NOMOR: 032/SK/DIR/08/2022
TENTANG
Menimbang :
a. bahwa untuk mencapai visi, misi dan tujuan Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu
Chi diperlukan Panduan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan;
b. bahwa dalam menjalankan kegiatan operasional rumah sakit berpotensi
menimbulkan bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi, dan psikososial yang
dapat membahayakan keselamatan dan kesehatan kerja baik terhadap
pekerja, pasien, pengunjung maupun masyarakat di lingkungan Rumah
Sakit Cinta Kasih Tzu Chi;
c. bahwa berdasarkan poin-poin tersebut di atas maka perlu diterbitkan Surat
Keputusan Direktur tentang Panduan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu Chi;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 tahun 2016 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
13.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1128 tahun 2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
14.Keputusan Pengurus Yayasan Buddha Tzu Chi Medika Indonesia
Nomor :001/YBTCMI/7/2021 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Cinta Kasih Tzu Chi;
15.Keputusan Pengurus Yayasan Buddha Tzu Chi Medika Indonesia No.
001/YBTCMI/VII/2022 tentang Peraturan Internal (Hospital BY Laws)
Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu Chi;
16.Keputusan Pengurus Yayasan Buddha Tzu Chi Medika Indonesia Nomor
002/YBTCMI/VII/2022 tentang Struktur Organisasi RS Cinta Kasih Tzu Chi;
17.Peraturan Direktur Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu Chi Nomor
001/PERDIR/06/2022 tentang Kebijakan Umum Operasional Rumah Sakit
Cinta Kasih Tzu Chi;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CINTA KASIH TZU CHI
TENTANG PANDUAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT CINTA KASIH TZU CHI.
KESATU : Memberlakukan Surat Keputusan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Cinta
Kasih Tzu Chi Nomor 032/SK/DIR/08/2022 tentang Panduan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu Chi.
KEDUA : Panduan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Rumah Sakit Cinta Kasih Tzu
Chi sesuai dengan lampiran Surat Keputusan ini dan merupakan satu-
kesatuan yang tidak terpisahkan.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ini dapat berubah
sewaktu waktu apabila terdapat kesalahan atau diperlukan perubahan
terhadap isi keputusan.
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 18 Agustus 2022
Direktur
PANDUAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terdiri dari Instalasi Penyediaan
Sarana Rumah Sakit (IPSRS), instalasi kesehatan lingkungan, Tim K3RS, Tim PPI, serta seluruh
instalasi di RS Cinta Kasih Tzu Chi.
BAB III
TATA LAKSANA
D. PROTEKSI KEBAKARAN
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
dari kebakaran dan asap.
a) Program pengurangan risiko kebakaran
b) Program assesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
fasiitas
c) Program deteksi dini kebakaran dan asap
d) Program meredakan kebakaran dan pengendalian asap
e) Program evakuasi bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif
a) Rumah sakit membuat sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
b) Rumah sakit melatih staf untuk berpartisipasi daam perencanaan pengamanan
kebakaran
c) Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan dan asap
d) Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ke tempat aman
e) Rumah sakit memeriksa, menguji coba, dan memelihara peralatan.
3. Rumah sakit memastikan badan independen mematuhi rencana pengamanan kebakaran
4. Rumah sakit membuat kebijakan untuk pelarangan merokok berlaku bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.
