Anda di halaman 1dari 2

No.

No.RM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga) mendapatkan
penjelasan dan informasi tentang
Persetujuan Umum (General
Consent ) dari petugas pelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan umum
( General Concent ) Membaca
Memahami
Membaca
Memahami
Sudah Belum Sudah Belum

DATA KUESIONER TERHADAP PASIEN RAWAT INAP


TANGGAL :

Anda mungkin juga menyukai