pasien;
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/053/20 tentang Penyajian Makanan;
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/001/21 tentang Pemesanan Diet, Perubahan Diet, dan

1 Ahli gizi akan melakukan feedback saat
ditemukan ketidaksesuaian diet yang dilaporkan
Permintaan diet pasien baru dan perubahan diet masih ada Gizi Pasien Rawat Inap
Method
yang dilaporkan oleh perawat via phone
Diet diberikan tidak tepat 5 4 20 2 40 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien
dan yang diinput Gizi, Keperawatan, Dokter 5 3 15 2 30
2. Sosialisasi input-an diet
Rawat Inap
4. Pelaporan diet verbal akan dicatat di daftar diet, untuk kemudian disesuaikan
Menerima Order Diet
dengan inputan dokter
Diet pasien baru, perubahan, tidak diterima, 1. SPO/Umum/EDP/021/18 tentang Maintenance Server;
Membuat WO ke IT apabila terjadi problem pada
Machine Problem pada jaringan SIRS pasien komplain, keterlambatan pengantaran 2 3 6 2 12 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/090/20 tentang Contigency Plan Atas DownTime
SIRS
Gizi, IT 1 3 3 2 6
diet pasien Server Sistem Informasi;
Man Salah menerima informasi orderan Terjadi kesalahan diet, pasien komplain 1 2 2 3 6 Perubahan Diet Pasien Rawat Inap; Monitoring Gizi 1 2 2 3 6
2. Pencatatan perubahan diet dan instruksi diet yang dilakukan untuk beberapa
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/051/19 tentang Perencanaan Menu;
Terjadi pengulangan menu, pasien komplain, 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/043/20 tentang Asesmen Gizi Lanjutan dan Edukasi
Penyelenggaraan makanan Menambahkan pilihan menu sesuai dengan
Perencanaan menu Method Menu tidak bervariasi, makanan dingin daya terima pasien terhadap menu yang ada 4 3 12 2 24 Gizi Pasien Rawat Inap
demografi pasien
Gizi 3 3 9 2 18
rendah 3. Siklus menu 11 hari --> penggantian jenis itemnya setiap 3 tahun;
4. Evaluasi demografi pasien ke depannya sesuai dengan permintaan menu di
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/024/19 tentang Perencanaan Kebutuhan, Pemesanan,

Kekurangan bahan makanan, pembelian sesuai Melakukan modifikasi menu sesuai dengan bahan
Bahan makanan tertentu sulit didapatkan
ketersediaan, risiko pengulangan menu
3 1 3 2 6 dan Pembelian Bahan Makanan dan Barang Umum;
yang ada
Gizi, Logistik 2 1 2 2 4
2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/051/19 tentang Perencanaan Menu
Material
1. Menyediakan bahan makanan khusus sesuai
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/024/19 tentang Perencanaan Kebutuhan, Pemesanan,
Pengadaan bahan makanan Daya terima pasien terhadap menu yang ada dengan permintaan
Bahan makanan khusus di luar siklus tidak tersedia di unit gizi
rendah
4 3 12 1 12 dan Pembelian Bahan Makanan dan Barang Umum;
2. Identifikasi tempat pembelian bahan makanan
Gizi, Logistik 3 3 9 1 9
2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/051/19 tentang Perencanaan Menu
khusus
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/024/19 tentang Perencanaan Kebutuhan, Pemesanan, Pertimbangan penggunakan peralatan makan

Material, Peningkatan kebutuhan peralatan makan disposible, untuk
Environment pasien dengan penyakit menular
Peningkatan limbah dan tidak cost effective 5 3 15 1 15 dan Pembelian Bahan Makanan dan Barang Umum; biasa dengan koordinasi PPI, untuk metode Gizi, PPIRS, Kesling 5 2 10 1 10
2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/051/19 tentang Perencanaan Menu pembersihan
Rawat Inap; Melakukan edukasi kepentingan diet khusus
Monitoring dan Evaluasi Plate waste Man Penyajian makan kurang menarik, edukasi tidak berhasil Plate waste tinggi 4 3 12 1 12 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/055/19 tentang Monitoring Sisa Makanan Pasien; untuk penyakit tertentu
Gizi, Kesling 3 3 9 1 9
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/009/20 tentang Konsultasi Gizi;

Instruksi diet dari DPJP kurang sesuai dengan hasil asesmen
oleh ahli gizi
Target asuhan gizi tidak tercapai 2 2 4 2 8 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien Monitoring Gizi, Yanmed 2 2 4 2 8
Rawat Inap;
Input diet pasien baru dan perubahan
DPJP Penetapan Diet
diet
Man, Method 4. Berkoordinasi dengan DPJP terkait saran perubahan diet;
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/009/20 tentang Konsultasi Gizi;

DPJP tidak mengkonsulkan pasien dengan masalah gizi level 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/063/20 tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar Pasien
3 ke Dokter Spesialis Gizi Klinik sesuai prosedur
Target asuhan gizi tidak tercapai 2 2 4 2 8 Rawat Inap;
Monitoring Gizi, Yanmed 2 2 4 2 8
3. Berkoordinasi dengan DPJP terkait saran konsul Dokter Spesialis Gizi Klinik;
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/049/19 tentang Penerimaan Bahan Makanan;

2. Gizi/043.a/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Beku (Ikan, Ayam, Daging, Produk Laut, dan Hasil Olahannya);
3. Gizi/043.b/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Segar (Telur, Ikan, Ayam, Daging, Produk laut, dan Hasil Olahannya);
Kekurangan bahan makanan, kualitas bahan
4. Gizi/043.d/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Penerimaan Sayur;
Material Bahan makanan tidak sesuai spesifikasi makanan buruk, penyediaan makanan 2 2 4 2 8 5. Gizi/043.e/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Penerimaan Buah;
Monitoring Gizi, Supplier 2 2 4 2 8
terhambat, rawan komplain
6. Gizi/043c/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Segar (Bumbu Dapur, Tahu, Tempe, Kentang, Roti, dan Lainnya);
7. Evaluasi Supplier;
8. Penggantian bahan makan yang tidak sesuai dengan spesifikasi dan modifikasi
menu sesuai dengan ketersediaan bahan
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Persiapan Bahan Makanan;

2. Gizi/043.a/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Beku (Ikan, Ayam, Daging, Produk Laut, dan Hasil Olahannya);
3. Gizi/043.b/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Segar (Telur, Ikan, Ayam, Daging, Produk laut, dan Hasil Olahannya);
Pemeriksaan bahan makanan saat datang dilakukan secara Bahan makanan terlewat dilakukan pengecekan
Method
sampling spesifikasi
2 2 4 2 8 4. Gizi/043.d/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Penerimaan Sayur; Monitoring Gizi 2 2 4 2 8
5. Gizi/043.e/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Penerimaan Buah;
6. Gizi/043c/MSG/16/Rev.3 tentang Formulir Monitoring Penerimaan Bahan
Makanan Segar (Bumbu Dapur, Tahu, Tempe, Kentang, Roti, dan Lainnya);
Penyelenggaraan makanan Penerimaan bahan makanan 7. Dilakukan pengecekan ulang saat persiapan bahan makanan oleh petugas
pengolahan
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/012/19 tentang Pembersihan Ruang Gizi dan Dapur

Utama;
2. SPO/Kesling/012/20 tentang Pengendalian Vektor Penyakit;
Kebersihan area gizi tidak standar, adanya 3. SPO/Kesling/022/18 tentang Penggunaan Pestisida Dalam Pemberantasan
vektor di gizi
2 3 6 2 12 Vektor;
Monitoring Gizi, Kesling, Pest Control 2 3 6 2 12
4. Kesling/007/MV/18/Rev.2 tentang Formulir Pemeriksaan Vektor Rumah Sakit
Awal Bros Batam;
Petugas Gudang 5. Koordinasi dengan kesling dan pest control saat ada vektor di unit gizi

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
Petugas tidak menjalankan prosedur pembersihan ruangan 2. SPO/K3RS/119/20 tentang Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3);
Man
dengan benar 3. SPO/K3RS/101/20 tentang Pemberian Label dan Simbol Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3);
4. SPO/K3RS/118/20 tentang Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
5. SPO/K3RS/005/20 tentang Penanggulangan Bila Terjadi Kontaminasi Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3);
Paparan B3 pada petugas, Kecelakaan kerja
pada petugas
2 3 6 2 12 6. SPO/Kesling/014/20 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B3; Monitoring Gizi, K3RS 2 3 6 2 12
7. SPO/Yan&JangMed/Gizi/037/19 tentang Pemakaian Alat Pelindung Diri;
10. SPO/Yan&JangMed/Gizi/047/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Freezer
dan Chiller;
Utama;
12. Berkoordinasi dengan K3RS bila ada Petugas yang terkena paparan B3
1. Standar penyimpanan bahan makanan (Buku PGRS);

2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/010/19 tentang Penyimpanan Bahan Makanan;
3. MUTU/058.40/MSKM/15/Rev.0 tentang Monitoring Suhu Kulkas Makanan;
4. Mutu/058.47/MSC/16/Rev.1 tentang Monitoring Suhu Chiller;
5. Mutu/058.46/MSFG/16/Rev.2 tentang Monitoring Suhu Freezer Gudang;
6. Mutu/058.48/MGMK/18/Rev.2 tentang Monitoring Suhu Gudang Bahan Makanan
Method Pengecekan suhu tidak sesuai prosedur 2 2 4 2 8 Kering; Monitoring Gizi, Maintenance Medis 2 2 4 2 8
Basah;
8. Pelatihan internal penyimpanan bahan makanan;
Suhu tidak sesuai target, tidak dapat ditelusur,
bahan makanan rusak, kekurangan bahan 9. Kalibrasi alat penyimpanan bahan makanan;
Penyelenggaraan makanan Penyimpanan bahan makanan 10 Pembuatan WO kepada maintenance apabila terjadi ketidak sesuaian suhu
makanan, tidak dapat menyimpan bahan
makanan, pasien komplain yang sudah ditetapkan
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/010/19 tentang Penyimpanan Bahan Makanan;

Machine Freezer, chiller, AC rusak 3 2 6 2 12 2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order; Monitoring Gizi, Maintenance Medis 3 2 6 2 12
3. SPO/Logistik/041/18 tenatng Kalibrasi Alat
1. Mutu/004/MSKT/14/Rev.0 tentang Formulir Suhu dan Kelembaban;
2. MUTU/058.40/MSKM/15/Rev.0 tentang Monitoring Suhu Kulkas Makanan;
3. Mutu/058.47/MSC/16/Rev.1 tentang Monitoring Suhu Chiller;
Man Petugas tidak mendokumentasikan hasil monitoring suhu 4 2 8 2 16 4. Mutu/058.46/MSFG/16/Rev.2 tentang Monitoring Suhu Freezer Gudang;
Monitoring kepatuhan pengisian dan tindak lanjut Gizi 3 2 6 2 12
Kering;
1. Modifikasi menu sesuai dengan bahan
Bahan makanan rusak, kekurangan bahan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Proses Persiapan Bahan Makanan;
makanan
2 2 4 1 4 2. Pelatihan internal persiapan makanan
makanan yang ada Gizi 1 2 2 1 2
Keselamatan, Kesehatan, Tidak menjalankan prosedur proses persiapan bahan
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Persiapan bahan makanan
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/037/19 tentang Pemakaian Alat Pelindung Diri; 1. Koordinasi dengan K3RS, apabila terjadi
dan Lingkungan makanan dengan benar
Kecelakaan kerja pada petugas 3 3 9 1 9 2. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja; kecelakaan kerja pada karyawan Gizi, K3RS 2 3 6 1 6
3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Persiapan Bahan Makanan 2. Monitoring kepatuhan

2.SPO/K3RS/119/20 tentang Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3);
3. SPO/K3RS/101/20 tentang Pemberian Label dan Simbol Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3);
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service Berbahaya dan Beracun (B3);
dan Lingkungan
Paparan B3 pada petugas 2 3 6 2 12 6. SPO/Kesling/014/20 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B;
Monitoring Gizi, K3RS 2 3 6 2 12
dan Chiller;
Tidak menjalankan prosedur proses pembersihan dengan 9. SPO/Yan&JangMed/Gizi/012/19 tentang Pembersihan Ruang Gizi dan Dapur
Pembersihan peralatan pengolahan
benar Utama;
10. Koordinasi dengan K3RS apabila ada petugas yang terpapar B3 atau
kecelakaan kerja pada karyawan
Man, Method

Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Kecelakaan kerja pada petugas 2 3 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Persiapan Bahan Makanan;
4. Koordinasi dengan K3RS, apabila terjadi kecelakaan kerja pada karyawan
Petugas Penyelenggaraan makanan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/013/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Oven;

Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service Peralatan tidak bersih, pencemaran bahan
4 Non Clinical Operational Pengolahan 2 3 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/014/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Blender; Monitoring Gizi 2 3 6 1 6
dan Lingkungan H5 Enviromental - Infection Control makanan, kontaminasi silang 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/019/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Mixer

Kecelakaan kerja pada petugas 2 3 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Persiapan Bahan Makanan;
4. Koordinasi dengan K3RS, apabila terjadi kecelakaan kerja pada karyawan

Prosedur proses pengolahan bahan makanan tidak dijalankan Penanggulangan Kebakaran;
dengan benar 2. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran;
3. SPO/K3RS/034/20 tentang Sistem Alarm Kebakaran;
4. SPO/Yan&JangMed/Gizi/041/20 tentang Pengolahan Bahan Makanan;
Kebakaran dan ledakan 1 5 5 3 15 5.SPO/Yan&JangMed/Gizi/013/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Oven; Monitoring Gizi, K3RS 1 5 5 3 15
6. SPO/Yan&JangMed/Gizi/014/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Blender;
7. SPO/Yan&JangMed/Gizi/019/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Mixer;
8.SPO/Yan&JangMed/Gizi/047/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Chiller
dan Freezer;
Keselamatan, Kesehatan, 9. SPO/Yan&Jangmed/Gizi/064/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Kompor;
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Pengolahan Bahan Makanan
Belum ada prosedur yang mengatur PIC penggantian gas saat Berkoordinasi dengan Bagian Umum untuk
dan Lingkungan Method Gas tidak tersedia saat akan digunakan 5 3 15 1 15 Gizi, Umum 5 2 10 1 10
habis membuat prosedur penggantian gas
1. SPO/PPIRS/035/20 tentang Pengendalian Infeksi di Tempat Penyimpanan

Bahan Makanan;
Makanan tercemar infeksi, Pasien keracunan 2 5 10 1 10 3. SPO/PPIRS/034/20 tentang Pengendalian Infeksi Bagi Penjamah Makanan;
Prosedur proses pengolahan bahan makanan tidak dijalankan
Man, Method 5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/011/19 tentang Pemeriksaan Kesehatan Petugas Gizi
dengan benar

Makanan rusak / tidak layak konsumsi, adanya 2. Uji organoleptik oleh PJ Shift;
benda asing
1 3 3 1 3 3. QC oleh Ahli Gizi saat selesai penyajian;
Monitoring Gizi 1 3 3 1 3
4. Pelatihan internal pengolahan makanan
Terdapat benda asing, bon makan tertukar 1 3 3 1 3 2. Dilakukan uji organoleptik oleh PJ shift; Monitoring Gizi 1 3 3 1 3
3. Dilakukan QC oleh PJ shift saat selesai penyajian, saat akan disajikan dan
1. SK Dir No 184/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 tentang Kebijakan Pelayanan Unit

Gizi;
Tidak menjalankan prosedur proses penyajian makanan Pelindung Diri;
dengan benar 3. SPO/PPIRS/035/20 tentang Pengendalian Infeksi di Tempat Penyimpanan
Keselamatan, Kesehatan, Makanan tercemar infeksi, Pasien keracunan 2 5 10 1 10 Bahan Makanan;
Monitoring Gizi, PPIRS 2 5 10 1 10
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D3 Facility & Assets - Dietary & Food Service Pekarya Penyelenggaraan makanan Penyajian makanan Man, Method
5. SPO/PPIRS/034/20 tentang Pengendalian Infeksi Bagi Penjamah Makanan;
NUTRITIO
7. SPO/Yan&JangMed/Gizi/011/19 tentang Pemeriksaan Kesehatan Petugas Gizi
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/022/19 tentang Pengambilan Sampel Makanan Pasien;

Tidak dilakukan pengambilan sampel makanan pasien untuk 2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/061/20 tentang Penanganan Keracunan Makanan;
diperiksakan
Keracunan makanan tidak bisa dicari sumbernya 1 4 4 1 4 4. Kesling/016/HPMM/15/Rev.0 tentang Formulir Pemantauan dan Pengukuran
Monitoring Gizi, Kesling 1 4 4 1 4
Mikrobiologi Makanan
1. SPO/Mutu/042/20 tentang Identifikasi Pasien;
Penyediaan Pelayanan 2. Monitoring indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien;
N
Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Man Tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar Kesalahan diet 1 4 4 2 8 3. Laporan insiden keselamatan pasien; Monitoring kepatuhan Gizi, Tim Patient Safety 1 4 4 2 8
4. Evaluasi kerja sama pihak ketiga;
5. Pelatihan IPSG, coaching ulang

2. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan tangan (Hand Hygiene ) dengan Sabun
dan Air Mengalir;
3. SPO/PPIRS/066/20 tentang Kebersihan tangan (Hand Hygiene ) dengan
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Meningkatkan risiko tertular penyakit infeksi 1 4 4 3 12 Handrub berbasis Alkohol; Monitoring kepatuhan Gizi. PPI 1 4 4 3 12
4. SPO/PPIRS/084/18 tentang penggunaan APD Sarung Tangan;
5. SPO//PPIRS/065/20 tentang Hand Hygiene;
Distribusi 7. Penyediaan handrub dan sabun;
8. Audit hand hygiene
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/004/19 tentang Distribusi Makanan;

Kesalahan diet : makanan diantar tidak tepat
2. SPO/Yan&JangMed/Gizi/062/20 tentang Penyaluran Bahan Makanan dan
waktu, tidak tepat suhu, tidak tepat pasien,
Man Tidak melakukan prosedur distribusi makanan dengan benar
insiden keselamatan pasien, komplain
2 4 8 2 16 Barang Unit Gizi; Monitoring Gizi 2 4 8 2 16
3. Dilakukan QC oleh PJ shift;
pelanggan
4. Ceklist suhu dan waktu pengantaran
dan Lingkungan
1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/004/19 tentang Distribusi Makanan;
Insiden keselamatan pasien (hipoglikemia), 2. Monitoring ketepatan waktu pelayanan terapi diet pasien baru ≤ 20 menit dari
Man Diet pasien terlambat didistribusikan
komplain pelanggan
3 3 9 2 18 waktu yang ditentukan
Monitoring Gizi 3 3 9 2 18
3. Monitoring ketepatan waktu pengantaran diet pasien baru 30-60 menit
Pekarya Penyelenggaraan makanan
1. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran;

4.SPO/Yan&JangMed/Gizi/013/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Oven;
5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/014/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Blender
7. SPO/Yan&JangMed/Gizi/019/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Mixer
Kebakaran dan ledakan 1 5 5 3 15 8.SPO/Yan&JangMed/Gizi/047/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Chiller
dan Freezer
9. SPO/Yan&Jangmed/Gizi/064/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Kompor
Keselamatan, Kesehatan, 10. SPO/Yan&JangMed/Gizi/068/20 tentangPemakaian dan Pembersihan
4 Non Clinical Operational E1 Emergency Management - Fire Safety Penggunaan food warmer dan blender Man Tidak melakukan prosedur penggunaan dengan benar
dan Lingkungan Microwave;
11. Koordinasi dengan K3RS apabila ada petugas yang terpapar B3

Kecelakaan kerja pada petugas 2 3 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/069/20 tentang Penyelenggaraan Makanan;

2.SPO/K3RS/119/20 tentang Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3);
3. SPO/K3RS/101/20 tentang Pemberian Label dan Simbol Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3);
Pencucian peralatan makan dan masak Paparan B3 pada Petugas 2 3 6 2 12 Berbahaya dan Beracun (B3);
Monitoring
Gizi, K3RS 2 3 6 2 12
6. SPO/Kesling/014/20 tentang Penanganan Paparan dan Tumpahan Limbah B;
dan Chiller;
Utama;
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service Pembersihan ruangan dan

dan Lingkungan
H5 Enviromental - Infection Control General Service peralatan unit gizi
Man, Method Tidak menjalankan prosedur pembersihan dengan benar
1. SPO/K3RS/054/20 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran;

4.SPO/Yan&JangMed/Gizi/013/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Oven;
5. SPO/Yan&JangMed/Gizi/014/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Blender
Kebakaran dan ledakan mesin cuci alat dan
ruangan
1 5 5 3 15 7. SPO/Yan&JangMed/Gizi/019/19 tentang Pemakaian dan Pembersihan Mixer Monitoring Gizi, K3RS 1 5 5 3 15
8.SPO/Yan&JangMed/Gizi/047/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Chiller
dan Freezer
9. SPO/Yan&Jangmed/Gizi/064/20 tentang Pemakaian dan Pembersihan Kompor
Pembersihan unit gizi
10. SPO/Yan&JangMed/Gizi/068/20 tentangPemakaian dan Pembersihan
Microwave
1. Koordinasi dengan K3RS, apabila terjadi
Kecelakaan kerja pada petugas 3 3 9 1 9 3. SPO/Yan&JangMed/Gizi/042/19 tentang Persiapan Bahan Makanan;
kecelakaan kerja pada karyawan Gizi, K3RS 2 3 6 1 6
Seluruh Petugas Pemeriksaan kesehatan berkala Petugas Gizi tidak dilakukan 1. SPO/Yan&JangMed/Gizi/011/19 tentang Pemeriksaan Kesehatan Petugas Gizi
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety
Gizi
Pemeriksaan kesehatan rutin Method
sesuai jadwal
Kontaminasi silang penjamah makanan 1 4 4 3 12 2. Tindak lanjut MCU terhadap hasil yang tidak sesuai
Monitoring kepatuhan Gizi, SDM, K3RS 1 4 4 3 12

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
INPATIENT MEDICAL REHABILITATION FLOW
REHABILITATI
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Asesmen pasien kurang komprehensif Terapi tidak sesuai kebutuhan pasien 1 3 3 1 3 SPO/YanJangMed/Yanmed/114/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap Monitoring Yanmed 1 3 3 1 3
MEDICA
Kesehatan
N
L
2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/003/19 tentang Pelayanan Fisioterapi Pasien
Rawat Inap;
3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/004/19 tentang Pelayanan Okupasi Terapi
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Dokumentasi hasil asesmen dan instruksi tindakan untuk Pasien Rawat Inap;
dan Lingkungan
Method
Petugas Fisioterapi kurang lengkap
Terapi tidak sesuai kebutuhan pasien 1 3 3 1 3 4. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/058/19 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Dokter Pasien Rawat Inap;
Management System 5. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/007/20 tentang Pelayanan Ortotik Prostetik
Rehabilitasi Asesmen Pasien
Rawat Inap;
Medik 6. EMR

dan Keluarga;
Rencana terapi dan program tidak dijelaskan ke pasien dan Pasien tidak paham rencana dan target terapi,
Method
atau keluarga komplain
1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/20 tentang Edukasi Rehab Medik; Monitoring Yanmed 1 3 3 1 3
3. YanMed/052a/CPIE/17/Rev.7 tentang Catatan Informasi/Edukasi Terintegrasi
Penyediaan Pelayanan Rawat Inap
Kesehatan
1. SPO/KPWT/115/20 tentang Serah Terima Pasien Antar Shift (Hand Over) di

Rawat Inap;
Keperawatan, Rehabilitasi
Perawat Ruangan Permintaan Tindakan Man Petugas ruangan tidak segera menghubungi Fisioterapi Delayed treatment 1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/056/19 tentang Operan Dinas Rehabilitasi Monitoring
Medik
1 3 3 1 3
Medik;
3. Koordinasi internal terkait adanya pasien baru di ruangan
SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/003/19 tentang Pelayanan Fisioterapi Pasien

A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Methode Identifikasi pasien dilakukan tidak sesuai prosedur Insiden Keselamatan Pasien 1 4 4 1 4 Rawat Inap
Monitoring kepatuhan Rehabilitasi Medik 1 4 4 1 4

terhadap Risiko Jatuh;
Perubahan kondisi pasien tidak termonitor Rehabilitasi Medik, Tim
Methode Tidak dilakukan evaluasi kemampuan fungsional pasca terapi
dengan baik
1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Ketepatan Penatalaksanaan Pencegahan Risiko Monitoring kepatuhan
Patient Safety
1 3 3 1 3
Jatuh di Rawat Inap;
Penyediaan Pelayanan 3. Laporan insiden keselamatan pasien
3 Clinical Operational Asesmen Pasien
Kesehatan 1. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/055/19 tentang Penyusunan Jadwal Dinas
Rehabilitasi Medik;
Rawat Inap;
C4 Effective Communication - Coordination of Care 3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/058/17 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Pasien Rawat Inap;
Response time pelayanan pasien baru
Pengaturan jadwal Petugas Rehabilitasi medik terkendala 4. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/004/17 tentang Pelayanan Terapi Okupasi
Man
karena ada petugas yang harus isolasi atau karantina mandiri
rehabilitasi medik di Rawat Inap lama, pelayanan 1 4 4 1 4 Pasien Rawat Inap;
rawat jalan terganggu
5. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/056/19 tentang Operan Dinas Rehabilitasi
Medik;
6. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/007/20 tentang Pelayanan Ortotik Prostetik
Rawat Inap
7. Monitoring indikator mutu Response Time Pelayanan Rawat Inap Fisioterapi
Pasien Baru

dan Air Mengalir;
Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 berbasis Alkohol; Monitoring kepatuhan Rehabilitasi Medik, PPIRS 1 3 3 1 3
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 6. SPO/PPIRS/074/20 tentang APD Masker;

Man menggunakan masker dengan benar dan melakukan etika Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 2. Edukasi penggunaan masker dan etika batuk yang benar
Monitoring Rehabilitasi Medik, PPIRS 3 3 9 1 9
batuk
Tindakan (Fisioterapi, Terapi
Okupasi, Terapi Wicara)
1. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/026/19 tentang Penggunaan Short Wave

Diathermy (SWD);
2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/038/19 tentang Pemeliharaan Short Wave
Diathermy (SWD);
3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/030/19 tentang Penggunaan Infra Red
Prosedur evaluasi dan prosedur keselamatan pada Radiation (IRR);
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Insiden keselamatan pasien dan staf (luka bakar, Rehabilitasi Medik, Tim
Kesehatan
Adverse Event
Methode pemakaian alat fisioterapi yang berefek panas atau radiasi
iritasi mata, retinal burn , katarak)
1 3 3 1 3 4. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/035/19 tentang Pemeliharaan Infra Red Monitoring kepatuhan
Patient Safety
1 3 3 1 3
optik tidak dilakukan Radiation (IRR);
6. Penggunaan eye protection untuk pasien saat tindakan IRR di area wajah;
7. Pelatihan penggunaan alat oleh user dilakukan secara internal, berupa :
operasional alat, cara melakukan uji fungsi, cara pembersihan, cara
pemeliharaan dan efek samping baik bagi pasien ataupun staf
Formulir Pengukuran Ortotik Prostetik :

1. RehabMedik/003/POP/16/Rev.1 tentang Lembar Pengukuran Orhose Dan
Prothese;
2. RehabMedik/003a/ULP/18/Rev.0 tentang Lembar Pengukuran Upper Limb
Prosthesis;
Pengukuran Man Pengukuran tidak tepat Pasien komplain (alat bantu tidak sesuai) 1 4 4 1 4 3. RehabMedis/003b/AKP/18/Rev.0 tentang Lembar Pengukuran Above Knee
Monitoring kepatuhan Ortotik Prostetik 1 4 4 1 4
Prosthesis;
4. RehabMedis/003c/BKP/18/Rev.0 tentang Lembar Pengukuran Below Knee
Prosthesis;
5. RehabMedis/003d/LPO/18/Rev.0 tentang Lembar Pengukuran Orthosis
Rehabilitasi
Medik

Rawat Inap;
Man Pencetakan tidak tepat Pasien komplain (alat bantu tidak sesuai) 1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Akurasi Pembuatan Alat Bantu (Formulir
Ortotik Prostetik 1 3 3 1 3
RehabMedik/013/MOP/18/Rev.0 Sasaran Mutu)
MEDICAL
Pencetakan / casting dan modifikasi Monitoring kepatuhan
Keselamatan, Kesehatan, D1 Facility & Assets - Safe Facility Tindakan Ortotik Prostetik
dan Lingkungan D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility (Casting, Modifikasi, Fitting)
Pasien komplain (hasil tidak tepat, keterlambatan Rawat Inap;
Methode Proses rektifikasi tidak tepat
pembuatan)
1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Akurasi Pembuatan Alat Bantu (Formulir
Ortotik Prostetik 1 3 3 1 3

Rawat Inap; Ortotik Prostetik,
Pengepasan Material Alat ortotik prostetik tidak pas Pasien komplain (over cost , hasil lama) 1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Akurasi Pembuatan Alat Bantu (Formulir Keuangan
1 3 3 1 3
Rawat Inap; Ortotik Prostetik,
Finishing Man Petugas tidak teliti Akurasi tidak tepat, over cost 1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Akurasi Pembuatan Alat Bantu (Formulir Keuangan
1 3 3 1 3
dan Keluarga;
3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/20 tentang Edukasi Rehab Medik;
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/244/18 tentang Mengatasi atau membatasi
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Petugas Rehabilitasi Medik kurang komunikatif, kurang dapat Pasien tidak paham dengan informasi dan hambatan pelayanan Pasien;
Kesehatan
Informasi dan Edukasi Man
menjelaskan ke pasien karena kendala bahasa edukasi yang diberikan
1 3 3 1 3 5. YanMed/052a/CPIE/17/Rev.7 tentang Catatan Informasi/Edukasi Terintegrasi
Rawat Inap;
6. RehabMedik/012/LETK/18/Rev.0 tentang Laporan Evaluasi Tumbuh Kembang
Anak;
7. Coaching cara berkomunikasi sesuai bahasa pasien dan keluarga
8. List penerjemah bahasa dari Customer Care
OUTPATIENT MEDICAL REHABILITATION FLOW

Kesehatan
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Methode Identifikasi pasien tidak dilakukan sesuai prosedur Insiden Keselamatan Pasien (salah pasien) 1 2 2 1 2 SPO/Mutu/042/20 tentang Identifikasi Pasien Monitoring kepatuhan Tim Patient Safety 1 2 2 1 2
Admission Pendaftaran Pasien Identifikasi Pasien
Finance & Accounting - Potensial Financial

Program pencetakan SEP bermasalah dikarenakan kendala 1. Berkoordinasi dengan pihak IT BPJS terkait lama downtime;
Finansial 5 Financial J9 Loss From BPJS ( National Health Care Machine
jaringan V-Klaim
Response time pendaftaran lama 2 2 4 1 4 2. Reschedule jadwal tindakan
Monitoring kepatuhan Pendaftaran 2 2 4 1 4
Coverage ) Patient
Penyediaan Pelayanan SPO/yan&jangmed/Rehabmedik/067/20 tentang Pelayanan rawat jalan Keperawatan, Rehabilitasi

Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Petugas tidak melakukan skrining sesuai prosedur Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 Fisioterapi/Tumbuh Kembang selama Pandemi
Monitoring Kepatuhan
Medik
1 4 4 1 4
Perawat Skrining Pasien
1. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Work Order ;

Keselamatan, Kesehatan, Rehabilitasi Medik,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Machine Alat skrining rusak Risiko paparan infeksi meningkat 1 4 4 1 4 2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order ; Monitoring Kepatuhan
Maintenance Medis
1 4 4 1 4
3. Work order online
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Asesmen pasien kurang komprehensif Terapi tidak sesuai kebutuhan pasien 1 3 3 1 3 SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Jalan Monitoring Yanmed 1 3 3 1 3
Baru Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
pasien Baru Rawat Jalan;
5. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/006/19 tentang Pelayanan Okupasi Pasien
Keselamatan, Kesehatan, Dokumentasi hasil asesmen dan instruksi tindakan untuk Lama Rawat Jalan;
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational !3 Community Expectations - Cultural & Special Needs
Dokter
Method
Petugas kurang lengkap
Terapi tidak sesuai kebutuhan pasien 1 3 3 1 3 6. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/059/18 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Pasien Baru Rawat Jalan;
Rehabilitasi Asesmen Pasien 7. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/060/19 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Pasien Lama Rawat Jalan;
Medik 8. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/005/19 tentang Pelayanan Okupasi Terapi
Lama Rawat Jalan;
10. EMR

dan Keluarga;
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Comunication Rencana terapi dan program tidak dijelaskan ke pasien dan Pasien tidak paham rencana dan target terapi,
Kesehatan
Method
atau keluarga komplain
1 3 3 1 3 2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/20 tentang Edukasi Rehab Medik; Monitoring Yanmed 1 3 3 1 3
3. YanMed/052a/CPIE/17/Rev.7 tentang Catatan Informasi/Edukasi Terintegrasi
Rawat Inap
1. Program penjadwalan pasien;

Baru Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Petugas tidak menuliskan lengkap data pasien saat membuat
dan Lingkungan
Man
program penjadwalan tindakan
Salah pasien/jam/tindakan, komplain 1 2 2 1 2 Lama Rawat Jalan; Monitoring dan evaluasi implementasi program Rehabilitasi Medik, IT 1 2 2 1 2
6. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/059/18 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Management System Pasien Baru Rawat Jalan;
Penjadwalan 8. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/005/19 tentang Pelayanan Okupasi Terapi
Lama Rawat Jalan
Lama Rawat Jalan;
Waiting list pasien terapi okupasi dan terapi wicara terlalu Kondisi pasien sudah berubah, perlu asesmen Terapis Okupasi, Terapis
panjang ulang
4 2 8 1 8 3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/059/18 tentang Pelayanan Terapi Wicara Pengaturan program untuk prioritisasi pasien
Wicara
3 2 6 1 6
Penyediaan Pelayanan 5. Program penjadwalan pasien
Kesehatan 1. SPO/Mutu/042/20 tentang Identifikasi Pasien;
Rehabilitasi Medik, Tim
4 4 4 4
MEDICAL REHABILITATION
A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Methode Prosedur identifikasi pasien tidak dilakukan dengan benar Insiden Keselamatan Pasien (salah pasien) 1 4 1 2. Monitoring indikator Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien; Monitoring kepatuhan
Patient Safety
1 4 1
3. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Terhadap Risiko Jatuh;
Rehabilitasi Medik,Tim
A6 Critical Care & Patient Safety - Fall Risk Methode Skrining risiko jatuh tidak terskrining dengan tepat Insiden Keselamatan Pasien (pasien jatuh) 1 3 3 1 3 2. Monitoring indikator mutu Ketepatan Penatalaksanaan Pencegahan Risiko Monitoring kepatuhan
Patient Safety
1 3 3 1 3
Jatuh di Rawat Jalan;
dan Air Mengalir;
Asesmen
Man Petugas tidak melakukan kewaspadaan standar dengan benar Risiko paparan infeksi meningkat 1 3 3 1 3 berbasis Alkohol; Monitoring kepatuhan Rehabilitasi Medik, PPIRS 1 3 3 1 3
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety 7. Penyediaan handrub dan sabun;
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/337/20 tentang Pemberian Informasi Dan Edukasi
Pasien Covid-19
Man menggunakan masker dengan benar dan melakukan etika Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 3. SK Dir No 491/02.01/KRS/DIR-RSABB/08.20
Monitoring Rehabilitasi Medik, PPIRS 3 3 9 1 9
batuk
Buku Pedoman Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19 ;
5. Edukasi pasien dan keluarga
1. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/055/19 tentang Penyusunan Jadwal Dinas

Rehabilitasi Medik;
2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/056/19 tentang Operan Dinas Rehabilitasi
Medik;
Baru Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease Pengaturan jadwal Petugas Rehabilitasi Medik terkendala Response time pelayanan pasien di Rawat 6. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/006/19 tentang Pelayanan Okupasi Pasien
dan Lingkungan
Man
karena ada petugas yang harus isolasi atau karantina mandiri Jalan terganggu
1 4 4 1 4 Lama Rawat Jalan;
Petugas 7. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/059/18 tentang Pelayanan Terapi Wicara
Disease
Rehabilitasi Tindakan Pasien Baru Rawat Jalan;
Medik Pasien Lama Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan
11. Monitoring indikator mutu Response Time Pelayanan Rawat Inap Fisioterapi
Pasien Baru
Baru Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
Keselamatan, Kesehatan, Program terapi yang dilakukan kurang sesuai dengan
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Method
kebutuhan pasien
Target terapi tidak tercapai, pasien komplain 1 2 2 2 4 6. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/060/19 tentang Pelayanan Terapi Wicara Monitoring Rehabilitasi Medik 1 2 2 2 4
Lama Rawat Jalan
9. Buku Komunikasi Tumbuh Kembang Anak;
10. Rehab Medik/020/FESPKA/19/Rev.0 tentang Form Evaluasi Sport Post Knee
Arthroscopy;
11. Monitoring indikator mutu Efektivitas Sport Fisioterapi Pada Pasien Post Knee
Arthroscopy
1. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/026/19 tentang Penggunaan Short Wave
Diathermy (SWD);
2. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/038/19 tentang Pemeliharaan Short Wave
Diathermy (SWD);
Prosedur evaluasi dan prosedur keselamatan pada
Penyediaan Pelayanan Critical Care & Patient Safety - Sentinel & Insiden Keselamatan Pasien (luka bakar, iritasi 3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/030/21 tentang Penggunaan Infra Red Rehabilitasi Medik, Tim
Kesehatan
Adverse Event
Methode pemakaian alat fisioterapi yang berefek panas atau radiasi
mata, retinal burn , katarak)
1 3 3 1 3 Radiation (IRR);
Patient Safety
1 3 3 1 3
optik tidak dilakukan
4. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/035/19 tentang Pemeliharaan Infra Red
Radiation (IRR);
6. Penggunaan eye protection untuk pasien saat tindakan IRR di area wajah
1. SPO/Logistik/011/18 tentang Pembuatan Surat Work Order ;

Keselamatan, Kesehatan, Rehabilitasi Medik,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational D2 Facility & Assets - Safe Medical Facility Material Alat terapi rusak Waktu tunggu pasien lama 2 3 6 1 6 2. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order ; Monitoring kepatuhan dan kepuasan pasien
Maintenance Medis
1 3 3 1 3
3. Work order online

Baru Rawat Jalan;
Lama Rawat Jalan;
Perubahan kondisi pasien tidak termonitor Rehabilitasi Medik,
C4 Effective Communication - Coordination of Care Evaluasi Methode Evaluasi ulang program tidak dilakukan
dengan baik, pasien komplain
2 4 8 1 8 3. Buku Komunikasi Tumbuh Kembang Anak; Monitoring kepatuhan dan kepuasan pasien
Customer Care
1 4 4 1 4
4. Rehab Medik/020/FESPKA/19/Rev.0 tentang Form Evaluasi Sport Post Knee
Arthroscopy;
5. Monitoring indikator mutu Efektivitas Sport Fisioterapi Pada Pasien Post Knee
Kesehatan
Effective Communication - Comunication Petugas Rehabilitasi medik (Fisioterapi, okupasi terapi, terapi Pasien tidak paham dengan informasi dan dan Keluarga;
C6
Informasi dan Edukasi Man
wicara, ortotik Prostetik) kurang komunikatif edukasi yang diberikan
1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/RehabMedik/065/19 tentang Edukasi Rehab Medik;
4. YanMed/052a/CPIE/17/Rev.7 tentang Catatan
5. Coaching cara berkomunikasi sesuai bahasa pasien dan keluarga
Keselamatan, Kesehatan, H4 Enviromental - Cleaning Service 1. SPO/PPIRS/026/20 tentang pembersihan ruangan pasien
dan Lingkungan
Pembersihan area kerja Man Permukaan area kerja tidak dilakukan sesuai prosedur Risiko paparan infeksi meningkat 3 3 9 1 9 2. SPO/PPIRS/111/20 tentang Pengendalian Lingkungan Rumah Sakit Monitoring Rehabilitasi Medik 3 3 9 1 9
3. SPO/PPIRS/026/20 tentang Pembersihan Ruangan Pasien
1. SK Dir No 063q/01.00/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan

Departemen Keuangan dan Akuntansi;
Finansial 5 Financial J1 Finance & Accounting - Fraud Kasir Pembayaran Transaksi Man Petugas salah input transaksi Pembayaran tidak sesuai transaksi 1 3 3 1 3 2. SPO/Keu&Akt/001/20 tentang Proses Transaksi Rawat Jalan;
Monitoring kesesuaian prosedur Kasir 1 3 3 1 3
3. SPO/Keu&Akt/Kasir/005/18 tentang Perbaikan Transaksi

Risk
Aktivitas Utama Risk Code Risk Category Source of Risk Unit Risk Owner Process Sub Process Risk Impact Description Control Mitigation Plan Related Unit
Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
Finance & Accounting - Operational Response time pendistribusian file rekam 1. SPO/IT/013/20 tentang Perbaikan Program,
Machine Problem pada server
medis lama, komplain unit
1 2 2 1 2 2. SPO/IT/021/21 tentang Maintenance Server
Proses peminjaman dilakukan melalui HIS

