KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

NOMOR :

TENTANG

SKRINNING COVID -19 DI UPT PUSKESMAS SIKUI

KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pencegahan dan

pengendalian wabah Covid - 19 di Indonesia,
khususnya di wilayah kerja UPT Puskesmas Sikui,
maka perlu kebijakan yang mengatur pemeriksaan
Skrinning Covid - 19 di UPT Puskesmas Sikui;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Sikui tentang
Skrinning Covid – 19 di UPT Puskesmas Sikui;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang wabah
penyakit menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1984 Nomor 20. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penangganan Corona Virus Disease 2019
(Covid – 19);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK. 01.07/MENKES/104
/2020 tentang Penetapan Infeksi Novel Corona Virus (Infeksi
2019-nCov) sebagai Penyaki Yang Dapat Menimbulkan Wabah
dan Upaya Penanggulangannya;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUI TENTANG
SKRINNING COVID - 19 DI UPT PUSKESMAS SIKUI.
KESATU : Memberlakukan Skrinning Covid – 19 Pada Semua
Pengunjung UPT Puskesmas Sikui sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini
KEDUA : SOP Skrinning Skrinning Covid – 19 wajib diterapkan pada
pintu pertama masuk kedalam Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal :

EDDY SUPIANO
 SKRINNING COVID – 19
No Dokumen : 800 / /PKM-
SIKUI/ADM/2018.
No Revisi      : ……………………
SOP Tgl Terbit : …………….. 2019
Halaman       : 1 s/d 2

EDDY SUPIANO,AMK
UPT PUSKESMAS
NIP 19730801 199301
SIKUI
1 008
1. Pengertian Skrinning adalah penerapan serangkaian tes atau prosedur yang dilakukan
untuk mendeteksi potensi gangguan kesehatan atau penyakit tertentu pada
seseorang,
Meja skrinning adalah meja yang di dirikan untuk memantau dan
mengamankan sebelum pasien masuk berobat ke puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk screening dan
tatalaksana COVID – 19 di Puskesmas Sikui.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ...........................................
tentang Skrinning Covid 19 di UPT Puskesmas Sikui.
4. Referensi Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi Coronavirus Diseases (COVID – 19)
Oleh Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit,
5. Alat dan Bahan 1. Thermogun (pengukur suhu badan).
2. Lembar skrinning untuk mencatat data pengunjung ke puskesmas
6. Prosedur/ langkah 1. Petugas skrinning mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
– langkah 2. Petugas skrinning menggunakan APD (Baju pelindung, masker, sarung
tangan dan penutup kepala).
3. Petugas skrinning menjaga jarak minimal 1 meter.
4. Petugas skrinning mengucapkan salam kepada pengunjung Puskesmas.
5. Petugas skrinning meminta pengunjung melakukan cuci tangan 6 langkah
menggunakan sabun dan air mengalir atau hands scrub dan hand
sanitizer.
6. Petugas skrinning menanyakan keperluan pengunjung
7. Petugas skrinning melakukan pemeriksaan suhu tubuh menggunakan
thermogun.
8. Petugas skrinning meminta izin pengunjung untuk mengisi lembar
skrinning covid 19 dengan metode Tanya jawab.
9. Petugas skrinning menanyakan tentang identitas dan ada atau tidaknya
keluhan batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak nafas, serta riwayat
perjalanan pengunjung selama 14 hari terakhir.
10. Petugas skrinning menanyakan juga apakah pengunjung memiliki kontak
erat dengan pasien covid 19. Bila ditemukan riwayat kontak disertai gejala
covid 19 maka dilanjutkan dengan melaporkan pada tim satgas covid 19
Puskesmas untuk pemeriksaan lebih lanjut.
11. Petugas skrinning melakukan pencatatan hasil anamnesa dengan
pengunjung dan menyimpulkan keadaan pengunjung. Pengunjung yang
tidak mengalami gejala covid 19 dapat melakukan pemeriksaan
selanjutnya.
12. Petugas skrinning mengucapkan terima kasih
7. Diagram alir

