ALAT PELINDUNG DIRI PADA PETUGAS KESEHATAN DI RS

NAMA RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT SRIWIJAYA

BAGIAN :
HARI/TANGGAL :

I. KETERSEDIAAN ALAT PELINDUNG DIRI

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah tersedia alat pelindung Kepala (Head
Cover)
Apakah tersedia alat pelindung mata
Apakah tersedia alat pelindung
Telinga
Apakah tersedia alat pelindung tangan
Apakah tersedia alat pelindung
Kaki
Apakah tersedia alat pelindung pernapasan
Apakah tersedia alat pelindung tubuh

II. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah APD yang dipakai sesuai standar
Apakah APD yang digunakan sesuai dengan tugas
yang dikerjakan
Apakah APD terasa nyaman dipakai

III. MANAJEMEN ALAT PELINDUNG DIRI

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah terdapat SOP APD
Apakah ada pelatihan penggunaan APD
Apakah diberlakukan sanksi RS apabila tidak
menggunakan APD

Cara Pengisian

1. Dilakukan pengamatan sesuai form cheklist APD

2. Hasilnya sesua atau tidak tinggal centang di kolom yang disediakan
3. Dilakukan prosentase hasil akhir