CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR APD

Nama Petugas Pengamat : Nama Petugas di Amati :

Tanggal /Jam : Unit/Poli:

Kegiatan :
 Melaksanakan Tindakan :
 Penanganan Limbah :
 Penanganan Linen :
 Penanganan Alat Pasca Tindakan :
 Lainnya :
Jumlah APD Betul : Jenis APD Betul : 1 2 3 4 5 6
Hasil Pengamatan Pemakaian Jenis APD
1. Sarung Tangan 4. Sepatu Pelindung
2. Masker 5. Cap
3. Gaun /Apron 6. Google
Keterangan :
 APD tidak ada /Kosong :
 Lupa :
 Lainnya :
 Baik (<2)  Kurang (>2)

CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR APD

Nama Petugas Pengamat : Nama Petugas di Amati :

Tanggal /Jam : Unit/Poli:

Kegiatan :
 Melaksanakan Tindakan :
 Penanganan Limbah :
 Penanganan Linen :
 Penanganan Alat Pasca Tindakan :
 Lainnya :
Jumlah APD Betul : Jenis APD Betul : 1 2 3 4 5 6
Hasil Pengamatan Pemakaian Jenis APD
7. Sarung Tangan 10. Sepatu Pelindung
8. Masker 11. Cap
9. Gaun /Apron 12. Google
Keterangan :
 APD tidak ada /Kosong :
 Lupa :
 Lainnya :
 Baik (<2)  Kurang (>2)
 CHECK LIST STERILISASI DAN DEINFEKSI

Nama Petugas Pengamat : Nama Petugas di Amati :

Tanggal /Jam : Unit/Poli:

Kegiatan :
 Pre Cleaning:
 Cleaning :
 Desinfeksi:
 Sterilisasi :
 (+) Penyimpanan :
 (+) Pencatatan buku sterilisasi
Keterangan :
 Alat /bahan tidak tersedia :
 Lupa :
 Lainnya :
 Baik (<2)  Kurang (>2)

CHECK LIST STERILISASI DAN DEINFEKSI

Nama Petugas Pengamat : Nama Petugas di Amati :

Tanggal /Jam : Unit/Poli:

Kegiatan :
 Pre Cleaning:
 Cleaning :
 Desinfeksi:
 Sterilisasi :
 (+) Penyimpanan :
 (+) Pencatatan buku sterilisasi
Keterangan :
 Alat /bahan tidak tersedia :
 Lupa :
 Lainnya :
 Baik (<2)  Kurang (>2)

CHECK LIST STERILISASI DAN DEINFEKSI

Nama Petugas Pengamat : Nama Petugas di Amati :

Tanggal /Jam : Unit/Poli:

Kegiatan :
 Pre Cleaning:
 Cleaning :
 Desinfeksi:
 Sterilisasi :
 (+) Penyimpanan :
 (+) Pencatatan buku sterilisasi
Keterangan :
 Alat /bahan tidak tersedia :
 Lupa :
 Lainnya :
 Baik (<2)  Kurang (>2)