Petugas skrinning menjaga jarak min 1 meter, mengucapkan

salam kepada pengunjung serta menanyakan keperluan

Petugas skrinning mencuci tangan dan menggunakan

APD

Petugas skrinning mengukur suhu badan menggunakan

thermogun, dan mengisi formulir skrinning dengan metode
Tanya jawab

Petugas skrinning menanyakan identitas dan apakah

pengunjung mengalami gejala covid seperti batuk, pilek,
sesak nafas, hilang indera pengecap, dan penciuman

Petugas skrinning menanyakan juga tentang :

 Perjalanan terakhir pengunjung 14 hari terakhir

 Kontak dengan pasien COVID – 19
Jika ditemukan tanda – tanda diatas maka pengunjung
dilakukan tindakan

POSITIF NEGATIF
Jika pengunjung memiliki Jika pengunjung memiliki
suhu diatas 37.5°C dan suhu dibawah 37.5°C dan
memiliki gejala seperti tidak memiliki gejala seperti
diatas maka akan diatas maka pengunjung di
dilaporkan kepada perbolehkan untuk
satgas COVID – 19 melakukan pemeriksaan
Puskesmas untuk selanjutnya sesuai dengan
dilakukan pemeriksaan kebutuhan pengunjung ke
lebih lanjut. Puskesmas

Petugas skrinning meminta pengunjung untuk mencuci

tangan dengan air mengalir atau hands scrub dan hands
sanitizer serta mengucapkan terima kasih

8. Hal – hal yang 1. Jaga jarak minimal 1 meter

harus diperhatikan 2. Menggunakan APD
9. Unit Terkait Ruang Skrinning

10. Rekaman Historis No Yg diubah Isi perubahan Tgl mulai

perubahan diberlakukan
 Nama :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat :
FORMULIR SKRINING COVID – 19
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai !
GEJALA

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam / riwayat demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan / sesak nafas

HASIL DIAGNOSIS
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Tidak ada diagnosis lain yangmeyakinkan dari gejala diatas
2 ISPA berat / Pneumonia berat
Kriteria ISPA berat atau pneumonia berat adalah :
 Pasien remaja atau dewasa demam / dalam pengawasan infeksi saluran napas, ditambah
satu dari : frekuensi napas > 30 x/menit, distress pernafasan berat / saturasi oksigen (SpO2) <
90 % pada udara kamar.
 Pasien anak batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari berikut ini: -
sianosis sentral atau SpO2 < 90 %; - distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan
dinding dada yang berat); - tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusui / minum,
letargi / penurunan kesadaran / kejang. - Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada,
takipnea : < 2 bulan, ≥ 60 x/menit; 2–11 bulan, ≥ 50 x/menit; 1–5 tahun, ≥ 40 x/menit; > 5 tahun,
≥ 30 x/menit.

FAKTOR RESIKO

No Pertanyaan Ya Tidak
1 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki riwayat perjalanan atau
tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal.
2 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki riwayat perjalanan atau
tinggal di area transmisi lokal di Indonesia.
3 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan
kasus konfirmasi atau probabel COVID-19.

CARA PENILAIAN

Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan Kesimpulan

(PDP) (ODP)
Gejala No 1 + No 2, Hasil Pasien Dalam
Diagnosis No. 1, Faktor risiko Pengawasan
No. 1 atau No. 2 (PDP
Gejala No. 1 atau No. 2, Faktor Gejala No. 1 atau No. 2 Hasil
resiko No. 3 Diagnosis No. 1 Faktor risiko
Hasil diagnosis No.2 di area No. 1 atau No. 2 Orang Dalam
transmisi lokal di Indonesia Pemantauan
yang membutuhkan perawatan (ODP)
RS
RENCANA PELAYANAN

Sikui, .......................................
Tanda tangan Petugas Skrinig

...................................................
.
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

