RUMAH SAKIT UMUM MEUTIA

Jl. Cut Meutia No.55 KP. Baru

Telp (0651) 33149

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama : …………..……………… No. RM : …………..……………….…

Tanggal Lahir : ………………..………… Ruang Rawat / : ………………..…………….
Unit Kerja
Pangkat / Gol : ……………………..…… Tanggal Masuk :………………………………
NRP / NIP : ………………………….. Tanggal Keluar : ………………………………
Kesatuan : …………………………..

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Anamnesis :
II. Riwayat Perjalanan Penyakit :
III. Pemeriksaan Fisik :
IV. Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll) :
V. Diagnosa Utama : ICD – 10 :
VI. Diagnosa Sekunder : ICD – 10 :
VII. Obat selama di Rumah Sakit :
( tuliskan obat yang pernah didapa
selama dirawat, dan dianggap
penting untuk diketahui )

VIII. Tindakan selama di Rumah Sakit : ICD – 9 CM :

IX. Kondisi pada saat pulang :
X. Anjuran / Rencana / Kontrol
Selanjutnya :
XI. Alasan Pulang
Dapat berobat jalan Sembuh
Pulang Atas Permintaa :
Pindah RS Lain Meninggal
XII. Terapi Pulang
Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus

Dokter yang merawat

Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanggal : Jam :

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
Di Isi Oleh DPJP

002/RSM/2018