RUMAH SAKIT UTAMA

HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

No. RM

Nama :

:
Umur/Tgl Lahir
L / P

Alamat :

Pekerjaan :

Nama Orang tua :

Suami/Istri :
 RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

No. RM

Nama :

:
Umur/Tgl Lahir
L / P

Alamat :

Pekerjaan :

Nama Orang tua :

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187 Telp. (0336) – 881186, 881187

KARTU INDEKS
RUMAH UTAMA
SAKIT PASIEN
UTAMA HUSADA KARTU INDEKS
RUMAH UTAMA
SAKIT PASIEN
UTAMA HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
No. RM
Telp. (0336) – 881186, 881187 No. RM
Telp. (0336) – 881186, 881187

:
Nama KARTU INDEKS :
Nama KARTU INDEKS
UTAMA PASIEN UTAMA PASIEN
: :
Umur/Tgl Lahir
No. RML / P Umur/Tgl Lahir
No. RML / P
Alamat : Alamat :
Nama : Nama :
Pekerjaan :: Pekerjaan ::
Umur/Tgl Lahir Umur/Tgl Lahir
L / P L / P
Nama Orang tua : Nama Orang tua :
Alamat : Alamat :
Suami/Istri : Suami/Istri :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Nama Orang tua : Nama Orang tua :

Suami/Istri : Suami/Istri :