PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
Jl. Teuku
Teuku Umar No. 68 Pekanbaru Telp !"6#$ 8%!&!!#

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA

 NOMOR : ………. / PKM-KOTA / TU / …….

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN

PENGOBATAN
DI UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA

Meni
Menimb
mban
an
 : a. ba!"
ba!"aa P#$
P#$a%
a% Ke$e
Ke$e!a
!a%a
%an
n Ma$
Ma$& &a'a(
a'a(a%
a% )P#$
)P#$(e
(e$m
$ma$
a$** a+a
a+a,a
,a!
! Uni
Uni%% Pe,
Pe,a(
a($a
$ana
na
Te(ni$
(ni$ )UPT
)UPT** +a'i
+a'i Dina
Dina$$ Ke$e
Ke$e!a!a%a
%an
n &an
&an me'#
me'#a
a(a
(an
n a$i
a$i,i
,i%a
%a$$
 en&e,ena'a e,a&anan (e$e!a%an %in(a% e'%ama )KTP*0

 b. ba!"a P#$(e$ma$ a+a,a! a$i,i%a$ e,a&anan (e$e!a%an &an

men&e,ena'a(an #a&a (e$e!a%an ma$&a'a(a% +an #a&a (e$e!a%an
 e'$e1'anan %in(a% e'%ama2 +enan ,ebi! men#%ama(an #a&a
 '1m1%i +an 'e3en%i2 #n%#( men4aai +e'a5a% (e$e!a%an ma$&a'a(a%
&an $e%ini-%inin&a +i"i,a&a! (e'5an&a0

4. ba!"a #n%#(
#n%#( me,a(#(a
me,a(#(an
n eni,aian
eni,aian !a$i,
!a$i, (e'5a/
(e'5a/'e$%
'e$%a$i
a$i P#$(e$m
P#$(e$ma$
a$ ma(a
ma(a
!a'#$
!a'#$ +ib#
+ib#a%
a% !a(
!a( +an
+an (e"a5
(e"a5ib
iban
an a$i
a$ien
en #n%#(
#n%#( men1
men1,a
,a(
( a%a#
a%a# %i+a
%i+a( 
( 
me,an5#%(an en1ba%an +i UPTD P#$(e$ma$ Pe(anba'# K1%a0

+. ba!"a
ba!"a +a,am Pene'a
Pene'aan
an !a( +an (e"a5ib
(e"a5iban
an a$ien
a$ien #n%#( men1,a
men1,a(
( a%a#
%i+a( me,an5#%(an en1ba%an ma(a P#$(e$ma$ me,a(#(an eni,aian
(ine'5an&a $e4a'a man+i'i +i UPTD P#$(e$ma$ Pe(an ba'# K1%a0

e. ba!"a
ba!"a +a,a
+a,am
m 'an(
'an(aa e,a
e,a($
($an
anaa
aan
n %e'$
%e'$eb
eb#%
#%22 e',
e',#
# +i%#
+i%#an
an(a
(an
n +a,a
+a,am
m
S#'a% Ke#%#$an Kea,a UPTD P#$(e$ma$ Pe(anba'# K1%a.

Men
Meniina%
na% : 6. Un+a
Un+an
n-#
-#n+
n+an
an
 Re
Re#b
#b,,i( In+
In+1n
1ne$
e$ia
ia22 N1m
N1m1'
1' 78 Ta!#n
!#n 699
6992
2 %en%
%en%an
an

(e$e!a%an0

8. Un+an-
Un+an-Un+
Un+an
an Re#b,i(
Re#b,i( In+1ne$
In+1ne$ia2
ia2 N1m1'
N1m1' 89 Ta!#n
a!#n 8;;< %en%an
%en%an
P'a(%i( Ke+1(%e'an0

7. Pe'a%#
Pe'a%#'an
'an Dae'a!
Dae'a! Kab#a%en
Kab#a%en =i'eb1n
=i'eb1n22 N1m1'
N1m1' > Ta!#n
a!#n 8;;?2 %en%an
%en%an
 emben%#(an 1'ani$a$i +ina$ +ae'a! Kab#a%en =i'eb1n0

<. Ke#%#$
Ke#%#$an
an Men%e'i
Men%e'i Pen+a&a#n
Pen+a&a#naan
aan Aa'a
Aa'a%#'
%#' Nea'a
Nea'a n1m1'
n1m1' ;86 %a!#n
%a!#n
8;;? %en%an en&e,ena'aan a+mini$%'a$i eme'in%a!an0
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
Jl. Teuku Umar No. 68 Pekanbaru Telp !"6#$ 8%!&!!#

>. Un+an-Un+an Re#b,i( In+1ne$ia2 N1m1' 7 Ta!#n 8;;92 %en%an

Ke$e!a%an0

. Pe'a%#'an P'e$i+en Re#b,i( In+1ne$ia N1m1' @8 Ta!#n 8;68 %en%an

Si$%em Ke$e!a%an Na$i1na,0

@. Pe'a%#'an P'e$i+en N1 68 Ta!#n 8;672 a$a, <8 %en%an Jaminan

Ke$e!a%an Na$i1na,0

?. Pe'a%#'an Kemen%e'ian Ke$e!a%an2 N1m1' @6 Ta!#n 8;67 %en%an

Jaminan Ke$e!a%an Na$i1na,2 Ta!#n 8;69 a('e+i%a$i $ebaai $a,a! $a%#
$&a'a% 4'e+en%ia,in0

9. Pe'a%#'an Men%e'i Ke$e!a%an2 N1m1' @> Ta!#n 8;6< %en%an P#$a%

Ke$e!a%an Ma$&a'a(a%0
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
Jl. Teuku Umar No. 68 Pekanbaru Telp !"6#$ 8%!&!!#

MEMUTUSKAN

Mene%a(an : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK 
MELANJUTKAN PENGOBATAN DI UPTD PUSKESMAS
PEKANBARU KOTA

Ke$a%# : A$e( !a( +an (e"a5iban a$ien #n%#( men1,a( a%a# %i+a( me,an5#%(an
 en1ba%an %e'ma$#( m#%# e,a&anan #$(e$ma$ &an %e,a!
menemban(an m#%# e,a&anan0

Ke+#a : Sebaai #a&a %e'4aain&a (e#a$an a$ien &an mena4# (ea+a !a( +an
(e"a5iban a$ien #n%#( men1,a( a%a# %i+a( me,an5#%(an en1ba%an $e4a'a
1%ima, +a,am men+#(#n en4aaian %#5#an emban#nan (e$e!a%an +i
UPTD P#$(e$ma$ Pe(anba'# K1%a0

Ke%ia : S#'a% Ke#%#$an ini be',a(# $e5a( %ana, +i%e%a(an +enan (e%en%#an
aabi,a +i(em#+ian !a'i %e'+aa% (e(e,i'#an +an a%a# (e$a,a!an
+i+a,amn&a2 a(an +ia+a(an e'bai(an/e'#ba!an $ebaaimana me$%in&a.

Di%e%a(an +i : Pe(anba'#
Pa+a Tana, : Mei 8;6@
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PEKANBARU KOTA

 +'. ARMIETI
NIP. 69@8;@67 8;;>;6 8 ;;<