CHECKLIST KOMITE PPI

NO. EP DOKUMEN YA TIDAK KET

1. PPI 1 1. SK Direktur Tentang Pembentukan Komite Revisi
PPI Beserta Uraian Tugasnya
SK IPCLN V
SK IPCN V
SK KOMITE PPI V
2. Bukti rapat komite PPI
 Notulen V
 Absen V
 Penetapan angka infeksi yang akan
diukur
 Laporan IPCN kepada ketua komite -
3. Laporan kegiatan PPI kepada direktur RS
setiap 3 bulan -

2. PPI 2 1. SK penetapan IPCN dan Uraian Tugasnya V

2. Form audit/checklist - LIST DAFTAR AUDIT DAN

PENOMORANNYA
Laporan supervisi
3. Laporan IPCN kepada ketua Komite PPI -
3. PPI 3 1. SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya V REVISI URAIAN TGS IPCLN

2. Laporan perawat IPCLN -

4. PPI 4 1. Rancangan anggaran biaya pelaksanaan X REVISI
program PPI
2. Fasilitas penunjang PPI
 Handrub X
 Handwash
 APD
 Tissue
 Tempat sampah
 Plastik sampah
 Safety box

3. Bukti data analisis angka infeksi di SIM RS,

X
Software dan Hardware
4. Referensi (Hardcopy)
 USCDC
 WHO
 PERMENKES V

5. PPI 5 1. Program PPI, SK dan SPO V

2. Program kesehatan dan keselamatan staf, V Program kerja,
SK dan SPO jadwal pemeriksaan
staf
 3. Bukti pelaksanaan program PPI
 Pemeriksaan pegawai secara berkala -
 Laporan pajanan/ tertusuk jarum
 Bukti imunisasi
 Bukti pengobatan dan konseling
pegawai

-
4. Bukti audit program PPI.. a s.d g
6. PPI 6 1. Sk dan panduan tentang pelaksanaan V Revisi
surveilans Spo bundle hais
SPO surveilans
2. Bukti laporan survailen HAIS -
3. Bukti pelaksanaan strategi pengendalian -
infeksi berdasarkan prioritas sesuai dengan
EP 2
4. Bukti pelaksanaan BenchMark dengan RS -
lain
PPI 6.1 1. Bukti pelaksanaan investigasi dan analisi -
resiko infeksi dengan PMKP -
2. Bukti penyusunan rancang ulang sebagai
tindak lanjut EP 1
3. Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai -
tindak lanjut dari EP 2
PPI 6.2 1. Bukti asesmen resiko infeksi ( ICRA ) -
setahun sekali.
2. Bukti penyusunan strategi penurunan -
infeksi ( tata kelola penurunan infeksi )
sebagai tindak lanjut EP 1
7. PPI 7 1. Pedoman tentang ICRA antara lain -
 Pencampuran obat suntik
 Pemberian suntikan
 Terapi cairan
 Punksi
2. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan infasif
Bukti strategi untuk penurunan infeksi
3. Bukti strategi untuk penuruna infeksi
sebagai tindak lanjut EP 2
4. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
kegiatan untuk menurunkan infeksi
5.

PPI 7.1 1. Sk icra, panduan dan spo V

2. Laporan Icra a s.d e -

3. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada -

prosedur dan proses sterilisasi dan strategi
penurunan infeksi
 4. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada -
pengelola linen dan strategi untuk
penurunan infeksi
5. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada -
pengelolaan sampah dan strategi untuk
penurunan infeksi
6. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada -
penyediaan makanan dan strategi untuk
penurunan infeksi
7. Bukti tentang daftar resiko infeksi pada -
kamar jenazah dan strategi untuk
penurunan infeksi

PPI 7.2 1. Sk, Pedoman tentang pelayanan sterilisasi - SPO

termasuk disinfeksi di RS dan spo
2. Bukti alur/denah ruang CSSD dan bukti -
inventaris alat di unit sterilisasi
3. Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan -
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
sterilisasi
4. Bukti supervisi sterilisasi
-
PPI 7.2.1 1. Sk, Pedoman tentang penetapan batas V Sk reuse/-
kadaluarsa BMHP termasuk penetapan
perbekalan peralatan singel use yang di
lakukan reuse dan spo
2. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi -
antara lain berdasarkan hasil kultur dan
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
reuse BMHP

