Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN CIMENYAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 06 - 08 Kabupaten Bandung Kodepos : 40191
Email :pkmcibeunying_bandungkab@yahoo.com

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal lahir :

Umur :

Nomor Rm :

Jenis Kasus :

NO Nama obat Dosis Waktu Tensi Nadi Rangsang


yang
digunakan

Sebelum
anestesi

Setelah
anestesi

Anda mungkin juga menyukai