NOMOR :

TENTANG

SKRINNING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

DI UPT PUSKESMAS SIKUI

KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien di UPT Puskesmas Sikui,
khususnya dalam skrinning pasien, maka perlu
kebijakan yang mengatur skrinning pasien di UPT
Puskesmas Sikui;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Sikui tentang
Skrinning Visual Pasien Rawat Jalan di UPT
Puskesmas Sikui.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/III/2011 tentang Keselamatan Pasien
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUI TENTANG
SKRINNING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN DI UPT
PUSKESMAS SIKUI.
KESATU : Memberlakukan Skrinning Visual Pasien Rawat Jalan
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
KEDUA : SOP Skrinning Visual Pasien Rawat Jalan wajib diterapkan
semua petugas dalam memberikan pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal :

EDDY SUPIANO
 SKRINNING VISUAL RAWAT JALAN
No Dokumen : 800 / /PKM-
SIKUI/ADM/2018.
No Revisi      : ……………………
SOP Tgl Terbit : …………….. 2019
Halaman       : 1 s/d 2

EDDY SUPIANO,AMK
UPT PUSKESMAS
NIP 19730801 199301
SIKUI
1 008
1. Pengertian Skrinning rawat jalan adalah assessment awal yang dilakukan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan visual dan pengamatan terhadap setiap pasien
rawat jalan yang bertujuan untuk menetukan pelayanan kesehatan terbaik
yang dapat diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan skrining
terhadap pasien yang berobat ke UPT Puskesmas Sikui
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ...........................................
tentang Layanan Skrinning Visual Pasien Rawat Jalan Puskesmas Sikui
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 2010
3. Alat dan Bahan Lembar skrinning untuk mencatat data pengunjung ke puskesmas
4. Prosedur/ langkah 1. Petugas mengucapkan salam
– langkah 2. Petugas menanyakan apakah pasien memerlukan bantuan
3. Petugas menanyakan keluhan pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan visual dan pengamatan terhadap
pasien, apakah pasien :
a. Termasuk kriteria gawat darurat
b. Mengalami nyeri yang harus ditangani segera
c. Tidak dapat ditanggani Puskesmas
5. Apabila pasien merupakan pasien gawat darurat/ mengalami nyeri yang
harus ditangani segera petugas mengantarkan pasien ke IGD serta
membantu persiapan rujukan jika dipelukan
6. Apabila pasien merupakan pasien rawat jalan/ untuk melakukan
pemeriksaan penunjang, petugas membantu mengarahkan pasien sesuai
prosedur administrasi Puskesmas
7. Apabila pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas karena sesuatu hal.
Maka petugas memberikan informasi mengenai hal tersebut sesuai
prosedur yang ditetapkan.
8. Petugas menanyakan apakah ada hal lain yang ingin ditanyakan.
9. Petugas mengucapkan terimakasih
5. Diagram alir

Petugas mengucapkan salam

Petugas menanyakan apakah pasien memerlukan bantuan

dan menanyakan keperluan pasien

Petugas melakukan pemeriksaan visual terhadap pasien :

1. Kriteria gawat darurat
2. Mengalami nyeri / tidak
3. Dapat ditangani Puskesmas / tidak

Jika pasien mengalami Jika pengunjung tidak

keadaan gawat darurat memiliki keadaan gawat
dan mengalami nyeri darurat, penanganan nyeri
yang harus ditangani yang harus ditangani, maka
segera, maka petugas pasien dilakukan pengobatan
mengarahkan pasien ke rawat jalan sesuai prosedur
IGD Puskesmas. yang berlaku di Puskesmas

Jika pasien tidak dapat

dilakukan penanganan di
Puskesmas maka pasien
dilakukan rujukan ke
Rumah Sakit terdekat

