POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III LUMAJANG
JL.KYAI ILYAS NO.07 LUMAJANG

LEMBAR MONITORING STERILISASI

Beri tanda ( √ ) pada kotak Ya dan Tidak

NO PERNYATAAN
1 melakukan proses dekontaminasi secara manual dan pensterilan menggunakan renalin
2 petugas membuang dialiser bila ditemukan bekuan kapiler <15
3 petugas tidak menggunakan dialiser yang berubah warna kuning atau coklat
4 melalukan penandan pada alat reuse
5 memberi stiker warna maerah yang berisikan nama alat, berapa kali penggunaan ,nama dan tanda tangan petugas
6 alat re use selalu disterilkan
7 alat reuse dibuang setelah mencapai batas maksimum pemakaian
8 JUMLAH

MENGETAHUI
OBSERVER IPCN

( ) (Ns, ARIS NUGROHO,S.kep)

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III LUMAJANG
JL.KYAI ILYAS NO.07 LUMAJANG

LEMBAR MONITORING STERILISASI

PERNYATAAN YA TIDAK KET

ual dan pensterilan menggunakan renalin
kuan kapiler <15
ubah warna kuning atau coklat

nama alat, berapa kali penggunaan ,nama dan tanda tangan petugas

ksimum pemakaian
JUMLAH

MENGETAHUI
IPCN

(Ns, ARIS NUGROHO,S.kep)