FORMULIR

Nama : …………………………………….

No.RM : /Kls : ……………………..

TRIASE Tanggal Lahir : ………………………….

Alergi : Tidak ada Ada, Sebutkan :

Tanggal : Jam : WIB

… Utama :

 Datang Sendiri  Dikirim oleh polisi ………………… dengan / tidak

 Diantar oleh : ………….. disertai permintaan Visum Et.Repertum
 Alat transportasi : …….  Macam Kasus :
 Rujukan dari : o Trauma
 Puskesmas  KLL
 Praktek  KDRT
 Perorangan  Kecelakaan Kerja
 RB  Kekerasaan anak ( child abuse)
 RS Lain : ……………….. o Non Trauma
o DOA

Pemeriksaan Emergency Non Emergency Tanda Vital (Vital Urgent Non Urgent
(Adminsritation) Sign)
Jalan Nafas  Sumbatan  Bebas ( Patent) TD : ………..  Bebas (Patent)  Bebas
(Airway) (Obstruction ) mmHg (Patent)
Pernafasaan  Henti nafas  RR  32x/mnt Frek Nafas (RR)  RR ≥ 32x/mnt
(Breathing) ( Breathing Arrest)  Wheezing ……. x/ mnt  Wheezing
 RR  60x/mnt
 Sianosis
Neonatus : Neonatus : Neonatus :  Normal
 Apone  RR  80x/mnt atau   RR  60x/mnt
 RR  60x/mnt 40x/mnt  Sianosis sentral,
 Sianosis sentral,  Sianosis sentral, menghilang dengan
menetap dengan O2 menetap dengan O2 O2
Sikulasi  Henti jantung  Nadi teraba Frek Nadi (HR)  HR 120-150
(Circulation) (Cardiac Arrest) Lemah ……………..x /mnt x/mnt
 Nadi Tidak Teraba (WeaknessPulse)
(Pulsene)  HR 50x/mnt
 HR150x/mnt
(Dws)
Neonatus : Neonatus : Neonatus
 Normal
 HR60x/mnt  HR100x/mnt  HR 160x/mnt
 Pucat (Pale)  Pucat (Pale)  TD Sist  160
 Akral dingin (Clammy)  Akral dingin mmHg
(Clammy)  TD Diast  100
CRT  2 detik mmHg
Neonatus : Neonatus : Neonatus :
 CRT  3 detik  CRT  3 detik  CRT  3 detik
Kesadaran  GCS  9  GCS 9 - 12 Suhu : ………C  GCS  13  GCS 15
(Disability) (Temperatur)
 Neonatus :  Neonatus :  Neonatus  37,5 C  Neonatus
  36,5C   36,5C 36,5C - 37,5 C
atau  36,5C
Nyeri : □ Tidak Ada □ Ada, Skor nyeri :……………….. WARSI
Ns Part INTENSITY POSITIVE PART

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak mengganggu Mengganggu aktifitas Sangat menganggu Tak Tertahankan
Lanjut  Periksa ke ruang pelayanan non urgent
 Perawatan ke ruang observasi pasien semi kritis (urgent)
 Perawatan ke ruang resusitasi
 Perawatan ke ruang kritis (emergency)
Triase Tanggal dan Jam Nama dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
Jl.TP.H. Sopian Kenawas Rt/Rw. 16/05
Kel.Gandus Palembang