RS PMI ACEH UTARA NO.

RM

MONITORING Nama : Jenis Kelamin : L/P

BUNDLES INFEKSI TTL : Ruang :

PENCEGAHAN INFEKSI PHLEBITIS
Tanggal Pemasangan : Jenis Insersi : IVL
Indikasi : Lokasi Insersi :
Tanggal
N
Komponen
o Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida
a k a k a k a k a k a k
1 Melakukan kebersihan tangan
2 Menggunakan APD pada saat insersi
(sarung tangan)
3 Pembersihan Kulit dengan Chlorhexidine
0,5% dan Alkohol 70%
4 Pemilihan lokasi insersi yang sesuai
5 Swab Alcohol 70% setiap injeksi
6 Spuit yang digunakan disposable
7 Monitoring dan evaluasi luka insersi setiap
hari dan segera lepas jika tidak diperlukan
Nama Petugas
Paraf Petugas
PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH
Tanggal Pemasangan : Jenis dan Ukuran Kateter :
Indikasi : Tempat Insersi :
Tanggal
No Komponen
Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida
a k a k a k a k a k a k
1 Pemasangan sesuai indikasi
2 Pemasangan dengan tehnik
aseptik (lingkungan bersih,
sarung tangan, dan alat steril)
3 Memastikan urine mengalir ke
urine bag
4 Perawatan meatus uretra rutin
setiap hari
5 Pengosongan urin bag secara
berkala maksimal 2/3
6 Posisi urine bag dibawah
kandung kemih dan
menggantung
7 Monitoring dan evaluasi setiap
hari, segera lepas jika tidak
diperlukan
Nama
Petuga
s
Paraf
Petuga
s
PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI
Tanggal Operasi : Jenis Operasi : (B/BT/K) AB. Profilaksis:
Skor Risiko IDO : ASA Skor : Lama Operasi:
pkl……………-……………
Tanggal
N
Komponen
o Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida Y Tida
a k a k a k a k a k a k
1 Mandi dengan sabun antiseptik
pagi dan sore sebelum operasi
2 Cukur dengan Clipper bila mengganggu
area operasi, waktu cukur ± 2 jam
sebelum operasi
3 Pemberian antibiotik profilaksis 30-60
menit sebelum insisi
4 Preparasi kulit berbasis alkohol
5 Suhu tubuh normal sebelum dan selama
operasi
6 Kadar gula darah terkontrol
Nama Petugas
Paraf Petugas
Keterangan: B= Bersih, BT= Bersih Terkontaminasi, K= Kotor, AB= Antibiotik