RM.

01

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….……………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………… Kelurahan / Desa ……….………………
Kecamatan …………………………Kabupaten ………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ………………………………………………………………………………
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….…………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ledeunu untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ledeunu, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ledeunu untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
 a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ledeunu melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ledeunu, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 RM.02

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam :
………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning

pada lengan atas
pasien
b. Edukasi
 RM.07a

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ………………
□ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : ……………………..
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit
□ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ………
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 11 [51] [61] 21
Frekuensi nafas : …………….. x/menit 12 [52] [62] 22
Suhu : …………….. oC 13 [53] [63] 23
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 14 [54] [64] 24
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai 15 [55] [65] 25
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 16 26
Icterus : □ Ya □ Tidak 17 27
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak 18 28
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………… 48 38
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 47 37
Inferior : □ normal □ abnormal 46 36
Lainnya : …………………………………………………. 45 [85] [75] 35
 …………………………………………………. 44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan : …………………….. cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………………………………..… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter Gigi, Perawat Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang danRM.07b
Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

 PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
IBU HAMIL Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
hamil) Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Bentuk Gerak
Kunj. Letak janin Hb Urine
TGL Na uteri Janin Lain
Ke- BB TD RR TFU DJJ
di norm Kepal Lintan gr T Albumi Reduk 2
kelainan Sungsang Aktif Jarang
al a g % % n si
1
OBYEKTIF

2
3
4
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj.
TGL Tunggal/ Intra/ ekstra
Ke- G…… P...... A …… Usia Kehamilan Letak Puka/puki Presentasi
Gemelli uterin
1
2
ASSESMENT

3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj. EDUKASI
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING
Ke-  Gizi
1 Kontrol kembali  Kebersihan
tgl
2 Kontrol kembali
 Olahraga
tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali  Perawatan Payudara dan ASI
tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya
4 Kontrol kembali
tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
PLANNING

5 Kontrol kembali  Persalinan oleh tenaga terlatih

tgl  KB setelah melahirkan
6 Kontrol kembali
tgl  ………………………………………
7 Kontrol kembali
tgl
8 Kontrol kembali
tgl
9 Kontrol kembali
tgl
10 Kontrol kembali
tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
 Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
PPPEMBERI
LAYANAN

RM.04

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM.010a

No.RM :
SKRINING VISUAL Nama
Tanggal Lahir
:
:
RAWAT JALAN Jenis Kelamin :
Alamat :

UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………………..………………………)

SKRINING VISUAL No.RM

Nama
:
:
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas
 (……………..……………………………)
RM.010b

PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA
Email:uptdpuskesmasledeunu@gmail.com

SKRINING RISIKO JATUH

(METODE MORSE/MORSE FALL SCALE)

NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis sekunder: Apakah memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu berjalan
-Dibantu perawat/tidak menggunakan alat bantu/bedrest Ya 0
-Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
-Merambat dengan berpegangan pada benda disekitar (meja, Ya 30
kursi, lemari, dll)
4. Apakah terpaasang infus/pemberian anti Ya 20
koagulan(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping
Tidak 0
risiko jatuh.
5. Kondisi untuk melakuk an gerakan berpindah/mobilisasi
-Normal/bedrest/imobilisasi Ya 0
-Lemah(tidak bertenaga) Ya 10
-Ada keterbatasan berjalan (pincang,diseret) Ya 20
6. Bagaimana status mental
-Menyadari kelemahannya Ya 0
-Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
JUMLAH SKOR
Interpretasi
0–24: Tidak Berisiko
25–50: Risiko Rendah
>51:RisikoTinggi