1. Pencatatan di Buku filling pada saat dikembalikan, (disamakan dengan proses Peminjaman Rekam Medis, Manager
Communication & Information - Dokumentasi permintaan file rekam medis hardcopy
G2
Method
belum dilakukan dengan baik
File rekam medis hilang dan sulit ditlusur 4 2 8 3 24 2. SPO/Yan&JangMed/RM/009/20 tentang Peminjaman File Rekam Medis close medical record) dengan proses Pelayanan dan 3 2 6 3 18
untuk bagian tertentu Approval dapat dilakukan 1x24 jam sejak file Penunjang Medis
Management System Permintaan file rekam medis
rekam medis dikeluarkan
hardcopy untuk Open Medical record
Communication & Information - Response time pendistribusian file rekam 1. SPO/IT/013/20 tentang Perbaikan dan Penambahan Fitur program,
G3
Records Management
Machine Tracer order rekam medis tidak tercetak (SIRS Error )
3 1 3 3 9 2. SPO/UMUM/PML/029/20 tentang Penggunaan Telepon
Request order by phonF IT, Rekam Medis 2 1 2 3 6
dan Lingkungan
Communication & Information - Records Permintaan file rekam medis untuk Response time pendistribusian file rekam SPO/Yan&JangMed/RM/009/20 tentang Peminjaman File Rekam Medis Rekam medis dan Unit
G3 Management Close Medical record
Man,Method Permintaan peminjaman rekam medis lama di-approva
3 1 3 1 3 Untuk Bagian Tertentu
Monitoring peminjaman file rekam medis
lain terkait
2 1 2 1 2
1. SPO/YanJangMed/RM/035/20 tentang Penanganan File Rekam Medis
Petugas meletakkan file rekam medis yang tidak sesuai Tidak Kembali;
Man
urutan (kehilangan)
Kehilangan file rekam medis 2 3 6 2 12 2. Optimalisasi EMR secara menyeluruh target 100%;
Monitoring dan controlling Buku Filling Rekam Medis 1 3 3 2 6
3. Pencatatan di buku filling dengan lengkap
G3 1. Monitoring Kepatuhan Pengembalian File
Records Management dan monitoring akses EMR rekam medis CC dan unit lain yang
Response time pendistribusian file rekam SPO/YanJangMed/RM/035/20 Penanganan File Rekam Medis Tidak
Pengambilan file ke rak penyimpanan Method File dalam proses peminjaman
2 2 4 2 8 Kembali
pasien 1 x 24 jam; melakukan peminjaman 1 2 2 2 4
(retrival) 2. Monitoring request access view file rekam file rekam medis
medis secara softcopy bukan lagi hardcopy
1. SPO/YanJangMed/RM/014/20 tentang Distribusi dan Keamanan File
Rekam Medis untuk Rawat Jalan Poliklinik;
Penyediaan Pelayanan Distribusi Petugas salah memasukkan dokumen atau formulir Riwayat perawatan pasien hilang dan
Kesehatan
pasien lain misidentifikasi saat perawatan selanjutnya
1 3 3 3 9 2. SPO/Yan&JangMed/RM/003/20 tentang Penyusunan File Rekam Medis Monitoring assembling Rekam Medis 1 3 3 3 9
(Assembling);
3. Monitoring Kepatuhan penggunaan EMR 100% secara rutin
1. SK Dir No.045f/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);
2. SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat
Petugas rekam medis tidak menggunakan masker dan Pelindung Diri (APD);
melakukan kebersihan tangan
Peningkatan risiko paparan infeksi 1 2 2 2 4 3. SPO/PPIRS/065/20 Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) Dengan Sabun
Monitoring kepatuhan PPIRS 1 2 2 2 4
Dan Air Mengalir;
4. SPO/K3RS/046/20 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Masker
Disposible
Communication & Information - Petugas mendistribusikan file rekam medis yang tidak Response time pendistribusian file rekam SPO/Yan&JangMed/RM/014/20 tentang Distribusi dan Keamanan File Rekam Medis, PIC
G3
Records Management
Man
sesuai dengan Unit tujuan medis lama, komplain unit
1 1 1 1 1 Rekam Medis Untuk Rawat Jalan
EMR,Pendaftaran
1 1 1 1 1
Pendistribusian ke unit lain
MEDICAL
1. SPO/K3RS/111/20
tentang Penanganan Kecelakaan Kerja;
RECORD Machine
Malfungsi lift yang digunakan untuk distribusi file rekam
medis
Insiden kecelakaan kerja (petugas terjepit
lift) dan response time pendistribusian lama
1 2 2 1 2
2. SPO/Yan&JangMed/RM/014/20 tentang Distribusi dan Keamanan File
Rekam Medis Untuk Rawat Jalan;
Monitoring Kepatuhan pemeliharaan lift
rekam medis
K3RS, Petugas Rekam
Medis, maintenance 1 2 2 1 2
Umum
Keselamatan, Kesehatan, 3. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order
dan Lingkungan
1. SPO/K3RS/111/20 tentang Penanganan Kecelakaan Kerja; 1. Monitoring kepatuhan pemeliharaan lift
K3RS, Petugas Rekam
Insiden kecelakaan kerja (petugas tersengat 2.SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian Work Order , rekam medis,
Machine Terdapat aliran listrik di lift file terutama saat hujan deras
listrik), risiko kebakaran
2 4 8 2 16 3. SPO/Umum/Pml/032/20 tentang Perbaikan, Pengoperasian dan 2. Work order perbaikan dan penguncian
Medis, maintenance 1 4 4 2 8
Rekam Medis Pemeliharaan Lift akses lift di roof top
Umum
Petugas menginput kode yang tidak sesuai dengan yang 1. SPO/YanJangMed/RM/011/20 tentang Koding Penyakit;
didiagnosis dokter
3 2 6 3 18 2. SPO.YanJangMed/RM/012/20 tentang Pengisian Rekam Medis
Coaching Petugas Rekam Medis Rekam Medis 2 2 4 3 12
Laporan sulit dianalisis, kendala klaim BPJS
Koding Man
(under atau over coding)
1. SPO/YanJangMed/RM/011/20 tentang Koding Penyakit;

Penulisan diagnosis disingkat sehingga petugas salah Perbaikan program singkatan penterjemah
interpretasi
2 2 4 1 4 2. SPO.YanJangMed/RM/012/20 tentang Pengisian Rekam Medis, Buku
secara otomatis, Review Buku Singkatan
Yanmed, Rekam Medis 1 2 2 1 2
Singkatan
Optimalisasi EMR 100%, pengalihan formulir

Susunan penyimpanan rekam medis
Penulisan di map rekam medis tidak sesuai, no.medrec SK Dir No 057b/04.03/BP/DIR-RSABB/10.20 tentang Pedoman Pelayanan harcopy yang memerlukan tanda tangan ke Yanmed, Keperawatan,
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Pengelolaahan File Rekam tidak sesuai
menjadi tidak sesuai, insiden keselamatan 3 2 6 3 18 Rekam Medis dalam EMR (digital finger print/ digital Petugas Assembling
2 2 4 3 12
4 Non Clinical Operational G3 pasien
dan Lingkungan Records Management Medis signature)
Man
Petugas salah input register data pasien pulang rawat SPO/Yan&JangMed/RM/003/20 tentang Penyusunan File Rekam Medis Perbaikan program tampilan data otomatis
inap
Analisis data tidak sesuai 2 2 4 1 4 (Assembling) dari inputan EMR
Rekam Medis, IT 1 2 2 1 2
Assembling
Histori pasien terpisah dengan file lama yang sudah

Method
discan
Ketidaksinambungan pelayanan 3 2 6 2 12 1.SPO/Yan&JangMed/RM/003/20 Penyusunan File Rekam Medis
2 2 4 2 8
Perencanaan terkait pengalihan formulir
(Assembling), Yanmed, Keperawatan,
hardcopy yang memerlukan tanda tangan
2. SPO/YanJangMed/RM/012/20 tentang Pengisian Rekam Medis, Petugas Assembling, IT
basah menuju ke digital signature
Histori pasien Rawat Inap tertukar dengan file rekam 3. Optimalisasi EMR 100%,
Method
medis yang lain
Insiden Keselamatan Pasien 2 4 8 3 24 1 4 4 3 12
Optimalisasi EMR 100%, Pengalihan formulir

Filling Method Kesalahan penyimpanan Aspek hukum dan medikolegal 3 2 6 1 6 SPO/YanJangMed/RM/012/20 pengisian File Rekam Medis harcopy yang bertanda tangan ke dalam EMR
IT, RM
2 2 4 1 4
(digital finger print/ digital signature )
dan Lingkungan Records Management 1. SPO/Yan&JangMed/RM/027/20 tentang Pengisian Buku Monitoring Optimalisasi EMR 100%, Pengalihan formulir
Petugas salah meng-input no rekam medis dan nama Yanmed, Keperawatan,
Pencatatan Man
pasien
Insiden Keselamatan Pasien 2 2 4 1 4 Filling; harcopy yang bertanda tangan ke dalam EMR
IT, RM
1 2 2 1 2
2. SPO/YanJangMed/RM/012/20 tentang Pengisian File Rekam Medis (digital finger print/ digital signature )
3 Clinical Operational A1 Critical Care & Patient Safety - Patient Identification Petugas salah melakukan penamaan file yang di-scan Misidentifikasi SPO/Yan&JangMed/RM/045/20 tentang Scanning
Kesehatan
Perbaikan program hasil penunjang otomatis
Man 2 2 4 1 4 terlink
IT, RM 1 2 2 1 2
G2 Penyimpanan Petugas salah mengupload dokumen scan ke EMR Misidentifikasi SPO/Yan&JangMed/RM/045/20 tentang Scanning
Management System Scanning
Communication & Information - Data Integrity

G7
& Security
Machine Sistem error hasil upload kosong, Dokumen sulit dilihat oleh User 2 2 4 1 4 SPO/Yan&JangMed/RM/045/20 tentang Scanning Optimalisasi penggunaan HIS IT, RM 1 2 2 1 2
dan Lingkungan
1. SPO/Yan&JangMed/RM/045/20 tentang Scanning; Optimalisasi EMR 100%, Pengalihan formulir
G2
Machine Ukuran maksimal file untuk diupload adalah 2000 kb Resolusi file tertentu kurang jelas 4 3 12 1 12 2. Review pengaturan resolusi dan QC akhir keterbacaan keberhasilan harcopy yang bertanda tangan ke dalam EMR RM 3 3 9 1 9
upload file (digital finger print/ digital signature )
Management System
Optimalisasi EMR 100%, Pengalihan formulir
Communication & Information - Machine, Pemusnahan dilakukan sendiri membutuhkan waktu
G3
Records Management
Retensi dan Pemusnahan
Method yang lebih lama
Kerahasiaan file rekam medis tidak terjaga 3 3 9 2 18 SPO/Yan&JangMed/RM/017/20 tentang Retensi dan Pemusnahan harcopy yang bertanda tangan ke dalam EMR Rekam Medis 2 3 6 2 12
(digital finger print/ digital signature )

Code Code Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank
1. SK Dir No 071/03.02/KRS/DIR-RSABB/12.19 Tentang Kebijakan Akses ke
Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan;
UGD
Penyediaan Pelayanan Tindak lanjut hasil skrining tidak sesuai, delayed 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/261/20 tentang Skrining Pasien;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Method Ketidaksesuaian hasil skrining dengan kondisi pasien
treatment
2 3 6 2 12 4. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/271/20 tentang Manajemen Pasien yang Berisiko
Poliklinik
Bunuh Diri;
SERVICES
5. SPO/Yan&JangMed/YanMed/291/19 tentang Skrining dan Asesmen Pasien

MEDICAL
Geriatri di Rawat Jalan

UGD
Keselamatan, Kesehatan, Emergency Management - Infectious Disease Penempatan pasien tidak sesuai, Kesiapsiagaan Rumah Sakit Terhadap Covid-19;
dan Lingkungan
Methode Skrining pasien infeksi airborne tidak terdeksi lebih awal
Risiko paparan petugas dan pasien yang lain
2 3 6 2 12 3. SPO/PPIRS/118/20 tentang PPenanganan dan Alur Kesiapsiagaan Rumah Sakit
Poliklinik
Terhadap Coronavirus Disease (COVID-19);
Disease 4. Formulir Deteksi Dini Covid-19
UGD Skrining
Poliklinik
UGD
Penyediaan Pelayanan 1. SK Dir No 064/08.07/BP/DIR-RSABB/08.20 tentang Panduan Skrining Pasien;
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Pemeriksaan RAT tidak sesuai Penegakan diagnosa tidak sesuai 2 4 8 1 8 2. Morning Report.
Poliklinik
Penerimaan Pasien
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/123/20 tentang Penerimaan Pasien UGD;

2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/036/20 tentang Pasien yang Masih Harus
Diobservasi; UGD
Keselamatan, Kesehatan, Penempatan pasien tidak sesuai,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Method Perubahan kondisi pasien pasca skrining tidak teridentifikasi
Risiko paparan petugas dan pasien yang lain
2 3 6 2 12 3. SPO/Yan&Jangmed/Yanmed/294/20 tentang Skrining Penerimaan Pasien Rawat Monitoring kepatuhan Yanmed 2 3 6 2 12
Inap Berdasarkan Prioritas;
5. Morning Report
2. SK Dir No065/04.03/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Triase;
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/086/20 tentang Sistem Triase di Unit Gawat
Darurat;
Keselamatan, Kesehatan, Penempatan pasien tidak sesuai di UGD,
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Triase Methode Ketidaksesuaian hasil triase dengan kondisi pasien
delayed treatment
1 3 3 1 3 4. SPO/K3RS/142/20 tentang Sistem Triase Bencana; Monitoring kepatuhan Yanmed, UGD 1 3 3 1 3
5. SPO/YanJangMed/Yanmed/121/20 Tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
6. Modul pengkajian UGD di eMR;
7. YanMed/147/AT/17/Rev.0 tentang Formulir Asesmen Triase Unit Gawat Darurat;
8. Morning Report

2. SK Dir No. 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Penegakan diagnosis tidak sesuai, salah 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/ 121/20 tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
Penyediaan Pelayanan UGD Monitoring kepatuhan Yanmed
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Asesmen tidak lengkap penempatan pasien dengan infeksi airborne, 1 4 4 1 4 4. Modul Asesmen UGD di eMR;
UGD
1 4 4 1 4
delayed treatment 5. Morning report;
7. Agenda Case Review
Asesmen Dokter UGD

Informasi Dan Rekam Medis;
2. SK Dir No 044/02.01/BP/DIR-RSABB/02.21 tetang Panduan Penggunaan EMR
(Electronic Medical Record);
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Sosialisasi sistem EMR
dan Lingkungan
Methode Dokumentasi asesmen kurang jelas Miskomunikasi dengan PPA lainnya 3 3 9 3 27 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/ 121/20 tentang Asesmen Unit Gawat Darurat (UGD);
Yanmed 2 3 6 3 18
4. SPO/Yan&JangMed/RM/012/20 Tentang Pengisian Rekam Medis;
Management System 5. Modul Asesmen UGD di eMR;
6. Buku singkatan;
7. Audit Rekam Medis

Penegakan diagnosis tidak sesuai, salah 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik;
Penyediaan Pelayanan Sosialisasi sistem EMR
Kesehatan
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Asesmen tidak lengkap penempatan pasien dengan infeksi airborne, 2 3 6 1 6 4. Modul Pengkajian Rawat Jalan Pada EMR;
Yanmed 1 3 3 1 3
delayed treatment 5. Audit Rekam Medis;
7. Morning Report

Penegakan diagnosis tidak sesuai
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Poliklinik;
dan Lingkungan
Method Dokumentasi asesemen kurang jelas, kurang lengkap Miskomunikasi dengan PPA lainnya, 2 3 6 1 6 4. Modul Pengkajian Rawat Jalan Pada EMR;
delayed treatment, masalah medikolegal
Management System 6. Morning Report;
1. SK Dir No 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine;

Telekonsultasi KIT
Pemeriksaan fisik pasien yang dapat dilakukan pada Penegakan diagnosis tidak sesuai SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis; Yanmed
18 12
2.
telekonsultasi medis terbatas delayed treatment, masalah medikolegal
3 3 9 2
3. Modul Pengkajian Rawat Jalan di EMR;
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan 2 3 6 2
Telekonsultasi Medis

3 Clinical Operational Poliklinik Asesmen Dokter di Poliklinik Pengendalian Infeksi (PPI);
Keselamatan Pasien;
3. SK Dir No 079/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Kebersihan
Tangan;
Critical Care & Patient Safety - Healthcare 4. SK Dir No 110b/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang 110b/03.02/BP/DIR- Yanmed
A7
Man Hand Hygiene tidak dilakukan 5 momen dan 6 langkah Peningkatan HAIs 3 3 9 2 18 RSABB/01.20 tentang Panduan Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan Anggota Monitoring kepatuhan
PPIRS
3 3 9 2 18
Staf Medis (Ongoing Professional Practice Evaluation /OPPE)
5. SPO/PPIRS/065/20 tentang Kebersihan Tangan (Hand Hygiene ) dengan Sabun
dan Air Mengalir;
6. Audit Kebersihan Tangan;
7. Formulir No YanMed/070/DIMD/19/Rev.3 tentang Ongoing Professional
Practice Evaluation.

Pelindung Diri;
Yanmed
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Ketidaksesuaian penggunaan APD Peningkatan paparan infeksi ke pasien 2 3 6 1 6 2.SK Dir No 080/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Alat Pelindung Diri Monitoring kepatuhan
PPIRS
2 3 6 1 6
(APD);
3. Audit PPIRS tentang Kepatuhan Penggunaan APD.
1. SK Dir No 110b/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang 110b/03.02/BP/DIR-

RSABB/01.20 tentang Panduan Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan Anggota
Staf Medis (Ongoing Professional Practice Evaluation /OPPE);
2. Komed/001/CKPP/17/Rev.1 tentang Formulir Catatan Kehadiran Praktik
Poliklinik; Yanmed
Man Keterlambatan Dokter dan atau batal praktek Delay treatment, komplain pasien 3 3 9 1 9 3. Formulir No YanMed/070/DIMD/19/Rev.3 tentang Ongoing Professional Practice
Poliklinik
3 3 9 1 9
SERVICES
Evaluation.
MEDICAL
4. Monitoring indikator mutu medik regional : Ketepatan Jadwal Praktik Dokter;

Penyediaan Pelayanan 5. Monitoring indikator mutu regional : Waktu Tunggu Rawat Jalan Kurang Dari 30
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care menit
Kesehatan
Penegakan diagnosis tidak sesuai, salah
4. Modul Pengkajian Rawat Jalan Pada EMR; Sosialisasi sistem EMR
Man Asesmen tidak lengkap penempatan pasien dengan infeksi airborne, 2 3 6 1 6 5. Audit Rekam Medis; Monitoring Kepatuhan
Yanmed 1 3 3 1 3
delayed treatment
7. Morning Report;
8. Case Review

Penegakan diagnosis tidak sesuai, 2. SK Dir No. 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan Asesmen Pasien;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - miskomunikasi dengan PPA lainnya, 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap; Sosialisasi sistem tentang EMR
dan Lingkungan
Electronic Information & Data Rawat Inap Asesemen Dokter Rawat Inap Methode Dokumentasi asesemen kurang jelas, kurang lengkap
delayed treatment, masalah
3 3 9 1 9 4. Modul Pengkajian Rawat Jalan Pada EMR; Monitoring kepatuhan
Yanmed 2 3 6 1 6
medikolegal 5. Audit Rekam Medis;
Management System 6. Laporan Insiden Keselamatan Pasien;
7. Morning Report;
8. Case Review

Penyediaan Pelayanan Yanmed
Kesehatan
3 Clinical Operational B4 Good Patient Outcome - Delayed Treatment Method Pengkajian awal pasien dilakukan lebih dari 24 jam Delayed treatment 1 3 3 1 3 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/009/20 tentang Dokter Penanggung Jawab Monitoring kepatuhan
Rekam Medis
1 3 3 1 3
Pelayanan (DPJP);
4. Modul Pengkajian Awal Rawat Inap Pasien di EMR;

Radiologi;
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/136/18 tentang Pengaturan Jadwal Oncall Dokter
Spesialis;
Dokter Spesialis Radiologi sulit dihubungi di luar jam kerja Delayed treatment 3. Monitoring indikator mutu Radiologi : Turn Around Time CT Scan dan MRI Yanmed
Radiologi Man
untuk melakukan pemeriksaan cito
2 3 6 1 6 Kepala Untuk Stroke Akut atau Stroke Dengan Perdarahan Dalam Waktu 30 Menit
Radiologi
2 3 6 1 6
dan indikator mutu Turn Around Time Untuk Pemeriksaan X-ray Non Kontras
Kurang Dari 30 Menit;
5. Morning Report.
Radiologi;
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/065/20 tentang Pemantapan Mutu Internal;
Penyediaan Pelayanan Radiologi Penegakan diagnosis tidak sesuai, salah Yanmed
3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Diskrepansi hasil pemeriksaan penunjang tidak sesuai 4. SPO/Yan&JangMed/Lab/064/20 tentang Pemantapan Mutu Exsternal; Monitoring kepatuhan
Kesehatan Method
dengan klinis pasien
penempatan pasien dengan infeksi airborne, 2 3 6 2 12 5. SPO/Yan&JangMed/Lab/281/20 tentang Pemantapan Mutu Eksternal Morning Report.
Radiologi 1 3 3 2 6
Laboratorium delayed treatment
Histopatologi;
Laboratorium
6. SPO/Komed/001/20 tentang Audit Pelayanan Medik (Audit Medik/ Klinis);
7. SPO/Komed/001/20 tentang Mekanisme Pengawasan dan Monitoring
Penerapan Standar Profesi Pelayanan Medis;
8. Analisis Data Diskrepansi Laboratorium & Radiologi.

Radiologi Pasien komplain, delayed treatment, cost Laboratorium Terpadu;
Yanmed
Method Pemeriksaan penunjang harus dirujuk 2 3 6 1 6 2. SPO/Yan&JangMed/Rad/071/20 tentang Perujukan Pasien Radiologi;
Monitoring kepatuhan Radiologi 2 3 6 1 6
Laboratorium meningkat
3. SPO/Yan&JangMed/Lab/010/20 Pengiriman Spesimen Rujukan.
Laboratorium
Poliklinik Pemeriksaan penunjang tertentu (spirometri) tidak dapat Penegakan diagnosis tidak sesuai, delayed
1. SK Dir No 023/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 Tentang Kebijakan Pelayanan Monitoring kepatuhan
Yanmed
Method
dilakukan treatment
3 2 6 1 6 Medis; Review Dokumen Kebijakan Pelayanan Medis dan
Poliklinik
2 2 4 1 4
2. SK Dir No 064/11.10/BP/DIR-RSABB/02.21 Tentang Panduan Skrining Pasien. Panduan Skrining Pasien
1. Monitoring Kepatuhan
1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/136/18 tentang Pengaturan Jadwal Oncall Dokter
Delayed treatment 2. Review Update dan Update 3 tahun daftar
Pelayanan Pasien Man Dokter spesialis on call sulit dihubungi 4 4 16 2 32 Spesialis;
kewenangan klinis semua Dokter/Dokter Gigi
Yanmed 4 4 16 1 16
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/20 tentang Konsultasi Medis.
Umum dan Spesialis secara bertahap.
1. SK Dir No. 071/03.02/KRS/DIR-RSABB/12.19 tentang Kebijakan Akses

3 Clinical Operational C4 Effective Communication - Coordination of Care Delayed treatment 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/061/20 tentang Merujuk/ Alih Rawat Pasien Keluar
Kesehatan Man Dokter spesialis tertentu tidak bisa dikonsulkan karena cuti 1 3 3 1 3 Rumah Sakit;
3. Rencana Ketenagaan untuk Dokter Spesialis Part Time untuk Back Pelayanan;
DPJP Konsultasi Medis
4. MOU dengan RS lain untuk pelayanan medis.
1. SPO/YanJangMed/Yanmed/243/20 tentang Permintaan Dokter Penanggung

Delayed treatment
Man Pasien ingin dirawat oleh dokter selain oncall 2 2 4 1 4 Jawab Pelayanan (DPJP); Monitoring kepatuhan Yanmed 2 2 4 1 4
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/109/20 tentang Pengalihan DPJP.
Sosialisasi penggunaan modul konsultasi pada

Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 Tentang Konsultasi Medis;
dan Lingkungan
Material Jawaban konsul tidak jelas dan tidak tertulis Miskomunikasi 3 3 9 1 9 2. Modul Konsultasi Medis pada EMR Rawat Jalan dan EMR Rawat Inap.
EMR Rawat Inap dan EMR Rawat Jalan pada Yanmed, Rekam Medis 2 3 6 1 6
setiap dokter yang baru bergabung.
Management System
Medikolegal
Penyediaan Pelayanan Keselamatan Pasien;
Kesehatan
3 Clinical Operational E3 Effective Communication - Read Back Man Verifikasi read back lebih dari 24 jam Pelaksanaan instruksi yang tidak sesuai 2 3 6 1 6 2. SK Dir No 024/02.01/BP/DIR-RSABB/06.17 tentang Panduan Komunikasi Efektif
terlambat diidentifikasi
Dalam Pelayanan Pasien;
Asuhan Pasien;
Method Hasil asesmen pada PPA lain tidak terbaca Plan Of Care Pasien tidak komprehensif 3 2 6 1 6 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/188/18 tentang Pelayanan terintegrasi;
Pelayanan (DPJP).

Asuhan Pasien;
Rawat Inap Kolaborasi Dengan PPA Lainnya 2. SK Dir No 225/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 Tentang Panduan Asesmen Pasien;
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Man Instruksi tambahan tidak terdokumentasi Delayed treatment 1 2 2 1 2 3. SK Dir No 150/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.19 tentang Kebijakan Manajemen
4 Non Clinical Operational G2 Informasi Dan Rekam Medis;
dan Lingkungan Electronic Information & Data
4. SPO/Mutu/032/20 Tentang Komunikasi Efektif Pada Instruksi Lisan.
Management System
Pelaporan pasien ke dokter spesialis tidak lengkap dan 3. SPO/KPWT/221/20 Tentang Pemeriksaan Tanda-tanda Vital dan Pediatric Early Yanmed
Methode
kurang jelas
Kesalahan treatment 1 4 4 1 4 warning System pada Pasien Anak;
Keperawatan
1 4 4 1 4
4. SPO/KPWT/205/20 Tentang Pemeriksaan tanda-tanda Vital Rutin pada Pasien
dewasa di ruang Rawat Inap;
5. Modul catatan terintegrasi rawat inap pada EMR.
1. SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 Tentang Kebijakan Pelayanan
2. SPO/Yan&JangMed/Farmasi/122/20 tentang Pelayanan Permintaan Obat atau
Umum - Strategis 2 Strategy L5 Leadership & Management - Critical Supply Material Alkes dan obat yang dibutuhkan pasien tidak tersedia Delayed treatment 4 4 16 1 16 Alkes Pasien UGD;
Monitoring kepatuhan Farmasi, Yanmed 4 4 16 1 16
Habis atau Tidak Tersedia.
1. SPO/YanJangMed/Farmasi/052/20 tentang Penulisan Resep;
Monitoring kepatuhan, sosialisasi penggunaan
2. SPO/Mutu/009/20 tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien;
resep online pada dokter yang baru bergabung, Yanmed, Farmasi,
Method Kesalahan input resep Medication error 4 4 16 2 32 3. Implementasi e-prescription;
dan implementasi e-prescription secara Tim Patient Safety
4 4 16 1 16
4. Monitoring indikator mutu Farmasi : Kelengkapan Penulisan Nama Obat,
menyeluruh
Frekuensi, Dosis Pada Lembar Resep Manual Rawat Inap.
Critical Care & Patient Safety - High 2. SK Dir No 059b/03.02/BP/DIR-RSABB/05.20 tentang Panduan Pelayanan Yanmed
A3
Alert Medication ( HAM ) administration Farmasi Medikasi Method Pemberian obat yang berinteraksi tidak teridenfikasi Efek samping interaksi obat pada pasien 3 3 9 2 18 Farmasi Klinik;
Penggunaan Aplikasi Lexicomp
Farmasi
2 3 6 2 12
Kesehatan A4 3. SPO/Yan &JangMed/YanMed/265/20 tentang Manajemen Pelayanan Pasien;
Critical Care & Patient Safety - Medication Error 3. Program Kerja KFT.
Kefarmasian Dan Penggunaan Obat;
2. SK Dir No 059b/03.02/BP/DIR-RSABB/05.20 tentang Panduan Pelayanan Yanmed
Method Pemilihan obat berdasarkan efek off label Adverse reaction akibat pengobatan 1 3 3 2 6 Farmasi Klinik;
Farmasi
1 3 3 2 6
3. Program Kerja KFT.
Critical Care & Patient Safety - High 1. SK Dir No 142/04.03/KRS/DIR-RSAB/01.20 Tentang Kebijakan Pelayanan Pembuatan SPO Alur Penggunaan Obat atau Yanmed
Kesehatan 3 Clinical Operational A3 Penggunaan Obat Emergency Of Authoration tidak sesuai Adverse reaction akibat pengobatan tidak
Kepatuhan dan Budaya 6 Law & Regulation Compliance O3
Alert Medication ( HAM ) administration Method
prosedur termonitor, masalah etik
3 3 9 2 18 Kefarmasian dan Penggunaan Obat; Terapi dengan Status EUA melibatkan KFT, Komite Etik 2 3 6 2 12
2. SPO tentang pengadaan obat di luat formularium. Komed, Yanmed Komite Farmasi Terapi
Legal - Regulatory Compliance
Organisasi
1. SPO/Yan&JangMed/ YanMed /004/20 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent);
2. YanMed/002/PTA/14/Rev.2 tentang Formulir Lembar Informasi & Persetujuan
Tindakan Anestesi (Informed Consent);
3. YanMed/002E/PTA/13/Rev.1 tentang Formulir Persetujuan Tindakan Anestesia
untuk Pasien Emergency atau Risiko Tinggi;
4. YanMed/003/PTME/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Tindakan Endoskopi;
5. YanMed/005/PTMB/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Tindakan
Bronkoskopi;
6. Yanmed/006/PTMHD/12/Rev.1 tentang Formulir Persetujuan Hemodialisa;
7. YanMed/007/PTMTD/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Tindakan Transfusi
Darah; 1. Monitoring Kepatuhan
8. YanMed/010/PTMK/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Pemberian 2. Penambahan Formulir Informed Consent yang Yanmed
C5 Effective Communication - Informed Consent Material Informed Consent tidak lengkap Masalah medikolegal 2 4 8 1 8 Kemoterapi; sudah diketik dan diupload di dashboard Rekam Medis
1 4 4 1 4
9. YanMed/017/LIJK/14/Rev.1 tentang Formulir Informasi Untuk Tindakan bertahap
Kateterisasi Jantung Diagnostik (DCA) Dan Intervensi Koroner Primer (PCI);
10 YanMed/034/IC/16/Rev.4 tentang Formulir Pemberian Informasi Medis &
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent);
11. YanMed/034a/IC/16/Rev.4 tentang Formulir Pemberian Informasi Medis Operasi
Coronary Artery Bypass Graft (CABG);
12. YanMed/046/PTSS/14/Rev.0 tentang Formulir Informasi Melahirkan Dengan
MEDICAL SERVICES
Sectio Caesaria;
13. YanMed/034/IC/16/Rev.4 Pemberian Informasi Medis Varikokel;
14. YanMed/034/IC/16/Rev.4 Pemberian Informasi Medis URS;
15. YanMed/034/IC/16/Rev.4 Pemberian Informasi Medis TURP;
Penyediaan Pelayanan Poliklinik/ 16. YanMed/034/IC/16/Rev.4 Pemberian Informasi Medis Pielolitotomi;

Kesehatan Critical Care & Patient Safety - Wrong Side, UGD/ Rawat inap Keselamatan Pasien; Yanmed
A5
Material Penandaan lokasi operasi/marker tidak sesuai prosedur Komplain pasien, insiden keselamatan pasien 1 4 4 1 4 2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/266/20 tentang SPO penandaan lokasi operasi; Monitoring kepatuhan Poliklinik 1 4 4 1 4
3.
m SPO/Yan&JangMed/YanMed/099/20
e t od e s ig n- in ,t i m e otentang
u t, dVerifikasi
a n s Pra-operasi
ig n o u t.dengan Tim Patient safety
1. S KPanduan
D ir N Skrining
o 0 64 / 0 8 .0 7 /B P / D IR -R S A B B /08.20
Surgery tentang Pasien;
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/051/20 tentang Persiapan dan Toleransi Operasi Yanmed

