FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

UPTD PUSKESMAS SOLO

PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah : ……………………………………..…………… □ Lain-lain : ……………………………
Kebutuhan Penterjemah : □ Ya □ Tidak Baca dan Tulis
: □ Baik □ Kurang Pilihan Tipe Pembelajaran : □ Verbal
□ Tulisan
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ S1 □ S2 □ Lainnya ………………………….……
Hambatan Edukasi : □ Tidak Ada □ Penglihatan terganggu □ Bahasa □ Kognitif Terbatas □ Motivasi Kurang □ Fisik Lemah □ Agama
□ Emosional □ Pendengaran Terganggu □ Gangguan Bicara □ Lain –lain : …………………...……
Kesediaan Menerima Edukasi : □ Bersedia □ Tidak Bersedia

SASARAN
(Pasien /

reeduksi
Tanggal
Edukasi
Tanggal

DURASI Keluarga / Lain- TINGKAT EDUKATOR

KEBUTUHAN EDUKASI / WAKTU lain) PEMAHAMAN METODE SARANA
EVALUASI
TOPIK EDUKASI (Menit) AWAL EDUKASI EDUKASI
NAMA TTD NAMA TTD
1. Hak dan Kewajiban □ □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi
pasien dan keluarga Mengerti □ Diskusi □ Booklet □ Re- demonstrasi
□ Edukasi Kelompok □ Lembar □ Sudah
Ulang □ Ceramah Balik Mengerti
□ Hal baru □ Demonstrasi □ Audiovisual

2. Pengertian Penyakit □ □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi

(diagnose) Mengerti □ Diskusi □ Booklet □ Re- demonstrasi
3. Tanda dan Gejala Suatu □ □ Edukasi Kelompok □ Lembar □ Sudah
Penyakit Ulang □ Ceramah Balik Mengerti
4. Penatalaksanaan □ □ Hal baru □ Demonstrasi □ Audiovisual

_____________________
No. RM :
Nama
Penyakit
5. Prosedur diagnostic □
tertentu (sebutkan) :
…………………

:
6. Orientasi layanan Farmasi □ □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi
- Nama dan manfaat obat Mengerti □ Diskusi □ Booklet □ Re- demonstrasi
- Dosis dan aturan pakai □ Edukasi Kelompok □ Lembar □ Sudah
- Jumlah yang diberikan Ulang □ Ceramah Balik Mengerti
- Cara penyimpanan □ Hal baru □ Demonstrasi □ Audiovisual
- Efek samping
- interaksi antar obat
 SASARAN (Pasien /

reedukasi
Keluarga / Lain-

Edukasi
Tanggal

Tanggal
DURASI TINGKAT EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK WAKTU lain) PEMAHAMAN SARANA
METODE EDUKASI EVALUASI
EDUKASI (Menit) NAMA TTD AWAL EDUKASI NAMA TTD

7. Keselamatan Pasien □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi

 Resiko Jatuh □ Mengerti □ Diskusi Kelompok □ Booklet □ Re-
 Gelang identitas □ □ Edukasi □ Ceramah □ Lembar Balik demonstrasi
 Pencegahan dan □ Ulang □ Demonstrasi □ Audiovisual □ Sudah
Pengendalian infeksi a) □ Hal baru Mengerti
APD □
b) Etika Batuk c) □
Cuci Tangan □
8. PONED □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi
- Tanda bahaya pada □ Mengerti □ Diskusi Kelompok □ Booklet □ Re-
Nifas □ Edukasi □ Ceramah □ Lembar Balik demonstrasi
Tanda Bahaya pada bayi □ Ulang □ Demonstrasi □ Audiovisual □ Sudah
Merawat bayi sehari hari □ Hal baru Mengerti
Cara Menyusui yang benar □
Perawatan nifas □
Manfaat ASI
□
□
9. Program diet dan Nutrisi □ □ Sudah □ Wawancara □ Leaflet □ Re-edukasi
(sebutkan ) : Mengerti □ Diskusi Kelompok □ Booklet □ Re-
…………………………… □ Edukasi □ Ceramah □ Lembar Balik demonstrasi
…………………………… Ulang □ Demonstrasi □ Audiovisual □ Sudah
…………………………… □ Hal baru Mengerti