Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Sasaran Penerima
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Media Edukator (nama Evaluasi Pembelajaran dan
Materi Edukasi Yang Disampaikan
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf) Tindak Lanjut
dan paraf)
1. Hak dan kewajiban Menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga. Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
pasien dan keluarga Audiovisual Pemahaman secara verbal
Menjelaskan tentang peraturan dan tata tertib rumah sakit. Dapat mensimulasikan/
Visual memperagakan
Demonstrasi Belum mengerti
Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
2. Persetujuan umum / Menjelaskan tentang persetujuan umum/ general consent. Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
general consent dan Audiovisual Pemahaman secara verbal
Memberikan edukasi tentang tanggung jawab pasien untuk
Dapat mensimulasikan/
edukasi tentang hak Visual
berpartisipasi dalam proses asuhan. memperagakan
dan kewajiban serta Demonstrasi Belum mengerti
tanggung jawab Lain-lain:
pasien untuk Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
berpartisipasi dalam
Re-demonstrasi
proses asuhan Butuh Penguatan
3. Manfaat gelang Menjelaskan tentang manfaat gelang identifikasi pada pasien. Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
identifikasi, resiko Audiovisual Pemahaman secara verbal
Menjelaskan tentang resiko apabila tidak memakai gelang
Dapat mensimulasikan/
tidak memakai dan Visual
identifikasi, dan mengingatkan staf. memperagakan
mengingatkan staf Demonstrasi Belum mengerti
Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
017.1/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Sasaran Penerima
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
Materi Edukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
4. Edukasi cuci tangan Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
6 langkah Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
Visual
Memberikan edukasi tentang manfaat mencuci tangan 6 memperagakan
Demonstrasi Belum mengerti
langkah.
Lain-lain:
Memberikan edukasi tentang cara mencuci tangan 6 langkah. Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
5. Pemberian Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
penjelasan tentang Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
hasil asesmen, Visual memperagakan
diagnosa dan Demonstrasi Belum mengerti
rencana asuhan Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
017.2/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Sasaran Penerima
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
MateriEdukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
8. Edukasi tentang Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
keamanan dan Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
efektivitas Visual memperagakan
penggunaan Demonstrasi Belum mengerti
peralatan medis Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
9. Edukasi tentang Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
manajemen nyeri Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
Visual memperagakan
Demonstrasi Belum mengerti
Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
10. Edukasi tentang: Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
Penggunaan obat Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
secara efektif dan Visual memperagakan
aman Demonstrasi
017.3/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Sasaran Penerima
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
MateriEdukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
12. Edukasi tentang Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
teknik rehabilitasi: Audiovisual Pemahaman secara verbal
Dapat mensimulasikan/
fisioterapi Visual memperagakan
Demonstrasi Belum mengerti
Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Butuh Penguatan
017.4/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)
017.5/rev00/IRM/RI/2021