PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SABRANG
JL. WATU ULO NO.9 SABRANG – AMBULU TELP : 0336 881734 KODE POS : 68172

KARTU UGD
ALERGI :
NO.RM/INDEK

NAMA : JENIS KELAMIN : LAKI / PEREMPUAN

PEKERJAAN : TGL LAHIR :
NIK KK : AGAMA :
PENDIDIKAN : SD / SMP / SMA / PT BIAYA : UMUM/ BPJS
ALAMAT : NO BPJS :
NO TELEPON :
TGL PERIKSA : JAM :

KEDATANGAN : SENDIRI / RUJUKAN : ……………………………….

PENGANTAR : PETUGAS KESEHATAN / POLISI / …………………………………………
PERMINTAAN VISUM et REPERTUM : YA / TIDAK

CIRI-CIRI FISIK:
o -Bentuk wajah : oval, bulat, ……………. o Rambut :
o -Warna kulit : sawo matang/kuning/……. o BB : Kg, TB : Cm

TRAUMA o Kec .Lalu Lintas o o Penganiayaan o o Luka bakar

o Kec. Kerja o Gigitan o ……………
o Kec. RT o Intoksikasi o ……………
(S) ANAMNESE: (keluhan utama, riwayat penyakit)

(O) PEMERIKSAAN FISIK :

T: mmHg, N: x/mnt, S: C, RR: x/mnt,

(A)DIAGNOSE:
ICD X: KODE:
(P) TERAPI :

Status Lokalis: Depan Belakang Dewasa Anak

Derajat luka bakar

DOKTER PERAWAT

(………………………………) ( …………………)
SURVEI PRIMER:
PEMERIKSAAN UMUM :

TRIAGE : P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

GCS:
AIRWAY Diagnosa Inefektif airway b/d … … …
Keperawatan:
Jalan Nafas : Paten , Tidak Paten Intervensi :
Obstruksi : Lidah, Cairan, Benda Asing, N/A 1. Manajemen airway; headtilt-chin lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring, Gurgling, Stridor, N/A 2. Pengambilan benda asing scr manual
3. Suction
4. …….
BREATHING Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …
Gerakan dada: Simetris , Asimetris Intervensi :
PRIMER SURVEY

Irama Nafas : Cepat , Dangkal, Normal 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,

Pola Nafas : Teratur, Tidak Teratur 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Retraksi otot dada : Ada , N/A 3. … …
Sesak Nafas : Ada , N/A, RR : ... ... x/mnt
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan: 1. Penurunan curah jantung b/d … … …
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …
Nadi : Teraba , Tidak teraba, ………X/mnt Intervensi :
Sianosis : Ya , Tidak . CRT: < 2 detik, > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan : Ya, Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
3. … …
DISABILITY Diagnosa Keperawatan: 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … ….
Respon : Alert , Verbal , Pain, Unrespon Intervensi :
Kesadaran: CM , Delirium , Somnolen ... .. 1. Berikan posisi head up 30 derajat
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
Pupil : Isokor, Unisokor , Pinpoint , Medriasis 3. … … …
Refleks Cahaya: Ada, Tidak Ada 4. … … …

1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … …

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan: 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …

CEDERA : Intervensi :
Deformitas..... Contusio...... 1. Perawatan luka
Abrasi............ Penetrasi....... 2. Heacting
Laserasi.......... Edema .......... 3. … … …

SURVEI SEKUNDER
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
................................................................................
T: mmHg, N : x/mnt, S: x/mnt RR : x/mnt, .................................................
SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher: ...........................................
2. Cervival Spine: .................................................
3. Dada & Punggung: ...........................................
4. Abdomen:(termasuk rectum, perineun, pelvis , sistem genitourinaria)
…………………………………………………………………........
5.Ektremitas Atas/Bawah: …………………………………………….
6. Neurologis :.................................................................................................

Diagnosa Keperawatan: …………………………………………………………

Intervensi :
1. … … …
2. … … …

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TINDAK LANJUT : 1. Rawat Jalan. 3. Rujuk ke………

2. Rawat Inap 4. Meninggal