RM 01 Hal.

1
RUMAH SAKIT AS-SYIFA
Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan PERSETUJUAN UMUM
Telp. (0739) 21888 Email :rs.assyifa.manna@gmail.com
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT:
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................( L / P )
Alamat : .................................................................................................
NoTelp / HP : ..................................................................................................
Selaku Pasien/Wali hukum dari pasien :
Nama Pasien :……………………………………………………………………… ( L / P )
No. RM : ……………………………………………………………………..
Tanggal Lahir :…………………………………….……..…………………………
Alamat : ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan persetujuan:

1. Persetujuan untuk Perawatan dan Pengobatan

Saya menyetujui untuk perawatan di RS As-syifa sebagai pasien rawat inap berdasarkan kebutuhan
medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi / visite dokter (wawancara dan pemeriksaan fisik ulang).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan
medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RS As-syifa atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

2. Persetujuan Pelepasan Informasi

Saya telah memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RS As-syifa akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya.

3. Barang-Barang Milik Pasien

a. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya
dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk uang,
perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
b. RS menyediakan tempat penitipan barang jika diperlukan.

4. Hak dan Tanggung Jawab Pasien (menurut UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit)
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab
pasien“ di RS As-syifa melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
a. Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RS;
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) baik didalam maupun di luar RS;
RM 01 Hal. 2
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data–data medisnya;
10) Mendapat Informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RS;
15) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan RS terhadap dirinya;
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
17) Menggugat dan atau menuntut RS apabila RS diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Kewajiban Pasien
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2) Memberikan informasi yang lengkap, benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya.
3) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya sebagai pasien dan keluarga.
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, perawat dan tim kesehatan lainnya.
6) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
7) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa terhadap yang lain.
8) Memenuhi kewajiban finansial yang telah ditentukan.

5. Informasi Rawat Inap

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS As-syifa dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mengenai l a r a n g a n m e r o k o k , M e n j a g a k e b e r s i h a n
l i n g k u n g a n , p a r k i r k e n d a r a a n d a n jam berkunjung pasien. Anggota keluarga yang menunggui pasien
bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS.

6. Privasi
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) RS memberi akses bagi keluarga dan handai
taulan serta orang-orang yang akan menengok saya. Sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan:…………………………
Segala informasi tentang kesehatan pasien adalah rahasia, dan RS akan menjaga kerahasiaan informasi
tersebut sesuai peraturan perundang-undangan.

7. Informasi Biaya
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas RS As-syifa. Saya merupakan pasien :
Keluarga bersedia membayar selisih tarif dari kelas …… ke
a. Umum* Selisih Tarif
kelas ………
b. BPJS Kesehatan * Sesuai Kelas
c. Lainnya*, …………………………
Jika Administrasi BPJS tidak diurus 3 x 24 jam, maka akan menjadi PASIEN UMUM.
TANDA TANGAN
Dengan saya bertandatangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah diinformasikan dan telah
memahami hal-hal yang ada dalam Persetujuan Umum/General Consent ini.

Manna, ....................................20..
Pasien / Wali pasien Saksi / Perawat

(..................................................)
TandaTangan & Nama Jelas (..................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas

* Lingkari salah satu