Petugas menanyakan apakah ada hal lain yang ingin

ditanyakan pasien/ keluarga
Petugas mengucapkan terima kasih

6. Hal – hal yang 1. Skrinning dilakukan terhadap pasien rawat jalan

harus diperhatikan 2. Dalam memberikan pelayanan, petugas harus selalu menghormati dan
melindungi hak – hak pasien.
3. Pasien Poli Umum yang mengalami kondisi gawat darurat harus segera
mendapat pelayanan di IGD.
4. Pasien Poli Umum yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan
pelayanan pengelolaan nyeri di IGD apabila diperlukan.
7. Unit Terkait 1. Poli Umum 3. KIA/KB 5. Ruang Gizi
2. Poli Gigi 4. Apotek 6. IGD

8. Rekaman Historis No Yg diubah Isi perubahan Tgl mulai

perubahan diberlakukan
 Nama :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat :

FORMULIR SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai !

Tanggal datang :
Jam datang :
PEMERIKSAAN
MERAH Tidak sadarkan diri Tidak bernafas Nadi tidak Kejang
aatau pingsan atau kesulitan teraba atau berulang atau
bernafas henti jantung kejang lama
ORANGE Nyeri hebat Nyeri dada

KUNING Tampak pucat Lemas Sempoyongan

HIJAU Kondisi stabil

RESIKO JATUH Menggunakan alat Gangguan pola Menggunakan

bantu jalan berjalan penutup
setidaknya
pada satu mata
Lokasi :
SKALA NYERI

0–3 4-6 7 - 10

KEPUTUSAN Sesuai Antrian Antrian disegerakan IGD

Sikui. ……………….20…
Petugas,

……………………………..
(Nama Jelas dan Tanda tangan)
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

NOMOR :

TENTANG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS DI UPT PUSKESMAS SIKUI

KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI

Menimbang : a. Bahwa setap pasien yang memperoleh pelayanan di

UPT Puskesmas Sikui harus dilakukan pengkajian
awal klinis yang lengkap
b. Bahwa agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu
ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang
kajian awal kebutuhan pasien yang memuat minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan;
c. Bahwa agar diperoleh informasi kajian awal yang
lengkap, maka dipandang perlu ditetapkan petugas
yang kompeten melaksanakan kajian awal klinis
melalui Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sikui.
Mengingat : 1. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
4. Permenkes No. 129/MenKes/SK/2008 tentang standar
pelayanan minimal Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 42 Tahun 2008
Tentang organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat Sebagai Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara;
6. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2013
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten Barito Utara;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIKUI TENTANG
PENGKAJIAN AWAL KLINIS DI UPT PUSKESMAS SIKUI.
KESATU : Memberlakukan Pengkajian Awal Klinis sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini
KEDUA : SOP Pengkajian Awal Klinis wajib diterapkan semua
petugas dalam memberikan pelayanan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :
Pada tanggal :

EDDY SUPIANO
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Dokumen : 800 / /PKM-
SIKUI/ADM/2018.
No Revisi      : ……………………
SOP Tgl Terbit : …………….. 2019
Halaman       : 1 s/d 2

EDDY SUPIANO,AMK
UPT PUSKESMAS
NIP 19730801 199301
SIKUI
1 008
1. Pengertian Pengkajian pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarga.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengkajian awal klinis, serta untuk
menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien sehingga tidak terjadi pemeriksaan atau
tindakan yang berulang dalam satu waktu.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ...........................................
tentang Layanan Pengkajian Awal Klinis Puskesmas Sikui
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 2010
5. Alat dan Bahan 1. Sphygmomanometer
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Pen light
5. Palu refleks
6. Garpu tala
7. Head lamp
8. Alat tulis
6. Prosedur/langkah- 1. Perawat / Bidan unit pelayanan memanggil pasien sesuai no urut
langkah 2. Perawat / Bidan unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien dan
disesuaikan dengan rekam medis
4. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini
5. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan yang
diderita pasien
6. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya serta riwayat penyakit keluarga pasien yang mungkin dialami
sama dengan pasien.
7. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang dilakukan sebelumnya
8. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan tentang adanya alergi obat
9. Perawat / Bidan unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign
10. Perawat / Bidan unit pelayanan menanyakan tentang PSIKOSOSIAL dan
pengetahuan pasien tentang keluhannya
11. Perawat / Bidan unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke dalam rekam medis sesuai SOAP.
12. Perawat / Bidan unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
14. Dokter melakukan kolaborasi pemeriksaan penunjang jika diperlukan
15. Dokter menegakkan diagnosa
16. Dokter memberikan terapi pengobatan berdasarkan diagnosa dan hasil
pemeriksaan fisik
 17. Dokter mencatat hasil pemeriksaan, diagnosa, serta terapi pengobatan
kedalam rekam medis
18. Dokter melakukan rujukan internal jika diperlukan
7. Diagram Alir/
Bagan Alir
Panggil nama pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas serta keluhan

yang dirasakan pasien saat itu sesuai dengan rekam medis

Tanyakan Tanyakan
 Riwayat penyakit  Riwayat makanan
sebelumnya  Aktivitas sebelumnya
 Riwayat penyakit keluarga  Alergi obat - obatan

Lakukan pemeriksaan vital sign serta catat hasil anamnesa

dan pemeriksaan vital sign kedalam rekam medis

Dokter melakukan pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa

dan memberikan terapi penggobatan serta mencatat hasil
hasilnya kedalam rekam medik

8. Hal-hal yg
perlu diperhatikan

9. Unit terkait 1. Poli Umum 4. Apotek

2. Poli Gigi 5. Ruang Gizi
3. KIA/KB 6. IGD

10. Dokumen Terkait

11. Rekaman Historis No Yg diubah Isi perubahan Tgl mulai

perubahan diberlakukan
UNIT : Tanggal :

Form Isian PERAWAT Auto anamnesis Alloanamnesis dengan:

1. Keluhan Utama : 8. ASSESMENT NYERI (untuk pasien
dewasa atau anak yang mampu
2. Riw. Kesehatan Sekarang : berkomunikasi)
Apakah pasien merasa nyeri?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis Jantung Pencetus :
Diabetes TB Paru Ginjal Kualitas :
Opname di RS tekanan terbakar melilit
Lain - lain tertusuk terbakar mencengkram
4. Riwayat Alergi : Ada Tidak Lokasi :

5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (khusus Skala : ..........( berdasarkan skala nyeri)
Pasien anak)
Spontan Operasi Di RS
Cukup bln Kurang bln BB lahir......gr
Panjang badan lahir ........... cm
Riw. Vaksinasi dasar : BCG Hepatitis 9. ASSESMENT RESIKO JATUH (GET
Campak Polio. Lanjutan : UP AND GO)
Kebiasaan Rokok Ya Tidak a. Perhatikan cara berjalan pasien saat
Alkohol Ya Tidak akan duduk dikursi. Apakah pasien
Obat tidur Ya Tidak tampak tidak seimbang (sempoyongan)
Olahraga Ya Tidak Ya Tidak
6. TANDA VITAL b. Apakah pasien memegang pinggiran
 TD : / mmHg  nadi : x/menit kursi atau meja, atau benda lain sebagai
 RR : x/menit  BB : Kg penopang saat akan duduk?
 suhu : °C  TB : Cm Ya Tidak
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini : No Hasil kajian Penilaian kajian
Tidak tahu Tahu 1 Tdk Tidak ditemukan
Perawatan / tindakan yang dilakukan : beresiko point (A) dan (B)
Mengerti Tidak mengerti 2 Rendah Ditemukan pada
Adakah keyakinan / pantangan : salah satu point (A)
Tidak ada Ada Atau (B)
Jelaskan : 3 Tinggi Ditemukan pada
kedua point
Kendala komunikasi Tidak ada Ada
Jelaskan :
Yg merawat Tidak ada Ada
dirumah
Jelaskan :
Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) cukup ( ) Kurang

Penjamin : ( ) Umum ( ) BPJS ( ) Lain – lain :.............

Masalah :

Rencana tindakan :

Nama & Tanda tangan Perawat / Bidan

(.........................................................)
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT Label Identifikasi Pasien
JALAN
Nama :
Tgl. Lahir :
No RM :
(DIISI DOKTER) Alamat :
No. HP :

Unit : ................................ Tanggal : ....................

Jam : ....................

FORM ISIAN DOKTER

Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama : ............................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Dahulu : ...................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Keluarga : ...................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keluhan Utama : .......................................... Kesadaran : .......................
2. Kepala : Normal Abnormal .................................................
3. Mata : Normal Abnormal .................................................
4. Leher : Normal Abnormal .................................................
5. THT : Normal Abnormal .................................................
6. Paru : Normal Abnormal .................................................
7. Jantung : Normal Abnormal .................................................
8. Abdomen : Normal Abnormal .................................................
9. Ekstremitas : Normal Abnormal .................................................
10. Kulit : Normal Abnormal .................................................
11. ....................... : Normal Abnormal .................................................
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)
gambar gambar
depan belakang

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai Penerima Informasi
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
Komplikasi yang mungkin terjadi (.................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Dokter

(.................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
Form diisi BIDAN / DOKTER / PERAWAT
Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien keluarga Lainya : …………
Rujukan : Tidak
: Ya Pustu Puskesmas Bidan
Lainya : ……….

Bidan Dokter Perawat

Nama
Tanda Tangan

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Keluhan :

3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : …. Siklus : ….. hari, teratur Tdk teratur Lama : …
tahun hari
Volume …….. cc Keluhan saat haid : ……
4. Riwayat Perkawinan
Status Belum kawin Cerai Kawin …. kali
 Umur waktu pertama kawin : …. tahun
 Kawin dengan suami 1 : tahun …… , ke 2 ……, ke 3, …. tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

no Tgl partus Umur hamil Jenis penolong anak Keadaan anak sekarang Keterangan
partus /komplikasi
abortus prematur aterm nakes non JK BBL Hidup meninggal
lk pr normal cacat

6. Riwayat Pemakaian Alat kontrasepsi

Tidak menggunakan Menggunakan, jenis : …….
Lama pemakaian : ……..
7. Riwayat Hamil ini
 Hari pertama haid : …………………….. Tafsiran Partus : ……………..
terakhir
 Ante Natal Care : Ya ; di dokter kandungan, dokter umum, bidan
Tidak
 Frekuensi : 1x, 2x, 3x, >3x. Imunisasi TT: Tidak, Ya
 Keluhan saat hamil : Mual, Muntah, Pendarahan, Pusing,
Skt kepala, Lainya: ……
8. Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Hipertensi, DM, Jantung, Asma, Jiwa, Hepatitis, Tumor, di ….
Lainya: ……
 Pernah dirawat : Tidak, Ya, Alasan dirawat:……..
 Pernah dioperasi : Tidak, Ya, Jenis doperasi:……..
9. Riwayat alergi
Tidak ada, Ada, Obat : Tipe reaksi :
Makanan : Tipe reaksi :
Lain – lain : Tipe reaksi :
10. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada, Ada, Jelaskan :

11. Riwayat penyakit gynekologi

Tidak ada, Ada, Jelaskan :

12. Kebutuhan Biopsikososialspritual

 Pola makan : ………x/hari terakhir jam : ………….
 Pola minum : ……..cc/hari terakhir jam : ………….
 Pola eliminasi : BAK ………cc/hari terakhir jam : ………….
BAB ………..x/hari terakhir jam : ………….
 Pola istirahat : Tidur ……. Jam/hari
 Penerimaan kondisi saat : Menerima Tidak menerima
ini
 Dukungan sosial dari : Suami Orang tua Keluarga Lainya ……
 Spiritual : Islam Katholik Kristen Hindu
Budha Lainya ……..
 Pendamping persalinan yang di inginkan (bila hamil) :
13. Penilaian nyeri
Nyeri : Tidak Ya, Sifat : Akut Kronis, Lokasi : …………….
Intensitas :
Skala ( 0 – 10 )

15. Kebutuhan komunikasi

`  Bicara : Normal Serangan awal Gg. Bicara, kapan : ………
 Bahasa sehari – hari : Indonesia Aktif Pasif
Daerah, jelaskan ………………
Inggris Aktif Pasif
 Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa
Bahasa Isyarat : Ya Tidak

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
KU ……………… Kesadaran …………… GCS : E …… V …… M …..
TTV  TD : …../…..mmHg  BB : …..….Kg
 RR : ………x/menit  TB : ………cm
 HR : ………x/menit  Suhu : ……°C
2. Pemeriksaan fisik
 Mata : Konjunctiva : pucat, normal
Scelera : putih, kuning, merah
 Leher : Tyroid : teraba , tidak teraba
 Dada : Jantung
 Paru :
 Mamae : Bentuk : simetris, asimetris

Putting susu : menonjol, datar, masuk

 pengeluaran : Tidak ada, Ada
Colostrum : ASI, Nanah, Darah
Kebersihan : Cukup, Kurang
Kelainan : Lecet, Bengkak, Lainya ……
 Ekstremitas : Tungkai : simetris, asimetris
Edema : ____ /____
Reflex : + -
4. Pemeriksaan khusus
Abdomen
Luka bekas
Inspeksi : Tidak ada, Ada
operasi
Kelainan : Tidak ada, Ada : bandl, distensi
Lainya …..
Tinggi fundus : ………… cm
urteri
Lingkar panggul : ………… cm
Letak panggung : punggung kanan
Palpasi punggung kiri
presentasi : kepala Bokong Kosong
Bagian terendah : ……. / ……. (perlimaan)
Osborn test + -
Kontrkasi uterus : Tidak ada, Ada : baik , lembek
His ………x/10 mnt, lama : ………
Kelainan : Nyeri tekan Cekungan pada perut
Blass penuh
Teraba massa : Tidak ada, Ada : solid , kistik
Ukuran ……..x…….cm
Bissing usus : Tidak ada, Ada
Denyut jantung
Auskultasi : …….x/menit
janin

Anogenital
pengeluaran : Tidak ada, Ada : darah lendir Nanah
pervaginam Air ketuban Bagian kecil janin, jelaskan……
Lochea
inspeksi : rubra sanguinolenta alba
Lainya ………
volume : …………. Berbau : Tidak Ya, bau : amis
Busuk Lainya ……
perinium : utuh laserasi : derajat …..
jahitan : baik terlepas hematom oedem
ekimosis
vagina : kelainan tidak ada ada: fistel condiloma
Septum varises lainya
Hymen robekan
Inspekulo vagina : utuh robek sampai dasar, arah robekan (jam)
……. Keadaan sekitar robekan …….
Portio : utuh rapuh lainya …..
Cavum douglasi : Menonjol Tidak Ya
Vagina toucher : Oleh …… tanggal/jam ……

Kesan panggul :
5. Pemeriksaan penunjang :
 LEMBAR ODONTOGRAM

Nama :
Umur :

1 : 28 :
8
1 : 27 :
7
1 : 26 :
6 KETERANGAN
1 (55) : 25 (65) :
5
1 (54) : 24 (64) :
4
1 (53) : 23 (63) ::
3
1 (52) : 22 (62) :
2
1 (51) : 21 (61) :
1
4 (81) : 31 (71) :
1
4 (82) : 32 (72) :
2
4 (83) : 33 (73) :
3
4 (84) : 34 (74) :
4
4 (85) : 35 (75) :
5
4 : 36 :
6
4 : 37 :
7
4 : 38 :
8