Kode Dokumen :

FORMULIR LAMARAN KERJA 03/F-PTK/HRD/UNI/11/14

Tanggal
APPLICATION FOR 20 November 2014
Revisi

Posisi yang dilamar / Applied Position: ______________________________________________________________________

A. IDENTITAS PRIBADI / Personal Identity

1 Nama / Name THOHIR PRIMA PERDANA Nama Panggilan / Nick Name : PRIMA
2 Tempat Tanggal Lahir / Place Date of Birth SURABAYA, 11 AGUSTUS 1984
3 Kewarganegaraan / Citizenship INDONESIA
DUSUN NANGGER, RT.02/RW.05 KREGENAN
KEC. KRAKSAAN – KAB. PROBOLINGGO

4 Alamat sesuai KTP / Permanent Address

Kode Pos / Zip Code : 67282
Telepon / Phone: (. . . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP / Mobile: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
JL. BANGKINGAN TIMUR VI NO.01 , BANGKINGAN
KEC. LAKARSANTRI - SURABAYA

5 Alamat sekarang / Current Address

Kode Pos / Zip Code : 60214
Telepon / Phone: (. . . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP / Mobile: 082 33 616 2426 . . .
No. KTP/Passport / Identity Number * 3504051108840002
No. SIM yang dimiliki / Driving License * 840815371450 (A) – 840815371451 (C)
6
No. NPWP / Tax ID Number * 358466373629000
No. Jamsostek / Worker’s Social Security
Program
7. Golongan Darah / Blood Type A B AB O
Belum menikah / single Menikah / Married
8. Status Pernikahan / Marital Status
Bertunangan / enganged Duda/Janda / widow
9. Agama / Religion ISLAM
10. Alamat Email / Email Address Primaperdana5000@gmail.com
* Wajib diisi lengkap / mandatory to be completed

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN / Families

Pasangan / Spouse

1. Nama Istri/Suami / Name of Spouse NINING KHOIRUN NISA

2. Tempat Tanggal Lahir / Place Date of Birth PROBOLINGGO, 02 JUNI 1990
3. Pendidikan Terakhir / Education S1
4. Pekerjaan Sekarang / Occupation IBU RUMAH TANGGA

5. Jumlah Anak / Number of Children

Jenis
Pendidikan/Pekerjaan
No Nama Anak / Children’s name Kelamin/ Tempat Tanggal Lahir / Place Date of Birth
Education/Occupation
Gender
1. FATUR ROSI L PROBOLINGGO, 17 SEPTEMBER 2007 SD
KENZO BRILLIANT L
2. SURABAYA, 19 NOVEMBER 2019 BALITA
PERDANA
3.

.
Orang Tua/Wali / Parents
6. Nama Ayah/Ibu/Wali
PURWANTO – ANIS RAHAYU
Name of Father/Mother
PERUM BUMI PERKASA REGENCY BLOK J-11
7. Alamat / Address
NGENEP, KARANGPLOSO – KAB. MALANG

Kode Pos / Zip Code : 65152

Telepon / Phone: 0822 444 32292 . .

8. Pekerjaan / Occupation WIRASWASTA

9. Jumlah Anak / Number of Children

Pendidikan/Pekerjaan
No Nama Saudara/i / Brother’s/Sister’s name K/A Usia/Age
Education/Occupation
1. THOHIR PRIMA PERDANA K 35 S1 – SWASTA
2. SAKA DWI PUTRA A 30 S1 – SWASTA
3. NANDA TIARA SUCI A 24 S1 – SWASTA
4.
5.
Catatan/Note: K (Kakak / Older brother or sister) A (Adik / Younger brother or sister)
.

10. Keadaan fisik/kesehatan / Health condition SEHAT

11. Rumah tempat tinggal Anda saat ini, apakah / The house’s you’re staying at is
Rumah pribadi / Owned house Rumah keluarga istri/suami/orang tua / wife/husband’s family house / parents
Rumah kontrakan / Boarding house Pondokan / Dormitory

C. RIWAYAT PENDIDIKAN / Education Summary

1. Pendidikan formal / Formal education
Periode / Nama Sekolah / Universitas / IPK Jurusan Kota Ijazah Ada / Tidak
No
Period Name of School / University / Academy GPA Faculty City Certified Yes / No
1. 2002-2006 UNIV. MUHAMMADIYAH 3.03 HUKUM DENPASAR ADA
2. 1999-2002 SMK I SARASWATI MANAJEMEN BISNIS DENPASAR ADA
3. 1996-1999 SLTP NEGERI 6 SURABAYA ADA
4. 1990-1996 SDN I MANUKAN KULON SURABAYA ADA
5.
.

2. Kursus/taining yang selesai diikuti / Certified/ourse training

Periode / Bidang Kursus Nama & Alamat Kursus
No
Period Field of Course Name & Address of Course
1.
2.
3.
4.
5.
.

3. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara selama ini?

ORANG TUA
Who paid your education cost?
4. Bahasa Asing/Daerah yang dikuasai / Well versed Foreign Language/Dialec
Bahasa / Tertulis Lisan Keterangan
No
Language Written Oral Note
1. INDONESIA BAIK BAIK
3. INGGRIS BAIK BAIK
3.
Catatan/Note: C = Cukup / Sufficient B = Baik / Good SB = Sangat Baik / Excellent
.
D. PENGALAMAN KERJA / Experiences
Pekerjaan Tetap (dimulai dari pekerjaan Saudara sekarang jika sudah bekerja) / Permanen Job (from your current job if you have one)

1. Nama Perusahaan / Company Name PT. TOA PAINT INDONESIA

APL Tower Unit T5, 17th Floor, JL. S. Parman, Central Park, Grogol, Petamburan,
Alamat Perusahaan RT.12/RW.6, Tj. Duren Sel., Kec. Grogol petamburan, Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus
Ibukota Jakarta 11440

REGIONAL SALES MANAGER Jabatan atasan Langsung

Jabatan/Kedudukan / Position HEAD OF SALES
EAST INDONESIA Position of Supervisor
dari sampai Gaji Terakhir
Lama Bekerja / Time of Services 2018 2019 15000000
from until Last Salary
Alasan Berhenti / Reason of Resignation MUTASI MAKASAR

PLAN STRATEGY, MAKING FORECASE BUDGET, PLAN TARGET SALES, MAKE PROGRAM
Tugas Utama/Pokok yang Saudara kerjakan
SALES
The Primary duties/responsibilities

2. Nama Perusahaan / Company Name PT. REKAN USAHA MIKRO ANDA

Jl. Bulungan No.9, RW.6, Kramat Pela, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus
Alamat Perusahaan
Ibukota Jakarta 12130

District Sales Manager Jabatan atasan Langsung

Jabatan/Kedudukan / Position Regional Sales Manager
Position of Supervisor
dari sampai Gaji Terakhir
Lama Bekerja / Time of Services 2017 2018 10000000
from until Last Salary
Alasan Berhenti / Reason of Resignation PHK KARYAWAN

Disini saya diberikan kesempatan untuk mengemban amanah yakni sebagai District sales
Tugas Utama/Pokok yang Saudara kerjakan manager untuk handling 8 Branch di area Probolinggo, Jember, Lumajang, Situbondo &
The Primary duties/responsibilities Banyuwangi

3. Nama Perusahaan / Company Name PT. MICHELIN INDONESIA

Jl. Sultan Iskandar Muda No.4, RT.4/RW.3, Pd. Pinang, Kec. Kby. Lama, Kota Jakarta
Alamat Perusahaan
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12310

DISTRIBUTION DEVELOP
Jabatan atasan Langsung
Jabatan/Kedudukan / Position MANAGER HEAD COMERCIAL SALES
Position of Supervisor
dari sampai Gaji Terakhir
Lama Bekerja / Time of Services 2016 2017 14000000
from until Last Salary
Alasan Berhenti / Reason of Resignation MUTASI HEAD OFFICE JAKARTA

Disini saya adalah perwakilan dari Principle yang bertugas untuk handle & manage area
Distributor di wilayah Jawa timur & Bali. Jobdesk utama saya yaitu : 1. Plan program from
Tugas Utama/Pokok yang Saudara kerjakan
principal to distributor 2. Setting plan target distributor according target principal 3. Setting &
The Primary duties/responsibilities
Manage budget promotion 4. Building sistem & team distributor according SOP Principal

E. BERILAH URAIAN SINGKAT/RINGKAS KARIR YANG INGIN ANDA CAPAI

Please explain shortly te career you expect to achieve
 - Tetap selalu bisa explore semua basic skill experience saya dalam bidang apapun
- Membuka peluang usaha bersama dan bias merangkul semua komunitas sales
- Menaik kan orang tua ke tanah suci

F. KEGIATAN-KEGIATAN DI LUAR PEKERJAAN / Extra Activities

1. Hobi yang masih anda lakukan / Hobbies
1. TRAVELLING
2. MUSIC
3.

2. Organisasi yang Anda ikuti / Organizations joined

Nama Organisasi Periode Jabatan Keterangan
No
Organization Name Period Position Note
1.
2.
3.
.

3. Apakah anda pernah ke luar negeri? Ya Tidak

Have you ever travelled abroad? Yes No

G. REFERENSI / Reference
Tulislah dua referensi yang tidak ada hubungan keluarga dengan Anda / Please give two references who do not have any family relationship

1. Nama / Name PRASETYO WANDANA Jabatan / Position BRANCH MANAGER (PT.RUMA)

Alamat / Address Malang

Kode Pos / Zip Code Telepon / Phone: (. . . . . ) 081 553 124422

2. Nama / Name PRAYOGO Jabatan / Position HRD (PT.TOA PAINT)
Alamat / Address JAKARTA

Kode Pos / Zip Code Telepon / Phone: (. . . . . ) 0878 6364 5271

H. Gaji yang Diharapkan / Expected Salary_______13 K (Negotiable)

I. Tanggal Mulai Dapat Bekerja / Date Of Availability to Start____Ready Immediately

J. Apakah Anda bersedia ditempatkan di Kantor Cabang Perusahaan kami? Ya Tidak

Are you ready to be located to any of our branch offices? Yes No
K. LAIN-LAIN / Others
1. Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Ya Tidak
Have you ever suffered from serious illness? Yes No

Jika “YA”, berapa lama? hari / bulan / tahun

If “YES”, for how long? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . day / month / year

2. Apakah Anda mempunyai cacat jasmani? Ya Tidak

Do you have physical deffect? Yes No

Jika “YA”, cacat apa dan apa penyebabnya?

If “YES”, what kind of physical defect and what caused it?

3. Apakah Anda berurusan dengan pihak yang berwajib? Ya Tidak

Do you have a criminal record? Yes No

Jika “YA”, dalam kasus apa? Jelaskan dengan singkat.

If “YES”, in what case?Please explain shortly

L. NAMA SAUDARA/KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Family/Relatives to be contacted in Case of Emergency
Nama / Name SAKA DWI PUTRA
Alamat / Address Mojokerto

Telepon / Phone No. HP / Mobile 081 3333 27320

Hubungan / Relationship ADIK KANDUNG

atau / or

Nama / Name PURWANTO

Alamat / Address Malang

Telepon / Phone No. HP / Mobile 0822 444 32292

Hubungan / Relationship AYAH KANDUNG

M. Apakah Anda memiliki rekan/saudara/keluarga yang bekerja di Uni Group ? Ya Tidak

Do you have any associates/relatives/families who’s working in Uni Group? Yes No

Jika “YA” mohon dilengkapi / If “YES” please complete the following below:

1. Nama / Name Jabatan / Position

Alamat / Address

Telepon / Phone No. HP / Mobile

Hubungan / Relationship

2. Nama / Name Jabatan / Position

Alamat / Address

Telepon / Phone No. HP / Mobile

Hubungan / Relationship
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.
I hereby clarify that all the information give in the application is true.

Bandung, Jumat /07 February. 2020 . . . .

THOHIR PRIMA PERDANA

Nama Jelas dan Tanda Tangan
Full Name and Signature