Anda di halaman 1dari 5

Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

CATATAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI


Instruksi : Beri tanda check list (v) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Sasaran Penerima

Re-Edukasi
Tanggal

Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Media Edukator (nama Evaluasi Pembelajaran dan
Materi Edukasi Yang Disampaikan
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf) Tindak Lanjut
dan paraf)

1. Hak dan kewajiban   Menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga.  Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
pasien dan keluarga  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Menjelaskan tentang peraturan dan tata tertib rumah sakit.  Dapat mensimulasikan/
 Visual memperagakan
 Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan
2. Persetujuan umum /   Menjelaskan tentang persetujuan umum/ general consent.  Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
general consent dan  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Memberikan edukasi tentang tanggung jawab pasien untuk
 Dapat mensimulasikan/
edukasi tentang hak  Visual
berpartisipasi dalam proses asuhan. memperagakan
dan kewajiban serta  Demonstrasi  Belum mengerti
tanggung jawab  Lain-lain:
pasien untuk Tindak Lanjut:
..................
 Re-edukasi
berpartisipasi dalam
 Re-demonstrasi
proses asuhan  Butuh Penguatan
3. Manfaat gelang   Menjelaskan tentang manfaat gelang identifikasi pada pasien.  Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
identifikasi, resiko  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Menjelaskan tentang resiko apabila tidak memakai gelang
 Dapat mensimulasikan/
tidak memakai dan  Visual
identifikasi, dan mengingatkan staf. memperagakan
mengingatkan staf  Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

017.1/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Sasaran Penerima

Re-Edukasi
Tanggal

Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
Materi Edukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
4. Edukasi cuci tangan   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
6 langkah  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
 Visual
 Memberikan edukasi tentang manfaat mencuci tangan 6 memperagakan
 Demonstrasi  Belum mengerti
langkah.
 Lain-lain:
 Memberikan edukasi tentang cara mencuci tangan 6 langkah. Tindak Lanjut:
..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan
5. Pemberian   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
penjelasan tentang  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
hasil asesmen,  Visual memperagakan
diagnosa dan  Demonstrasi  Belum mengerti
rencana asuhan  Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

6. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:


hasil asuhan dan  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
pengobatan  Visual memperagakan
termasuk hasil  Demonstrasi  Belum mengerti
asuhan yang tidak  Lain-lain:
diharapkan Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

017.2/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

7. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:


resiko dan  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Visual  Dapat mensimulasikan/
komplikasi tindakan
 Demonstrasi memperagakan
medik yang akan  Lain-lain:  Belum mengerti
dilakukan  ..................
Tindak Lanjut:
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

Sasaran Penerima

Re-Edukasi
Tanggal

Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
MateriEdukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
8. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
keamanan dan  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
efektivitas  Visual memperagakan
penggunaan  Demonstrasi  Belum mengerti
peralatan medis  Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan
9. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
manajemen nyeri  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
 Visual memperagakan
 Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan
10. Edukasi tentang:   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
 Penggunaan obat  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
secara efektif dan  Visual memperagakan
aman  Demonstrasi

017.3/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 Potensi efek  Lain-lain:  Belum mengerti


samping obat  ..................
Tindak Lanjut:
 Potensi interaksi
 Re-edukasi
obat antar obat  Re-demonstrasi
konvensional, obat  Butuh Penguatan
bebas, serta
suplemen atau
makanan
11. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
diet dan nutrisi  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Visual  Dapat mensimulasikan/
 Demonstrasi memperagakan
 Lain-lain:  Belum mengerti
 ..................
Tindak Lanjut:
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

Sasaran Penerima

Re-Edukasi
Tanggal

Tanggal
Edukasi
Kebutuhan Edukasi Edukasi Material Edukator (nama
MateriEdukasi Yang Disampaikan Evaluasi
Topik Edukasi Pasien/Keluarga (nama Edukasi dan paraf)
dan paraf)
12. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:
teknik rehabilitasi:  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
fisioterapi  Visual memperagakan
 Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

017.4/rev00/IRM/RI/2021
Nomor RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P
(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

13. Edukasi   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:


kolaboratif antar  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
PPA terkait  Visual memperagakan
 Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

14. Edukasi tentang   Leaflet Tingkat Pemahaman Setelah Edukasi:


asuhan lanjutan/  Audiovisual  Pemahaman secara verbal
 Dapat mensimulasikan/
perawatan di  Visual memperagakan
rumah  Demonstrasi  Belum mengerti
 Lain-lain:
Tindak Lanjut:
 ..................
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
 Butuh Penguatan

017.5/rev00/IRM/RI/2021

Anda mungkin juga menyukai