MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI PADA PETUGAS KESEHATAN

RS. SANTA CLARA

Unit :
Hari/Tanggal :
Unit :

I. Ketersediaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah tersedia alat pelindung
Kepala (Head Cover)
Apakah tersedia alat pelindung
mata
Apakah tersedia alat pelindung
Telinga
Apakah tersedia alat pelindung
tangan
Apakah tersedia alat pelindung
Kaki
Apakah tersedia alat pelindung
pernapasan
Apakah tersedia alat pelindung
tubuh

II. Penggunaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah APD yang dipakai sesuai
standar
Apakah APD yang digunakan
sesuai dengan tugas yang
dikerjakan
Apakah APD terasa nyaman
dipakai

III. Manajemen Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah terdapat SOP APD
Apakah ada pelatihan penggunaan
APD
Apakah diberlakukan sanksi RS
apabila tidak menggunakan APD

Cara Pengisian :
Dilakukan Pengamatan sesuai form cheklist APD
Hasilnya sesuai atau tidak tinggal centang di kolom yang disediakan
Dilakukan prosentase Hasil akhir