PPI 7.3 1. Sk, Pedoman unit kerja instalasi laundry, -

spo
PPI 7.3.1 1. Prinsip PPI pada pengelolaan linen -
 Pemilahan
 Transpotrasi
 Pencucian
 Penegrinagn
 Penyimpanan
 Distribusi
2. Pengunaan APD V
3. Bukti supervise
-
 Bukti form cheklis
 Bukti pelaksanaan supervisi
PPI 7.4 1. Sk, Pedoman pengelolaan limbah RS dan V
spo
2. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut, bukti pelaksanaan limbah -
infeksius
3. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan -
tindak lanjut, bukti pelaksanaan
 4. darah serta komponen darah -
5. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut, bukti pelaksanaan limbah cair
6. Bukti laporan pajanan limbah infeksius dan -
pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut -
7. Penanganan/handlink pembuangan darah -
dan komponen darah
8. Bukti supervise terhadap poin ( 1- 6) -
9. MOU kerjasama RS dengan RS lain
dalam pengelolaan limbah -
10. Bukti limbah sudah dibakar -
PPI 7. 4.1 1. Bukti laporan pemulasaran jenazah dan -
bedah mayat
2. Bukti cheklis supervise di intalasi -
pemulasaran jenazah

PPI 7.5 1. Pedoman tentang pengelolaan benda V

tajam dan jarum
2. MOU kerjasama RS dengan RS lain tentang -
pengelolaan benda tajam dan jarum
3. Bukti ijin transporter -
4. Bukti ijin incinerator -
5. Bukti sertifikasi mutu -
6. Dokumen limbah benda tajam dan jarum -
yang dikelola
-
7. Bukti supervise ( From cheklis)

PPI 7. 6 1. Sk, Pedoman tentang pelayanan intalasi V

gizi dan spo
2. Form monitoring instalasi gizi -

PPI 7.7 1. Pedoman tentang pemeriksaan mekanis -

dan teknis (pedoman icra renovasi)
2. Bukti pengendalian mekanis dan teknis
 Sistem ventilasi bertekanan positif -
 Biological safety cabinet
 Laminary airflow hood
 Termostad dilemari pendingin
 Pemanas air untuk sterilisasi piring
dan alat dapur
PPI 7.7.1 1. Pedoman ICRA -
2. Bukti pelaksanaan ICRA -

8. PPI 8 1. Sk, tentang penempatan pasien dengan Spo Panduan, sk

penyakit menular dan pasien yang
mengalami imunitas rendah, spo
2. Bukti supervise ruang isolasi
 PPI 8.1 1. Bukti Supervise terhadap penempatan dan
proses transfer pasien air borne diseases
2. Bukti supervise monitoring ruang tekanan
negative dan penempatan pasien secara
rutin
3. Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
4. Bukti tentang kerjasama RS dengan RS
rujukan
PPI 8.2 1. Pedemon tentang penempatan pasien
infeksi dalam waktu singkat jika RS tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negative
2. Bukti supervise terhadap penempatan
pasien
3. Bukti supervise monitoring ruang tekanan
negative dan penempatan pasien secara
rutin
4. Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
PPI 8.3 1. Sk, Pedoman tentang penetapan bila Spo Sk, panduan
terjadi out break penyakit infeksi air
borne, spo -
2. Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
out break

9. PPI 9 1. Sk, Pedoman tentang hand higine , spo V Sk hand hygiene

2. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand -
higine
PPI 9.1 1. Sk, Pedoman tentang pengunaan APD, spo V
2. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang -
penggunaan APD
10 PPI 10 1. Pedoman tentang manajemen data -
terintegrasi antara data survailents dan
data PMKP
2. Bukti rapat tentang pembahasan hasil -
survailens dan merancang ulang untuk
perbaikan
3. Bukti pengumpulan data analisi dan -
rencana perbaikan
4. Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada komite PMKP setiap 3 -
bulan

PPI 11 1. SK Program pelatihan dan edukas i tentang V

PPI
2. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua -
staf klinis dan non klinis
3. Bukti pelaksanaan orintasi pada pegawai -
baru -
4. Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala -
5. bila ada perubahan regulasi -
6. Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien -
-
7. keluarga dan pengunjung
-
8. Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala