Tanggal : Jam :

PUSKESMAS CISOKA
Lembar Komunikasi
SBAR
S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION Nama Pasien : Umur : tahun No. RM:

Apa yang terjadi pada saat ini ? Problem :
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana
parahnya.

B
MRS/dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan / Informasi Klinis :
mungkin berkaitan dengan
problemnya Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :
(Ringkas dan penting untuk
menerangkan problem yang Riwayat Alergi :
terjadi atau untuk Tanda Vital saat ini :
menentukan tindakan Kesadaran TD / mmHg
selanjutnya)
Nadi x/mnt Resp /menit Temp oC SpO2 %

Pemeriksaan Kebidanan:
TFU: cm DJJ: kali/menit His: detik 10 menit VT. V/V :
Portio ketuban ( ) presentasi: Hodge:
Inspekulo :
Pemeriksaan lain:

Terapi saat ini :

A Problem ini menurut Anda disebabkan :

Assessment

R Usulan & mohon petunjuk :

Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / Rujuk (missal : ke RS)
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi problem?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back)