Pemeriksaan RT tidak sesuai dan skrining pre operastif tidak Persiapan ruangan, alat, dan lainnya tidak sesuai Pasien Elektif; Poliklinik
sesuai dengan kebutuhan
1 4 4 1 4 3. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/311/20 tenatng Skrining Preoperatif Untuk Covid-
UGD
1 4 4 1 4
Tindakan
19; Rawat Inap
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/056/20 tentang Perawatan Periopatif dikamar
1. SPO/Yan&JangMed/ YanMed/241/20 tentang Pemberian Edukasi Pada Pasien
dan Keluarga;
2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/004/20 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Yanmed
Pasien menolak tindakan atau belum ada keputusan (Informed Consent); Poliklinik
persetujuan/penolakan tindakan
Delay treatment 3 4 12 1 12 3. YanMed/125/MEP/17/ Rev.0 tentang Formulir Monitoring Edukasi Pasien;
UGD
3 4 12 1 12
4. YanMed/125/MEP/17/ Rev.0 tentang Formulir Monitoring Edukasi Pasien ; Rawat Inap
5. YanMed/053/SPP/15/Rev.3 tentang Formulir Surat Pernyataan;
6. Yanmed/177/FPP/19/Rev.0 tentang Formulir Penundaan Pelayanan.
Kamar Operasi (UKO)
2. PPK SMF Bedah, Obs Gyn, Mata, Urologi, Orthopedi, Bedah Digestif,
Yanmed
Komplain pasien, pengaturan ketenagaan dan Endoskopi, THT, Jantung, Bedah Thoraks Kardiovaskular;
C4 Effective Communication - Coordination of Care Man Ketidaksesuaian perencanaan tindakan cito
jadwal kamar operasi
2 3 6 2 12 3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/237/20 tentang Layanan Bedah Untuk
Monitoring kepatuhan UGD 2 3 6 2 12
UKO
Kedaruratan;
5. Koordinasi MOD;
1. SK Dir No 073/05.04/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Perawatan
sedasi/Anestesi dan Bedah;
Sosialisasi penggunaan modul laporan operasi di
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Laporan operasi atau tindakan tidak segera dibuat setelah Instruksi pasca operasi tidak jelas dan terlambat 2. SK Dir No 072/03.02/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit Yanmed
dan Lingkungan
Man
tindakan dilakukan
4 3 12 1 12 Kamar Operasi (UKO);
EMR pada Dokter Operator
UKO
3 3 9 1 9
3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/233/18 tentang Laporan Operasi;
Management System 4. Modul Laporan Operasi Pada EMR.
UKO Pelindung Diri;
(APD);
Yanmed
3. SPO/PPIRS/076/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Gaun
Umum - Strategis 2 Strategy N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Man Pemakaian adan pelapasan APD tidak sesuai prosedur Peningkatan paparan Infeksi bagi petugas 2 3 6 2 12 pelindung;
Monitoring kepatuhan PPIRS 2 3 6 2 12
UKO
kepala/topi pada prosedur Medis;
5. SPO/PPIRS/085/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Kaki;
6. SPO/PPIRS/086/20 tentang Penggunaan Alat Pelindung Mata;
Hasil reassessment tidak sesuai waktu yang ditetapkan (lebih
Man
dari 24 jam)
Delayed treatment, komplain pasien 3 4 12 1 12 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap; Monitoring kepatuhan Yanmed 3 4 12 1 12
4. Modul Catatan Terintegrasi di EMR;
Pasien memerlukan konsultasi ke DPJP lain namun tidak

Man
dikonsultasikan
Delayed treatment/ miss treatment 2 4 8 1 8 SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis Monitoring kepatuhan Yanmed 2 4 8 1 8

Perubahan kondisi pasien dan perubahan rencana perawatan 3. SPO/YanJangMed/Yanmed/120/20 tentang Asesmen Pasien Rawat Inap; Yanmed
Method
pasien tidak teridentifikasi dengan jelas
Delayed treatment, komplain pasien 3 3 9 1 9 4. Modul Catatan Terintegrasi di EMR;
Keperawatan
3 3 9 1 9
5. Morning Report;
6. Case Review

Pelayanan (DPJP);
C4 Effective Communication - Coordination of Care 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/044/19 tentang Konsultasi Medis;
Masalah pasien kompleks, length of stay lama, DPJP lebih
Man
dari 2 orang karena tidak ada coordination of care
Delayed treatment/miss treatment 4 4 16 1 16 4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/188/18 tentang Pelayanan terintegrasi ; Monitoring kepatuhan Yanmed 4 4 16 1 16
3 Clinical Operational Reassessment Reassessment 5. SPO/Komed/001/20 tentang Audit Pelayanan Medik (Audit Medik/ Klinis);
Kesehatan 6. SPO/Komed/001/20 tentang Mekanisme Pengawasan dan Monitoring
Rawat Inap Penerapan Standar Profesi Pelayanan Medis;
7. Morning Report

3. SPO/Yan&JangMed/YanMed/188/18 tentang Pelayanan terintegrasi;
3. Monitoring Pengisian Plan of Care dan Measurable Goals oleh Dokter
teriintegrasi dalam EMR;
Plan of care dan measurable goals pasien belum jelas, dan 4. Monitoring indikator mutu Yanmed : Edukasi Tentang Penyakit Pada Pasien
Methode
tidak disampaikan ke pasien dan atau keluarga
Delayed treatment, komplain pasien 3 3 9 1 9 Rawat Inap;
5. Monitoring indikator mutu Customer Care : Kepuasan Pasien Atas Pelayanan
Dokter;
6. Monitoring indikator mutu Medik : Edukasi Discharge Planning Dokter Umum di
UGD untuk pasien rawat inap;
1. SPO/Mutu/037/20 tentang Metode Edukasi Pasien Dan Keluarga;
2. SPO/Yan&JangMed/Yanmed/104/20 tentang Pemberian Informasi dan edukasi
terhadap tindakan medik;
Effective Communication - Comunication Keluarga tidak terlibat dalam perawatan pasien, Review SPO : menambahkan metode alternatif Yanmed
C6
Methode Edukasi Pada keluarga pasien Covid 19 sulit dilakukan
komplain pasien
untuk edukasi kepada keluarga pasien Keperawatan
2 3 6 3 18
dan Keluarga;
4. SPO/Yan&JangMed/YanMed/337/20 tentang Pemberian Informasi Dan Edukasi
Pasien Covid-19.
1. SPO/Yan&JangMed/ YanMed/248/20 tentang Pembuatan Resume Medis Rawat
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Data Integrity Jaminan/asuransi pasien tertunda Inap; Yanmed
dan Lingkungan
& Security
Pemulangan Pasien Pemulangan Pasien Material Resume medis tidak lengkap
pembayarannya
2 3 6 1 6 2. Monitoring Kelengkapan Penulisan Resume Medis;
Tim casemix
2 3 6 1 6

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank

Sumber Daya Manusia;
2. SPO/SDM/SDM/004/20 tentang Penerimaan Karyawan Baru;
Keterlambatan pemenuhan permintaan
PIC rekrutmen tidak fokus pada pengerjaan rekrutmen 3. SPO/SDM&Diklat/SDM/017/18 tentang Penerimaan Karyawan Baru Tenaga Alih
Man
dikarenakan memiliki beberapa tanggung jawab pekerjaan.
ketenagaan yang berdampak terhadap 3 3 9 1 9 Daya;
Monitoring kepatuhan dan pencapaian. All Unit (Manager) 3 3 9 1 9
pelayanan.
4. Monitoring indikator mutu Pemenuhan Permintaan Tenaga Tercapai 80 %
Setiap Bulannya
RESOURCES
5.Dibuat prioritas penyelesaian target pemenuhan ketenagaan.

Pemenuhan Permintaan Sumber Daya Manusia ;
Rekrutmen
Karyawan 2. SPO/SDM/SDM/004/20 tentang Penerimaan Karyawan Baru;
Keterbatasan jumlah sumber pelamar/kandidat sesuai Revisi cara pengambilan data pemenuhan
M2 Work Force - Employee's Turn Methode Kekurangan ketenagaan 4 4 16 1 16 3. Monitoring indikator mutu Pemenuhan Permintaan Tenaga Tercapai 80 % SDM 4 3 12 1 12
HUMAN
kualifikasi yang diharapkan ketenagaan

Umum - Strategis 2 Strategy Setiap Bulannya;
M3 Over Work Force - Loss of Key 4. Informasi lowongan kerja -->Web AwalBros Kolom Karir dan media sosial RS ;
Person 5.MoU lembaga pendidikan -->Rekrutmen Awal Bros Goes to Campus
Sumber Daya Manusia ;
1. Monitoring kepatuhan dan pencapaian
Proses seleksi tidak sesuai dengan target waktu yang 2. SPO/SDM/SDM/004/20 tentang Penerimaan Karyawan Baru; SDM, Unit Terkait,
Methode
ditetapkan, yaitu Interview, Psikotes dan Medical Check Up
Kekurangan ketenagaan 4 3 12 1 12 3. Monitoring indikator mutu Pemenuhan Permintaan Tenaga Tercapai 80 %
2. Pengembangan metoda rekrutmen melalui
Psikolog dan MCU
3 3 9 1 9
psikotes online
Setiap Bulannya;
4. Target waktu proses seleksi
Proses penerimaan karyawan baru dilakukan

Proses rekrutmen dilakukan dengan tidak menjalankan dengan menjalankan protokol kesehatan, sesuai
Methode
kewaspadaan standar (PPI) dengan benar
Meningkatkan risiko terpapar infeksi 3 4 12 1 12 SPO/SDM/SDM/004/20 tentang Penerimaan Karyawan Baru
pedoman kesiagsiagaan rumah sakit terhadap
2 4 8 1 8
pandemi Covid-19
Sumber Daya Manusia ; Dalam pengumpulan hasil evaluasi orientasi 3
Penyediaan Pelayanan Effective Communication - Among Hospital Tidak ditemukan bukti sosialisasi uraian tugas terhadap Karyawan tidak memahami fungsi tugas sesuai 2. PO/SDM&Diklat/SDM/19/20 tentang Penertbitan Dokumen Uraian Tugas --> UT bulan, melampirkan bukti uraian tugas yang SDM, Unit Terkait,
Kesehatan
Man, Methode
karyawan baru jabatannya.
4 3 12 1 12 sudah bisa diakses di Dashboard unit; sudah ditandatangani oleh yang bersangkutan Psikolog dan MCU
3 3 9 1 9
SDM 3. SPO/SDM&Diklat/SDM/018/20 tentang Penyusunan Personal File Karyawan; dan atasan
Penempatan Karyawan Administrasi Kepegawaian 4. Monitoring indikator mutu SDM 2021 : Kelengkapan personal file karyawan
1. Update database karyawan secara berkala, diinput ke dalam sistem
Keselamatan, Kesehatan, Communication & Information - Administrasi kepegawaian sebagian masih dikelola secara 2. Menetapkan PIC database karyawan
dan Lingkungan
Methode
manual
Data tidak terintegrasi dengan baik 2 2 4 1 4 3. Karyawan diberi akses untuk melakukan update data personal
SDM 2 2 4 1 4
4. Penggunaan HRIS
Management System
M2 Work Force - Employee's Turn Tidak dilakukan antisipasi ketenagaan menggantikan yang
M3 Over Work Force - Loss of Key
Pengaturan Ketenagaan Pengelolaan SDM Man, Methode
sakit atau cuti
Kekurangan ketenagaan 3 3 9 1 9 Sumber Daya Manusia Monitoring SDM, K3RS, 3 3 9 1 9
2. Employee Assisstance Program
Person
RESOURCES
Sumber Daya Manusia ;
Karyawan tidak tertib mengikuti medical check up sesuai Insiden keselamatan petugas, penyakit akibat
Man 3 2 6 1 6 2. SPO/K3RS/053/20 tentang Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Berkala; Monitoring kepatuhan dan pencapaian SDM, K3RS, Komite PPIRS 3 2 6 1 6
HUMAN
jadwal yang ditetapkan kerja, insiden keselamatan pasien
3. Monitoring indikator mutu SDM 2020 : Pelaksanaan MCU berkala karyawan
terlaksana 100% stiap bulannya
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Retensi Kesehatan Karyawan
Tindak lanjut hasil medical check up belum tentu terlaksana
Methode
di bulan berjalan
Keterlambatan penanganan penyakit karyawan 2 2 4 1 4 Monitoring tindak lanjut pemeriksaan kesehatan karyawan 2 2 4 1 4
Tidak dilakukan tindakan pencegahan penyakit akibat kerja Staf terkena Penyakit Akibat Kerja, terinfeksi
Methode
terutama terkait pandemi Covid 19
4 3 12 1 12 2.SK Dir No 495/01.00/KRS/DIR-RSABB/03.20 tentang Tata Laksana Kesehatan Monitoring pemeriksaan kesehatan karyawan SDM, K3RS, Komite PPIRS 3 3 9 1 9
Karyawan Yang Berisiko Terhadap Paparan Corona Virus (Covid-19)
3. Pemberian vaksinasi karyawan
1. Employee Assisstance Program
Man Karyawan mengalami burn out atau menjadi second victim Kinerja karyawan menjadi tidak optimal 2 3 6 3 18 2. Hotline Service
Monitoring SDM, K3RS, KMKP 2 3 6 3 18
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
Memasukkan di regulasi, sanksi penghentian

Karyawan baru belum memenuhi pengetahuan 1. SK Dir No 041/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
Karyawan baru tidak mengikuti tahapan orientasi, tidak status OJT bila dalam 3 bulan proses orientasi
Man
mengikuti orientasi sesuai jadwal dengan alasan ketenagaan
dasar yang ditetapkan yang akan berdampak 2 2 4 1 4 Sumber Daya Manusia; belum diselesaikan secara lengkap, karyawan
Seluruh Unit, Diklat 1 2 2 1 2
terhadap pelayanan atau proses selama bekerja 2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/014/20 tentang Orientasi Umum Karyawan Baru; dianggap tidak lulus orientasi
4. Monitoring indikator mutu Diklat 2021 : Pemenuhan Kompetensi Profesi;
EDUCATION AND TRAINING

Prosedur orientasi karyawan baru 5. Monitoring indikator mutu Diklat 2021 : Pemenuhan Pelaksanaan Orientasi
Karyawan Baru Sesuai Dengan Jadwal Orientasi Yang Ditetapkan;
6. Penerbitan jadwal orientasi sebelum jadwal dinas dibuat sehingga pengaturan
ketenagaan di Unit tidak terganggu;
Orientasi karyawan baru Keterlambatan penyerahan evaluasi pasca orientasi 3 bulan, Penempatan karyawan yang tidak kompeten
Method
pada karyawan baru. dan terlanjut melewati masa evaluasi
1 2 2 1 2 7. Terlaksananya orientasi karyawan masuk di dalam peniaian kinerja
koordinator
Monitoring kepatuhan Seluruh Unit, Diklat 1 2 2 1 2
Dimasukkan ke regulasi terkait orientasi

