PT.

Adis Dimension Footwear

No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

FORMULIR DATA PRIBADI

Personal Data Form
Jabatan yang diharapkan :
Expected Occupation :

CATATAN:
Remarks :

a. Isilah dengan huruf cetak

Fill in with block letter
b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, di kemudian hari Perusahaan berhak memutuskan
hubungan kerja atau menuntut karyawan sesuai hukum yang berlaku.
If the information provided is proven to be incorrect, company has the right to terminate employment or sue the employee
according to the appropriate law

A. IDENTITAS :
Identity

Nama lengkap : ARIF KURNIAWAN

Full Name
Tempat / tanggal lahir : TERDANA / 07 APRIL 1993
Place / Date of Birth

Alamat : DS. MULANG MAYA KEC.KOTA AGUNG TIMUR KAB. TANGGAMUS LAMPUNG
Address
(Tetap / Sementara ) : TETAP Telp. No.: - HP No : 081380406774
(Permanent /temporary) Phone No : Mobile Phone:

Alamat lainnya : KP.SAMPROK DS.SUKAMULYA KEC. CIKUPA TANGERANG BANTEN.

: Telp. No.081380406774
Phone No.
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nationality
K T P No. : 1806190704930002 Dikeluarkan di : TANGGAMUS
ID Card No. Place of issue
Tanggal berlaku s.d : SEUMUR HIDUP
Valid Until
S. I. M A/B/C :C Berlaku s/d: 07-04-2024
Driving License No Valid Until

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Family and Society

1. Status Pernikahan : - Single / Bertunangan sejak tanggal : 13 JUNI 2021

Marital status Single / Engaged since
- Menikah sejak tanggal : 16 AGUSTUS 2021
Married since
- Bercerai sejak tanggal :-
Divorce since

2. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan anak – anak )

Family order (Wife/Husband and children)

NAMA L/P Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation
Istri / Suami TIMBU/02-12-1995 SMK BURUH
Wife/Husband MELINTIYANA P
Anak 1
First Child
Anak 2
2nd Child
Anak 3
3rd Child
Anak 4
1

4th Child
Page

(Bila sudah meninggal dunia sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup)
 PT. Adis Dimension Footwear
No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

(If already passed away, please state education and occupation during alive)
3. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu dan Saudara )
Family order (Father, Mother, Brother and Sister)

NAMA L/P Tempat / Tgl. Lahir Pendidika Pekerjaan

Name M/F Place/Date of Birth n Occupation
Education
Ayah
Father BASRI (ALM) L MULANG MAYA/13-05-65 SMA PETANI
Ibu
Mother MIZNAWATI P TERDANA/20-04-72 SMP IBU RUMAH TANGGA
Anak 1
First Child ARIF KURNIAWAN L TERDANA/07-04-1993 S1 BURUH
Anak 2
2nd child
Anak 3
3rd Child
Anak 4
4th Child
Anak 5
5th Child
Anak 6
6th Child
Anak 7
7th Child
Anak 8
8th Child

(Bila sudah meninggal dunia sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup )
(If already passed away, please mention education and occupation during alive)

4. Apakah rumah yang Saudara tempati tersebut :

Is your current house :

Rumah pribadi r Rumah orang tua Rumah keluarga suami / istri  umah yang dikontrak 
Own House Parents’ House Family House Rental House

Rumah pondokan/ kost ( Biaya Pemondokan Rp……………… ) Biaya Rp. ……………..

Boarding House (Cost Rp……………… ) Cost Rp. ………………..

5.Sebutkan 2 – 3 nama diluar hubungan keluarga yang dapat kami hubungi / tanyai mengenai Saudara ( Pengalaman, karakter,
dsb.) setiap waktu :
Mention 2 - 3 names outside family who can be contacted to know more about you ( Experience, character Etc.) anytime :

NO. NAMA PEKERJAAN/JABATAN NO. TELPON

No Name Occupation Phone No
1 ERWANSYAH WIRASUASTA 082311682820
2
3

C.RIWAYAT PENDIDIKAN SEJAK SLTA

History Education from High School

NO NAMA SEKOLAH JURUSAN DARI S/D TEMPAT / KOTA

No. Name of School Major TAHUN City
From Until
1
SMKN1 KOTA AGUNG BARAT TEKNIK MEKANIK 2008-2010 TANGGAMUS
OTOMOTIV
2
UNIVERSITAS ESA UNGGUL TEKNIK INDUSTRI 2016-2020 TANGERANG
3
4
5
2
Page
 PT. Adis Dimension Footwear
No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

NO. KURSUS/ TRAINING YANG PERNAH DIKUTI TEMPAT DARI / SAMPAI THN KETERANGAN
No Courses/Training Place From/Until Years Remarks
1
PERBAIKAN DAN PERAWATAN KENDARAAN KOTA AGUNG 2011-2012 LULUS DENGAN BAIK
RINGAN
2
3
4

1. Apakah yang menyebabkan Saudara memilih pendidikan jurusan tersebut ?

Why did you choose this major of education ?
Agar dapat labihh memahami penyebab kerusakan kendaraan dan agar dapat memperbaikinya

2. Tulis karya Ilmiah Saudara ( Skripsi, artikel, buku, dll )

Write your science task during your education (Thesis, Article, Book, Etc)
a Usulan Rencana Perbaikan Cacat Produk Oring Rubber Seal Dengan Metode SPC (Statistical Proses Control) Dan FMEA
(Failure Mode And Effect Analysis)
3. Mata pelajaran apakah yang paling Saudara senangi ? Berapa nilai rata – ratanya ?
What subject do you like most? What is the average score?
Perancangan Produk dan Simulasi Sistem (8)

4. Siapa yang selama ini membiayai pendidikan Saudara ?

Who pay your education cost?
Mencari Biaya Sendiri
5. Penguasaan Bahasa Asing
Foreign Language competency
Tidak terlalu Pasih

BAHASA TERTULIS LISAN KETERANGAN

Language Writing Listening Note
S CB B S CB B S : Sedang / Average
  CB : Cukup Baik / Good Enough

B : Baik / Very Good

D. PEKERJAAN
Occupation

1. RIWAYAT PEKERJAAN
1.1 Nama perusahaan : PT. INDONESIA STANLEY ELECTRIK
Company name
Dari s/d tahun : 2012-2013
From – Until (years)
Jabatan : OPERATOR
Position
Gaji : Rp 2835000
Salary
Uraian singkat pekerjaan : Perakitan dan pemasangan lampu kendaraan
Brief description of work
Nama atasan : Bapak Teguh Jumlahbawahan:2000
Superior Name Total Subordinates
Alasan berhenti : Putus Kontrak

1.2. Nama perusahaan : Pt. Ars Indonesia

Company name
Dari s/d tahun : 2014-2019
From – Until (years)
Jabatan : Lider Maintenance
Position
Gaji : 4873000
Salary
Uraian singkat pekerjaan : Merawat dan Memperbaiki Mesin Perkakas Serta Menyusun Jadwal Prepentiv Miantenance
Brief description of work
43

Nama atasan : Bapak Seno Jumlah bawahan : 2000

Page

Superior Name Total Subordinates

 PT. Adis Dimension Footwear
No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

Alasan berhenti : Pengurangan Dampak Covid 19

Reason to leave

3. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara hadapi dan bagaimana Saudara mengatasinya ?
What kind of important problems did you face and how did you solve it?
Disaat Terjadi Break Down Mesin dan harus sabar serta teliti agar mesin segera running kembali

4. Pernahkah Saudara melakukan perubahan / pembaharuan di perusahaan – perusahaan terdahulu ? Ya/Tidak

Did you ever make any changes/improvement in your previous company?
Perubahan / Pembaharuan apa yang Saudara lakukan ?
What kind of changes/improvement did you make?
Perubahan dalam proses penjadwawan kerja operator teknisi agar mengurangi pengluaran biaya perusahaan
Dari 3 shif Menjadi 4 Shift atau Sistim Group .

