BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan
untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan
medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian
pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain,
harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem
pelayanan dan kerjasama dengan seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh
kebutuhan Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian
lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan RSIA BUAH HATI CIPUTAT.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT meliputi

Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam
Medis.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Buah hati

Ciputat yang terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan
Analiting.

2. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala
pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasiendan
1
 pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan
pelayanan kegawat daruratan.

3. Pendaftraan Poliklinik.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

4. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan

poli gigi.

5. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang

sedang dipinjam atau keluar.

6. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease

Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
rawat jalan, UGD, maupun Rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu

tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu
tersebut untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut
berobat.

E. Landasan Hukum

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang

pemeliharaan atau pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai
berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun

1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit,

Depkes 2006

2
 3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

di RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis

Pengadaaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis Di RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003
Tentang Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam
Medis.
Unit Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT memiliki kebijakan
dalam Pelayanan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:
16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke
unit rekam
medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan
minimal (SPM ).
21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan
wajib
Menggunakan tracer / pelacak / out guide.
24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan
International Code
Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam
medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan
International Code
Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam
medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh
dokter atau dokter
gigi dan pimpinan rumah sakit.

3
 35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang
di tanda
tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di
tanda tangani
pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan
mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati
Ciputat.
36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan
penyalahgunaan
BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di
lakukan di ruang
filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku
ekspedisi peminjaman
dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.
37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan
sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP
pasien dan
Komite Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin
tertulis dari
direktur)
38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien
39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci
dan terjaga
Selama 24 jam
44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen
Rekam Medis
pasien adalah :
a. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati
Ciputat.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi

4
46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat
Pendaftaran

Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan

tindakan medis.

47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis
yang

dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul
yang

ada pada formulir Rekam Medis.

48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.

5
 BAB II
REKAM MEDIS

II.1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
 Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)
 Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan
suatu rumah sakit.(2)
Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan
mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta
akhirnya mudah dianalisa. (2)

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

II.3. Kegunaan Rekam Medis

II.3.1 Dilihat Dari Aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum

6
 4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan
7. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan :
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-
langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium,
radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil
tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara
tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
dapat diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-
7
 langkah yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,
misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
 Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil
terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka
penyusunan kerja dan sebagainya.
2. Untuk Perawat :
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan
misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit :
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

II.4. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum
yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang
menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29
tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
 Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
 Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data
8
 sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang
harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,
sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata
lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

AB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan
antara seluruh berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas IGD.
Kebaikannya :
 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
 Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
 Petugas rekam medis tidak 24 jam.

V.2. Jangka Waktu Penyimpanan

Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu
5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan (2)
Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif
disimpan selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan
pelayanan maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
9
dan persetujuan tindakan medis.(2)
V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan
menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif
yang berada di belakang bagian pendaftaran.

V.4. Kode Warna dan Penomoran

V.4.1 Kode warna
Pengkodean warna dibagi menjadi dua :
1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.
Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya.
Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :
o Kuning untuk tahun 2006
o Orange untuk tahun 2007
o Biru Muda untuk tahun 2008
o Pink untuk tahun 2009
o Merah untuk tahun 2010
o Hijau Tua, untuk tahun 2011
o Ungu untuk tahun 2012
o Biru Tua untuk tahun 2013

Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari
kode warna nomor nol / kode warna perak.

2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam medis.

Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di setiap rak
penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99.
Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu :
o Orange untuk angka 0
o Biru Muda untuk angka 1

10
 o Merah untuk angka 2
o Hijau Tua untuk angka 3
o Pink untuk angka 4
o Ungu untuk angka 5
o Biru Tua untuk angka 6
o Pink Tua untuk angka 7
o Kuning untuk angka 8
o Hijau Muda untuk angka 9
V.4.2 Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor
untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6
digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali
dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis

BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN
BERKAS REKAM MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam
medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar

(Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.
11
 Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai
prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk
keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas
tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah
terima.
VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah
proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan
harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit
Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan
ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk
disimpan.

VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis

Pengamanan berkas rekam medis :
 Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali
atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam
Medis.
 Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah
dokter yang merawat pasien bersangkutan.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa
merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas
rekam medis.

12
  Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti
rekam medis.
 Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah
sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis
atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan
berkas yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar
berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan
dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang
berkepentingan.
Kegiatan ini dilakukan untuk :
 Menjamin berkas pasien tidak hilang.
 Mempercepat penyiapaan data.
 Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang
merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas
13
 izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam
Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung
jawab pasien yang merawat pasien bersangkutan.

BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainnya :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung
terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga
kesehatan lainnya.
 Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,
petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan
sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

14
 RSIA Buah Hati Ciputat menggunakan simbol atau tanda khusus untuk
memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat
segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan
dengan kebutuhan pemakaian yaitu :
 Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada
folder yang bersangkutan.
 Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
 Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul
luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta
warna merah.
 Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis
alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan.
Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan
dengan tinta warna merah atau hitam.
 Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume
medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-
lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan
dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang
bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat
dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan
15
medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan
rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien,
perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik
hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan
keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
RSIA Buah Hati Ciputat tidak malakukan visum et repertum pemeriksaan luar
pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke
rumah sakit Pemerintah yaitu RSP. Fatmawati atau RSPN Cipto Mangunkusumo.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter
dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit
dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan
membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir
asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi
lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap
kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan
menandatangani buku tanda penyerahan.

16
VII.7. Riwayat Penyakit Pasien
Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan
saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat
operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam
berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.
VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain
Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas
pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis
yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis
dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling
telat dicatat setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang
terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode
perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta
tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah
perkembangan pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari
rumah sakit. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan

17
keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi
penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut
bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam
masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak
boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan
oleh dokter penanggung jawab pasien yang merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan

Kepada Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada
dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap
yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien,
materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada
berkas rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.
VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis
Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

18
tertentu yang bersangkutan.
BAB
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien Baru
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek ,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar dibagian
informasi atau pendaftaran.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan maupun
tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk
mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien yang
berobat bukan pada dokter kebidanan.
 Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi pasien
bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya dan di timbang
berat badannya oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi
pihak rumah sakit sebelumnya.

19
  Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
1) Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
dan waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi
untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup
menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan
informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian
 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan
menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien
yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
20
 pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan
pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan
lengkap dan benar .
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat
IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau
langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.1.3.2 Pasien Lama
1) Kewajiban Pasien
 Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.
2) Alur Pasien Lama
 Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.

21
  Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas
IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien tersebut .
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat IGD,
pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang lainnya
atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSIA Buah Hati
Ciputat adalah :
 Pasien kebidanan dan kandungan.
 Pasien anak.
 Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
 Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau perempuan
yang bisa ditangani dan dirawat oleh RSIA Buah Hati.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan
 Rujukan dari Bidan Praktek.
 Dokter praktek diluar Rumah Sakit,
 Dokter Unit Gawat Darurat.

IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap

Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan dirawat oleh dokter
atau rujukan dari luar datang kebagian informasi ( Tempat Pendaftaran Pasien dengan
membawa surat pengantar.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat inap jika
pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan nomor registrasi
pasien rawat inap jika pasien lama berkas rekam medis akan dikeluarkan oleh
petugas rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor registrasinya saja.
 Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya

22
 perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.
 Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai,
asuransi atau jaminan perusahaan.
 Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
 Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan
biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama
kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih
cepat untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.
 Pasien diantar petugas keruang perawatan.

IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh

 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan
pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
( pembebasan tanggung jawab RSIA Buah Hati Ciputat ) terhadap pasien
pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

IX.3.1 Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk
mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
 Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu yang
harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat.
 Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku
register.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang
23
 dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan , dapat dikeluarkan kembali
untuk :
 Berobat ulang
 Pengisian Resume
 Pendidikan, dan
 Penelitian
 Keperluan lain,

IX.3.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada petugas
pendaftaran untuk digunakan mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih
dahulu.
 Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran
untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak
penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang
dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku

24
 pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
 Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain

IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

IX.4.1 Pasien Baru
Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, formulir kesanggupan
Biaya untuk mendapatkan nomer Rekam Medis dan nomor register.
 Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Ekspedisi rawat
inap dan Berkas Rekam Medis.
 Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
 Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis
dikembalikan kebagian Rekam Medis.
 Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy
untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.
 Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian
Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling ). Lalu di indeks
penyakit.
 Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan
/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume
,Pendidikan dan Berobat ulang.

IX.4.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui
25
 nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
 Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /
penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi
outguide ( petunjuk keluar ).
 Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan
Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas
rekam medis atau perawat.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas
Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
 Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian
disusun ( assembling ), diberi indeks penyakit
 Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat
dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan
berobat ulang.

BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat.
Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan
rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
26
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam
medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas
pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan
dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas
rekam medis, meliputi :
 kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain :
 Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana
27
 Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir
Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan
Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar
Anestesi, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah
yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.
Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan,
isi rekaman.
Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit
kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan

28
 bidang pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

 Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
 Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Utama Husada

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN

Ka. Rekam Medis D III Rekam Medis 1

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan

Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 5 tahun )

Penanggung jawab Admission Dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)

Penanggung jawab Managemen DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

(Pelatihan Customer Service)

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

(Pelatihan Customer Service)

29
Staf Assembling dan Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Penyakit
(Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Berkas RM
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS)

B. Distribusi Ketenagaan
Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis

PJ. Managemen
(Pengalaman minimal 2 tahun + 2 Shift 2
Rekam Medis
Pelatihan Customer Service)

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Staf Assembling dan
2 Shift 2
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

dan Distribusi Berkas 2Shift 2
RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Pelaporan Rumah 2 Shift 2
Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

C. Pengaturan Jaga
Untuk petugas jaga rekam medik masih terdapat 2 shift yaitu pagi dan
sore.Petugas rekam medik untuk shift malam dan tanggal merah masih
dikerjakan oleh perawat atau bidan.

30
XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang
Rekam Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUENSI
A Kelengkapan  Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap
 Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap berkas
 Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pasien yang
ada lengkap pulang
 Laporan anesthesi hubungi Sampling
ada dokternya/pera setiap tiga
 Riwayat penyakit watnya bulan sekali
dan pemeriksaan
fisik ada
 Resume medis ada
 Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor waktu -Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap anatara pasien waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat datang dan pendaftaran 3 bulan
- Berkas rawat jalan berkas sampai Cek pasien dalam 2 shift
untuk pasien baru di poli/ruangan datang dan
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai (dengan
pasien lama 5 formulir
menit. khusus)
- Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak
paling lama 1
minggu
C Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah dilihat -Kantor RM sekali:
tidak boleh : bila ada lembar- -RS Kantor RM
dipakai oleh orang- lembar yang RS
orang yang tidak salah
berhak / dibawa
keluar RS

31
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah ada Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan orang-orang berkas yang Poli
RM hanya untuk lain selain tercecer, catat Ruangan
petugas RM petugas di nama Dilaksana
ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan nomor- lama/baru menerus
nomor dobel (komputer)
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan bulan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang diterima laboratorium
ke dalam
berkas
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling
Informasi dengan persetujuan buku berdasarkan
tertulis dari pasien ekspedisi. buku
atau wali Setiap ekspedisi
permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas bulan
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan dan 10
penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta.

2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di

32
 Indonesia Revisi II. DepKes RI: Jakarta.

Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

Pelayanan Kesehatan

33