Penempatan karyawan baru tidak mengikuti prosedur Karyawan belum memenuhi pengetahuan dasar karyawan alih daya dan review MOU dengan
Sumber Daya Manusia; SDM, Security,
Orientasi karyawan alih daya Man penempatan sehingga karyawan yang baru tidak terdeteksi yang ditetapkan yang akan berdampak terhadap 3 3 9 2 18 2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/015/20 tentang Orientasi Umum Karyawan Alih Daya;
pihak ketiga, apabila terdapat penempatan tenaga
Cleaning Service
2 3 6 2 12
oleh SDM untuk dijadwalkan orientasi pelayanan atau proses selama bekerja di RS alih daya tanpa prosedur pemberitahuan ke SDM,
3. Terlaksananya orientasi karyawan masuk di dalam penilaian kinerja kepala unit
maka akan diberikan sanksi kepada pihak ke-3
Tidak semua karyawan bersedia diberi pelatihan berbasis

Man
sertifikasi sesuai syarat kompetensi alasan kontrak kerja
Kompetensi dasar unit tidak terpenuhi 2 2 4 1 4 1. SK Dir No 041/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
2. SPO/SDM&Diklat/SDM/004/20 tentang Penerimaan Karyawan Baru;
Monitoring
3. SPO/SDM&Diklat/Diklat/021/20 tentang Penyusunan Kerangka acuan Program
Diklat;
Tidak semua karyawan bisa diikutkan pelatihan berbasis 4. SPO/SDM&Diklat/DIKLAT/004/20 tentang Pelatihan Eksternal;
Money sertifikasi sesuai syarat kompetensi alasan prioritas Kompetensi dasar unit tidak terpenuhi 1 1 1 1 1 5. SPO/SDM&Diklat/Diklat/023/20 tentang Penyusunan Kurikulum Pelatihan; Seluruh Unit, Diklat 1 1 1 1 1
pendanaan 6. SPO/SDM&Diklat/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan;
7. SPO/YanJangMed/YanMed/027/20 tentang Seleksi dan Penempatan Staf
Prosedur pelatihan eksternal
Medis;
M1 Work Force - Staff Competency 8. Monitoring indikator mutu Pemenuhan Kompetensi Profesi;
Umum - Strategis 2 Strategy M3 Work Force - Loss of Key Diklat 9. Pelatihan inhouse --> Monitoring indikator mutu Diklat 2020 : Pelaksanaan
pelatihan internal sesuai dengan program kerja diklat per bulan
M4 Person Method
Karyawan yang sudah terlatih ditempatkan bukan pada
Kompetensi dasar unit tidak terpenuhi 1 1 1 1 1 Monitoring Seluruh Unit, SDM 1 1 1 1 1
bidang kompetensinya karena rotasi
Work Force - Safety Culture Organizational
1. Kebijakan 072/02.01/KRS/DIR-RSABB/01.20, tentnag Kebijakan Pelatihan dan

Jadwal pelatihan eksternal dibatalkan oleh pihak
Method
penyelenggara dengan alasan tertentu
Kompetensi dasar unit tidak terpenuhi 2 2 4 1 4 Pendidikan Berkelanjutan Monitoring Diklat 2 2 4 1 4
2. Back up oleh Staf lain yang sudah terserifikasi
Program Pendidikan dan

Pelatihan 1. SK Dir No 041/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan
2. SPO/SDM/Diklat/021/20 tentang Penyusunan Kerangka acuan Program Diklat;
Tidak semua karyawan dapat mengikuti pelatihan dasar 3. SPO/SDM/Diklat/023/20 tentang Penyusunan Kurikulum Pelatihan;
Kompetensi dasar dan kompetensi Unit Pemenuhan kompetensi dijadikan salah satu
Man sesuai jadwal dan periode masa aktif pelatihan akibat
karyawan tidak terpenuhi
3 2 6 1 6 4. SPO/SDM/Diklat/019/20tentang Orientasi Unit
penilaian KPI Individu tahunan
ketenagaan di unit, ketersediaan narasumber 5. SPO/SDM/Diklat/017/20 tentang Penetapan Instruktur Pelatihan Internal;
6. SPO/SDMt/Diklat/005/20 tentang Evaluasi Pasca Pelatihan;
7. SPO/SDM/Diklat/024/20 tentang Penyelenggaraan Pelatihan dengan Metode
Daring
Prosedur pelatihan internal 1. SK Dir No 041/04.03/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pengelolaan

2. SPO/SDM&Diklat/Diklat/021/20 tentang Penyusunan Kerangka acuan Program
Jadwal pelatihan bulanan tidak terlaksana sesuai jadwal Jadwal bulanan tidak terlaksana tepat waktu Diklat;
Method
karena terdapat kegiatan lain yang menghambat sesuai program
2 1 2 1 2 4. SPO/SDM&Diklat/Diklat/023/20 tentang Penyusunan Kurikulum Pelatihan;
Monitoring Seluruh Unit, Diklat 2 1 2 1 2
5. Monitoring indikator mutu Pemenuhan Kesesuaian Program Pelatihan Internal
Dengan Jadwal Pelaksanaan;
6. Menetapkan jadwal dengan berkoordinasi dengan narasumber dan URT untuk
1. Menetapkan langkah langkah persiapan bahan
dan alat untuk pelatihan metoda daring
2. Menetapkan software yang di gunakan
Jadwal pelatihan bulanan tidak bisa di laksanakan dengan
Jadwal bulanan tidak bisa dilaksanakan dengan SPO/SDM&DIKLAT/Diklat/024/20 tentang penyelenggaraan pelatihan dengan 3. Menetapkan langkah langkah kepesertaan
Method metoda kelas tatap muka, karena masih berlakunya standar
metoda kelas tatap muka
3 4 12 1 12 metoda daring pelatihan
kewaspadaan Covid 19
4. Menetapkan mekanisme pelaksanaan
5. Menetapkan metoda evaluasi pelaksanaan

Risk Risk
Code Code Risk Risk
O S D RPN O S D RPN
Rank Rank
1. SPO/KPWT/Peristi/021/18 tentang Pendaftaran Pasien Baru di Ruang Infant;
2. SPO/Keu&Akt/Kasir/008/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Inap;
Penyediaan Pelayanan Data identitas pasien, usia, penyakit, dan pekerjaan dari rekam Mapping pelanggan potensial tidak tepat, event
Kesehatan
medis kurang lengkap yang diselenggarakan kurang tepat
3 2 6 2 12 3. SPO/MKT/PRJ&CC/020/20 tentang Pendaftaran Pasien Rawat Jalan;
4. SPO/MKT/PRJ&CC/013/20 tentang Pendaftaran Rawat Jalan Melalui Perjanjian;
2 2 4 2 8
5. SPO/Keu&Akt/Kasir/007/20 tentang Pendaftaran Pasien UGD;
Mendata pelanggan potensial 6.SPO/B&D/MCU/001/19 tentang Pendaftaran Pasien Medical Check Up ;

7. SPO/Yan&JangMed/YanMed/264/20 tentang Asesmen Informasi; 1. Membuat formulir ceklist kelengkapan
8. SPO/Yan&JangMed/RM/040/20 tentang Perubahan Data Pasien; administrasi untuk rekanan kerjasama baru
Informasi kemampuan finansial pelanggan (asuransi dan 9. SPO/MKT/PRJ&CC/017/20 tentang Pencetakan dan Pemberian Kartu Diskon 2. Mengaktifkan kembali survei pelanggan Marketing, Humas, Rekam
Finansial 5 Financial J4 Finance & Accounting - Bad-debt Material
individu) sulit diidentifikasi
Segmentasi pasar kurang sesuai 4 4 16 2 32 (Member Card ); perusahaan dan membuat survei pelanggan Medis
4 4 16 1 16
10. Survei Pelanggan; masyarakat umum per 6 bulan dengan WA blast
11. Program Pendaftaran dibuat mandatory pengisian data pasien by system; (bukan hanya bila ada event)
Mapping 12. Dilakukan analisis jenis pelanggan RS oleh PIC Humas dan Marketing
menggunakan data pasien, produk layanan yang dimiliki RS, survei pelanggan
Hasil survei kepuasan pasien tidak dapat dianalisis secara Kebutuhan dan harapan pelanggan tidak secara berkala untuk pertimbangan penentuan jenis layanan yang ditawarkan;
Material
optimal diketahui
4 2 8 1 8 13. Analisis kelengkapan administrasi untuk rekanan kerja sama baru; 3 2 6 1 6
14. Dilakukan analisis survei pelanggan perusahaan dan membuat survei
pelanggan masyarakat umum per 6 bulan
Keselamatan, Kesehatan, Identifikasi kebutuhan dan harapan
4 Non Clinical Operational I2 Customer Expectation - Customer's satisfaction
dan Lingkungan pelanggan
1. SPO/MKT/PRJ&CC/005/20 tentang Pengelolaan Survey Pasien Rawat Jalan;
2. SPO/MKT/PRJ&CC/012/20 tentang Pengelolaan Survey Pasien Rawat Inap; Ditambahkan give away bekerja sama dengan
Method Sampel survei kurang Hasil survei tidak representatif 4 4 16 1 16 3. Membuat survei yang disampaikan secara berkala saat ada acara-acara rekanan untuk responden survei
Marketing 3 4 12 1 12
edukasi komunitas atau gathering atau melalui email ke rekanan
RELATION
Pertemuan internal penyusunan dan

Penyediaan Pelayanan Effective Communication -Among Hospital Waktu yang dibutuhkan untuk formulasi produk Dibuat PIC khusus untuk melakukan koordinasi
Kesehatan
Formulasi produk penetapan produk/ layanan yang akan Method Kendala koordinasi dengan unit terkait
lama
4 4 16 1 16 formulasi produk (Infomed)
ditawarkan
MARKETING -
PUBLIC
Man Waktu pengerjaan surat yang tidak sesuai target Tidak selesainya surat penawaran tepat waktu 1 1 1 1 1 Marketing 1 1 1 1 1
Surat penawaran yang diajukan belum sesuai dengan yang

Method
dibutuhkan Pelanggan / perusahaan
Tidak selesainya surat penawaran 1 1 1 1 1 Marketing 1 1 1 1 1
1. SPO/B&D/MKTG/001/18 tentang Penawaran Kontrak Kerjasama;
Leadership & Management - 2. SPO/B&D/MKTG/002/18 tentang Penawaran Medical Check Up;
Umum - Strategis 2 Strategy L4 Pembuatan proposal/ surat penawaran 3. Deadline tertulis belum ada, namun diusahakan waktu penyelesaian surat
Performance Management penawaran maks 2 hari kerja;
4. Merevisi surat penawaran sesuai dengan kebutuhan pelanggan;
5. Koordinasi internal dengan driver terkait pengantaran;
Penawaran tidak sesuai dengan kebutuhan
Method Profil calon perusahaan rekanan tidak dipelajari dengan baik
perusahaan
2 2 4 2 8 6. Evaluasi dan penyesuaian spesifikasi hardware dan software komputer di unit
untuk memperlancar pelayanan dengan penambahan RAM komputer dari 3
Marketing 2 2 4 2 8
menjadi 4;
Penawaran 7. Melakukan analisis profil perusahaan yang akan diajak kerja sama dan mencari
tahu bentuk langkah pendekatan provider pesaing RS dalam memberikan
Terdapat provider pesaing yang memberikan tawaran lebih
Method
murah
Perusahaan tidak jadi kerja sama 3 3 9 3 27 penawaran ke perusahaan tersebut untuk membuat strategi antisipasi lebih baik:
8. Koordinasi internal dengan messenger terkait pengantaran;
9. Evaluasi dan penyesuaian spesifikasi hardware dan software komputer di unit
untuk memperlancar pelayanan
Kendala sarana / fasilitas untuk pengiriman / pengantaran Surat penawaran tidak sampai ke tangan calon Bekerja sama dengan jasa pengiriman alternatif
Method
proposal / surat perusahaan
2 1 2 1 2 yang resmi
Marketing, Driver, IT 1 1 1 1 1
Leadership & Management -
Umum - Strategis 2 Strategy L4 Penyerahan proposal/ surat penawaran
Performance Management
Kendala pengiriman ke luar kota akibat pembatasan Follow up ke jasa pengiriman dan melakukan
Method
mobilisasi selama pandemi
Keterlambatan penerimaan dokumen proposal 4 2 8 2 16 koordinasi dengan PIC Perusahaan yang dituju
Marketing 4 2 8 1 8
Leadership & Management - Jadwal pertemuan untuk membicarakan penawaran secara 1. SPO/B&D/MKTG/001/18 tentang Penawaran Kontrak Kerjasama;
L4
Man
langsung yang tidak sesuai yang direncanakan
Tidak terjadi proses negosiasi 2 2 4 2 8 2. SPO/B&D/MKTG/002/18 tentang Penawaran Medical Check Up;
Marketing 2 2 4 2 8
3. Mereschedule waktu yang sesuai;
4. Update product knowledge PIC terkait sehingga tidak tergantung sepenuhnya
dengan Dokter atau Unit pemberi layanan secara berkala;
Marketing Pertemuan dilakukan tanpa mengikuti protokol kesehatan 5. Melakukan evaluasi unit cost layanan secara berkala berkoordinasi dengan
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Method
pandemi COVID 19
Peningkatan risiko paparan terhadap Covid 19 2 5 10 1 10 Yanmed dan Keuangan sehingga paket yang ditawarkan lebih ekonomis -- Marketing 2 5 10 1 10
>Sudah dilakukan namun tidak tercatat dalam bentuk tertulis dalam bentuk absen
kehadiran dalam koordinasi namun ada bukti paket yang di koordinasikan;
Umum - Strategis 2 Strategy Negosiasi term dan condition
6. Mencari tahu bentuk langkah pendekatan provider pesaing RS dalam
Tidak dapat menggambarkan secara memberikan penawaran ke perusahaan tersebut untuk membuat strategi
Marketing kurang menguasai product knowledge layanan meyakinkan keuntungan layanan yang diberikan
Man, Method
baru yang ditawarkan bagi calon perusahaan pelanggan dibandingkan
1 1 1 1 1 antisipasi lebih baik;
7. Penawaran yang diberikan dalam bentuk presentasi menarik, terdapat
Marketing 1 1 1 1 1
dengan yang ditawarkan oleh provider lain
gambaran evaluasi pembanding dengan penawaran provider lain terkait kualitas
M1 Work Force - Staff Competency pelayanan, angka keberhasilan layanan, LOS pasien, berapa cost yang dapat
dihemat oleh perusahaan pengguna jasa RS;
Harga yang ditawarkan harus diturunkan, tidak 8. Mereschedule waktu yang sesuai dengan waktu client; Dilakukan meeting internal untuk berkoordinasi
Money Ketidaksesuaian budget yang ditawarkan
terjalinnya kerja sama
3 3 9 3 27 9. Diskusi dilakukan dengan metode daring dengan unit pemberi layanan terkait
Keuangan. Yanmed 2 3 6 3 18
Negosiasi
1. SPO/B&D/MKTG/003/18 tentang Penerbitan Addendum;
2. Program Info Tata Cara Berobat di Dashboard;
3. Modul obat sesuai jaminan di eMR apabila diluar penjaminan obat
pengecualian tetap diresepkan dan pada saat penginputan transaksi obat,
Kriteria yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam perjanjian
Kepatuhan dan Budaya Banyak layanan yang tidak ditanggung lolos petugas kasir farmasi menanyakan apakah ditebus atau tidak, jika ditebus maka Yanmed, Unit Pelayanan,
Organisasi
6 Law & Regulation Compliance O2 Legal - Contract Management Man, Method kerja sama tidak tersampaikan ke Dokter terkait sebagai
terlanjur dilakukan, tidak dibayar
2 2 4 2 8 akan menjadi tanggungan pasien namun jika pasien menolak sebagai akses
Monitoring
Farmasi, EDP
2 2 4 2 8
pelaku dari pelayanan secara langsung
maka diberikan resep keluar;
4. Infomed/Kasir konfirmasi terlebih dahulu ke penjamin;
5. Sosialisasi secara rutin dalam rapat front liner yg dilakukan setiap bulan;
6. Implementasi modul obat sesuai jaminan di EMR
Sosialisasi perjanjian kerja sama
Petugas frontliner tidak menguasai isi dan 1. SK Dir No 062n/02.01/BP/DIR-RSABB/04.18 tentang Pedoman Pelayanan Unit
ketentuan dalam perjanjian kerjasama sehingga SDM terkait Monitoring Turn Over Karyawan;
Umum - Strategis 2 Strategy M2 Work Force - Employee's Turn Over Man Turn over petugas frontliner tinggi
pelayanan tidak maksimal dan menimbulkan
3 3 9 3 27 2. Sosialisasi batasan perjanjian kerja sama baru ke staf;
komplain dari pelanggan 3. Program Info Tata Cara Berobat di Dashboard;
4. Modul obat sesuai jaminan di eMR; All unit
Menambahkan informasi perjanjian kerja sama di
Kepatuhan dan Budaya Informasi kerja sama tidak diterima secara 6. Dilakukan koordinasi dengan Yanmed untuk sosialisasi ke Dokter disertakan
6 12 4 8
MARKETING - PUBLIC
6 Law & Regulation Compliance O2 Legal - Contract Management Method Media yang digunakan untuk sosialisasi belum maksimal 3 2 2
lampiran batasan-batasan yang penting pada kontrak kerja sama dalam bentuk
Dashboard Internal RS, sehingga staf terkait 2 2 2
Organisasi maksimal oleh petugas
terinformasi secara lengkap
soft copy dan hard copy

2. Program Info Tata Cara Berobat di Dashboard;
Petugas frontliner kurang memahami term & condition Terdapat pelayanan yang lolos,tidak sesuai
Umum - Strategis 2 Strategy M1 Work Force - Staff Competency Man
perjanjian kerjasama perjanjian, tidak dibayar penjamin, komplain
1 1 1 1 1 petugas kasir farmasi menanyakan apakah ditebus atau tidak, jika ditebus maka All unit 1 1 1 1 1
akan menjadi tanggungan pasien namun jika pasien menolak sebagai akses
maka diberikan resep keluar;
5. Sosialisasi secara rutin dalam rapat front liner yg dilakukan setiap bulan;
RELATION
Pelayanan pasien 2. Program Info Tata Cara Berobat di Dashboard;
petugas kasir farmasi menanyakan apakah ditebus atau tidak, jika ditebus maka
Kepatuhan dan Budaya akan menjadi tanggungan pasien namun jika pasien menolak sebagai akses
Organisasi
6 Law & Regulation Compliance O2 Legal - Contract Management Money Budget yang tidak sesuai dengan perjanjian kerja sama Penundaan pembayaran oleh provider 2 2 4 2 8 maka diberikan resep keluar;
Monitoring All unit 2 2 4 2 8
5. Dibuat evaluasi biaya pelayanan keseluruhan dikaitkan dengan unit cost ,
koordinasi dengan Yanmed dan Keuangan;
6. Buat paket-paket dengan kepastian harga dari pasien masuk sampai keluar
(bukan hanya tindakan)
Monitoring indikator mutu :

1. Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Inap;
Pelanggan tidak mengetahui pelayanan dan
2. Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan;
Kepatuhan dan Budaya Service review tidak dilakukan secara menyeluruh dan fasilitas RS secara menyeluruh, keluhan dan
Organisasi
6 Law & Regulation Compliance O3 Legal - Contract Management Man, Method
berkala ke Pelanggan harapan Pelanggan terlambat diidentifikasi,
2 2 4 2 8 3. Kontribusi Pasien Perusahaan Batu; Marketing 2 2 4 2 8
4. Kontribusi Pasien Rawat Inap Perusahaan dan Asuransi
hambatan cash flow
Membuat prosedur service review atau menambahkan ke prosedur kontrak yang
sudah ada (dilengkapi) beserta tindak lanjut hasil review
1. Membuat edukasi masyarakat dan PIC Perusahaan dengan fokus terkait

Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat prosedur berobat yang aman ke RS;
Maintenance dan Evaluasi Service dan budget review
Man Pasien khawatir berobat ke RS dikarenakan Pandemi Covid 19
inap non Covid 19 menurun
3 3 9 1 9 2. Inovasi pelayanan baru paket Rapid Test, PCR drive through, imunisasi
Melanjutkan program Marketing 3 3 9 1 9
express
E3
Keselamatan, Kesehatan, Outbreak including Emerging Infectious
4 Non Clinical Operational Disease 1. SK Dir No 504/KRS/DIR-RSABB/04.20 tentang Kebijakan Telemedicine;
dan Lingkungan Adanya regulasi pemerintah terkait PPKM dan persyaratan Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat Yanmed, Keperawatan,
Method
perjalanan ke luar kota selama pandemi Covid 19 inap non Covid 19 menurun
4 3 12 1 12 2. SPO/Yan&JangMed/YanMed/393/21 tentang Prosedur Telekonsultasi Medis; Monitoring
Marketing
4 3 12 1 12
3. Membuat edukasi masyarakat terkait layanan telekonsultasi
Tujuan kerjasama tidak tercapai, target jumlah

Melakukan service review dan melakukan
I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Man Pelanggan tidak mengungkapkan kebutuhannya dengan jujur kunjungan pasien perusahaan baru tidak 3 2 6 2 12 feedback ke perusahaan terkait
Humas 3 2 6 1 6
tercapai
Kendala koordinasi dan komunikasi dengan unit lain terkait
Keselamatan, Kesehatan, Identifikasi kebutuhan dan harapan
Method
layanan baru
Program tidak terencana dengan optimal 3 3 9 1 9 Penguatan komunikasi antar departemen 3 2 6 1 6
4 Non Clinical Operational I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Mapping 1. SPO/B&D/HUMAS/002/19 tentang Penyelenggaraan Seminar awam, Seminar
dan Lingkungan pelanggan Medis dan RTD; Ditambahkan give away bekerja sama dengan
Method PIC kurang update isu terbaru di masyarakat Program yang dipromosikan kurang relevan 4 4 16 2 32 2. SPO/B&D/HUMAS/005/19 Penyelenggaraan Promosi Kesehatan; rekanan untuk responden survei
Humas, Marketing, Yanmed 4 4 16 1 16
Kepatuhan dan Budaya 3. SPO/MKT/Hm&Mkt/003/20 tentang Penerbitan Artikel / Rubrik Kesehatan
Dibuat PIC khusus untuk melakukan koordinasi
Organisasi 6 Law & Regulation Compliance O3 Legal - Contract Management Promosi produk Penyusunan program Humas Man Kendala koordinasi dan kesepakatan dengan pemilik layanan Program tidak berjalan 4 4 16 2 32 promosi produk (Infomed)
4 4 16 1 16
I3 Community Expectations - Cultural & Special Needs Man Publikasi event yang tidak sesuai target Peserta event tidak mencapai target 3 3 9 1 9 1. SPO/B&D/HUMAS/002/19 tentang Penyelenggaraan Seminar awam, Seminar
Medis dan RTD;
2 3 6 1 6
2 SPO/B&D/HUMAS/006/19 tentang Publikasi Informasi & Data Rumah Sait Awal
Keselamatan, Kesehatan, Bros Batam
dan Lingkungan 3. SPO/B&D/HUMAS/005/19 Penyelenggaraan Promosi Kesehatan;
G5 Communication & Information - Social Media Method Media publikasi yang digunakan belum maksimal Peserta event belum mencapai target 3 3 9 1 9 4. SPO/B&D/HUMAS/001/19tentang Pembuatan Dan Distribusi Brosur Atau Menggandeng kerja sama dengan organisasi
Humas Marketing
2 3 6 1 6
Spanduk Atau Banner; profesi dan komunitas
5. SPO/MKT/Hm&Mkt/003/20 tentang Penerbitan Artikel / Rubrik Kesehatan;
6. Remapping target Pelanggan sesuai event;
7. Menambah media publikasi : media yang digunakan saat ini untuk publikasi
Leadership & Management -
L4
Money Anggaran yang tidak sesuai Publikasi yang kurang maksimal 2 3 6 1 6 adalah IG, FB, Talkshow Radio, Seminar, penyuluhan ;
8. Pengajuan penambahan anggaran event
1 3 3 1 3
M1 Work Force - Staff Competency Humas Man

PIC kurang menguasai product knowledge layanan baru dari
4 3 12 3 36
1. Monitoring indikator mutu : Informasi Pelayanan RSABB Diperoleh Pasien RI &
RJ Dari Kegiatan Publikasi & Informasi Humas; 3 3 9 3 27
RS
2. Uraian Tugas PIC ditekankan mengenai penguasaan product knowledge 1. Desain promosi dibuat lebih menarik dan
Pelanggan tidak mengetahui layanan apa saja
terutama terkait layanan baru -> Koordinasi dengan Yanmed dan Unit terkait informatif Humas, Marketing
Publikasi event yang dimiliki oleh RS
Keselamatan, Kesehatan, Pelaksanaan Pemilihan brosur dan leaflet layanan yang dibagikan tidak lainnya bila ada sosialisasi layanan baru; 2. Meningkatkan utilisasi digital marketing
dan Lingkungan
4 Non Clinical Operational G5 Communication & Information - Social Media Material
sesuai dengan layanan yang perlu dipublikasikan
3 2 6 1 6 3. Brosur dan leaflet dipublikasikan melalui website
2 2 4 1 4
http://bit.ly/brosurawalbrosbatam untuk mengurangi biaya cetak
N2 Work Health & Safety - Workplace health and safety Method Pelaksanaan event yang dilakukan secara tatap muka Peningkatan risiko paparan infeksi Covid-19 1 5 5 1 5 Mengubah metode edukasi menjadi daring/ online Humas 1 5 5 1 5
1. SPO/B&D/HUMAS/002/19 tentang Penyelenggaraan Seminar Awam, Seminar
Medis dan RTD;

Evaluasi Program Manajemen Risiko RSAB Batam Per Semester I Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Program Manajemen Risiko RSAB Batam Per Semester I Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

Prinsip manajemen risiko adalah :

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 1/10

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

Tujuan dari program manajemen risiko adalah:

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 2/10

A. Proses Manajemen Risiko

b. Program Manajemen Risiko

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 3/10

b. Evaluasi Hotline Service :

Keluhan sudah dilakukan tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan Diklat

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 4/10

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 5/10

5. Proaktif Risk Assessment :

b. Pembuatan Program Manajemen Risiko terkait Manajemen Fasilitas

1) Hasil Analisis Hazard and Vulnerability Assessment Tahun 2022 :

2) Hasil Analisis Hospital Safety Index Tahun 2021 :

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 6/10

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 7/10

b. Melakukan Investigasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 8/10

B. Integrasi Manajemen Risiko di Rumah Sakit

C. Pelaporan Kegiatan Program Manajemen Risiko

D. Pengelolaan Klaim Tuntutan yang Dapat Menyebabkan Tuntutan di

E. Meningkatkan pengetahuan staf terkait manajemen risiko

SIMPULAN DAN SARAN

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 9/10

Batam, 5 Juli 2022,

dr. Widya Putri, MARS

EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO SEMESTER I TAHUN 2022 Hlm. 10/10

Assessment Score Reassessment Score

Routine Process Flow

Method Akses yang diberikan tidak sesuai hak akses

Finance & Accounting - Operational Pengelolaan downtime terencana dan

Troubleshooting Process Flow

Assessment Score Reassessment Score

1. SPO/Umum/Pml/016/20 tentang Pemeliharaan dan Running Genset;

1. SPO/Umum/Pml/016/21 tentang Pemeliharaan dan Running Genset;

Review Perjanjian Kerjasama secara rutin per

1. Evaluasi usia dan performance AC Semua unit, Pemeliharaan,

1. SPO/Umum/Pml/034/21 tentang Medical Gas Early Warning System;

1. SPO/Umum/MNTC/002/20 tentang Pemeliharaan IPAL (Instalasi Pengelolaan Air

Pelatihan eksternal untuk perpanjangan

1. Pengajuan penambahan kapasitas incenerator; Pemeliharaan,

1. SPO/Umum/Pml/007/20 tentang Pemeliharaan dan Penggunaan Incenerator;

M4 Work Force - Safety Culture Organizational

Umum - Strategis 2 Strategy

1. SPO/Umum/MNTC/023/20 tentang Pemeliharaan Bangunan;

Umum - Strategis 2 Strategy

1. SPO/Umum/MNTC/020/19 tentang Pengisian WO;

1. SK Dir No 052/03.02/BP/DIR-RSABB/01.20 tentang Panduan ICRA Pembangunan

Umum - Strategis 2 Strategy Pekerjaan Elektrikal

Assessment Score Reassessment Score

1. Jadwal oncall driver;

Penjemputan terlambat, delayed treatment, 1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/20 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah;

I1 Community Expectations - Access to service

1. SK Dir No 021/04.03/KRS/DIR-RSABB/05.21 tentang Kebijakan Pasien,

1. Pelatihan dan coaching Driver;

1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/249/20 tentang Penjemputan Pasien Ke Rumah;

Insiden keselamatan pasien apabila terkait

Transportasi lain (Pengantaran sampel, tamu

1. SPO/Yan&JangMed/YanMed/ tentang telekonsultasi medis

1. SK Dir No 045f/03.02/KRS/DIR-RSABB/01.20 tentang Kebijakan Pencegahan dan