Anda di halaman 1dari 1

Formulir penyimpanan barang berharga pasien

Identitas Pasien
Nama
No. Rekam Medis
Tanggal Lahir

:
:
:
Kondisi Barang

No.

Jenis Harta/Benda

Jumlah

Saat dititipkn
tgl
Baik

Buruk

Saat diserahkan
tgl
Baik

Buruk

Binjai,
Petugas

Saksi RS

Pasien/Keluarga/Penanggungjawab

) (

Anda mungkin juga menyukai