FORMULIR Tanggal Efektif : 01 November 2015

Nomor : 01/BL/HPK/2015
PULANG ATAS PERMINTAAN
Revisi ke : 00
RUMAH SAKIT TK IV SENDIRI Halaman : 1/1
SINGARAJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Sebagai keluarga penanggung penderita (pasien) :
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nomor Rekam Medis :

Dengan ini saya menyatakan Permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang :
1. Hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang Tanggungjawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedia alternative pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Tk.IV Singaraja atau siapapun juga akibat dari
keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Petugas, Singaraja ,
Rumah Sakit Tk.IV Singaraja Yang Membuat Pernyataan,

( ………………………………. ) (……………………………….)

1. Berkas Rekam Medis yang disediakan setelah pasien terdaftar dan memiliki Nomor Rekam Medis
adalah milik Rumah Sakit, sedangkan isi dari Berkas Rekam Medis tersebut adalah milik Pasien
2. Setiap pasien yang datang berobat ke RSU Surya Husadha baik Rawat Inap