CEKLIST AUDIT BUNDLE IAD

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand hygiene
2 Menggunakan APD ( Masker ,Handscond steril,Gown )
3 Pembersihan area kulit diarea insersi dengan cairan
antiseptik( alkohol 70% atau chlorhexidine )
4 Pemilihan lokasi insersi kateter sesuai( vena subclavia,
vena femoralis, vena umbilicalis )
5 Observasi rutin kateter vena sentral setiap hari
6 Perawatan luka kateter ( antiseptik kulit)
6 Swab alcohol setiap injeksi
7 Spuit yang digunakan disposable
8 Penutup insersi dengan transparan dressing
9 Perawatan lokasi insersi setiap 4 hari dan jika kotor
10 Menggunakan stopper needles
Total

Mengetahui

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )

 CEKLIST AUDIT BUNDLE ISK

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang :

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas melakukan Hand hygiene
2 Petugas menggunakan APD
3 Pemasangan DC sesuai Indikasi

4 Pemasangan menggunakan tehnik aseptik

5 Pengisian balon sesuai 30 ml
6 Fiksasi dengan plester
7 Urin bag menggantung / tidak menyentuh lantai( slang
kateter lebih rendah dari pasien
8 Segera lepas kateter jika tidak diperlukan
TOTAL

Mengetahui

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )

 CEKLIST AUDIT BUNDLE IDO

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang :

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Mandi dengan Chlorhexidine 2%
2 Pasien sedang tidak infeksi suhu tubuh 36,5 ℃ – 37,5℃
3 Gula darah terkontrol kurang dari 200mg/dl
4 Melakukan pencukuran rambut yang mengganggu daerah
operasi dengan E Clipper
5 Waktu cukur ( ± 2 jam) sebelum operasi
6 Pemberian Antibiotik Profilaksis 1 jam sebelum operasi
TOTAL

Mengetahui

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )

 CEKLIST AUDIT BUNDLE VENTILATOR

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang :

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand Hygiene
2 Posisikan tempat tidur antara 300-450
3 Pengkajian setiap hari terhadap sedasi dan extubasi

4 Menjaga kebersihan mulut (Oral Hygiene setiap 2 – 4

jam)
5 Penyikatan gigi setiap 12 jam
6 Manajemen sekresi oroparingeal dan trakeal( suction)
7 Profilaksis peptic ulcer diberikan pada pasien dengan
resiko tinggi.
8 DVT Profilaksis
TOTAL

Mengetahui

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )

 CEKLIST AUDIT BUNDLE PHLEBITIS

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand hygiene
2 Menggunakan APD ( Masker ,Handscond ,Gown )
3 Pembersihan area kulit diarea insersi dengan cairan
antiseptik( alkohol 70% atau chlorhexidine )
4 Pemilihan lokasi insersi kateter vena perifer sesuai
5 Observasi rutin kateter vena perifer setiap hari monitor
dan evaluasi lokasi insersi secara rutin, observasi tanda
inflamasi, infeksi ataupun malfungsi
Gunakan kasa steril atau transparant dressing untuk
menutup lokasi insersi ,Ganti kateter jika basah, longgar
atau tampak kotor,Penggantian dressing setiap 2 hari
untuk kassa steril, dan 3 hari untuk transparent dressing
6 Penggantian Vena perifer: 72-96 jam untuk dewasa, atau
segera setelah ditemukan tanda plebitis
Total

Mengetahui,

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )

 CEKLIST AUDIT BUNDLE DECUBITUS

Nama Pasien : Tanggal:

No Reg : Ruang

NO KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand higiene
2 Melakukan Alih baring tiap 2 Jam
3 Menjaga kulit tetap bersih ( tidak lembab)

4 Melakukan masage pada daerah yang tertekan dengan lotion

5 Gunakan linen kering dan bersih ( linen tidak boleh ada
lipatan )
6 Gunakan kasur angin
7 Pasien rawat inap > 48 jam
8 Pasien tidak dilakukan intubasi
9 Pasien sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas
10 Dilakukan postural drainage
11 Posisi kepala lebih tinggi 30-40˚ C
12 Libatkan keluarga dalam perawatan pasien
Total

Mengetahui

Ka. KPPI IPCN IPCLN

(dr. Erlieza, Sp.PD) ( ) ( )