PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Stiker Identitas Paisen
INSTRUKSI : beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
Tanggal Re-
Terlaksana /
(Pasien/Keluarga Evaluasi Edukator
Edukasi
Durasi
tanggal Metode Material
No. Kebutuhan Edukasi /Lain-lain) Tingkat Evaluasi
Edukasi Edukasi
Pemahaman
Ya/ Nama &
Nama TTD
Tgl. Tidak Profesi TTD
□ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Hak dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
1 kewajiban pasien/ □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
keluarga
□Demonstrasi □ Audiovisual
Pengertian □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
penyakit □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
2 □
(diagnosis), tanda □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
dan gejala □Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Rencana □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
3 pengobatan/ □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
perawatan
□Demonstrasi □ Audiovisual
Prosedur □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
diagnostik sesuai □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
kebutuhan pasien □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
5 □
(sebutkan): □Demonstrasi □ Audiovisual
Manfaat obat - □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
obatan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
6 diberikan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
Efek samping obat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
-obatan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
7 diberikan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Interaksi obat dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
8 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
makanan
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Program diet dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
9 □
nutrisi (sebutkan): □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
10 Manajemen nyeri □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
Penggunaan alat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
kedokteran (alat □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
11 kesehatan), □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
(sebutkan): □Demonstrasi □ Audiovisual
………….
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Cuci tangan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
12 □
benar □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Penggunaan APD
□ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
13 (masker dan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
sarung tangan) □Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Prosedur
□ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
perawatan
14 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
(spesifik):
□Demonstrasi □ Audiovisual
a. Perawatan luka
b. Perawatan □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
trakeostomi □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
c. Penyuntikan □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
insulin □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
d. Pemberian obat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
inhalasi □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
e. Pemberian □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
makan lewat NGT □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
f. □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Lain2…………… □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Teknik-teknik □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
15 □
rehabilitasi □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual