FORM SKRINING VISUAL

NAMA PASIEN TANGGAL :

JAM :
JENIS KELAMIN : L / P (Lingkari salah satu)
TANGGAL LAHIR :……………………………

Kategori Merah Orange Kuning Risiko Jatuh Risiko Infeksi

Tanda dan  Tidak sadarkan  Nyeri  Tampat  Menggunakan  Demam
Gejala diri atau Hebat pucat alat bantu jalan  Batuk
pingsan  Pilek
 Nyeri dada  Lemas  Ganguan pola  Mata
 Tidak bernafas berjalan merah/konjungti
atau kesulitan  Sempoyon
vitas
bernafas gan  Menggunakan  Varisella/ cacar
penutup pada air/cangkrangen
 Kejang setidaknya satu  Ruam
berulang atau mata merah/gabagen
kejang lama

Tindak Lanjut IGD IGD IGD Edukasi dan Gunakan Masker

beri kalung

FORM SKRINING VISUAL

NAMA PASIEN TANGGAL :

JAM :
JENIS KELAMIN : L / P (Lingkari salah satu)
TANGGAL LAHIR :……………………………

Kategori Merah Orange Kuning Risiko Jatuh Risiko Infeksi

Tanda dan  Tidak sadarkan  Nyeri  Tampat  Menggunakan  Demam
Gejala diri atau Hebat pucat alat bantu jalan  Batuk
pingsan  Pilek
 Nyeri dada  Lemas  Ganguan pola  Mata
 Tidak bernafas berjalan merah/konjungti
atau kesulitan  Sempoyon
vitas
bernafas gan  Menggunakan  Varisella/ cacar
penutup pada air/cangkrangen
 Kejang setidaknya satu  Ruam
berulang atau mata merah/gabagen
kejang lama

Tindak Lanjut IGD IGD IGD Edukasi dan Gunakan Masker

beri kalung
 FORM SKRINING VISUAL

NAMA PASIEN TANGGAL :

JAM :
JENIS KELAMIN : L / P (Lingkari salah satu)
TANGGAL LAHIR :……………………………

Kategori Merah Orange Kuning Risiko Jatuh Risiko Infeksi

Tanda dan  Tidak sadarkan  Nyeri  Tampat  Menggunakan  Demam
Gejala diri atau Hebat pucat alat bantu jalan  Batuk
pingsan  Pilek
 Nyeri dada  Lemas  Ganguan pola  Mata
 Tidak bernafas berjalan merah/konjungti
atau kesulitan  Sempoyon
vitas
bernafas gan  Menggunakan  Varisella/ cacar
penutup pada air/cangkrangen
 Kejang setidaknya satu  Ruam
berulang atau mata merah/gabagen
kejang lama

Tindak Lanjut IGD IGD IGD Edukasi dan Gunakan Masker

beri kalung

FORM SKRINING VISUAL

NAMA PASIEN TANGGAL :

JAM :
JENIS KELAMIN : L / P (Lingkari salah satu)
TANGGAL LAHIR :……………………………

Kategori Merah Orange Kuning Risiko Jatuh Risiko Infeksi

Tanda dan  Tidak sadarkan  Nyeri  Tampat  Menggunakan  Demam
Gejala diri atau Hebat pucat alat bantu jalan  Batuk
pingsan  Pilek
 Nyeri dada  Lemas  Ganguan pola  Mata
 Tidak bernafas berjalan merah/konjungti
atau kesulitan  Sempoyon
vitas
bernafas gan  Menggunakan  Varisella/ cacar
penutup pada air/cangkrangen
 Kejang setidaknya satu  Ruam
berulang atau mata merah/gabagen
kejang lama

Tindak Lanjut IGD IGD IGD Edukasi dan Gunakan Masker

beri kalung