LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG RAWAT INAP

RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : rawat inap TANGGAL : 27 jan 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah √
sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan √
3. Tersedia hand rub di nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap ruang pasien √
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan √
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik √
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan pasien √
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu √
9. Tersedia tissu di setiap ruangan √
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene √
11. Wastafel dalam kondisi bersih √
JUMLAH 11 11/11/= 100%

Cara penghitungan : Bandung, 27 januari 2018

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia tempat sampah medis √
2. Tersedia tempat sampah non medis √
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah √
4. Tersedia tempat linen infeksius √
5. Tersedia tempat linen non infeksius √
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
petugas antara lain:
● masker √
● google √
● sarung tangan panjang √
● sepatu boot √
●tutup kepala √
●aproon (dari plastik) √
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah √
8. Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster √
handwash,dan tissu pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub √
10. Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah √
11. Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang
sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang √
tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan √ 10/17 = 58.8%
perawatan jenazah
Cara penghitungan : Bandung,.......................... 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 5 Januari 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien √
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan √
di lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur √
4. Apakah obat yang di berikan single dosis √
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai √
rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan √
tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet √
penutup vial sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien √
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien √
10. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat √
11. Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan √
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam √
pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam √
pada sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan √
pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan √
tindakan
JUMLAH 15 15/15 = 100%
Cara penghitungan : Bandung, 6 januari 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 (Petugas IPCN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN HEMODIALISA
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Teratai TANGGAL : 7 Januari 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di √
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai √
dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan √
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di √
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius √
dan non infeksius
JUMLAH 9 9/9 = 100%

Cara penghitungan : Bandung, januri 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 8 januari 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai √
dengan wadah yang di tentukan
3. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
4. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan √
sembarangan
5. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
6. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di √
ruangan
7. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
8. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius √
dan non infeksius
JUMLAH 7/8 = 87.5%

Cara penghitungan : Bandung,.......................... 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN BEDAH
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Bedah TANGGAL : 7 Jan 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di √
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai √
dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam √
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan √
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia √
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di √
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor √
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius √
dan non infeksius
JUMLAH 9 9/9 = 100%

Cara penghitungan : Bandung,.......................... 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Plamboyan TANGGAL : 7 Jan 2018
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit √
2. Tersedia masker di ruang perawatan ,ruang tindakan √
sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan steril dan on steril di ruang √
perawatan,Hemodialisa,ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang bedah tindakan sesuai √
kebutuhan
5. Tersedia apron di ruang hemodialisa,ruang tindakan √
sesuai kebutuhan
8. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar √
JUMLAH 7 1 7/8 = 87.5%

Cara penghitungan : Bandung,.......................... 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

NO PERTANYAAN BELUM BISA DGN BANTUAN LANCAR

1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

N TGL JENIS MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA TUTUP PENILAI

O KEGIATAN TANGAN PELINDUNG MATA KEPALA
Y TDK Y TDK Y TDK YA TD YA T Y TDK
A A A K D A
K

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X
100%
YA+TIDAK

Petugas :............
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE

RUANG :......................... TANGGAL :..... ....................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong plastik
ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan
sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan : Bandung,..................... 2018

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................) (........................................)
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan : Bandung,................. 2018

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN
(................................) (........................................)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN DIALIZER RE-USE DI RUANG RE-USE
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG :......................... TANGGAL :..... ....................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK
1. Pengamatan secara fisik:
● pembersihan darah pada dializer √
● pembersihan layer protein pada dializer √
● pemberian nomor / barcode dilakukan pada dialyzer baru
3. Di lakukan perendaman dialyzer sisa darah dengan √
menggunakan H202
4. Dializer re-use di bersihkan dengan air mengalir tekanan 2-3 √
Bar
5. Proses re-use menggunakan mesin re-use dilakukan dengan √
benar
6. Penyimpanan dialyzer re-use di lakukan dengan benar √
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan dializer dalam √
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD √
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH 8 8/8 = 100%
Cara penghitungan : Bandung ,.......................... 2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 30 Jan 2018
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS √
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan √
3. Tersedia hand rub di nurse station √
4. Tersedia hand rub di setiap ruangan pasien √
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan √
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik √
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan √
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu √
9. Tersedia tissu di setiap ruangan √
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene √
11. Wastafel dalam kondisi bersih √
JUMLAH 11 11/11 = 100%
Cara penghitungan : Bandung,...............2018

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN)