C AR
YA D
HA RM A PRA JA
MU K T
I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOWONO
JL Ahmad Yani 102 Sukowono - Jember
CIRI-CIRI FISIK:
o -Bentuk wajah : oval, bulat, ……………. o Rambut :
o -Warna kulit : sawo matang/kuning/……. o BB : Kg, TB : Cm
(A)DIAGNOSE:
ICD X: KODE:
(P) TERAPI :
DOKTER BIDAN/PERAWAT
(………………………………) ( …………………)
SURVEI PRIMER:
PEMERIKSAAN UMUM :
GCS:
AIRWAY Diagnosa Inefektif airway b/d … … …
Keperawatan:
Jalan Nafas : Paten , Tidak Paten Intervensi :
Obstruksi : Lidah, Cairan, Benda Asing, N/A 1. Manajemen airway; headtilt-chin lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring, Gurgling, Stridor, N/A 2. Pengambilan benda asing scr manual
3. Suction
4. …….
BREATHING Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …
Gerakan dada: Simetris , Asimetris Intervensi :
PRIMER SURVEY
Irama Nafas : Cepat , Dangkal, Normal 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
Pola Nafas : Teratur, Tidak Teratur 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Retraksi otot dada : Ada , N/A 3. … …
Sesak Nafas : Ada , N/A, RR : ... ... x/mnt
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … … …
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …
Nadi : Teraba , Tidak teraba, ………X/mnt Intervensi :
Sianosis : Ya , Tidak . CRT: < 2 detik, > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan : Ya, Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
3. … …
DISABILITY Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … ….
Respon : Alert , Verbal , Pain, Unrespon Intervensi :
Kesadaran: CM , Delirium , Somnolen ... .. 1. Berikan posisi head up 30 derajat
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
Pupil : Isokor, Unisokor , Pinpoint , Medriasis 3. … … …
Refleks Cahaya: Ada, Tidak Ada 4. … … …
CEDERA : Intervensi :
Deformitas..... Contusio...... 1. Perawatan luka
Abrasi............ Penetrasi....... 2. Heacting
Laserasi.......... Edema .......... 3. … … …
SURVEI SEKUNDER
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
................................................................................
T: mmHg, N : x/mnt, S: x/mnt RR : x/mnt, .................................................
SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher: ...........................................
2. Cervival Spine: .................................................
3. Dada & Punggung: ...........................................
4. Abdomen:(termasuk rectum, perineun, pelvis , sistem genitourinaria)
…………………………………………………………………........
5.Ektremitas Atas/Bawah: …………………………………………….
6. Neurologis :.................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG :