RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

PEKANBARU POLDA RIAU

JL. Kartini No. 14 Telp. 0761-47691 Pekanbaru

PENGUMPULAN DATA INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

TIM PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Jenis Kelamin : Nama dr.Op :
Ruang/Kelas :
No. Rekam Medis :
Diagnosa :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Operasi :
Tgl. Kontrol :
Tempat Pembedahan dilakukan : No. Kamar Operasi
No. Giliran Operasi
Alat dan Instrumen yang digunakan :

Yang Melakukan Pembedahan : Dokter ahli

Asisten I
Asiten II
Jenis Pembedahan :
Bersih ( ) , Terkontaminasi ( ), Bersih Terkontaminasi ( ), Kotor dengan Infeksi ( )
Untuk jenis pembedahan infeksi dan kotor :
Kuman : Ya ( ) Tidak ( )
Lama Pembedahan :( ) jam ( ) menit
Jenis nama tindakan pembedahan :
Catatan : Keadaan umum yang dapat mempengaruhi luka operasi :
Diabetes Melitus ( ) Obesitas ( )
Gangguan Faal Ginjal ( ) Gangguan Sistem Kekebalan Tubuh ( )
KALA PASKA BEDAH
Hari
Ke :
Suhu
Aksila
:

Kultur Negatif ( )
KEADAAN LUKA OPERASI
Kultur Positif ( ) Jenis Kuman :
HARI KE 3 : Kering ( )
Tanggal…… : Keluar Pus ( )
ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA
HARI KE 5 : Kering ( )
INJEKSI ORAL
Tanggal…… : Keluar Pus ( )
1. ( s/d ) 1. ( s/d )
HARI KE 7 : Kering ( )
2. ( s/d ) 2. ( s/d )
Tanggal……. : Keluar Pus ( )
3. ( s/d ) 3. ( s/d