No. Rekam Medis :……………………………………………….........

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH Nama Lengkap Pasien

r
:……………………………………………….........
DINAS KESEHATAN tgl/bln/thn lahir :……………………………………………………..
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC.Lakudo Jenis Kelamin :L/P
Alamat Lengkap :……………………………………………………...
Jln. Poros Wamengkoli desa One Waara kode pos 93763
Nama KK :.........................................................
Email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
No Kartu : ........................................................
No NIK :.........................................................
Jenis Pelayanan : UMUM/BPJS

Cara pasien datang Sendiri : Lain-lain : .........................................

Ambulance Polisi
TRIAGE TANGGAL :…………………… ………. JAM :……………… OLEH DOKTER/PERAWAT :…………………………………

LEMBAR TRIAGE
Anamnesa Keluahan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Anamnesa Terpimpin :……………………………………………………………………………………………………………………………… ……….
trauma non trauma

TANDA
PEMERIKSAAN FALSE
RESUSITASI EMERGENCY VITAL URGENT LAST URGENT
(Examination) EMERGENCY
(Vital Sign)

Sumbatan Bebas Bebas Bebas

JALAN NAFAS (obstruction) (Patent) TD: (patent) (patent) Bebas
(Airway) (BP) (patent)
……..mmHg

Henti nafas Normal Normal

PERNAFASAN (breathing Arrest) Frek Nafas (RR) >32 x/mnt Frek nafas Frekuensi nafas (RR)
(Breathing) (RR) 24-32 x/mnt
Frek. nafas (RR) <10x/mnt Wheezing
……....x/mnt Wheezing
Sianosis

Apneu/megap-megap Neonatus: >80x/mnt atau Neonatus:>60x/mnt

<40x/mnt
Neonatus: <60x/mnt
Sinosis
Sinosis sentral,menetap Sinosis sentral,menetap sentral,menghilang
dengan O2 dengan O2 dengan O2

SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Frek nadi Frek Nadi (HR)
(Circulation) (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) (HR) 120- 150 x/mnt Normal Normal
……....x/mnt
Frek nadi (HR)
Nadi tidak teraba Frek Nadi (HR)
<50 x/mnt
(Pulsene) Neonatus >160 x/mnt
Frek nadi (HR)
>150 x/mnt (Dws)
TD Sist > 160 mmHg
Frek. Nadi Neonatus Frek nadi (HR)
<60x/mnt Neonatus: <100x/mnt

Pucat (pale) Pucat (Pale) TD Diast > 100 mmHg

Akral dingin Akral Dingin (Clammy)

(Clammy)
CRT < 2 detik

Neonatus: CRT>3 detik Neonatus: CRT>3 detik

Neonatus: CRT>3 detik
KESADARAN GCS < 9 GCS 9-12 GCS >13 GCS 15 GCS 15
(Disability) SUHU:……..
Neonatus: < 36,5 °c (Tempt) >37,5 °c atau< 36,5 °c 36,5 °c - 37,5 °c 36,5 - 37,5 °c

PAPARAN Deformitas □ Tidak □ Ya Daerah : ……………………………………. Abrasi □ Tidak □ Ya Daerah …………………………….

(Exposure) Contusion □ Tidak □ Ya Daerah : ……………………………………. Penetrasi □ Tidak □ Ya Daerah …………………………….
Laserasi □ Tidak □ Ya Daerah : ……………………………………. Edema □ Tidak □ Ya Daerah …………………………….
Ukuran Luka : …………………………………………………… Kedalaman Luka : …………………………………………………………

DOA Dokter (Psysician) TRIAGE :……………………..

JAM DOA :…………..

Tanda Tangan Dokter :
(Signature)

RM.04 A/Rev.00/2019.