FORMAT PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS PANTOLOAN

No RM : Tanggal masuk : ............................................

Jam : ............................................
Nama : Cara masuk : ...........................................................
Agama : ........................... Jenis Kartu : ............................................
Pekerjaan : No. Kartu :
Umur : ...........................
pendidikan :
IDENTITAS

........................... ............................................
Jenis Kelamin : Dx. Medis :
............................................
Status : Sum. Informasi :
........................... ............................................
Perkawinan Alamat :
............................................
...........................

...........................

...........................

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
Tanda-Tanda Vital TD : ................mg/dl S : ....... 0 C P : .........x/m N : ..............x/m
ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .......................................................................................................

Riwayat keluhan : .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jenis Kasus :  Bedah  Non Bedah
Diagnosa
AIRWAY
Inefektif jalan nafas b/d...........
Jalan nafas :  Paten  Tidak paten Kriteria hasil : ..........
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Intervensi :
 Normal 1. Manajemen airway
Suara nafas :  Normal  Snoring  Gurgling 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
PRIMER SURVEY

Keluhan lain : ......................... 3. .....................

4. ....................
Diagnosa :
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d........
2. Kerusakan pertukaran gas b/d.....
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria hasil :.................................
Irama nafas :  Cepat  Dangkal Intervensi :
 Normal 1. Pemberian terapi oksigen ...l/m via..........
Retraksi otot dada :  Ada  Normal 2. Atur posisi baring : semifowler
Sesak nafas :  Ada  Normal 3. Pemberian obat bronkodilator
Keluhan lain :  ............................. 4. ..............................................
Diagnosa
CIRCULATION 1. Penurunan curah jantung b/d.....
2. Inefektif perfusi jaringan b/d ......
Nadi  Teraba  Tidak teraba Kriteria hasil :............
Sianosis  Ya  Tidak Intervensi :
CRT  <2 detik  >2 detik 1. Lakukan CPR
Pendarahan  Ya  Tidak 2. Kontrol perdarahan
3. .....................
Keluhan lain  ..........................
4. .....................
DISABILITY
GCS E : ............
PRIMER

V : .............
M : ............
Skor : .........
 S EKSPOSURE
U Perdarahan :  Tidak  Ya,........................................
R Fraktur :  Tidak  Ya,........................................
V Parese :  Tidak  Ya,........................................
E Plegi :  Tidak  Ya,........................................
Y PENGKAJIAN NYERI (lingkari daerah yang tepat untuk menggambarkan nyeri)

Lokasi nyeri : .................................

Skala nyeri : .................................

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN SOAP

JAM S : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
O: ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
A : ...................................................................................
P : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
DISCHARGE PLANNING Tanda tangan
1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
 Sembuh
 Rujuk
 Pulang paksa Dokter Perawat UGD
 Lari
 Meneruskan dengan rawat jalan
 Meneruskan dengan rawat inap
 Meninggal dunia

2. Kontrol
Waktu : ........... (Dr. .................................) ( )
Tempat : .........

3. Lanjutan keperawatan :

4. Aturan diet/nutrisi

5. Obat yang di minum

 6. Lain-lain....

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANTOLOAN
Jl. Bahari No. 380 Tlp. (0451) 492233 Kode Pos 94352
email: puskesmaspantoloan00@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Ruang : No. RM :

Persetujuan/Penolakan
Tindakan Medis
Nama : Umur :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.....................

Umur :.....................

Alamat :.....................

Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk melakukan
tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama :.....................

Umur :.....................

Alamat :.....................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan medis

Palu , ......................................... 2023

Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan

( ............................................ ) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ............................................ )