LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian Tanggal pengisian :

Formulir dibuat 2 (dua) rangkap, formullir asli dicantumkan didalam rekam medis Tanda tangan yang terpajan:
Copy 1 : Komite PPI.
Format A :Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Format B : Diisi petugas IGD

FORMAT A
Tanggal laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam :
Unit Kerja terpajan : Tempat Kejadian :
Identitas
Nama yang terpajan Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :
Route pajanan :
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut / mulut ke mulut
Luka pada kulit Mata Lain-lain
Sumber pajanan
Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (sebutkan)
Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat pelindung Tidak Dipakai Dipakai, sebutkan Jenis APD
Pertolongan pertama Tidak ada ada, sebutkan
Tempat pertolongan :

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi: TidakPernah, Waktu kejadian

Tindakan apa yang dilakukan?

FORMAT B
Setiap kotak dapat diisi
Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Untuk ditindaklanjuti
Poli VCT/Konselor Poli Spesialis Lain-lain
Pasien sumber darah / bahan infeksius
Nama No Rekam Medis :
Ruang Rawat
Pemantauan pajanan (jelaskan) :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

Tanggal Pengisian FORM B : Tanda tangan Dokter IGD

Nama Petugas IGD :