F. PERALATAN MEDIS
1. Rumah sakit membuat rencana pengelolaan peralatan medis
a) Rumah sakit mengumpulkan hasil monitoring dan didokumentasikan untuk program
manajemen peralatan medis
b) Hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan
2. Rumah sakit membuat daftar inventaris alat medis
3. Rumah sakit melakukan insfeksi secara teratur
4. Rumah sakit melakukan uji coba peralatan medis sesuai rekomendasi pabrik
5. Rumah sakit membuat program pemeliharaan preventif
6. Rumah sakit menunjuk tenaga yang kompeten untuk memberikan pelayanan ini
G. SISTEM UTILITAS
1. Rumah sakit memastikan kebutuhan air minum selalu tersedia.
a) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
air minum terkontaminasi atau terganggu
b) Rumah sakit mengurangi risiko bila hal itu terjadi
c) Rumah sakit merencanakan sumber air minum alternatif dalam keadaan darurat
2. Rumah sakit memastikan kebutuhan listrik selalu tersedia.
a) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik
b) Rumah sakit mengurangi risiko bila hal itu terjadi
c) Rumah sakit merencanakan sumber listrik alternatif dalam keadaan darurat
3. Rumah sakit mendokumentasikan hasil identifikasi sistem listrik, gas medis, limbah, ventilasi
dan kunci
4. Rumah sakit mendokumentasikan perencanaan pemeliharaan sistem listrik, gas medis,
limbah dan kunci secara periodik
5. Utilitas tersebut dimonitor dan didokumentasikan hasilnya sebagai tindaklanjut dan
peningkatan
I. PELATIHAN
1. Rumah sakit merencanakan pelatihan bagi staf yang sudah ditunjuk dalam hal
mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti, menghadapi bencana, kebakaran,
penanganan limbah, gas medis, emergensi air dan listrik.
2. Rumah sakit melakukan self assesmen terhadap peran emergensi utiliti dengan menanyakan,
memperagakan, dan hasilnya didokumentasikan untuk peningkatan.
BAB IV
DOKUMENTASI
D. PROTEKSI KEBAKARAN
1. Bukti daftar risiko terkait kebakaran
2. Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area Rumah Sakit
3. Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran
4. Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan
hidran.
5. Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif, dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah dilakukan :
1) Inventarisasi
2) Pemeriksaan berkala
3) Ujicoba
4) Pemeliharaan berkala
F. PERALATAN MEDIS
1. Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan medik, meliputi :
1) Identifikasi, dan penilaian kebutuhan alat medik, dan uji fungsi
2) Bukti inventarisasi
3) Bukti pemeriksaan
4) Bukti pengujian
5) Bukti pemeliharaan, preventif, dan kalibrasi
2. Regulasi tentang penetapan penanggungjawab pengelolaan, dan pengawasan peralatan
medik
3. Bukti daftar risiko peralatan medik setiap tahun
4. Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak yang berwenang
dan kompeten
5. Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi), dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
6. Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
G. SISTEM UTILITAS
1. Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas, meliputi :
1) Ketersediaan air, dan listrik 24 jam setiap harim dalam waktu 7 hari dalam seminggu
2) Daftar inventaris sistem utilitas
3) Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
4) Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
5) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
2. Bukti pengkajian risiko sistem utilitas, dan komponen kritikalnya secara proaktif
3. Daftar inventarisasi sistem utilitas, dan komponen kritikalnya
4. Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas, dan komponen kritikalnya
5. Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas, dan komponen kritikalnya
6. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas, dan komponen kritikalnya
7. Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas, dan komponen kritikalnya
8. Regulasi tentang persiapan keadaan darurat, meliputi :
1) Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien, dan staf
2) Menyediakan air bersih, dan listrik 24 jam setiap hari, dan tujuh hari dalam seminggu
3) Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik, dan air bersih
darurat/pengganti/back up
4) Dokumentasi hasil pengujian
5) Memastikan pengujian sumber cadangan setidaknyasetiap 6 bulan, atau sesuai
peraturan
9. Hasil identifikasi area, dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik,
atau air bersih terkontaminasi, atau terganggu
10. Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko
11. Bukti pelaksanaan uji coba sumber air, dan listrik cadangan
12. Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air, dan listrik cadangan
13. Hasil uji coba sumber air, dan listrik cadangan
14. Bukti pelaksanaan monitoring air bersih, pemeriksaan air limbah, mutu air untuk dialisis ginjal,
dan monitoring hasil pemeriksaan air, dan perbaikan bila diperlukan
15. Bukti pemantauan hasil proses monitoring air bersih, pemeriksaan air limbah, mutu air untuk
dialisis ginjal, dan monitoring hasil pemeriksaan air, dan perbaikan bila diperlukan
16. Bukti tindak lanjut hasil pemantauan, dan evaluasi
I. PENDIDIKAN STAF
1. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait keselamatan
2. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait keamanan
3. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait B3, dan limbahnya
4. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait proteksi kebakaran
5. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait peralatan medis
6. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait utilitas
7. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program MFK terkait penanganan bencana
8. Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas, dan program keselamatan.
Disusun : Jakarta
Tanggal : 18 Agustus 2022