5. Puaskah Saudara terhadap kemajuan yang Saudara capai pada pekerjaan – pekerjaan terdahulu ? Mengapa ?
Do you satisfy with your own achievement progress during your previous job? Why ?
Sangat Puas dikarnakan Down time menurun
6. Menurut pendapat Saudara, apa dan siapa yang paling utama mendorong Saudara hingga sampai pada taraf kemajuan seperti
sekarang ?
According to you, what and who supported you to achieve your current progress ?
Keadaan dan dorangan serta Do’a Dari Ibu dan Istri
7. Bila Saudara menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yang Saudara lakukan ?
If you are facing the problem in your work and have to take a decision, what will you do ?
Menyiapkan dan memikirkan Cara Agar tidak salah dalam mengambil keputusan yang merugikan perusahaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Bila Saudara menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan dengan siapakah biasanya Saudara berunding ?
If you are facing personal or work problem, with whom will you discuss?
Orang Terdekat atau Instri

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Interest and personal concept

1. Faktor – faktor apa saja yang menyebabkan Saudara ingin bekerja ?

What factors make you want to work?
Ekonomi dan Tanggungjawab Keluarga

2. Mengapa Saudara ingin bekerja di Perusahaan kami ?

Why do you want to work in our company?
Ingin Menambah Wawasan dan Memperdalam Kemampuan dibidang Industri Manufactur

3. Apa yang Saudara ketahui mengenai Perusahaan kami ?

What do you know about our
company?
Perusahan Yang bergerak dibidang pembuatan sepatu

4.Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ?

What is your minimum salary
expectation?
Standar Regional atau Megikuti Standar Perusahaan

5. a. Fasilitas – fasilitas yang diinginkan disamping gaji :

Facilities expected besides salary
Kesehatan, Tunjangan Hari Tua, Serta Tunjangan transfortasi
b. Kapan Saudara mulai dapat bekerja ?
When will you ready to start working ?
Bersedia Sesegera Mungkin dan Kapan Saja Perusahan Memanggil.

6. Pilih jenis pekerjaan berikut sesuai dengan prioritas pekerjaan yang Saudara minati ( 3 jenis )
Choose kinds of job priority related to your interest (Min 3 kind of job)

JENIS PEKERJAAN NO. URUT JENIS PEKERJAAN NO. URUT

Kind of Job Priority Kind Of Job Priority
Production HR / CR
Engineering / Maintenance   Marketing / Export
Development / PCC Laboratories
PPIC ( Planning, Production &
Finance & Accounting
Inventory Control)
5

IT (Information Technology) Quality

Page
 PT. Adis Dimension Footwear
No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

Purchasing Industrial Engineering

Product Engineering Others :

7. Apa yang Saudara lakukan untuk menduduki jabatan yang Saudara inginkan ?
What do you do to achieve your job goal ?
Menunjukan Besik dan Profesial serta Loyalitas terhadap Perusahaan serta menghargai pekerjaan tersebut

8. Lingkungan pekerjaan yang Saudara senangi : Pabrik / Kantor / Lapangan / Laboratorium. Mengapa ?
Work environment preference: Factory / Office / Plant / Laboratory and why ?
Lapanagan, karena terbiasa berhadapan langsung dengan rekan2 kerja

9. Lingkungan pekerjaan yang paling tidak Saudara senangi : Pabrik, / Kantor / Lapangan / Laboratorium. Mengapa ?
Work environment less preference: Factory / Office / Plant / Laboratory and why ?
Laboratorium dikarnakan tidak tertari dengan pekerjaan tersebut.

10. Bersediakah Saudara ditempatkan diluar daerah ?

Are you ready to be placed outside the region?
Selalu Bersedia
11. Apakah cita – cita hidup Saudara ?
What is your life goals?
Ingin Menjadi Enginer Handal dan bisa berbagi manfaat terhadap orang lain.

12.Apa rencana Saudara untuk mencapai cita – cita tersebut ?

What is your plan to achieve your goals?
Berusaha semaksimal mungkin dan belajar untuk menjadi bahan dalam mewujudkan keingingan tersebut

13. Tipe orang yang bagaimana yang paling Saudara senangi ?

What kind of people do you like most ?
Tidak mudah Menyerah Serta selalu ingin belajar dari kesalahan

14. Tipe orang yang bagaimana yang tidak Saudara senangi ?

What kind of people do you like less ?
mudah Menyerah Serta tidak mau belajar dari kesalahan atau pengalaman
15. Terhadap hal – hal apakah Saudara paling sulit untuk mengambil keputusan ?
What kind of things most difficult for you to decide ?
Memilih salah satu dari dua hal yang kita kagumi
 PT. Adis Dimension Footwear
No Doc : Form/HRD-02/03 Effective Date : November 01st 2015 Revisi :
1

F. AKTIFITAS DAN KEGIATAN - KEGIATAN LAIN

Other activities

1. Sebutkan nama kenalan Saudara di Perusahaan kami (di luar hubungan keluarga)
Please mention names that you know in our company (Outside family relation)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Siapakah Referensi Saudara di luar Perusahaan kami (di luar hubungan keluarga)
Who is your reference outside our company (Outside family relation)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah hoby / kegemaran Saudara ?
What is you hobby ?
Olah raga Sepeda
4. Bagaimana Saudara mengisi waktu luang Saudara ?
How do you spend your spare time ?
Mengunjungi Kerbat

5. a. Surat kabar, majalah atau buku – buku apakah yang Saudara baca ?
Newspaper, magazine, books, that you used to read?
Majalah Teknologi

b. Pokok – pokok / topik - topik apakah yang paling Saudara senangi ?

What kind of topic that you are interested in?
Kemajuan Teknologi Ramah Lingkungan

6. Apakah Saudara pernah keluar negeri, kapan dan untuk keperluan apa ?
Have you ever been went abroad, when and for what purpose ?
Tidak Pernah

7. Apakah Saudara memiliki kendaraan ? sebutkan !

Do you have a personal vehicle? Please mention it!
Kendaraan Roda Dua (Motor)
8. Organisasi – organisasi apakah yang pernah Saudara masuki ? Apakah jabatan Saudara di organisasi tersebut ? Berapa lama?
What kind of Organization that you have ever joined? What was your position? How long have you been there ?
Olah Raga (6 bulan)
G. LAIN – LAIN
Others
1. a. Faktor – faktor apakah yang Saudara rasakan sebagai kelebihan (Strong Point) bagi diri Saudara ?
What do you think to be your strength points ?
Semangat Kerja Tinggi Serta tidak Mudah Menyerah dalam menyelesaikan masalah aapun

b. Faktor – factor apakah yang Saudara rasakan sebagai kekurangan ( Weak Point ) bagi diri Saudara ?
What do you think to be your weakness points?
Susah Moveon disaat gagal dalam menyelesaikan masalah dan selalu merasa bersalah

2. Apakah Saudara pernah menderita sakit yang lama sembuh ?

Have you ever been in long and serious sickness?
Tidak Pernah

3. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap/sering mengganggu Saudara ? Sebutkan !

Is there any physical handicap bothering you a lot? Please mention !
Tidak Ada
4. Apakah ada keluarga Saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Sebutkan !
Is there any member of your family having health problem ? Please mention !
Tidak Ada

Balaraja, 20 September 2021

Diisi dengan sesungguhnya.

All above data filled in truth

(ARIF KURNIAWAN)
6
Page